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PROFESIONALES

SOLICITUD DE INSCRIPCION/REACTIVACION EN MODALIDAD DE LIBRE ELECCION


A. RECEPCION (USO EXCLUSIVO FONASA)

FECHA INSCRIPCION NIVEL ATENCION

Da mes ao REACTIVACION
FOLIO/N
CORREL. DIRECCIN ZONAL

B. DATOS DE IDENTIFICACION PROFESIONAL

R.U.T. -- -

NOMBRE COMPLETO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

NACIONALIDAD FECHA DE NACIMIENTO

da mes ao
DOCUMENTO DE VISA (Profesionales Extranjeros)
Visa Definitiva Fecha ___________________

Iniciacin de Actividades N y fecha

DOMICILIO PARTICULAR

Calle N Depto. Comuna

Ciudad Regin

INFORMACION ADICIONAL
Correo electrnico Telfono: Fijo
Celular

Nombre de Banco con que opera__________________________ N Cta Cte_________________________

Forma parte de Sociedad: __________________________________ RUT _________________ - ___

C. INFORMACION DE TITULO PROFESIONAL

Profesin
Universidad que otorg Ttulo Pas donde obtuvo Ttulo

Ttulo Profesional Obtenido Fecha de Ttulo: ddmmaa

Fecha Aprobacin Examen nico Conocimiento en Medicina


(cuando corresponda y slo profesin mdico)
da mes ao
Puntaje Obtenido
D. ANTECEDENTES CURRICULARES Y ACADEMICOS DEL PROFESIONAL
ESPECIALIDADES MEDICAS
(DS 57/2007 MINSAL) SUB ESPECIALIDADES MEDICAS
1 ANATOMA PATOLGICA 1 CARDIOLOGA
2 ANESTESIOLOGA 2 CIRUGA CARDIOVASCULAR
3 CIRUGA DE CABEZA, CUELLO Y
3 CIRUGA GENERAL MAXILOFACIAL

4 CIRUGA PEDITRICA 4 CIRUGA DE TRAX


5 DERMATOLOGA 5 CIRUGA PLSTICA Y REPARADORA
6 IMAGENOLOGA 6 CIRUGA VASCULAR PERIFRICA
7 LABORATORIO CLNICO 7 DIABETOLOGA
8 MEDICINA FAMILIAR 8 ENDOCRINOLOGA
9 MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN 9 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
10 MEDICINA INTERNA 10 GASTROENTEROLOGA
11 MEDICINA LEGAL 11 GERIATRA
12 MEDICINA NUCLEAR 12 HEMATOLOGA
13 NEUROCIRUGA 13 INFECTOLOGA
14 NEUROLOGIA ADULTOS 14 MEDICINA INTENSIVA
15 NEUROLOGIA PEDITRICA 15 NEFROLOGA
16 OBSTETRICIA Y GINECOLOGA 16 NEONATOLOGA
17 OFTALMOLOGA 17 ONCOLOGA MDICA
18 OTORRINOLARINGOLOGA 18 REUMATOLOGA
19 PEDIATRA
20 PSIQUIATRA ADULTOS
21 PSIQUIATRA PEDITRICA Y DE LA
ADOLESCENCIA

22 SALUD PBLICA
23 TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA
24 UROLOGA

REA DE ODONTOLOGA
1 CIRUGA Y TRAUMATOLOGA
BUCOMAXILO FACIAL
2 ENDODONCIA

ESPECIALIDAD Institucin Certificadora

Fecha Certificado

SUBESPECIALIDAD Institucin Certificadora

Fecha Certificado

PROFESIONALES DE SALUD NO MEDICOS

Ttulo con Mencin en: ___________________________________________


___________________________________________

__________________________________ ___________________
Firma del Profesional que se Inscribe Fecha

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