HISTORIA CLNICA: RESUMEN

Paciente mujer de 11 aos de edad con diagnstico de asma desde los 6 aos de edad, en
tratamiento a demanda con Salbutamol inhalador. Se presenta con un cuadro
respiratorio que inicia 2 das antes del ingreso (dai) con dolor de garganta al pasar
saliva, acompaada de rinorrea transparente, estornudos, niega fiebre. 1dai: Se agrega
malestar general, tos productiva con expectoracin amarillenta, dificultad respiratoria
leve durante la noche. Paciente refiere utilizar salbutamol inhalador presentando leve
mejora. Di (09/05): Acude a centro de salud de Moche por empeoramiento de la
dificultad respiratoria en la madrugada, presenta agitacin (pronuncia palabras
completas pero presenta mucha dificultad para formular oraciones) y silbido de pecho,
es nebulizada 5 veces con salbutamol y dada de alta con mejora parcial e indicaciones
de prednisona oral y salbutamol en inhalador. Horas despus presenta episodio de tos
productiva persistente asociada a vmito alimentario de pequeo volumen en una
ocasin y dificultad respiratoria severa con cianosis perioral y ungueal por lo que es
trada a Emergencia del HBT en donde se encuentra FR: 46, FC: 122, SatO2 84% FiO2
21, ECG: 14ptos. Se le ausculta sibilantes difusos en ambos campos pulmonares (I-E),
roncantes difusos. Adems de utilizacin de 3 paquetes musculares.

Antecedente de: Hermana mayor (20a) con historia de nebulizaciones desde los 6 meses
hasta los 8 aos. Ta materna y bisabuela materna asmticas. Madre fallecida hace 7
meses, a la edad de 42 aos, por cncer cervical.

Asma: 3 hospitalizaciones por crisis asmtica en el 2016, sintomatologa nocturna diaria

(dificultad respiratoria), no sintomatologa diurna entre crisis. Utiliza salbutamol 2
inhalaciones x 2 veces todas las noches, refiere mejora de sintomatologa nocturna, no
consume otro medicamento entre crisis. Niega que afecte su actividad fsica diaria.
Niega espirometra.

Al examen fsico: 2ddi: FC: 84 , FR: 22 , T: 37. SatO2 84% .ARES, ABEH, ABEN.
Presenta via venosa perifrica en mano izquierda y cnula binasal. Antropometra
adecuada, Sibilantes I-E difusos en ACP. Mamas Tanner 3. Resto de examen no
contributorio.
 Datos bsicos:

Paciente mujer de 11 aos Procedente de las Delicias. Con tiempo de enfermedad 5

das, de inicio insidioso y curso progresivo

1. Diagnstico de asma bronquial

2. Antecedente de sintomatologa nocturna diaria
3. Uso de salbutamol todas las noches
4. Odinofagia
5. Rinorrea acuosa
6. Estornudos
7. Tos con expectoracin amarillenta
8. Sibilantes I-E
9. Roncantes difusos
10. Taquipnea (46rpm)
11. Taquicardia (122 ppm)
12. Dificultad respiratoria en reposo
13. SatO2 84%
14. Retracciones sub, intercostales, supraclaviculares
15. Cianosis perioral y ungueal

Problemas de salud e Hiptesis diagnsticas

P1: CRISIS ASMATICA SEVERA (1, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14,15)

P2: ASMA PARCIALMENTE CONTROLADA (1, 2, 3)

P3: RESFRIO COMN (4, 5, 6, 7)