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ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 36-324-A-10
36-324-A-10

Anestesia raqudea
J. J. Eledjam
E. Viel
J. E. de la Coussaye
B. Bassoul

Introduccin de la lnea bicrestal, disea la aguja de bisel corto y reco-

mienda la tcnica de la inyeccin lenta. Labat, y despus
Pitkin, Seebrecht (31 000 anestesias raqudeas descritas en
Cien aos despus de haberse realizado la primera aneste-
1931), Soresi, Lemmon y Saklad perfeccionan la tcnica. En
sia raqudea, esta tcnica est experimentando mltiples
los aos cincuenta va disminuyendo la popularidad de la
desarrollos. La base de estos nuevos desarrollos de la anes-
anestesia locorregional, en general, y de la anestesia raqu-
tesia raqudea se halla en los conocimientos de fisiologa,
dea en particular. El temor a complicaciones neurolgicas,
de farmacologa y de las nuevas tcnicas, y en la correcta
indicadas por los estudios de Vandam y Dripps [30, 115, 116], la
colocacin de agujas y de catteres apropiados, as como en
separacin de la anestesia como una especialidad autno-
el reconocimiento de los riesgos relacionados con la anes-
ma y la expansin de la anestesia general eclipsan esta tc-
tesia general.
nica hasta los aos 1965-70, que muestran un renacimiento
La historia de la anestesia raqudea comienza en 1891 con lento de la anestesia raqudea. Tres aspectos importantes
la introduccin de la tcnica de la puncin lumbar por marcan la prctica actual de esta tcnica. Los dos primeros:
Quincke. Wood crea la aguja hueca en 1898 y en este mismo
el empleo de opiceos con sus riesgos asociados y un reno-
ao, August Bier realiza la primera anestesia raqudea en el
vado inters por la anestesia raqudea continua, una tcni-
hombre. En 1901, tras ms de 400 anestesias raqudeas, el
ca ya antigua, son los de mayor actualidad. El tercero lo
francs Tuffier describe el mtodo de la administracin
constituye una mejor apreciacin del riesgo de cefalea tras
raqudea de estovana y la introduccin de la aguja al nivel
la anestesia raqudea y una actitud ms coherente en la pre-
vencin y el tratamiento de esta complicacin.

Jean-Jacques ELEDJAM: Professeur la facult de mdecine de Montpellier-

Nmes, chef de dpartement.
Eric VIEL: Praticien hospitalier, anesthsiologiste des Hpitaux.
Anatoma
Jean-Emmanuel de LA COUSSAYE: Praticien hospitalier, anesthsiologiste
des Hpitaux. El conocimiento exacto de la anatoma y de sus variaciones
Elsevier, Pars

Bruno BASSOUL: Chef de clinique la facult de mdecine de Montpellier- permite evitar un cierto nmero de fracasos y de complica-
Nmes, assistant des Hpitaux.
Dpartement danesthsie ranimation, centre hospitalier universitaire, ciones que puedan derivarse de la tcnica, ya que la aneste-
30029 Nmes cedex. sia regional no es ms que un ejercicio en anatoma aplica-

pgina 1
da. Por tanto, conviene tener en cuenta las nociones de ana-
toma que puedan tener repercusiones prcticas sobre la
anestesia raqudea.
Estructura osteoligamentosa del raquis [82]
Las curvaturas raqudeas (lordosis cervical y lumbar, cifosis
torcica y sacra) se hallan ms o menos acentuadas segn la
edad y el sexo, pudiendo verse modificadas por ciertos esta-
dos fisiolgicos (embarazo) o patolgicos (obesidad, enfer-
medades degenerativas del raquis). Algunas variantes ana-
tmicas, constitucionales o adquiridas, pueden modificar el
abordaje tcnico de la anestesia raqudea. En este sentido,
la sacralizacin de L5 es una peculiaridad anatmica fre-
cuente. Las enfermedades degenerativas (artrosis, espondi-
lartritis...) reducen los movimientos intervertebrales, dismi-
nuyendo tambin la altura de los espacios interespinosos.
Tambin las escoliosis, ms o menos asociadas a una cifosis,
pueden dificultar la puncin.
La orientacin de la aguja en anestesia raqudea est con-
dicionada por la propia orientacin de las apfisis espino-
sas. En efecto, estas ltimas estn inclinadas hacia abajo y
hacia atrs en el plano sagital. La inclinacin alcanza su
mximo entre T8 y T10, disminuyendo sta progresivamen-
te para convertirse en horizontal entre L1-L2 y el sacro.
Entre T10 y el sacro su longitud vara poco y es muy inferior
a la longitud de las espinosas de C1 a T9. Este hecho obliga,
desde un punto de vista tcnico, a que se efecte la puncin
a ras de la base del raquis, para evitar el choque de la aguja
contra la lmina de la vrtebra subyacente. La flexin ante-
rior del raquis facilita la abertura del espacio interespinoso.
Dos referencias cutneas ayudan a distinguir las estructuras
seas: la espina ilaca anterosuperior (punto ms elevado de
la cresta ilaca) la cual corresponde en el adulto a la apfi-
sis espinosa de L4, y la fosita lumbar que corresponde a la
apfisis espinosa de L5.
pgina 2
Tambin se aborda el sistema ligamentoso vertebral posterior
durante la puncin tecal. As, se atraviesan sucesivamente el
ligamento supraespinoso, el ligamento interespinoso y el
ligamento amarillo. Este ltimo, extendido entre las lminas
vertebrales, suele ofrecer una resistencia fcilmente percep-
tible. Puede hallarse calcificado, lo cual dificulta la puncin
en el paciente de edad avanzada. En cambio, ofrece poca
resistencia en caso de que tenga una importante infiltracin
hdrica, especialmente en el caso de parturientas. La unin
de los ligamentos amarillos sobre la lnea media marca el
lmite posterior del espacio epidural cuyo lmite anterior est
constituido por el ligamento vertebral longitudinal posterior.
En cuanto al ligamento interespinoso, se relaja frecuente-
mente con la edad. Pueden desarrollarse seudoquistes, que
ofrecen poca resistencia, y que pueden tomarse por el espa-
cio epidural a la hora de la puncin.
Contenido del conducto osteoligamentoso
del raquis (fig. 1)
Meninges [92]
Estn constituidas por tres membranas conjuntivas. La dura-
madre, muy resistente, formada por una vaina perforada
lateralmente por orificios que dejan pasar las races raqu-
deas hacia los agujeros de conjuncin. En el adulto termina
en S1-S2 o S2-S3. Est libre de toda insercin, a excepcin de
su trayecto cervical. La piamadre, ms fina, tapiza la mdula
y constituye su lmite externo. Contiene numerosos vasos y
de ella se desprende el ligamento dentado, el cual fija la
mdula a la duramadre, permitiendo as su centrado en el
conducto raqudeo sea cual sea la curvatura del raquis. Por
ltimo, la aracnoides que est formada por una red de fibras
conjuntivas, baada de lquido cefalorraqudeo (LCR) al
cual le asegura la estanqueidad. Reviste la cara profunda de
1 Corte transversal del conducto raqudeo que pasa
por L3-L4.
11. Ganglios linfticos lumbares
12. Aorta abdominal
13. Vena del plexo venoso intrarraqudeo
14. Duramadre
15. Aracnoides
16. Nervios de la cola de caballo rodeados de la
piamadre
17. Filum terminale (segmento intradural) rodeado
de piamadre y aracnoides
18. Rama dorsoespinal de la arteria lumbar o arte-
ria intercostal lumbar
19. Ligamento amarillo
10. Msculo transverso espinoso y epiespinoso
11. Msculo dorsal largo
12. Aponeurosis lumbosacra (insercin del mscu-
lo dorsal largo)
13. Msculo liocostal (sacrolumbar)
14. Aponeurosis posterior del msculo transverso
15. Rama abdominal de la arteria lumbar o arteria
intercostal lumbar
16. Msculo cuadrado de los lomos
17. Fascia ilaca
18. Tercer nervio lumbar
19. Nervio genitocrural
20. Nervio obturador
21. Nervio crural (raz principal)
22. Nervio femorocutneo
23. Vena lumbar ascendente
24. Msculo psoas (plano principal ventral)
24. Msculo psoas (plan dorsal)
25. Cuarta arteria lumbar derecha
26. Cadena simptica lumbar
27. Vena cava inferior
Anestesia ANESTESIA RAQUDEA 36-324-A-10

2 Inervacin cutnea sensitiva (reproducido con permiso de

Lecron y Le Mat).
A. La transicin de la posicin cuadrpeda a la bpeda
explica la metamerizacin aparentemente paradjica.
C4 se anastomosa de forma inconstante con C5.
C8 se anastomosa con T1 y a veces T2.
Algunas zonas de la pierna dependen de S1-S2 (malolo);
se explica un eventual dficit observado en el momento de
efectuar una anestesia epidural por una impregnacin
sacra insuficiente.

plexo
cervical

plexo
braquial

nervios
inter-
costales

plexo
lumbar

plexo
sacro

plexo
pudendo

la duramadre de la cual est separada nicamente por el
espacio subdural, normalmente virtual. El desarrollo excesi-
vo de este ltimo en algunos individuos, puede hacer fraca-
sar la anestesia raqudea, ya que se puede interpretar la sali-
da de un lquido seroso claro como el flujo de LCR [10].
Espacio subaracnoideo
Comprende el espacio entre la aracnoides y la piamadre y
contiene el LCR. Este espacio est en continuidad con los
ventrculos cerebrales y las cisternas basales. Contiene las
estructuras nerviosas, el ligamento dentado y los vasos que
se dirigen a la mdula. Por debajo de L2 contiene la cola de
caballo y el filum terminale y termina en un fondo ciego a
nivel S2. La puncin de este espacio por debajo de L2 no
conlleva, por lo tanto, ningn riesgo traumtico para la
mdula, al menos en el adulto.
Estructuras nerviosas
La mdula espinal se extiende desde el bulbo raqudeo
hasta el borde inferior de L1, o el borde superior de L2, en
el adulto. Las races raqudeas, anterior y posterior, llevan
respectivamente fibras motoras y sensitivas. Atraviesan el
espacio subaracnoideo desde donde emergen a nivel de los
agujeros de conjuncin.

pgina 3
 C1
1 CI
C2 plexo C2 msculo
2 II cervical
C3 trapecio C3
3
III
4 C4 C4 msculos laterales
5 IV y posteriores del cuello
C5
6 V en anastomosis con los
C6 plexo C6 nervios craneales
7 VI msculos
8 VII C7 braquial pectorales
y del brazo
(excepto la cara C8
1 DI C8 T1
interna)
2 II T1
T1
T2
3 III
T3
IV
4 T4 nervios
V intercostales
5 T5
VI
6 T6 msculos
VII T6 intercostales y
7 T7 laterovertebrales
T7
VIII
8 T8
msculo msculo
9 IX oblicuo menor oblicuo
T9
10 mayor
X
11 T10
12 XI
T11
1
XII T11
2 T12
T12
3
4 I L1 L1
5 L1 3 Inervacin motriz (reproducido con permi-
II
plexo so de Lecron y Le Mat).
msculos A nivel torcico superior, la apfisis espinosa
L2 lumbar
lumbares
III y glteos se corresponde con la vrtebra subyacente.
L3 Esta relacin disminuye progresivamente, y a
IV nivel de T12-L1, la apfisis corresponde al
L4 espacio interespinoso subyacente.
L4
V Terminaciones nerviosas:
Tienen una disposicin oblicua creciente en
L5 plexo L5 msculos anteriores relacin con su salida medular en funcin de
sacro de la pierna
S1
su altura.
S2 S1 msculos A nivel del sacro, la desnivelacin puede
S3
S2 S2 de la cara posterior alcanzar 18 cm en el adulto. Si no se tiene en
S3 msculos de la pierna
S4 plexo S4 del perineo
cuenta esta disposicin, cabe el riesgo de
S5 pudendo obtener niveles analgsicos insuficientes y el
COC1 consecuente fracaso del efecto anestsico.

Sistematizacin neurolgica produccin puede verse considerablemente aumentada. La

La anestesia raqudea provoca un bloqueo de la conduc-
cin a nivel de las estructuras nerviosas, principalmente de
las races raqudeas. Se trata de una autntica seccin far-
macolgica de la mdula que afecta a las fibras motoras,
sensitivas y simpticas situadas por debajo del nivel elegido.
La figura 2 muestra la distribucin de los dermatomas, indi-
cando el bloqueo sensitivo obtenido. La distribucin de los
miotomas permite entender la topografa del bloqueo
motor (fig. 3). La sistematizacin vegetativa, por su parte,
no sigue una distribucin metamrica paralela a la del tegu-
mento cutneo (fig. 4), aunque debe tomarse tambin en
cuenta en la eleccin del nivel de bloqueo, segn la natu-
raleza de la intervencin quirrgica.
Fisiologa
Fisiologa del lquido cefalorraqudeo (LCR) [59, 91]
El LCR, cuyo volumen en el adulto es de alrededor de
150 ml (2 ml/kg), se segrega por los plexos coroideos, a tra-
vs del epndimo, hacia las cavidades ventriculares. Es una
secrecin continua y sin regulacin conocida. El LCR pro-
viene asimismo del drenaje del lquido intersticial, a seme-
janza de los linfticos, de los que carece el sistema nervioso,
hacia el lquido ventricular y los espacios subaracnoideos.
La produccin global diaria de LCR es de aproximadamen-
te 500 ml, o sea 20 ml/h. En caso de prdidas de LCR, su
secrecin de LCR tiene lugar principalmente por un trans-
porte activo de sodio al cual se asocian diversos desplaza-
mientos hidroelectrolticos. La reabsorcin del LCR se pro-
duce principalmente en las granulaciones aracnoideas de
Pacchioni, prximas al seno venoso longitudinal superior y,
secundariamente, a nivel de las granulaciones situadas a la
salida de las races raqudeas. Hay, por tanto, una circula-
cin del LCR entre las zonas de produccin y las de su reab-
sorcin, que se puede estudiar mediante tcnicas de diag-
nstico por imgenes por resonancia magntica. La circula-
cin en este circuito se halla facilitada por los latidos de ori-
gen arterial del neuraxis [89]. Se inicia la circulacin en la
encrucijada ventricular, alcanzando el tercer ventrculo y
luego el cuarto a travs del acueducto del mesencfalo. La
salida del LCR por el agujero de Magendie y los agujeros
laterales de Luschka inicia el circuito subaracnoideo que es
mucho ms lento. En estudios experimentales mediante
gammagrafa isotpica y tomografa por emisin de posi-
trones se ha podido tambin objetivar la existencia de
corrientes ascendentes. Son corrientes lentas que son res-
ponsables de la migracin rostral de soluciones depositadas
en el fondo de saco dural. Esta migracin se halla bien
documentada cuando se administran opiceos por va intra-
tecal [39], habindose observado tambin en ciertos anest-
sicos locales como la lidocana desde 1962 [38].
El LCR es un lquido transparente con un pH ligeramen-
te alcalino (7,32 upH). Sus variaciones pueden modificar
la cintica y la accin de los anestsicos locales. La com-
posicin fisicoqumica del LCR es cualitativamente pareci-

pgina 4
Anestesia ANESTESIA RAQUDEA 36-324-A-10

nervio larngeo
superior
laringe
y nervio recurrente
y trquea
(vago)

pulmn 0

pleura T1 a T12
(segn nivel)

corazn T1
esfago T5

hgado
vescula T5

bazo T6

estmago T6
duodeno T6

colon
superior T6

rin T10

vejiga T10

prstata T10

genitales T10

recto L1
sigmoides

4 Inervacin sensitiva de las vsceras (reproducido con permiso de Lecron y Le Mat).

Niveles anestsicos necesarios en la anestesia locorregional:
No corresponden a los niveles de inervacin anatmica por las siguientes razones:
- distribucin metamrica que supone diferencias del nivel a alcanzar en el eje anteroposterior;
- anestesia de la pared con un distinto nivel de la anestesia de los rganos;
- margen de anestesia que requiere una extensin de 2 a 3 metmeras ms all de las referencias.
N.B. La anestesia medular tiene una extensin normal de 2 metmeras en el paciente en decbito supino, no teniendo en cuenta la extensin
anestsica debida a las curvaturas de la mdula (por ejemplo, embarazo), ni la posicin erguida o declive del paciente.

da a la del plasma salvo en la concentracin proteica
(0,28-0,52 g/l). La densidad vara entre 1,003 y 1,010 a
37 C. Aumenta con la edad y desde arriba hacia abajo del
raquis, y vara en ciertas situaciones patolgicas que modi-
fican la composicin del LCR tales como la uremia, la
hiperglucemia, la hiperproteinemia, la hiperbilirrubine-
mia y la hipertermia.
Distribucin de las soluciones en el LCR
Depende de factores relacionados con la tcnica de inyec-
cin, de las caractersticas de la solucin elegida y de las del
ambiente en donde se inyecta la solucin. Las caractersti-
cas antropomrficas del paciente pueden tambin modifi-
car esta distribucin.
Factores relacionados con la tcnica de inyeccin
El nivel de la inyeccin condiciona la extensin del blo-
queo nervioso. En realidad, la inyeccin intratecal de una
solucin de anestsicos locales (AL) produce una anestesia
que se extiende a todas las metmeras situadas por debajo del
punto de inyeccin. En la prctica, este factor interviene poco
ya que, por seguridad, el sitio de inyeccin suele ser lumbar.
No obstante, hay una mayor extensin si la inyeccin se rea-
liza a nivel L2-L3 en comparacin con el nivel L3-L4 [112].
La posicin del paciente es tambin un factor de varia-
cin. El nivel superior de anestesia es ms alto si se realiza
la inyeccin en decbito lateral, seguido inmediatamente
del paso a decbito supino; es ms bajo si la inyeccin se
realiza con el paciente sentado [124]. Asimismo, el paso a la
posicin de Trendelenburg con una inclinacin moderada
(10), durante 60 segundos despus de la inyeccin, permi-
te obtener una latencia ms corta del efecto para el bloqueo
sensitivo [44].
La direccin, o ms exactamente el ngulo de introduc-
cin de la aguja en relacin con el eje principal del raquis,
tambin puede modificar el nivel de anestesia.
Cuando el ngulo de introduccin de la aguja es inferior a
50, la extensin ceflica del bloqueo es de 1,6 metmeras
ms en direccin ceflica, por comparacin con un ngulo
situado entre 70 y 100 [101].
La velocidad de la inyeccin modifica en teora la disper-
sin de la solucin en el LCR. Con una inyeccin lenta, la dis-

