HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA N

Nombre Y Apellido: C.I.:

Edad: Sexo: Estado Civil:

Direccin:

Profesin: Empresa Donde Trabaja:

Celular: Telfono Convencional:

Motivo De Consulta (Causa Del Problema Con La Versin Del Paciente):

Enfermedad O Problema Actual. (Sntomas, Cronologa, Localizacin, Caractersticas, Intensidad, Causas Aparentes, Sntomas
Asociados, Evolucin Y Estado Actual):

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

Problemas Renales: Alergia A Medicamentos:

Problemas Cardiacos: Procesos Hemorrgicos:
Diabetes: Hipertensin Arterial:
Embarazo: Otros:
Medicamento Que Est Recibiendo:
He Respondido Completa Y Correctamente Todas Las Preguntas A Mi Odontlogo.

Firma Del Paciente:

EXAMEN ESTOMATOGNATICO:

Labios: Carillos: Maxilar Superior: Maxilar Inferior: Lengua: Paladar:

Piso: Ganglios Glndulas Oro Faringe: Atm:
Salivares:
Observaciones:
 N Tratamientos Ofrecidos Valor Unitario Valor Total

RADIOGRAFAS:

Rx Panormicas: Rx Periapicales: Otras:

Observaciones:

EVALUACIN DEL TRATAMIENTO (SOLO EN CASO DE TRATAMIENTOS ESPECIALES):

Diagnstico Del Tratamiento:

Procedimiento Propuesto Para El Tratamiento:

Riesgo De Complicaciones Del Tratamiento:

Firma del paciente:

TRATAMIENTOS

Fecha Procedimiento Prescripcin Firma Y Sello Del Dr(A)

COSTO DEL TRATAMIENTO

Fecha Tratamiento Valor Total Abono Saldo A Restar Firma Del Paciente

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo cedula de identidad identificado como aparece al

pie de mi firma, autorizo al Dr. (a) y al equipo del consultorio DENTAL CLINIC MY SMILE que disponga a
realizar el siguiente tratamiento:

El Dr. (a) me ha explicado de forma suficiente y adecuada en que consiste el tratamiento y me ha indicado
as mismo cules son sus consecuencias, ventajas, riesgos, posibles complicaciones, molestias que puedan
presentase y me ha permitido hacer las preguntas necesarias, las cuales se me han respondido de formas
satisfactoria. Me ha sealado como los riesgos ms comunes y frecuentes del tratamiento los siguientes:
reabsorciones radiculares, reabsorciones seas, manchas dentales o del esmalte, inflamacin gingival o
hiperplasia gingival, sensibilidad dentinal, pulpitis, necrosis pulpar, caries, halitosis, asimetra, perdida de
dientes, aparicin de espacios, recidiva dental y esqueletal.

Entiendo que en el curso del tratamiento pueda presentarse situaciones especiales imprevistas que requieren
procedimientos adicionales y autorizo la realizacin de los mismos, que el profesional tratante considere
necesarios. Por lo tanto no se realizaran reembolsos bajo ninguna circunstancias.
Por medio de la presente doy autorizacin al consultorio DENTAL CLINIC MY SMILE y al Dr.(a)
para el uso de expedientes incluyendo radiografas, fotografas, videos , modelos
de estudios, obtenidos en los procedimiento de exmenes para el tratamiento activo, con fines de
interconsulta profesionales, investigacin, educacin o publicacin en revistas cientficas, internet, foros de
discusin cientfica de informacin general y acepto que las radiografas, fotografas, modelos de estudio y
cualquier otra clase de registro de anlisis y diagnstico tomados como su paciente, antes, durante y despus
del tratamiento, forma parte de la historia clnica la cual ser de manejo exclusivo del consultorio DENTAL
CLINIC MY SMILE.

Comprendo las implicaciones del presente consentimiento, me comprometo la pago de mi tratamiento

odontolgico y me encuentro en capacidad de expresarlo y dejo constancia que los espacios en blanco han
sido llenado antes de mi firma.

Firma del paciente o persona responsable

C.I

Parentesco en caso que el paciente sea menos de edad: ( )

El Dr. (a) deja constancia que ha explicado la naturaleza, propsitos, ventajas

riesgos y alternativas del tratamiento sealado y que ha respondido todas las preguntas formuladas por mi
(paciente o la persona responsable de este).

Firma Y Sello Del Profesional

Cuidad Y Fecha: