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I. DATOS GENERALES:
a) Nombres y Apellidos: Marisela Cullampe Chuquizuta
b) Fecha de Nacimiento: 13 de Enero de 1997
c) Lugar de Nacimiento: Hospital Essalud - Luya
d) Edad: 20 aos
e) Grado de instruccin: Estudiante universitario
f) Ocupacin: Estudiante
g) Lugar de residencia: Chachapoyas
h) Fechas de las entrevistas: 16 de Mayo de 2017
IV.8. Sueo:
Cmo era su sueo cuando era nio?
Cuntas horas dorma y tomaba siestas?
Se resista a acostarse a una hora determinada?, qu haca?
Dorma con alguien?, con quin?
Cuando dorma de nio: hablaba, transpiraba, gritaba, roncaba,
tena temores nocturnos, etc.
Qu normas y actitudes tena la familia hacia su sueo cuando
era nio?
Actualmente sufre de pesadillas, insomnio, sonambulismo, similares?
Cuntas horas duerme actualmente?
IV.9. Escolaridad:
Edad en que asisti al Nido, Wawawasi, PRONOEI y/o I. E.:
Demostr agrado al asistir?
Tuvo dificultades con algn profesor?
Tuvo dificultades con algn Compaero?
Present alguna dificultad de aprendizaje?
Es zurdo o diestro?
Cmo era su conducta en el saln de clase?
Cmo era su conducta en el recreo?
Tuvo dificultades en alguna rea o curso?, cul?
Tuvo muchos amigos?
Abandon los estudios en algn nivel?, Cmo y despus de qu
tiempo los retom?
Historia de la actitud de los padres y familia hacia la conducta escolar
del paciente.
IV.12.Hbitos e intereses:
Qu hace en su tiempo libre?
Cules son sus hobbyes?
Se considera una persona ambiciosa? Describa
Qu tipo de actividades le interesan?
Qu es lo que le gustara lograr?
IV.13.Historia Familiar:
Padre:
Nombre y apellidos:
____________________________________________
Edad: ________________grado de instruccin: ___________
Ocupacin: _________________carcter: ____ ___________
Madre:
Nombre y apellidos:
____________________________________________
Edad: ________________grado de instruccin: ___________
Ocupacin: _________________carcter: _______________
Hermanos:
Nombres edad ocupacin carcter
___________ ___________ ___________ ___________
___________ ___________ ___________ ___________
___________ ___________ ___________ ___________
___________ ___________ ___________ ___________
Relacin con:
Pap: buena, regular, mala. Argumentar.
Mam: buena, regular, mala. Argumentar.
Hermanos: buena, regular, mala. Argumentar.
Otros: buena, regular, mala. Argumentar.
V. HISTORIA NEUROPSIQUITRICA:
Indagar en el paciente (sin que se d cuenta) respecto a antecedentes de
psicosis, neurosis, personalidades anmalas, epilepsias, amnesias, derrames
cerebrales, tumores cerebrales, demencias o similares (los trastornos
neuropsicolgicos revisados ltimamente) en su familia paterna y materna.