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Cuadro I. Relaciones entre el nivel superior del bloqueo sensitivo
y el volumen de anestsico local en solucin hiperbrica.
Volumen (ml)/nivel superior
L1 T10 T6-T4
lidocana 5 % 2 2,5
prilocana 5 % 2 2,5
mepivacana 4 % 2,5 4 cin [5, 54]. Adems, la hiperdensidad de la solucin hace
dibucana 0,5 % 1,5 2 3
bupivacana 0,5 % 2 3
tetracana 1 % 2 3
persin del lquido sigue las leyes de la gravedad. Con una
inyeccin rpida, sigue la direccin del bisel de la aguja. La
inyeccin rpida se acompaa de un nivel superior de anes-
tesia ms elevado que el de la inyeccin lenta [3], as como de
una duracin ms corta del bloqueo [102]. Estos efectos resul-
taran de la impregnacin de un nmero mayor de races por
la solucin de AL [3]. No obstante, esto no se observa con las
soluciones hiperbricas, tales como las de tetracana o bupi-
vacana, administradas con agujas de poco calibre [44]. Se ha
buscado un efecto parecido utilizando la tcnica del bombeo
(aspiraciones y reinyecciones repetidas). Lo imprevisible de
la altura de la difusin que se consigue con este mtodo limi-
ta su aplicacin [72]. El bombeo reduce la latencia de instala-
cin del bloqueo sensitivo mediante tetracana y la del blo-
queo motor mediante bupivacana [45]. Por ltimo, el bom-
beo modifica la densidad de las soluciones hiper e hipobri-
cas, y la aproxima a la densidad del LCR.
Factores relacionados con la solucin inyectada
El volumen, la densidad, la concentracin y la temperatura
son capaces de modificar el efecto de la solucin anestsica.
Para una misma solucin hiperbrica, el volumen inyecta-
do condiciona la extensin del bloqueo. Para un volumen de
entre 1,5 y 4 ml, con el paciente sentado, la extensin es pro-
porcional al logaritmo del volumen inyectado [4]. En dec-
bito, la inyeccin de 1,5, 2 y 3 ml de bupivacana hiperbrica
al 0,5 % en L2-L3 o L3-L4 alcanzan niveles superiores sensi-
tivos, respectivamente, de T10, T8 y T7 [105]. Por esta razn
podra modificarse el nivel superior del bloqueo en el
paciente en decbito mediante el empleo de cantidades
sucesivas, cada vez mayores, de la solucin hiperbrica (vase
cuadro I). Independientemente del nivel, el aumento de la
dosis por el aumento del volumen de AL disminuye el pero-
do de latencia de instalacin [4], y prolonga la duracin del
bloqueo. No obstante, las variaciones interindividuales son
muy importantes [22, 113]. En el caso de las soluciones isobri-
cas, el aumento del volumen, entre 1 y 4 ml, no modifica de
forma significativa ni la duracin ni el nivel medio del blo-
queo sensitivo, aunque el nivel sensitivo superior alcanzado
es relativamente imprevisible [106]. En resumen, se observa
una correlacin positiva entre el volumen inyectado y la
duracin de los bloqueos motor y sensitivo [53].
La densidad de la solucin anestsica, en relacin con la
del LCR, determina las tres tcnicas principales de la anes-
tesia raqudea: isobrica, hiperbrica e hipobrica. Se dice
que una solucin es hipobrica cuando tiene una densidad
inferior a 1,000, siendo hiperbrica cuando tiene una den-
sidad superior a 1,010. La administracin de una solucin
de una densidad distinta a la del LCR permite controlar, en
parte, la extensin del bloqueo. Cuando una solucin se
hace hiperbrica por la adicin de glucosa a una concen-
tracin del 6 al 10 %, la altura del bloqueo puede ajustarse
cambiando la postura del paciente. Cuando se inyecta por
encima de la convexidad lumbar, el lquido se dirige, de
acuerdo a la inclinacin del raquis, hacia la concavidad
sacra o dorsal. La posicin de Trendelenburg permite la
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elevacin del nivel de bloqueo, cambiando la posicin del
operado en cuanto se alcanza la altura deseada. En cambio,
se puede obtener una anestesia en silla de montar si el
paciente permanece sentado durante algunos minutos
pasndosele, a continuacin, a una posicin con la cabeza
en alto. Independientemente de la posicin, el nivel supe-
3 rior del bloqueo sensitivo es ms alto con una solucin
3 hiperbrica que con una isobrica a la misma concentra-
que la latencia y la duracin del bloqueo motor y sensitivo
4
3,5 sean un poco ms cortos [113]. No parece que el grado de
hiperdensidad afecte a la altura del bloqueo [22]. Se consi-
gue una misma duracin del bloqueo sensitivo con tetraca-
na, independientemente de si se utiliza en solucin de glu-
cosa al 5 % o al 8 %. En cambio, en el caso de la bupivaca-
na, el bloqueo sensitivo dura ms tiempo si se utiliza una
solucin al 8 % [46]. La utilizacin de soluciones hipobri-
cas, obtenidas mediante la adicin de agua destilada, es
menos frecuente. Se facilita la extensin hacia arriba del
bloqueo mediante la colocacin del paciente en posicin
erguida ya que la solucin hipobrica tiende a ascender en
el LCR. Por el contrario, la posicin declive facilita la obten-
cin de una anestesia en silla de montar. La naturaleza
hipoosmtica de las soluciones hipobricas potencia el efec-
to anestsico del AL, permitiendo de esta manera una
reduccin de la dosis. Las soluciones isobricas, utilizadas
frecuentemente, se mezclan con el LCR sin sufrir la accin
de la gravedad. La altura del bloqueo depende nicamente
del nivel de puncin y su extensin no se modifica por los
cambios de postura. En la prctica, la densidad de las solu-
ciones queda modificada por su disolucin en el LCR. Por
esta razn, cuando se desea realizar una tcnica hiperbri-
ca, se utiliza una solucin altamente hiperbrica, con una
densidad igual o superior a 1,022. Asimismo, las soluciones
isobricas se hacen ligeramente hipobricas tras su disolu-
cin en el LCR [11].
La concentracin vara segn el AL utilizado. El cuadro II
muestra las concentraciones habitualmente utilizadas. Pocos
estudios recientes tratan las consecuencias de las mo-
dificaciones de este factor [22]. La mayor parte de los autores
han abandonado ya el uso de bupivacana al 0,75 %. Nielsen
et al [70] han demostrado recientemente que las soluciones
de bupivacana isobrica al 0,5 % y 0,25 % producen una
anestesia raqudea cuya latencia de instalacin, extensin
ceflica mxima y duracin son estrictamente comparables.
La temperatura de la solucin tambin puede modificar
el efecto del AL en el LCR [100]. La densidad de las solucio-
nes vara en razn inversa a su temperatura. De este modo,
las soluciones isobricas son ligeramente hiperbricas a
temperatura ambiente, aunque se vuelven ms hipobricas
tras su disolucin en el LCR [7]. En el paciente que perma-
nece sentado durante tres minutos, la bupivacana isobrica
al 0,5 % se comporta como una solucin hiperbrica a 4 C,
produciendo un nivel de analgesia inferior al conseguido
con la misma solucin a 37 C [102]. No se observa el mismo
efecto cuando el paciente est en decbito lateral. En esta
posicin, no obstante, se observa una prolongacin de la
duracin del bloqueo sensitivo cuando la solucin se admi-
nistra a una temperatura de 37 C [7, 102]. Este efecto podra
ser consecuencia de una disminucin de la constante de
disociacin (pKa) del AL, con una disminucin del por-
centaje ionizado y con el consiguiente aumento de su pene-
tracin en las estructuras nerviosas [95].
Factores relacionados con el LCR
Estos factores tienen poca importancia en condiciones fisio-
lgicas. La presin media del LCR es de 148 mmH2O. En
condiciones normales experimenta pocos cambios, pudien-
do verse aumentada por la presencia de lesiones nerviosas
Anestesia ANESTESIA RAQUDEA
Cuadro II. Caractersticas clnicas de los AL en solucin hiprbarica utilizados en la anestesia raqudea.
AL Concentracin Concentracin
del AL (%) del suero
glucosado (%)
lidocana 5 7,5
prilocana 5 7,5
mepivacana 4 10
dibucana 0,5 6 5-8
bupivacana 0,5 8 8-12
tetracana 1 10
tumorales o inflamatorias, por trastornos de la circulacin
del LCR, por las secuelas de procesos inflamatorios del sis-
tema nervioso central, por hipertensin arterial y por insu-
ficiencia cardaca congestiva. Las contracciones musculares
del parto tambin la pueden aumentar, as como tambin la
hipercapnia, disminuyendo en presencia de hipocapnia e
hipotermia. Las variaciones del volumen del LCR pueden
modificar el comportamiento de los anestsicos diluidos en
l. Al disminuir el volumen del LCR, aumenta la dispersin
del AL, lo cual supone un nivel superior de anestesia ms
elevado para una misma dosis. El volumen del LCR puede
verse reducido por distintas circunstancias, tales como la
dilatacin de los plexos venosos epidurales durante el
embarazo, o por la hipertrofa idioptica de la grasa epidu-
ral, la compresin de la cava y por ascitis y obesidad impor-
tantes. Por ltimo, las caractersticas antropomrficas del
paciente explican las variaciones de volumen del espacio
subaracnoideo.
Las posibles variaciones de la proteinorraquia, clorurorra-
quia y/o del pH del LCR no tienen importancia [49]. Varias
enfermedades ya mencionadas, en el transcurso de las cua-
les se ve modificada la densidad del LCR, pueden afectar la
distribucin de los AL. De este modo, la duracin de la anes-
tesia raqudea obtenida con bupivacana se ve disminuida en
el paciente afectado de insuficiencia renal crnica [75].
Finalmente, deben mencionarse modificaciones especficas
tales como el aumento del nivel de progesterona en el LCR
en la parturienta que potencia el efecto del AL [26].
Factores relacionados con el paciente
La edad, el peso y la estatura del paciente pueden afectar el
comportamiento de las soluciones anestsicas en el LCR.
Con la edad se modifica la anatoma del raquis, redu-
cindose el calibre de los agujeros de conjuncin aunque sin
una repercusin importante sobre la retrodifusin de los AL
hacia los espacios paravertebrales. En contraste, el aumento
de la densidad del LCR que tiene lugar con la edad, favore-
ce una mayor difusin del AL [80]. La bupivacana al 0,5 %,
tanto isobrica [118] como hiperbrica [119], a volmenes igua-
les de solucin, inyectada al paciente de edad avanzada pro-
duce un nivel superior de anestesia ms alto, mientras que la
latencia de instalacin del bloqueo se ve prolongada [83]. En
cambio, no se modifica la duracin de los bloqueos motor
y sensitivo. Algunos autores opinan que se debe reducir en
aproximadamente 40 % la cantidad de AL administrada al
paciente de edad avanzada, aunque ste es un tema con-
trovertido. Las particularidades fisiolgicas del LCR en el
nio tambin afectan las caractersticas de la anestesia ra-
qudea. El volumen del LCR es particularmente importan-
te (4 ml/kg frente a 2 ml/kg en el adulto), as como su
velocidad de renovacin. Estos factores explican la corta
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Latencia Duracin Posologa
(min) (min) mxima
(mg)
Bloqueo Bloqueo
motor sensitivo
3-4 30-75 75-90 150
4-5 90-120 90-150 150
5-8 90-120 120-180 100
160-180 180-220 15
120-180 150-220 22,5
4-8 160-240 200-240 20
duracin de la anestesia raqudea en el recin nacido, as
como la regresin rpida de una anestesia raqudea total
accidental.
La influencia de la estatura ha sido evaluada de manera
diversa segn los distintos autores. Algunos opinan que
existe una correlacin negativa entre la extensin de la
anestesia y la estatura del paciente [81]. Esto se atribuye al
aumento del volumen del espacio subaracnoideo con la
estatura y a la mayor cantidad de LCR en la cual se diluye el
AL. Otros opinan que las variaciones de estatura no afectan
en absoluto a las caractersticas clnicas de la anestesia
raqudea [65, 73]. En la prctica, slo en el nio se toma en
consideracin el parmetro de la estatura.
El peso tambin es una cuestin controvertida. Parece
que las variaciones del peso, o mejor dicho, del ndice de
masa corporal (BMI body mass index = peso (kg)/estatu-
ra (cm2)) tienen poca influencia cuando se utiliza bupiva-
cana hiperbrica [73, 81, 107]. No obstante, en la persona obesa
y en la parturienta, puede producirse de forma imprevista
un bloqueo alto [107, 113], aunque no se haya podido estable-
cer una relacin fiable y reproducible entre la estatura, el
peso, el BMI y la extensin de la anestesia. En cambio, el
nivel superior de anestesia que se consigue con bupivacana
isobrica aumenta de forma constante y proporcional con
el BMI [81].
Tcnica
Preparacin del paciente
La consulta preanestsica permite sentar la indicacin de
una anestesia raqudea en funcin del rea que debe ser
operada, de la duracin previsible de la intervencin y de
las circunstancias. Tambin permite investigar posibles con-
traindicaciones. Se debe tener en cuenta las condiciones
anatmicas particulares del paciente (dismorfia raqudea,
obesidad) con el fin de prever posibles dificultades tcnicas.
De este modo es posible a veces modificar la tcnica de
abordaje para hacer posible la anestesia locorregional en
determinadas condiciones anatmicas. Igualmente impor-
tante es la investigacin de posibles antecedentes neurol-
gicos. As, incluso aunque estos antecedentes no constitu-
yan una contraindicacin a la tcnica, la anestesia raqudea
puede dar lugar a manifestaciones que se podran atribuir
equivocadamente a la tcnica (brote evolutivo de una escle-
rosis mltiple). Se debe preguntar al paciente acerca de
cualquier problema de cefalea o migraa. La consulta debe
servir tambin para proporcionar informacin precisa
sobre el modo de anestesia y, sobre todo, acerca de la posi-
bilidad de que el paciente mantenga un contacto visual y
pgina 7
verbal con el anestesilogo durante toda la intervencin. Se
indica una premedicacin, por lo general con una benzo-
diacepina. No estn indicados los anticolinrgicos, por lo
que no deben recetarse de forma sistemtica. Sin embargo,
deben estar disponibles para su inyeccin si el paciente lo
requiere.
Se conduce al paciente al quirfano, o a la sala de preanes-
tesia, treinta minutos antes de la hora prevista para la inter-
vencin. Se coloca una va de acceso venoso perifrico y se
prepara la monitorizacin necesaria. Deben de estar prepa-
rados, y comprobados, el material y los medicamentos nece-
sarios para la reanimacin respiratoria y cardiovascular,
debiendo quedar accesibles mientras dure la anestesia. Son
objeto de polmica las alternativas de prevencin de hipo-
tensin arterial debida a la parlisis de la inervacin de los
vasos provocada por el bloqueo simptico. Se deben tomar
las medidas necesarias de prevencin tales como relleno vas-
cular o el empleo de vasopresores. El relleno vascular antes
y durante la anestesia no est exento de riesgos cuando es
excesivo. La opinin prevalente en la actualidad es la de
reservar el relleno vascular preanestsico para el paciente
realmente hipovolmico y el relleno vascular peranestsico
para las intervenciones que conllevan una prdida volmica
importante. Parece, por lo tanto, ms racional recurrir al
empleo de frmacos simpaticomimticos indirectos. Su efec-
to casi inmediato permite una adecuada titulacin de la
dosis. La duracin de su efecto es de entre 15 y 20 minutos.
Los frmacos de eleccin para el tratamiento de la hipoten-
sin arterial constituida son la efedrina y la etilefrina [42]. La
efedrina tambin ha demostrado su eficacia preventiva,
especialmente en el paciente de riesgo (ASA III) [42]. La aso-
ciacin de efectos agonistas alfa y beta facilita la prevencin
de la hipotensin y bradicardia, a menudo asociadas [19, 42].
Seleccin del material
Adems de la aguja de un solo uso y del eventual catter, la
bandeja preparada para la anestesia raqudea debe conte-
ner diversos instrumentos estriles: dos recipientes (uno
para la solucin antisptica, y otro para la solucin anest-
sica), una jeringa de 5 ml para la inyeccin de la solucin,
una jeringa de 5 ml con aguja 25G para el anestsico local,
compresas y, si es necesario, un introductor.
Agujas para la anestesia raqudea
Hay varios modelos, los cuales difieren entre s principal-
mente por su calibre y la forma de su bisel (fig. 5). La mayor
parte de los estudios muestran que estas dos caractersticas
tienen un impacto directo sobre la incidencia de cefalea
tras la anestsica raqudea. Se suelen utilizar agujas de un
solo uso, provistas de un mandril que refuerza su rigidez y
evita que sean prelevados y que se introduzcan en el LCR
fragmentos de los distintos planos tisulares atravesados.
Ya no se utilizan agujas de tipo Tuohy en la anestesia raqu-
dea convencional. Se sigue utilizando con frecuencia la
aguja de mayor calibre en el paciente de edad avanzada, en
quien el riesgo de padecer cefalea es considerablemente
menor [86]. En la actualidad, la aguja de eleccin es la de
bisel corto y calibre fino (22G a 26G). Se ha recomendado
la aguja muy fina (29G a 32G) para el paciente con alto ries-
go de padecer cefalea [23, 29]. El empleo de agujas finas redu-
ce el porcentaje de cefaleas [23], pero conlleva inconvenien-
tes tcnicos, tales como la torsin o desviacin de la aguja.
Se pueden evitar estos inconvenientes mediante el uso de
un introductor especfico de tipo Pitkin, o no especfico
como una aguja intravenosa de calibre 18G. El empleo de
esta ltima conlleva el riesgo de puncin accidental de la
duramadre. Por ltimo, cuanto ms reducido es el calibre,
ms lento es el flujo espontneo del LCR, que puede llegar
a estar incluso ausente [23]. Con la aguja de base transpa-
pgina 8
Brace Flowers
Whitacre Tuohy
Greene
Quincke
Roven Stein
Babcock
Barker
Levy
Pitkin
5 El bisel de las agujas utilizadas en la anestesia raqudea.
rente se ve ms fcilmente cualquier reflujo del LCR. Si se
utilizan agujas finas es necesario a veces aspirar la jeringa
para comprobar su posicin intratecal.
El bisel corto reduce el riesgo de inyectar simultneamente
en los espacios subaracnoideo, subdural y epidural. Se reco-
mienda el empleo de agujas sin bisel cortante, de punta
cnica o punta de lpiz con el fin de reducir al mximo el
tamao del orificio de la duramadre [66]. La aguja de
Whitacre [40] y la de Sprotte [21], de punta ojival y orificio
lateral, permite utilizar un calibre clsico de 22G a 24G sin
que aumente de forma importante el riesgo de cefalea pos-
toperatoria [21]. Por ltimo, se estn comercializando
actualmente agujas de 12 y 15 cm para facilitar la anestesia
raqudea en el paciente muy obeso.
Material para la anestesia raqudea continua
En el paciente de edad avanzada, el uso del material utili-
zado clsicamente en la anestesia epidural (aguja de Tuohy
18G y catter 20G con o sin mandril metlico) no aumenta
significativamente la incidencia de cefalea [27]. En cambio,
el empleo de este material en el paciente ms joven produ-
ce por lo general un porcentaje de cefaleas inaceptable. No
obstante, en un estudio retrospectivo con 226 pacientes, el
38 % de los cuales eran menores de 60 aos, no se observ
ningn caso de cefalea tras anestesia raqudea cuando se
utilizaron catteres colocados a travs de una aguja de
Tuohy de grueso calibre [61]. El material especfico reco-
mendado actualmente es una aguja de calibre 26G y un
catter de poliamida de calibre 32G dentro del cual hay un
mandril metlico de calibre 35G. Es necesario adquirir una
cierta habilidad en su manipulacin para evitar cualquier
problema de acodamiento o de desviacin en el momento
de su introduccin, de dificultad en su retirada o de ruptu-
ra del catter despus de la anestesia [43]. El empleo de este
material se relaciona con una tasa de cefaleas parecida a la
observada con la anestesia raqudea convencional en el
paciente joven (4 % a 5 %) [43]
Realizacin de la anestesia raqudea
Debe realizarse en condiciones de asepsia rigurosa al igual
que toda anestesia locorregional: gorro, mascarilla, lavado
quirrgico de las manos, guantes esterilizados y prepara-
cin cuidadosa del campo cutneo con solucin antisptica.
Posicin del paciente
Las ms utilizadas son la posicin sentada y decbito lateral.
En posicin sentada, el paciente se sienta al borde de la
mesa, los pies apoyados en un soporte y, si es posible, con
las rodillas flexionadas. El paciente cruza los brazos sobre
una almohadilla colocada en su regazo, curva la espalda y
Anestesia ANESTESIA RAQUDEA 36-324-A-10

flexiona la cabeza. Se facilita el posicionamiento del pacien-

te y su mantenimiento con la presencia de un ayudante
colocado delante del paciente que evita el riesgo de cada
accidental. Esta posicin permite un ngulo ptimo de
abertura de los espacios intervertebrales y mantiene las
caderas y los hombros paralelos. Es la posicin habitual
cuando se utiliza una solucin hiperbrica y es la posicin
de eleccin cuando se desea realizar una anestesia en silla
de montar. En cambio, debido a un aumento de la presin
hidrosttica, tambin aumenta el riesgo de salida del LCR si
se mantiene esta posicin demasiado tiempo. Adems, la
acumulacin de sangre en la red venosa de las extremida-
des inferiores disminuye el retorno venoso, lo cual potencia
los efectos del bloqueo simptico y favorece en ocasiones la
hipotensin arterial.
En posicin decbito lateral, se elige el lado del cuerpo
segn el objetivo de la intervencin y la densidad de la solu-
cin anestsica. Esta posicin evita, en cierta medida, la
aparicin de molestias vagales, las cuales son ms frecuen-
tes si el paciente est sentado. El paciente se coloca, con
ayuda de un asistente, en posicin acurrucada, con las 6 Anestesia raqudea, abordaje mediano del espacio intervertebral
caderas y los hombros paralelos y la cabeza inclinada. El L3-L4.
anestesilogo debe tener en cuenta la inclinacin de la
columna vertebral que vara segn la anchura respectiva de
las caderas y los hombros. La inclinacin es en direccin
ceflica en la mujer y caudal en el hombre.
Se utiliza poco la posicin decbito prono, o de Lepage.
El paciente se coloca en decbito prono encima de la mesa
de operaciones la cual se abre, y se le pone una almohadi-
lla debajo del abdomen con el fin de anular la concavidad
lumbar. Se recomienda esta posicin cuando se utiliza una
solucin hipobrica para intervenciones importantes sobre
el perineo o la regin sacra, y cuando se desea no tener que
mover al paciente entre la anestesia y la ciruga.

Vas de acceso del espacio subaracnoideo

Se suele realizar la puncin lumbar a nivel L3-L4 o L4-L5,
aunque en caso de fracaso puede realizarse el acceso a nivel
L5-S1, o va de Taylor [68]. Es posible un acceso a nivel L1-
L2, o ms arriba, aunque debe efectuarse con prudencia
debido al riesgo de lesin medular. No todos los autores
recomiendan la elevacin previa de un habn cutneo y de
una infiltracin del espacio interespinoso con un AL. Est
indicada en casos en los que se prevn dificultades en el
acceso subaracnoideo.
El acceso por la va media es el ms habitual (fig. 6). Se
introduce la aguja a ras de la base de la apfisis espinosa y 7 Vas media y paramediana.
se empuja en direccin ligeramente ascendente y estricta-
mente media con el fin de evitar los plexos venosos epidu-
rales. Si el calibre de la aguja es suficientemente grueso se so [62] ya que es ms cmodo para el paciente de edad avan-
percibe claramente cuando se atraviesa el ligamento amari- zada, aunque conlleva mayor riesgo de puncin de las venas
llo y/o la duramadre. El reflujo de LCR por la base de la epidurales. Adems, para Hatfalvi, la va paramediana reduce
aguja, al retirar el mandril, indica la correcta posicin la incidencia de cefaleas tras la anestesia raqudea [41].
del bisel. La va media se asocia a un cierto porcentaje de Despus de alcanzar el espacio subaracnoideo, se acopla la
fracasos, especialmente en el paciente de edad avanzada, jeringa que contiene la solucin anestsica y, tras una prue-
debido a la calcificacin de los ligamentos supra e interes- ba de aspiracin, se inyecta lentamente el lquido, sin bom-
pinosos y/o de una mala abertura del espacio interespino- beo, y se retira el instrumental.
so producida por la rigidez raqudea aumentada.
La va paramediana o lateromediana (fig. 7) reduce mucho Eleccin de la solucin anestsica
la tasa de fracaso [62] en caso de anomalas raqudeas. Se
Anestsicos locales (AL)
realiza la puncin a nivel de un espacio interespinoso, a
aproximadamente 1 cm por fuera de la apfisis espinosa. Se Dado que la farmacologa general de los AL es materia de
orienta la aguja hacia el eje mayor del raquis, con un ngu- un captulo completo, slo se tratarn aquellos aspectos
lo de 45. Se atraviesan los msculos paravertebrales, cru- particulares de la administracin por va subaracnoidea.
zando el ligamento amarillo en la lnea media. En caso de Mediante este modo de administracin, los AL actan prin-
contacto con hueso, se orienta la aguja hacia arriba hasta cipalmente sobre las races raqudeas y las estructuras de la
dar con el ligamento amarillo. Algunos prefieren este acce- superficie de la mdula espinal, a nivel de las cuales produ-

pgina 9
cen una interrupcin transitoria de la conduccin del
impulso nervioso [18]. El bloqueo nervioso resulta de la
interaccin del AL con los canales de sodio de las membra-
nas excitables. El resultado es el bloqueo del flujo entrante
de sodio y la inhibicin de la propagacin de los potencia-
les de accin [103] El punto de accin es exclusivamente
espinal y no hay migracin ceflica importante de los AL
debido a la pequea cantidad utilizada y a su elevada lipo-
solubilidad que permite una fijacin rpida a las estructuras
nerviosas. No obstante, numerosos factores, tales como los
que se han visto anteriormente, afectan su distribucin en
el LCR. El AL se elimina por un paso al espacio extradural
poco importante y, sobre todo, por su absorcin sangunea.
Los AL actan sobre tres tipos de fibras nerviosas: simpti-
cas, sensitivas y motoras. El bloqueo simptico es obligato-
rio y es el primero en producirse. Da cuenta de determina-
dos efectos de los AL. La extensin e intensidad de sus efec-
tos son comparables, independientemente del AL utilizado.
En cambio, el grado y la intensidad de bloqueo motor y sen-
sitivo vara segn el AL en cuestin. En contraste con la
anestesia epidural, el factor del bloqueo diferencial tiene
poca importancia en la anestesia raqudea [87]. Los AL que
se pueden administrar por va intratecal son los siguientes:
lidocana, bupivacana, ropivacana, prilocana, mepivaca- ejemplo, la depresin respiratoria. Ni los cambios de posi-
na, tetracana o ametocana y dibucana. Estos siete agentes
producen un bloqueo motor y sensitivo de intensidad pare-
cida. La eleccin, por tanto, depende de la duracin de
accin. Por razones ya mencionadas, parece preferible una
solucin hiperbrica. De los AL comercializados, la cloro-
procana ya no se utiliza debido a sus efectos txicos locales
responsables de dficits nerviosos permanentes [94]. La eti-
docana no se utiliza en la anestesia raqudea ya que preci-
pita con el LCR in vitro [94]. En el cuadro II se resumen los
principales rasgos clnicos de los AL utilizados en solucin
hiperbrica. En la prctica, la bupivacana al 0,5 % en solu-
cin hiperbrica es el AL ms utilizado en la anestesia raqu-
dea por su larga duracin de accin y la calidad relativa-
mente reproducible del bloqueo sensitivo y motor que pro-
duce [113]. Por ltimo, el empleo de mezclas de AL no pare-
ce revestir demasiado inters [64].
Morfinomimticos
El uso de opiceos por va intratecal es una alternativa rela-
tivamente reciente. En 1979, Wang et al [122] describen la
primera utilizacin en pacientes con dolor rebelde de ori-
gen neoplsico.
El efecto analgsico tiene lugar por la activacin de recep-
tores opiceos especficos situados principalmente en la sus-
tancia gris del asta posterior, con una densidad elevada a
nivel de la sustancia gelatinosa de Rolando [125]. La unin
reversible de un agonista opiceo con un receptor especfi-
co (mu, delta o kappa) es responsable del efecto biolgico
de esta molcula, segn el esquema clsico de Jessel e
Iversen. La formacin del complejo receptor-opiceo expli-
ca una fuerte inhibicin de los potenciales evocados por la
estimulacin de fibras aferentes primarias de tipo A-delta y
C, responsables de la propagacin de los impulsos nocicep-
tivos de origen mecnico y termoalgsicos. Hay dos puntos
de accin de los opiceos a nivel del relevo espinal de las
vas del dolor: pre y postsinptico [125].
Inmediatamente despus de su administracin por va
intratecal, la concentracin de morfina en el LCR es muy
elevada en el punto de la inyeccin. La fase inicial de dis-
tribucin es muy rpida seguida de una disminucin ms
lenta [25]. Tras la inyeccin de entre 0,25 y 0,50 mg de mor-
fina, la aparicin del opiceo en la circulacin general es
ms lenta que cuando se administra por va epidural, sien-
do ms baja tambin su concentracin mxima (Cmax) en
pgina 10
plasma [25]. sta alcanza una meseta hasta la 5 hora antes
de disminuir. No se conoce con exactitud la vida media de
eliminacin, ya que los niveles plasmticos son demasiado
bajos. Las concentraciones en plasma de la morfina, medi-
das tras su inyeccin intratecal, son demasiado bajas para
explicar la analgesia obtenida, lo cual confirma que la
accin de la molcula tiene lugar en la mdula.
La velocidad de eliminacin desde el LCR depende princi-
palmente de la velocidad con que el agente se fija a las estruc-
turas lipdicas de la mdula. Las molculas liposolubles se
fijan ms rpidamente que las molculas hidrosolubles.
La concentracin de los agentes liposolubles en el LCR dis-
minuye de forma muy rpida. Entre ellos, la buprenorfina
constituye un caso particular ya que su afinidad por los
receptores medulares es muy elevada. Se puede decir lo
mismo de la constante de unin buprenorfina-receptor
delta que explica la difcil reversibilidad de los efectos de
este agente cuando se administra naloxona [121]. Por esta
razn, no debe utilizarse buprenorfina en la anestesia
raqudea. El coeficiente de particin de los opiceos tam-
bin explica su duracin de accin y su difusin ceflica.
Esta ltima es inevitable y explica las caractersticas de la
analgesia, as como algunos de sus efectos secundarios, por
cin del paciente, ni el empleo de soluciones hiperbricas
modifican la migracin rostral de los opiceos en el LCR.
Los opiceos no se metabolizan ni en la mdula ni en el
LCR. La transferencia plasmtica se efecta a nivel de las
vellosidades aracnoideas y de los plexos coroideos.
Los opiceos de la familia de los 4-anilinopiperidinas (fenta-
nilo, alfentanilo, sulfentanilo, lofentanilo) presentan un
comportamiento farmacolgico distinto al de la morfina. La
latencia para el efecto analgsico es la siguiente: morfina >
fentanilo = alfentanilo = sulfentanilo, con un efecto mximo
entre el tercer y el duodcimo minuto para los tres ltimos
y a 30 minutos para la morfina. En cuanto a la duracin de
la analgesia, la comparacin se establece de la siguiente
manera: lofentanilo > morfina > diamorfina > fentanilo =
alfentanilo = sulfentanilo. El lofentanilo presenta una larga
duracin de accin a pesar de su alto grado de liposolubili-
dad. Un porcentaje muy elevado de la forma ionizada de
este opiceo podra explicar esta particularidad [125]. La
unin de lofentanilo con el receptor opiceo se ve antago-
nizada en escasa medida por naloxona [125]. Por ltimo, se
puede establecer la siguiente jerarqua de la potencia anal-
gsica comparada: lofentanilo > sulfentanilo > alfentanilo >
fentanilo > morfina.
El cuadro III muestra la posologa y la duracin de accin
media de los opiceos ms utilizados por va intratecal.
Desde el punto de vista farmacodinmico, la accin de los
opiceos difiere en varios aspectos de la de los AL. En pri-
mer lugar est la selectividad de la analgesia, ya que la inyec-
cin intratecal de un opiceo no conlleva ni bloqueo motor,
ni bloqueo simptico. nicamente la meperidina produce
un bloqueo motor clnicamente comprobable y por tanto ha
sido utilizado como agente nico en la anestesia raqudea.
Esta molcula, que presenta ciertas analogas estructurales
con los AL, probablemente posea a la vez un efecto de tipo
opiceo y otro de tipo AL. La segunda diferencia con los AL
reside en la existencia de un doble lugar de accin, ya que la
analgesia obtenida presenta un componente espinal y otro
supraespinal. Se ha sugerido asimismo una accin directa a
nivel de las races raqudeas. Por ltimo, el tercer punto resi-
de en la existencia de una difusin ceflica de los opiceos
en el LCR. El resultado es una analgesia de un nivel que no
se correlaciona con el nivel de la inyeccin medular y que
no sigue una distribucin metamrica. Por esta razn, no
importa el nivel de la inyeccin cuando se utilizan opiceos.
Anestesia ANESTESIA RAQUDEA
Cuadro III. Posologa y duracin media de accin de los opiceos
utilizados por va intratecal.
Opiceo Posologa Duracin de accin
(mg) (h)
morfina 0,3-1 16-24
diamorfina 0,25 12-18
fentanilo 0,05 4-6
No obstante, el empleo de agentes muy liposolubles, como
fentanilo, que se fijan muy rpidamente a la mdula, produ-
ce una mejor analgesia si se realiza la inyeccin cerca de las
metmeras en cuestin. La difusin ceflica de los opiceos
es constante, explicando asimismo de los efectos depresores
respiratorios.
En general, los opiceos se utilizan por va intratecal, como
adyuvantes de los AL, potenciando, reforzando y prolon-
gando el efecto analgsico de estos ltimos. Salvo en el caso
de la meperidina, raramente se utilizan como agente nico
por esta va, excepto en ciertas maniobras no quirrgicas
tales como la endoscopia urinaria y la litotricia extracorpo-
ral, y en el tratamiento del dolor.
Alfaagonistas
El mtodo ms antiguo de prolongar el efecto de la aneste-
sia regional es el empleo de la adrenalina como adyuvante
de los AL. Otros agonistas de los receptores alfaadrenrgi-
cos han sido objeto de recientes estudios experimentales y
clnicos. El aumento de la duracin y de la calidad del blo-
queo por estos agentes, ha sido atribuida a una vasocons-
triccin local (efecto alfa 1) que disminuye la reabsorcin
del AL. Aunque este efecto est bien documentado para las
vas epidurales y la anestesia locorregional de las extremi-
dades, el efecto es ms controvertido para la va intratecal.
La administracin de adrenalina, fenilefrina [52] o clonidi-
na [12] no parece modificar ni el flujo sanguneo medular,
ni las caractersticas farmacocinticas del AL cuando estos
agentes se administran en la anestesia raqudea. No obstan-
te, la clonidina, debido a su efecto alfa 1, podra contra-
rrestar el efecto vasodilator de algunos AL como la tetra-
cana, cuya reabsorcin plasmtica se ve reducida de esta
forma [14]. La existencia de receptores alfa 2 a nivel de la
sustancia gelatinosa de Rolando sugiere una accin directa
de los alfa 2-agonistas a nivel del primer relevo medular de
las vas de la transmisin nociceptiva [104]. El efecto analg-
sico de clonidina no se ve modificado por la seccin alta de
la mdula en animales de experimentacin. Las relaciones
entre la analgesia inducida por los alfa 2-agonistas y los mor-
fnicos son complejas. Ossipov et al [76] han propuesto una
teora segn la cual, el receptor alfa est situado por abajo
del receptor morfnico, y que la estimulacin de este ltimo
por un opiceo activa a su vez el receptor alfa.
La adrenalina, a dosis de 1 a 5 /kg, o clonidina a dosis de
2 a 3 /kg, se administran simultneamente con el AL.
Administrados con bupivacana, tanto iso como hiperbrica,
ambos agentes aumentan la duracin del bloqueo sensitivo
en proporciones comparables (40 % a 50 %) [84], aunque de
forma relativamente imprevisible [84, 120]. El aumento alcan-
za el 72 % cuando se utilizan clonidina y tetracana hiper-
brica [14]. El bloqueo motor tambin se ve prolongado en
proporciones variables por un mecanismo an desconoci-
do. El efecto de los agonistas alfaadrenrgicos es depen-
diente de la dosis [14, 83]. La clonidina administrada en asocia-
36-324-A-10
Cuadro IV. Estudio del bloqueo motor a nivel de las extremidades
inferiores segn la puntuacin de Bromage [16].
Flexin Flexin
Bloqueo %
de las rodillas de los dedos del pie
ausente 0 completa completa
parcial 33 incompleta completa
subtotal 66 nula incompleta
Total 100 nula nula
cin con los AL por va intratecal, no aumenta la incidencia
de hipotensin arterial ni de bradicardia [14, 84]. La hipoten-
sin provocada por los AL dura ms debido a la prolonga-
cin del bloqueo anestsico. La absorcin sangunea de la
clonidina explica la sedacin moderada que a veces se
observa.
Control de la anestesia raqudea
Curso de la anestesia
Debido a la dispersin del AL en el LCR, la cual determina
la extensin del bloqueo, pero debido sobre todo a que se
fija tambin rpidamente a las estructuras nerviosas, la con-
centracin del AL disminuye rpidamente en el LCR. Al
cabo de 15 20 minutos, ya es insuficiente para provocar un
nuevo bloqueo de conduccin y los cambios de postura ya
no pueden modificar las caractersticas del bloqueo motor y
sensitivo. Se dispone de distintos medios para seguir la pro-
gresin y la regresin del bloqueo sensitivo siguiendo la
topografa de los dermatomas: pinchar-tocar, pinchazo leve,
tampn de ter. El mtodo del pinchazo permite definir
el nivel superior del bloqueo sensitivo, al determinar la zona
cutnea de transicin entre aqulla donde el paciente no
percibe el dolor de un pinchazo y aqulla donde la percep-
cin es normal. Se han descrito otros mtodos (analgesime-
tra, neuroestimulacin, registro de potenciales evocados),
que recurren a aparatos ms o menos complejos, pero que
carecen de aplicacin clnica. Cuando se estudia la duracin
del efecto de un agente administrado por va intratecal se
utiliza el criterio del tiempo de regresin de dos dermato-
mas del nivel ms alto de analgesia. Se puede evaluar fcil-
mente el bloqueo motor en las extremidades inferiores (ra-
ces lumbares y sacras) mediante la puntuacin de Bromage
[16] (cuadro IV). Tambin se puede comprobar el bloqueo
motor en la musculatura abdominal utilizando la prueba
RAM (msculo rectus abdominus). Es una prueba difcil de
aplicar en la clnica, sobre todo en el sujeto no musculoso.
Se ha recomendado tambin la evaluacin cuantitativa
mediante electromiografa [74]. La evaluacin del bloqueo
simptico es muy difcil ya que se apoya clsicamente en la
investigacin del nivel metamrico de la prdida de discri-
minacin de la temperatura cutnea. Este mtodo ha
demostrado ser poco fiable e impreciso. En este contexto, se
han descrito asimismo mtodos sofisticados, como el regis-
tro de la conduccin nerviosa por electrodos intraneurales,
pero que son de escasa utilidad en la prctica clnica.
Control hemodinmico
Requiere la monitorizacin electrocardioscpica y determi-
naciones repetidas de la presin arterial por mtodos no
invasivos. La afectacin cardiovascular es consecuencia de
la extensin del bloqueo simptico, as como de fenmenos
de adaptacin vasomotora en los territorios no afectados
pgina 11
por el bloqueo. La simpaticlisis precede a la instalacin del
bloqueo sensitivomotor.
Cronolgicamente, el bloqueo simptico es el ltimo en
desaparecer. Su nivel superior, de difcil determinacin,
puede delimitarse por la prdida de la sensibilidad termoal-
gsica. Como consecuencia de la anestesia raqudea, sobre-
pasa en 3 4 metmeras el bloqueo sensitivo, el cual a su vez
sobrepasa el bloqueo motor en 1 a 2 metmeras [37]. As, el
bloqueo simptico es slo parcial en los territorios en los
que no se obtiene analgesia. La simpaticlisis provoca la pr-
dida del tono vasoconstrictor que se ejerce sobre el sistema
resistivo arterial y el sistema de capacitancia venoso. El resul-
tado es un descenso de las resistencias arteriales sistmicas,
una vasodilatacin y una disminucin del retorno venoso. El
almacenamiento sanguneo venoso en las extremidades infe-
riores se potencia por la posicin erguida y disminuye por la
declive. Adems, si es extenso, el bloqueo afecta la inerva-
cin de la mdula suprarrenal, lo cual limita la repercusin
cardiovascular de los estmulos nociceptivos.
La adaptacin en los territorios no bloqueados es conse-
cuencia de la activacin del sistema barorreflejo arterial y de
la potenciacin de la respuesta vasoconstrictora a las cateco-
laminas, asociada a la desactivacin de los receptores car-
diopulmonares secundaria a la reduccin del retorno veno-
so. En general, esta respuesta del organismo no es suficien-
te para compensar la bajada de la tensin arterial, la cual es
moderada si el nivel superior del bloqueo no sobrepasa T12.
Sin embargo, es ms importante si alcanza T6, debido a la
importancia del almacenamiento sanguneo a nivel esplc-
nico. La rapidez del bloqueo es asimismo un factor determi-
nante que influye en la importancia de los cambios hemodi-
nmicos. De esta manera, una instalacin progresiva, la cual
se puede conseguir fraccionando las dosis de AL inyectadas
en la anestesia raqudea continua, da lugar a unas repercu-
siones hemodinmicas comparables a las de una anestesia
epidural de la misma extensin. Por ltimo, una anestesia
raqudea que alcanza T4, produce una simpaticlisis carda-
ca aunque el tono vagal permanece inmodificado. Los efec-
tos cronotrpicos e inotrpicos negativos resultantes pue-
den conllevar un descenso importante del gasto cardaco y a
un empeoramiento de la hipotensin arterial. En este caso,
pueden ocurrir bradicardias graves, e incluso pausas vagales,
requiriendo la administracin de atropina.
En la prctica, la hipotensin arterial slo se considera
como una complicacin si modifica en el 30 % los valores
preanestsicos. Se debe respetar la hipotensin moderada,
pudindose incluso aprovechar para reducir el sangrado
durante la operacin. En el caso de hipotensin comproba-
da se precisa un tratamiento con agentes simpaticomimti-
cos y/o el relleno vascular. La efedrina (en bolo por va
intravenosa [IV], dosis repetidas de 6 a 10 mg) es el agente
vasoconstrictor ms utilizado. Se trata de un simpaticomi-
mtico directo e indirecto, alfa y betaadrenrgico, que
acta principalmente sobre el tono vascular del sistema de
capacitancia. Se recomienda su utilizacin como tratamien-
to preventivo, sobre todo en la paciente obsttrica, en per-
fusin (60 mg de efedrina en 500 ml de solucin cristaloi-
de) que se inicia con la anestesia raqudea y cuyo flujo se
adapta a las variaciones tensionales [51]. Tambin se utilizan
medicamentos simpaticomimticos directos como la etile-
frina (1 a 2 mg IV) que tiene un marcado efecto cronotrpi-
co. La fenilefrina (100 a 200 g IV) es esencialmente un fr-
maco alfaadrenrgico, actuando tanto sobre las venas como
las arterias. Produce una bradicardia refleja as como una dis-
minucin del gasto cardaco, la cual es ms marcada si la
capacidad funcional miocrdica se halla previamente altera-
da. La adrenalina debe utilizarse si estos agentes se muestran
ineficaces en la hipotensin arterial grave.
pgina 12
Control respiratorio
Dado que el riesgo potencial se debe principalmente a la
aparicin de una apnea sbita, la monitorizacin respirato-
ria del paciente sometido a anestesia raqudea requiere slo
parmetros clnicos sencillos, tales como el control de la fre-
cuencia respiratoria. El empleo de un pulsoxmetro, incluso
de un capngrafo, es tambin de utilidad, particularmente
cuando se administran opiceos. La anestesia raqudea
puede afectar a la funcin de la ventilacin en varios senti-
dos. Los AL potencian la respuesta ventilatoria a la hiper-
capnia [99], pero es poco probable que tengan un efecto por
s mismos tras su reabsorcin sangunea, habida cuenta de
las bajas dosis a las que se administran. Con la administra-
cin de opiceos puede aparecer un efecto depresor respi-
ratorio, independientemente del frmaco y de las dosis
inyectadas [31]. Este efecto resulta ms del efecto directo del
control respiratorio central por el opiceo que de un efecto
propio sobre el efector (msculos inspiratorios torcicos).
De hecho, esto parece poco probable dados los niveles bajos
de opiceos registrados [90].
El bloqueo motor inducido por la anestesia raqudea puede
alterar la funcin respiratoria si el nivel superior sobrepasa
T10. Pueden resultar afectados los msculos intercostales
externos (inspiratorios), aunque normalmente se trata de
alteraciones discretas en el paciente sano. No puede decirse
lo mismo del paciente con insuficiencia respiratoria, en
quien las indicaciones de la anestesia raqudea son limitadas
debido a la afectacin respiratoria. En efecto, en este tipo de
enfermo los msculos inspiratorios tienen una funcin pre-
ponderante respecto al diafragma. Tampoco es desdeable la
afectacin de los msculos espiratorios, particularmente los
transversos, oblicuos y los rectos del abdomen que son iner-
vados por las races T7 a L1, as como los intercostales inter-
nos (races T1 a T12). Estos msculos desempean un papel
fundamental en la tos y la espiracin forzada. En resumen,
las repercusiones de la anestesia raqudea en los mecanismos
ventilatorios son modestas en el adulto libre de toda enfer-
medad respiratoria preexistente. El bloqueo motor puede
tener efectos importantes en el nio. En realidad, la depre-
sin del tono de los msculos intercostales es particularmen-
te peligrosa ya que estos msculos son imprescindibles para el
mantenimiento de la estabilidad de la caja torcica [78]. En la
prctica, parece que un control cuidadoso de la funcin res-
piratoria es slo obligatoria en el paciente con una enferme-
dad respiratoria preexistente sometido a anestesia raqudea.
Control neurolgico
Salvo en el caso de un grave error en la dosificacin del AL,
la anestesia raqudea no modifica el estado de conciencia
del paciente, ya que no alcanza las estructuras supraespina-
les. La aparicin de signos centrales tales como bostezos,
verborrea, agitacin o una somnolencia excesiva, debe
hacer buscar en primer lugar una hipotensin arterial o
hipoxia. Tambin es preciso sealar las modificaciones pro-
ducidas por la administracin de un sedante adicional,
mediante dosis pequeas intravenosas de una benzodiace-
pina. Este tipo de sedante adicional proporciona al pacien-
te el bienestar psquico necesario para tolerar mejor la inco-
modidad de la mesa de operaciones as como la prolonga-
cin, a veces imprevista, de la intervencin quirrgica.
Dicho tratamiento requiere una vigilancia an ms estre-
cha. Debe evitarse la administracin de dosis elevadas de
benzodiacepinas y/o de opiceos. El estudio de Caplan et al
muestra sin ambigedades que la mayor parte de los
pacientes intervenidos que sufren un paro cardaco duran-
te la anestesia raqudea haban recibido dosis no desdea-
bles de narcticos, opiceos o neurolpticos [20]. Por esta
razn, en el caso de no poder resolver un estado de agita-
Anestesia ANESTESIA RAQUDEA
Cuadro V. Niveles superiores de bloqueo segn el tipo de inter-
vencin quirrgica.
Ciruga anal S2-S5
Ciruga del pie L2-L3
Ciruga de la pierna L1
Ciruga del muslo
Ciruga de la cadera
Endoscopia uretrovesical T10
Obstetricia
Ciruga clica
Ciruga urolgica T6-T8
Ciruga ginecolgica
Ciruga submesoclica T4-T5
cin y/o de ansiedad grave con dosis pequeas, es preferi-
ble recurrir a la anestesia general en lugar de una escalada
teraputica potencialmente peligrosa.
Control postoperatorio
La movilizacin del paciente despus de la intervencin
debe hacerse con mucho cuidado debido a la persistencia
de la parlisis vascular. Se debe monitorizar regularmente la
presin arterial y la frecuencia cardaca hasta la desapari-
cin del bloqueo. Esto es particularmente importante en el
paciente de edad avanzada y/o con una reserva cardiovas-
cular adaptativa limitada. La desaparicin del bloqueo sim-
ptico constituye una autntica prueba de rellenado vascu-
lar que puede desenmascarar una insuficiencia de miocar-
dio. La hipotermia es frecuente y es consecuencia de la
parlisis vascular, as como de la desaparicin del tono y de
la actividad muscular. Es por lo general moderada y depen-
de de la extensin y la duracin del bloqueo. Por lo tanto,
es imprescindible mantener al paciente intervenido en la
sala de despertar hasta obtener un recalentamiento y la
estabilizacin hemodinmica. A continuacin el paciente se
coloca en la cama con la cabeza levantada por una almoha-
da. Dada la frecuencia de retencin urinaria, deben vigilar-
se la miccin y la diuresis.
Indicaciones. Contraindicaciones
Indicaciones segn el tipo de ciruga
La tcnica de la anestesia raqudea est indicada preferente-
mente en intervenciones que no requieran un nivel superior
de bloqueo que sobrepase T10 (vase el cuadro V), y que no
duren ms de 180 minutos. En el paciente de edad avanza-
da, el inconveniente de la duracin puede evitarse median-
te la anestesia raqudea continua.
Indicaciones clsicas
La ciruga perineal (genital, proctolgica).
La ciruga urolgica baja (prstata, vejiga, urter bajo).
La endoscopia de las vas urinarias.
La ciruga de las extremidades inferiores: la ortopedia y
la traumatologa constituyen buenas indicaciones. En el
caso de la ortopedia, la anestesia raqudea ofrece numero-
sas ventajas, entre las que se cuentan una excelente relaja-
cin muscular que facilita la colocacin de prtesis articu-
36-324-A-10
lares. Esta potente relajacin muscular puede constituir a
veces un inconveniente a la hora de estimar la longitud de
las extremidades inferiores y comparar las relaciones anat-
micas. Tambin da lugar a una reduccin considerable del
sangrado peroperatorio, aunque no se observa ninguna
diferencia significativa en el sangrado postoperatorio.
Asimismo, con la anestesia raqudea como con la epidural
se observa una reduccin significativa de la incidencia de
trombosis venosa profunda y del riesgo de embolia pulmo-
nar [109]. Estos efectos favorables provienen de varios facto-
res entre los cuales se destacan la disminucin de la viscosi-
dad sangunea y de la mejora de las condiciones hemorreo-
lgicas, as como un aumento del flujo sanguneo, tanto
arterial como venoso, de las extremidades inferiores [96, 109].
Entre los inconvenientes se cuentan la utilizacin de un tor-
niquete neumtico que puede provocar dolores, a veces gra-
ves. Estos dolores son transmitidos por impulsos de frecuen-
cia creciente a travs de las neuronas de tipo C. La eleccin
del AL influye en la incidencia de estos dolores, siendo
menos frecuentes con la bupivacana que con la tetracana,
con soluciones isobricas que con las hiperbricas y tras la
adicin de adrenalina o de clonidina al AL [13, 17].
La ciruga venosa de las extremidades inferiores puede
tambin beneficiarse de la anestesia raqudea, aunque la
necesidad frecuente de colocar al paciente en posicin
decbito prono a menudo limita sus indicaciones.
La ciruga de la pared abdominal: la excelente relajacin
muscular inducida por la anestesia raqudea hace que esta
tcnica est indicada en la herniorrafia (inguinal, crural, de
la lnea blanca) y las reposiciones de eventraciones.
La ciruga pelviana y submesoclica requiere un bloqueo
con un nivel superior T6 debido a la necesaria movilizacin
de las asas del intestino delgado. Por esta razn, deben
tomarse en consideracin los riesgos de los trastornos ven-
tilatorios que pueden traer como consecuencia el bloqueo,
la posicin del enfermo y las manipulaciones quirrgicas.
Estos riesgos deben sopesarse frente a la excelente relaja-
cin muscular y la proteccin neurovegetativa producidas
por la anestesia raqudea.
La ciruga abdominal alta no puede considerarse como
una indicacin para la anestesia raqudea debido a las
importantes consecuencias hemodinmicas y ventilatorias
provocadas por un bloqueo con un nivel elevado. En este
caso, una eleccin ms adecuada podra ser la anestesia
general o la asociacin de una anestesia epidural y una nar-
coanestesia.
- La obstetricia ofrece clsicamente ms indicaciones para
la anestesia epidural que para la anestesia raqudea. No obs-
tante, esta ltima goza actualmente de un renovado inters.
Produce un excelente nivel de anestesia, prcticamente sin
efectos secundarios, y a un coste razonable. Su rpida insta-
lacin (10 a 15 minutos frente a los 20 30 para la anestesia
epidural), la hace interesante en el mbito de urgencias. La
cesrea, tanto urgente como programada, constituye la indi-
cacin mayor. Tambin ha sido recomendada en maniobras
de extraccin a nivel vulvar en el parto por va vaginal, as
como para la episiotoma y su reparacin (anestesia en silla
de montar o saddle block, de las races sacras). Para redu-
cir al mximo el riesgo de cefalea, es imprescindible utilizar
agujas de poco calibre y/o con punta cnica. Se utiliza lido-
cana, bupivacana o tetracana en solucin hiperbrica. La
recomendacin clsica es la de reducir las dosis entre el 30 y
el 50 % en la mujer embarazada. La duracin de la aneste-
sia, a veces insuficiente, se puede prolongar mediante la adi-
cin de adrenalina [2]. La adicin de un opiceo es til para
conseguir analgesia postoperatoria.
pgina 13
En comparacin con la anestesia epidural, la anestesia raqu-
dea proporciona ciertas ventajas tales como una rpida rea-
lizacin y produccin de la anestesia, un mnimo porcenta-
je de fracasos o de anestesias incompletas y una disminucin
de los riesgos txicos potenciales del AL. No obstante, tiene
ciertos inconvenientes, sobre todo cefalea e hipotensin
arterial. La eleccin de un aguja de calibre fino y/o con
punta cnica puede reducir al mximo la incidencia de cefa-
lea [34]. Debe prevenirse la hipotensin arterial con un lle-
nado vascular y/o la administracin de simpaticomimticos,
favoreciendo tambin el desplazamiento hacia la izquierda
de la masa uterofetal. Es imprescindible prevenir y tratar
rpidamente la hipotensin maternal, ya que el flujo utero-
placentario disminuye linealmente con la cada de la tensin
arterial [67]. La repercusin fetal es importante. En efecto,
en el estudio de Moya y Smith [67], se observ que el 30 % de
los neonatos cuya madre haba padecido un episodio hipo-
tensivo tenan una puntuacin de APGAR inferior a 8, mien-
tras que los nios nacidos de una madre que recibe trata-
miento inmediato por su hipotensin arterial tienen una
puntuacin APGAR igual a la de un nio cuya madre no ha
padecido hipotensin. La efedrina, administrada como
medida profilctica, tiende a aumentar la resistencia arterial
placentaria y la poscarga del corazn fetal, lo cual explica la
acidosis fetal observada por Rolbin et al [93]. Sin embargo, la
administracin de efedrina tras un adecuado llenado vascu-
lar no conlleva los mismos inconvenientes. La fenilefrina
(100 g IV) es igual de eficaz en el tratamiento de la hipo-
tensin maternal y no produce acidosis fetal. Actualmente se
est evaluando la relacin beneficios/efectos secundarios de
la anestesia raqudea continua en obstetricia, que supera el
problema de su duracin limitada. Asimismo, la combina-
cin de anestesia epidural-raqudea, parece interesante en
este contexto [85].
Indicaciones de acuerdo a las situaciones clnicas
El hecho de que el paciente permanezca consciente y que
haya poca repercusin sobre las funciones respiratoria y
cardiovascular son ventajas innegables segn el mbito cl-
nico de utilizacin.
En urgencias
La utilizacin de la anestesia raqudea en este mbito es
controvertida. Disminuye el riesgo de regurgitacin e inha-
lacin de lquido gstrico. Sin embargo, est contraindica-
da en presencia de hemorragia importante, en caso de ines-
tabilidad hemodinmica y en pacientes afectados de trau-
matismos raqudeos.
En traumatologa
El hecho de que el paciente permanezca consciente y que
no haya repercusiones respiratorias, evita la necesidad de la
ventilacin mecnica, que siempre puede agravar un neu-
motrax parcial a la hora de realizar una intervencin tor-
cica menor. Asimismo permite, en teora, monitorizar al
paciente con traumatismo craneal, hasta ese momento asin-
tomtico, durante la intervencin. Sin embargo, existe el
riesgo importante de abrir una brecha en la duramadre en
casos de hipertensin intracraneal. Por ltimo, la dificultad
de asegurar que no existe una hipovolemia patente o laten-
te explica la utilizacin limitada de la anestesia raqudea en
el paciente con un traumatismo. As, la indicacin se halla
muy controvertida y hace que se prefiera la administracin
de anestesia general [24]. No obstante, la presencia de una
lesin limitada estrictamente a una extremidad inferior
constituye una buena indicacin.
pgina 14
En geriatra
El problema principal de la anestesia en el paciente de edad
avanzada es la eleccin de una tcnica que repercuta lo
mnimo posible en un organismo en el que las reservas
adaptativas se encuentran disminuidas de modo constante.
La anestesia raqudea, al igual que toda anestesia locorre-
gional, permite evitar el inconveniente, frecuente en el
anciano, del retraso de la eliminacin del anestsico. Si no
se ha podido nunca establecer una correlacin exacta entre
el tipo de anestesia y la tasa de complicaciones psquicas
postoperatorias en el anciano [9, 71], se puede no obstante
afirmar que este tipo de anestesia permite la renutricin del
paciente, su movilizacin activa y una deambulacin posto-
peratoria precoces. Es de sealar que las cefaleas tras la
puncin lumbar son poco frecuentes en el anciano, inde-
pendientemente incluso de la utilizacin de agujas de cali-
bre ancho para la colocacin o no de un catter en la anes-
tesia raqudea continua [86].
En pediatra
La anestesia raqudea se utiliza relativamente poco en el
nio. En la mayor parte de los casos, requiere la induccin
previa de una narcosis por anestsicos halogenados y su
mantenimiento durante el corto perodo necesario para
realizar la puncin. Se requiere el consentimiento informa-
do de los padres. La tolerancia hemodinmica y respirato-
ria es excelente, siempre que se reserve esta tcnica para
intervenciones cuyo campo se encuentre por debajo del
ombligo [1]. En el nio menor de dos aos, la elasticidad de
la caja torcica es elevada y la supresin del tono de los ms-
culos intercostales por el bloqueo motor puede inducir una
respiracin paradjica [78]. Desde el punto de vista hemodi-
nmico, la tolerancia es excelente en ausencia de hipovole-
mia. El llenado vascular y/o la administracin de agentes
simpaticomimticos como medida preventiva es, por tanto,
innecesaria.
Se utilizan lidocana al 1 % y bupivacana al 0,25 %. El cl-
culo de la dosis requerida ha sido objeto de mltiples
reglas, que exigen tener en cuenta el peso ideal correspon-
diente a la estatura y la edad. Dado que el volumen de LCR
es dos veces mayor en el recin nacido y el lactante, las dosis
requeridas en relacin con el peso son superiores a las del
adulto. Por ltimo, la latencia de instalacin es corta [1] y la
duracin de la anestesia es reducida en comparacin con el
adulto, debido a una absorcin ms rpida de los AL. Esta
tcnica est indicada para una intervencin de una dura-
cin de entre 45 y 60 minutos. En la actualidad, la mayora
de los autores opinan que la indicacin principal para la
anestesia raqudea en pediatra es el tratamiento de la her-
nia inguinal en el nacido prematuro de menos de 60 sema-
nas de edad desde la concepcin [1, 60].
Otras indicaciones
La insuficiencia renal o heptica constituyen buenas
indicaciones ya que la anestesia raqudea no conlleva nin-
gn riesgo inherente a la destoxificacin y eliminacin del
frmaco empleado.
La insuficiencia ventricular izquierda es una indicacin
discutible en contraste con la insuficiencia ventricular dere-
cha, la cual puede verse mejorada debido a la reduccin del
retorno venoso.
En el paciente alrgico, ya que el riesgo de que ocurra
un episodio anafilctico es prcticamente nulo.
En el paciente epilptico, puesto que el riesgo de acci-
dente txico se halla prcticamente ausente.
En ciertos trastornos psiquitricos, debido a que la anes-
tesia raqudea modifica poco el equilibrio obtenido con el
tratamiento con psicotropos.
Anestesia ANESTESIA RAQUDEA
En enfermedades que conllevan una sensibilidad particu-
lar a los anestsicos generales, como las porfirias o la hiper-
termia maligna, o a la anestesia general como las miopatas.
Anestesia raqudea en rgimen ambulatorio [33]
La anestesia raqudea constituye una opcin vlida en el
mbito ambulatorio. Sin embargo, se debe evitar en el
joven adulto debido a la elevada incidencia de cefalea y dor-
salgia [33], as como en el paciente con cefaleas. Se puede
utilizar en el paciente mayor de 50 aos sin enfermedades
asociadas no compensadas. Es absolutamente imprescindi-
ble respetar los criterios habituales de seleccin del pacien-
te ambulatorio, reservando esta tcnica para las interven-
ciones que no requieran un nivel superior de anestesia por
encima de T10. La eleccin de las agujas debe permitir la
reduccin de cefalea, no obstante, se debe informar al
paciente de este riesgo, de forma oral y por escrito. El AL
de eleccin en la anestesia raqudea en el mbito ambula-
torio es lidocana al 5 % debido a su breve latencia de ins-
talacin y a su corta duracin de accin (45 - 60 minutos).
Se recomienda utilizar bupivacana al 0,5 % en solucin iso-
brica para intervenciones ms largas, aunque el riesgo de
bloqueo motor prolongado hace discutible su empleo en
este contexto. No se puede autorizar el alta al paciente ope-
rado antes de la desaparicin total de los bloqueos sensiti-
vo, motor y simptico (ausencia de hipotensin ortostti-
ca), ni antes de la recuperacin de la capacidad de miccin.
Anestesia raqudea continua
Est indicada principalmente por la posibilidad de prolon-
gar la duracin de la anestesia tanto como se desee, as como
por la excelente tolerancia hemodinmica que ofrece [15],
especialmente en el paciente de edad avanzada y/o con un
precario estado cardiovascular [114]. Sus indicaciones princi-
pales son las mismas de la anestesia raqudea convencional
como la ciruga perineal y/o abdominal inferior y la ciruga
de las extremidades inferiores, sobre todo si no se puede
prever fcilmente su duracin. Para el paciente joven, parti-
cularmente en obstetricia, existen catteres de calibre muy
fino [43], aunque son especialmente costosos.
Anestesia raqudea analgsica
Analgesia postoperatoria
La duracin de accin relativamente corta de los AL hace
que no sean de gran utilidad para la analgesia postoperato-
ria. Adems, el riesgo de complicaciones, sobre todo spti-
cas, hace en la actualidad que est contraindicado dejar
colocado un catter intratecal despus de la intervencin
quirrgica. No obstante, aunque parece adecuado descar-
tar el empleo de los AL, pueden utilizarse opiceos. La mor-
fina, a dosis de entre 0,3 y 1 mg [8, 79], produce analgesia
de 24-48 horas de duracin tras la ciruga de la cadera.
Despus de ciruga cardaca, este mtodo no slo produce del paciente que recibe tratamiento anticoagulante profi-
analgesia, sino tambin una reduccin significativa de los
tratamientos antihipertensivos [117]. Tambin se ha reco-
mendado la utilizacin de diamorfina y fentanilo en estas
indicaciones (vase cuadro III).
Tratamiento del dolor
La implantacin crnica de un catter subaracnoideo per-
mite administrar morfina, ya sea a travs de un reservorio
subcutneo que permite inyecciones repetidas o mediante
una minibomba implantable. Sin embargo, las indicaciones
36-324-A-10
han disminuido de forma considerable desde la aparicin
de formas orales de morfina de liberacin prolongada.
Contraindicaciones
Las siguientes situaciones se consideran contraindicaciones
absolutas: rechazo o ausencia de cooperacin del operado,
infeccin local cutnea o vertebral, septicemia, afeccin
neurolgica evolutiva, hipocoagulabilidad sangunea
espontnea o adquirida, alergia documentada a los AL,
hipovolemia aguda o crnica no compensada, cardiopata
descompensada o hipertensin arterial mal controlada.
Otras contraindicaciones son relativas y deben sopesarse
frente a los beneficios esperados por la anestesia raqudea.
La inestabilidad psquica o un estado de angustia hacen que
la inmovilizacin prolongada sobre la mesa de operaciones
sea difcil de soportar y exigen una sedacin adicional. Las
malformaciones o deformaciones raqudeas aumentan la
dificultad de la puncin pero no constituyen en absoluto
una contraindicacin. El paciente con antecedentes de
cefalea y migraa tiene propensin a padecer cefalea pos-
toperatoria, aunque no se ha demostrado una relacin de
causalidad con la anestesia raqudea. Los traumatismos cra-
neales recientes y las afecciones neurolgicas antiguas y
estabilizadas pueden complicar el diagnstico de una sinto-
matologa neurolgica objetivada cuando desaparece el
efecto de la anestesia raqudea.
El principal problema lo constituye el tratamiento profilc-
tico con anticoagulantes administrados antes de la inter-
vencin. La mayor parte de los hematomas descritos tras la
anestesia raqudea han ocurrido en pacientes en tratamien-
tos anticoagulantes o que reciban frmacos que inhiben la
agregacin plaquetaria [111]. Se acepta de forma general
como contraindicacin la presencia de una hipocoagulabi-
lidad constada en la evaluacin preoperatoria. Por otra
parte, es difcil asegurar la adecuada coagulabilidad en el
paciente que recibe tratamiento profilctico teniendo en
cuenta las variaciones interindividuales en la respuesta a
dosis bajas de heparina. Si se desea por todos los medios
realizar una anestesia raqudea, es imprescindible contar
con un tiempo de coagulacin y/o heparinemia (actividad
anti-Xa). En el paciente que se halla recibiendo tratamien-
to con frmacos antivitamina K es preferible descartar la
anestesia raqudea o posponerla [111]. Los antiagregantes
plaquetarios (cido acetilsaliclico, ticlopidina, etc.) exigen
idnticas precauciones, salvo que el tiempo de sangrado sea
normal. Por ltimo, no se ha demostrado la seguridad de la
puncin lumbar en el paciente que recibe tratamiento con
una heparina de bajo peso molecular (HBPM) y es preciso
evaluarla en estudios con series suficientemente grandes. El
mayor problema con estos frmacos radica en que es impo-
sible evaluar con exactitud el estado de hipocoagulabilidad
sangunea, ya que la actividad anti-Xa no constituye un ndi-
ce adecuado. Se han descrito tres casos de hematoma
medular tras HBPM en 1990 [111]. En la prctica, en el caso
lctico, es necesario adoptar ciertas precauciones tales
como: realizar la puncin justo antes de la hora prevista
para la administracin del medicamento y utilizar una aguja
fina, y un acceso estrictamente medio.
Utilidad de la anestesia raqudea frente
a la anestesia epidural
La anestesia raqudea tiene como ventajas un acceso tcni-
co ms cmodo, un porcentaje de fracaso insignificante, la
pgina 15
ausencia de riesgo txico de los AL, una menor latencia de
instalacin (4 a 10 minutos frente a un promedio de 15 a 30
minutos), y una relajacin muscular siempre ptima. La
anestesia epidural ofrece otras ventajas, tales como la posi-
bilidad de inducir analgesia sin bloqueo motor, la posibili-
dad de realizarla a todos los niveles del raquis, la ausencia
de cefaleas y la posibilidad de mantener el catter para la
analgesia postoperatoria. Adems, al igual que la anestesia
raqudea continua, presenta una mejor tolerancia hemodi-
nmica y la posibilidad de prolongar la duracin de la anes-
tesia mediante reinyecciones sucesivas. Por ltimo, debe
sealarse el lugar importante de la anestesia raqudea en el
tercer mundo debido ante todo a la sencillez de la tcnica y
a su bajo coste.
Complicaciones
Pueden ocurrir numerosas complicaciones y accidentes a raz
de la anestesia raqudea, aunque la enumeracin de una lista
exhaustiva de ellos podra dar la impresin equivocada de que
se produzcan con una tasa elevada de incidencia.
Complicaciones de la puncin tecal
Algunas complicaciones son inmediatas, debindose princi-
palmente a problemas tcnicos. Otras ocurren ms tarde,
predominando el problema de la cefalea.
Complicaciones inmediatas
Aparte de situaciones patolgicas especiales (deformacin
raqudea, espondilitis anquilopoytica, artrosis interverte-
bral extensa, etc.) es muy raro no poder realizar la puncin
en el espacio subaracnoideo. Es preciso descubrir tales
patologas en la consulta preanestsica. La eleccin de la
posicin adecuada del paciente para la realizacin de la
puncin permite a menudo superar estas dificultades [57, 68].
Asimismo, es posible adaptar la tcnica a una conformacin
anatmica particular mediante el acceso paramediano del
espacio subaracnoideo que tiende a aumentar el porcenta-
je de xitos [62].
El contacto con una raz raqudea puede provocar pares-
tesias. Desaparece al retirar la aguja algunos milmetros y,
en principio, no tiene consecuencias.
Las lesiones nerviosas directas son poco frecuentes. La
aparicin de un dolor fulgurante en el momento de reali-
zar la puncin es una importante seal de alarma. Se debe
retirar inmediatamente la aguja y no tiene consecuencias.
No respetar esta precaucin conduce a la inyeccin intra-
neural de la solucin y a fenmenos de compresin o de
desgarro del nervio, lo cual puede provocar graves secuelas.
La puncin de la duramadre por el introductor, la cual
es menos frecuente si se utiliza el instrumental especfico,
puede provocar una abertura importante de la duramadre
y expone al paciente a un mayor riesgo de padecer cefalea
tras la anestesia raqudea.
La salida de sangre al retirar el mandril puede ser conse-
cuencia de haber puncionado un vaso pequeo. En este
caso, la sangre cambia rpidamente al flujo claro de LCR.
Por otra parte, si el bisel est en posicin intravascular, el
flujo permanece sanguinolento. En este caso, es preciso reti-
rar la aguja y efectuar la puncin en un espacio adyacente.
Las complicaciones hemorrgicas siempre se han descrito
en pacientes con una hipocoagulabilidad espontnea o indu-
cida por frmacos. Se han descrito casos de hemorragia epi-
dural, subdural o intracerebral, que se han atribuido al des-
plazamiento de las estructuras meningoenceflicas debido a
una salida importante y rpida del LCR.
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Bisel Bisel
perpendicular paralelo
Duramadre Mdula
espinal
8 Lesiones de las fibras de la duramadre segn la orientacin del
bisel de la aguja de anestesia raqudea
No respetar las normas de asepsia o de las contraindica-
ciones puede dar lugar a complicaciones de tipo infeccioso
tales como meningitis y absceso epidural.
Siempre cabe la posibilidad de equivocarse e inyectar
otro producto del previsto, lo cual puede ocasionar secue-
las de importancia variable.
Complicaciones de aparicin tarda
El problema principal es el de la cefalea tras la anestesia
raqudea, lo cual constituye un factor restrictivo en el
paciente joven y en obstetricia.
La cefalea es consecuencia de la fuga del LCR a travs de la
brecha creada en la duramadre por la puncin. Esta hip-
tesis, propuesta ya hace mucho tiempo, ha sido confirmada
mediante mielografa radioisotpica [56]. El gradiente de
presin entre el espacio subaracnoideo y el espacio epidu-
ral (40 a 50 cm H2O en posicin sentada), conlleva una
fuga de LCR proporcional al dimetro de la brecha dural y
a la presin hidrosttica. La reduccin del volumen del
LCR y de la presin intratecal, consecuencia de la fuga, pro-
duce, cuando el paciente se incorpora, la atraccin de las
estructuras enceflicas que dejan de estar amortiguadas por
la columna de lquido. El resultado es la traccin de las
membranas menngeas y de las estructuras vasculares con-
tenidas en ellas, lo que provoca dolor. En realidad, estas
estructuras contienen receptores nociceptivos sensibles a la
distensin (stretch-sensitive receptors). La cefalea se
agrava por una vasodilatacin refleja local que pretende res-
taurar el volumen intracraneal [35]. Algunos autores han
diferenciado recientemente dos tipos de cefalea [69]:
la cefalea que empieza 24 horas despus de la interven-
cin se atribuye a la fuga de LCR.
la cefalea de aparicin ms precoz se atribuye a las carac-
tersticas fisicoqumicas de la solucin empleada, y ms
especialmente a su densidad.
La importancia, la rapidez y la duracin de la fuga, as como
la velocidad con la que se restaura el volumen del LCR, con-
dicionan la naturaleza de la cefalea [98]. La frecuencia de la
cefalea vara segn los distintos autores entre el 1,2 % y el
46 %. Son constantes dos factores fisiopatognicos: el cali-
bre de la aguja y la edad del paciente operado [88]. El por-
centaje de cefalea aumenta con el calibre de la aguja. En la
serie de Vandam [116] pasa del 18 % para una aguja de 16 G,
al 6 % para una aguja de 24 G, y del 3,69 %, para una aguja
de 26 G, al 1,37 % para una aguja de calibre 29 G en la serie
de Dittmann y Renkl [29]. Una alternativa a la utilizacin de
agujas muy finas, a veces difciles de manejar, es recurrir a
Anestesia ANESTESIA RAQUDEA
la aguja con punta cnica (Whitacre o Sprotte) que permi-
te conservar un calibre ms grueso sin que aumente el ries-
go de cefalea. Tambin intervienen otros factores tales
como el modo de introduccin del bisel en relacin con las
fibras de la duramadre (fig. 8). La introduccin paralela a
las fibras parece reducir la importancia de la lesin dural,
en comparacin con la introduccin transversal [63], aunque
no sea evidente la base anatmica de esta idea [32]. Asimismo,
Hatfalvi ha observado una reduccin considerable de cefa-
leas al realizar la puncin por va paramediana [41].
La edad del paciente constituye un factor clave en el desa-
rrollo de cefalea. En la serie de Vandam, el 11 % de los
pacientes desarrollaron cefalea. Su incidencia es mxima
entre los 20 y 30 aos (16 %), disminuyendo la incidencia
al 2 % en el paciente mayor de 70 [116]. Asimismo, la inci-
dencia vara segn el sexo, ya que incluso sin contar la prc-
tica obsttrica, se observa una mayor incidencia en la
mujer: 40 % frente a 13 % de varones, en la serie de
Tourtelotte et al [110]. Lybecker et al [58] confirman como
nicos factores de pronstico para la aparicin de cefalea la
edad y la orientacin del bisel de la aguja.
Las cefaleas aparecen en las primeras 48 horas tras la pun-
cin tecal. Son intensas, se agravan por ortostatismo y la posi-
cin sentada, reducindose su intensidad en posicin dec- autloga o epidural blood patch, propuesta por Gorm-
bito supino. Suelen ser de topografa cervicooccipital, pue-
den ser frontales o frontoorbitales y acompaarse de trastor-
nos auditivos o visuales, de nuseas y vmitos. Estas manifes-
taciones se observaron tambin en la serie de Vandam [116]
con una frecuencia de aproximadamente 4 %, desaparecien-
do espontneamente al cabo de unos das [116, 123].
Los trastornos auditivos tienen una fisiopatologa parecida
a la de la cefalea. Son consecuencia de una hipotensin de
la endolinfa, siendo su mecanismo parecido al del vrtigo
de Mnire. En realidad, la cclea y los canales semicircu-
lares se comunican con las cisternas de la base del crneo y
mantienen un equilibrio de su presin con la del LCR. En
cuanto a los trastornos visuales, son consecuencia de un
fenmeno de distensin o de compresin, particularmente
en el sexto nervio par craneal que tiene un trayecto intra-
craneal largo.
Diversas precauciones pueden prevenir la aparicin de estas
complicaciones, tales como la utilizacin de una aguja de
calibre reducido en el paciente joven as como la introduc-
cin del bisel en paralelo a las fibras de la duramadre [63]. La
maniobra de Jones, que consiste en colocar la cabeza en
hiperextensin cuando se realiza la puncin, y luego en fle-
xin al retirar la aguja, parece disminuir la incidencia de
cefalea. La adicin de fentanilo al AL puede ser tambin til
durante la anestesia raqudea[48].
El tratamiento de la cefalea tras anestesia raqudea ha dado
lugar a numerosas recomendaciones de eficacia relativa-
mente variable. Se pueden clasificar estas recomendaciones
de forma general en tres categoras: la abstencin terapu-
tica, medidas de eficacia variable y tratamiento curativo. La
mayor parte de los estudios confirman que las cefaleas se
resuelven espontneamente en la mayora de los casos.
Vandam y Dripps [30, 116] han demostrado que el 72 % de
ellas duran menos de siete das, y el 53 % menos de cuatro.
De este modo la historia natural de las cefaleas explica por-
qu se muestran eficaces tantos tratamientos, tan distintos
en su fundamento, que se aplican antes de terminar este
perodo. Por lo tanto, parece prudente la abstencin antes
del quinto da [77].
Algunos tratamientos son de eficacia variable. El mantener de
modo riguroso la posicin decbito supino reduce la intensi-
dad de la cefalea cuyo rasgo principal parece ser su carcter
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postural. Si bien se ha preconizado durante mucho tiempo,
no tiene ningn inters como profilaxis de cefaleas [58]. Por
el contrario, el ortostatismo y la deambulacin precoz pare-
cen reducir la incidencia de cefalea [108] al limitar la magni-
tud de la fuga de LCR, ya que favorece el movimiento, una
sobre otra, de las membranas menngeas. Es fundamental el
aporte de lquidos isotnicos y la restauracin de posibles pr-
didas volmicas. No se ha demostrado la eficacia de la hiper-
hidratacin, ni como profilaxis ni como curacin [35]. La cefa-
lea es particularmente rebelde a los analgsicos, inclusive a
los opiceos. Pueden disminuir su intensidad pero no tratan
la causa. En este contexto, la escalada de dosis y/o la admi-
nistracin de combinaciones de frmacos, no estn indicadas
y pueden, en cambio, producir efectos secundarios. La admi-
nistracin intravenosa de cafena produce una vasoconstric-
cin menngea y parece ser eficaz en el 70 % de los casos [47].
Varios autores [35, 47] proponen como terapia de primera lnea
este tratamiento que est contraindicado en el paciente epi-
lptico, hipertenso o en la parturienta con toxemia. Por lti-
mo, la administracin continua por va epidural de volme-
nes elevados de suero salino (10 a 30 ml/h durante 24 - 48
horas) es a menudo eficaz [6].
La terapia curativa reside en la inyeccin epidural de sangre
ley [36] desde 1960. Este mtodo tiene una eficacia constan-
te, proporcionando el 92 % de curaciones en la serie de
Digiovanni et al [28]. Posteriormente, estos resultados se
han visto confirmados de modo regular. La eficacia del tra-
tamiento y la ausencia de efectos secundarios importantes
lo hace recomendable cuando la cefalea es intensa y no
tiende a su resolucin espontnea despus del quinto o
sexto da. Se consigue un resultado inmediato con el alivio,
generalmente completo, de la cefalea [28, 77]. En caso de fra-
casar, el blood patch puede repetirse con xito, o puede
ser completado con la administracin continua de suero
salino en el espacio epidural durante 24 - 48 horas [6]. El
empleo de esta terapia como profilaxis en caso de una bre-
cha dural involuntaria es muy controvertido [35, 55].
Complicaciones del bloqueo nervioso
Hipotensin arterial
La hipotensin arterial slo se considera como una compli-
cacin si modifica en 30 % los valores preanestsicos. Ya se
han comentado ms arriba la fisiopatologa y las circuns-
tancias de su aparicin. Siempre es preferible una preven-
cin eficaz al tratamiento de un choque ya establecido. Dos
terapias controvertidas, pero no antagnicas, constituyen la
prevencin de esta complicacin: el llenado vascular y la
administracin intravenosa de frmacos simpaticomimti-
cos. En el operado sin patologa asociada, la indicacin del
llenado vascular obedece a que el bloqueo simptico poten-
cia la capacitancia venosa en las extremidades inferiores.
Este hecho provoca un secuestro de la volemia efectiva esti-
mado en aproximadamente 500 ml. Parece razonable no
aportar ms de 500 a 750 ml de lquidos adicionales, apar-
te, claro est, de la compensacin necesaria de las prdidas
de lquido durante la intervencin. Es evidente que una
aportacin excesiva de lquidos conlleva inconvenientes.
Cuando desaparece el bloqueo simptico, la hiperhidrata-
cin provocada intencionalmente puede causar poliuria y
favorecer una retencin urinaria aguda que requiera la
colocacin de una sonda vesical, con todos los problemas
que esto implica. En el paciente de edad avanzada y en el
paciente con insuficiencia ventricular izquierda, el regreso
del tono simptico normal puede dar lugar a una sobrecar-
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ga volmica violenta, sobrepasando las posibilidades de
adaptacin miocrdica y provocando un edema pulmonar
agudo. Parece, por tanto, que la prevencin eficaz reside,
ante todo, en la utilizacin de vasopresores simpaticomim-
ticos indirectos (efedrina, etilefrina) [42]. La combinacin
de efectos agonistas alfa y beta previene la asociacin fre-
cuente de hipotensin y bradicardia [19]. Si esta terapia no
consigue corregir la hipotensin establecida, la adrenalina,
un frmaco simpaticomimtico directo, es el tratamiento de
eleccin. Por ltimo, la fenilefrina, un alfa-1 agonista,
puede ser de utilidad cuando se desea corregir la hipoten-
sin para evitar una taquicardia excesiva, sobre todo en el
enfermo cardaco.
Nuseas y vmitos
Son poco frecuentes, pudindose atribuir a hipotensin
arterial o hipertona vagal [97]. Tanto su prevencin como
su tratamiento residen en la correccin de la hipotensin
y/o la inyeccin de sulfato de atropina.
Retencin aguda urinaria
Ocurre a menudo tras la anestesia raqudea y es el resulta-
do del bloqueo de las races sacras. El llenado vascular favo-
rece su aparicin y debe buscarse esta complicacin siste-
mticamente en el perodo postoperatorio. Puede requerir
la colocacin de una sonda vesical evacuadora.
Lumbalgia y dorsalgia
Se atribuyen al estiramiento ligamentoso producido por la
relajacin de la musculatura paravertebral como conse-
cuencia del bloqueo motor.
Complicaciones de las soluciones anestsicas
Anestsicos locales
Salvo por error grave de posologa o por inyeccin intra-
vascular, los niveles plasmticos obtenidos son demasiado
dbiles para provocar neuro o cardiotoxicidad.
Morfinomimticos
Depresin respiratoria
Supone el principal inconveniente de la administracin por
va medular de opiceos. El mismo riesgo existe tanto con la
va epidural como con la subaracnoidea y no parece que est
relacionado con la dosis administrada. El efecto parece ser
ms frecuente cuando se administra el frmaco por va intra-
tecal, en comparacin con la va epidural. En este sentido,
Gustafsson et al [38] describen una incidencia del 0,33 %
para la va epidural, frente a una incidencia del 5,5 % para
la va intratecal. Este efecto depresor es bifsico, lo cual
implica un riesgo precoz y otro tardo. La depresin precoz
est relacionada con una rpida absorcin sangunea y con
la redistribucin hematgena del opiceo hacia el sistema
nervioso central. La depresin de aparicin tarda est rela- una vasoconstriccin local excesivas [50]. Generalmente se
cionada con la migracin rostral del opiceo hacia el LCR.
Algunos autores sugieren que los opiceos muy liposolu-
bles, como fentanilo, podran tener un efecto ms segmen-
tario a nivel espinal sin difusin hacia el encfalo. De este
modo, la administracin de fentanilo no parece provocar
una variacin significativa de la frecuencia respiratoria ni
de la PaCO2. El estudio de parmetros ms sensibles, como
la respuesta ventilatoria al CO2, obliga a matizar esta afir-
macin. En realidad, el riesgo existe independientemente
del opiceo utilizado, y la depresin respiratoria, aunque
menos frecuente, parece ms precoz con los derivados de
elevada liposolubilidad que con los compuestos muy hidro-
solubles [31]. La aparicin de depresin respiratoria se ve
favorecida por ciertos factores tales como la edad, la pree-
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xistencia de una enfermedad respiratoria y la administra-
cin concomitante de opiceos por va parenteral. Es
imprescindible un riguroso control respiratorio del pacien-
te durante las primeras 24 horas despus de la administra-
cin por va intratecal de opiceos. El control debe ser cl-
nico, con el control de los gases de la sangre arterial, o
mejor an, asociada a pulsoximetra. En caso de que no se
disponga de los medios adecuados de control, debe elegir-
se otra terapia. Algunos estudios sealan la utilidad de la
administracin concurrente de naloxona en perfusin
intravenosa continua (5 g/kg/h), iniciada como profilaxis
simultneamente con la administracin perimedular de
opiceos. La ventaja de este tratamiento es que previene la
depresin respiratoria sin modificar la calidad del efecto
analgsico. La depresin respiratoria que aparece despus
de la administracin intratecal de opiceos se debe tratar
con bolos repetidos de naloxona, seguidos de su adminis-
tracin por infusin intravenosa continua durante 12 a 24
horas. En la mayora de los casos, este tratamiento permite
evitar la necesidad de intubacin traqueal y la ventilacin
controlada. Suele ser ineficaz si la depresin respiratoria es
consecuencia de la administracin intratecal de buprenor-
fina.
Otros efectos secundarios
En un porcentaje de entre el 2 % y el 5 % de los pacientes,
la aparicin del prurito es bastante frecuente. Es probable
que sea consecuencia de un efecto central, por la difusin
ceflica de los opiceos. La retencin aguda urinaria es fre-
cuente, independientemente de los efectos propios del AL,
y afecta entre el 22 y el 39 % de los casos segn la serie. Es
ms frecuente en el varn y es consecuencia, principalmen-
te, de la relajacin del msculo detrusor, que se presenta
con el efecto analgsico. El efecto es independiente de la
dosis. Tambin se presentan nuseas y vmitos con la misma
incidencia que tras la administracin por va parenteral de
opiceos. Por ltimo, los efectos neurolgicos centrales,
tales como la somnolencia o sedacin, son muy poco fre-
cuentes. No se encuentran efectos cardiovasculares. Los
efectos sobre el sistema digestivo no se han estudiado de
forma prospectiva en el hombre. En el animal, la adminis-
tracin de morfina por va intratecal parece reducir el vacia-
do gstrico y enlentecer el trnsito intestinal.
Complicaciones neurolgicas
Son numerosos sus mecanismos, y no siempre es fcil esta-
blecer una relacin causal con la anestesia raqudea. Kane
confirma su baja frecuencia en una serie de 65 000 pacien-
tes sometidos a anestesia medular [50], aunque deben
temerse por las severas secuelas que pueden acarrear.
Isquemia medular
Puede ser consecuencia de una hipotensin arterial o de
traduce en un sndrome de la arteria espinal anterior aso-
ciado a una parapleja motora, prdida de la sensibilidad
termoalgsica y trastornos esfinterianos. Esto obedece a
que la parte posterior de la mdula est irrigada por cuatro
y seis arterias mientras que la parte anterior est vasculari-
zada nicamente por la arteria de Adamkiewicz. Adems,
estos dos sistemas arteriales por lo general no se anastomo-
san. Es difcil establecer una relacin causal con la anestesia
raqudea, ya que este sndrome puede aparecer tanto bajo
anestesia general como de forma espontnea. No se ha
podido establecer una relacin con soluciones de AL con
adrenalina. La hipotensin arterial excesiva parece una
causa ms probable, tras anestesia tanto raqudea como
general.
Anestesia ANESTESIA RAQUDEA
Agudizacin de enfermedades neurolgicas
La agudizacin de enfermedades neurolgicas se describe con
regularidad en la literatura sin que se pueda demostrar de
forma clara una relacin causal con la anestesia raqudea [115].
Sin embargo, parece existir una probable relacin en casos
poco frecuentes, tales como la descompensacin de una
compresin medular lenta debida a la fuga del LCR, la
puncin de una malformacin angiomatosa o la agravacin
de un proceso expansivo intracraneal [115]. No se pueden
prever estos casos tan poco frecuentes, pero la confirma-
cin de un dficit neurolgico o de cefalea persistente debe
conducir a una investigacin ms detallada. Por otra parte,
no se ha establecido nunca la relacin causal de la anestesia
raqudea con la aparicin de un brote de esclerosis mltiple
o de una enfermedad viral (herpes, zona). La posibilidad
de que haya una relacin causal, sin embargo, subraya la
necesidad de realizar un interrogatorio y una exploracin
neurolgica detallados antes de la intervencin as como de
abstenerse en caso de duda.
*
**
La anestesia raqudea es una tcnica de anestesia locorregional
ya antigua, de la cual su aparente sencillez no debe ser razn para
que se considere una anestesia menor. La prctica de esta tc-
nica exige conocimientos exactos de la anatoma raqudea y de
sus modificaciones fisiolgicas y/o patolgicas. Las caractersti-
cas de la anestesia raqudea pueden verse modificadas por
numerosos parmetros, inherentes a la tcnica de la inyeccin, a
la naturaleza de la sustancia inyectada, y a las caractersticas
Bibliografa
36-324-A-10
tanto del LCR como del propio paciente. stos se deben conocer
con exactitud para guiar la realizacin de la tcnica y la eleccin
de la solucin anestsica y del material utilizado. La seguridad de
la tcnica reside en el control durante y despus de la interven-
cin, la cual, a su vez, exige conocimientos exactos de las conse-
cuencias fisiolgicas de la anestesia raqudea. Ello permite, ade-
ms, sentar las contraindicaciones y las indicaciones sobre la
base del mbito y de la naturaleza del acto quirrgico. Tambin se
deben evaluar las ventajas y los inconvenientes de la anestesia
raqudea en comparacin con la anestesia epidural, la cual repre-
senta la segunda tcnica de la anestesia perimedular. La aneste-
sia raqudea continua est recientemente experimentando un
inters renovado gracias a los desarrollos de nuevo instrumental
que permite extender las indicaciones de la tcnica. Las compli-
caciones de la anestesia raqudea son numerosas y variadas, lo
que podra dar la impresin equivocada de que ocurran con una
frecuencia elevada. En la prctica, una tcnica segura y las indi-
caciones adecuadas pueden reducir de forma considerable su
incidencia. La cefalea sigue siendo la principal complicacin que
puede surgir. Se puede sin embargo evitar si se elige sensata-
mente el instrumental y si se respetan las normas de prevencin,
bien establecidas. El tratamiento de esta complicacin no es
nico pero s est dominado por el blood patch epidural que
garantiza una tasa elevada de curacin.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: ELEDJAM
JJ, Viel E, DE LA COUSSAYE JE et BASSOUL B. Rachianesthsie.
Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Anesthsie-Ranimation,
36-324-A-10, 1993, 18 p.
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Anestesia ANESTESIA RAQUDEA 36-324-A-10

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