Item 64.

1 - Diagnostiquer : un trouble dpressif, un trouble anxieux gnralis, un trouble panique, un trouble phob
19/12/2015
... 19:45

Item 64.1 - Diagnostiquer : un trouble dpressif, un

trouble anxieux gnralis, un trouble panique, un trouble
phobique, un trouble obsessionnel compulsif, un tat de
stress post-traumatique, un trouble de l'adaptation (de
l'enfant la personne ge), un trouble de
Rsum

Objectifs CNCI

- Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi aux diffrents ges et tous les
stades de ces diffrents troubles.

Recommandations Mots-cls / Tiroirs NPO / savoir

- TP: 4 attaques en 4S +
anxit
- TAG: anxit 6M /
hypervigilance
- Phobie: anxit
anticipatoire / conduites
dvitement / conduites de
rassurance
- TOC: obsession /
compulsion / lutte
- ESA: apparition et dure <
1M - Rechercher cause
- Guide Affections psychiatriques de - ESPT: apparition et dure organique
longue dure Troubles anxieux graves > 1M - BZD en
Guide affection de longue dure / HAS / - Rptition /hypervigilance traitement court :
2007 /vitement 12S MAX (haut
- Troubles de ladaptation: risque d'addiction)
transitoires
- Troubles conversifs: 7
arguments
- C: dpression / addiction /
autre TA
- MHD: exercice physique /
excitants
- Traitement de fond: IRS
pendant 1an
- Psychothrapie: TCC ++ /
soutien

Remarque
Dans la classification DSM-IV, le terme troubles anxieux comprend: trouble panique / TAG /
agoraphobie / phobie sociale / phobie simple / TOC / ESPT

Dans le DSM V:
La catgorie "troubles anxieux" comprend: anxit de sparation, mutisme slectif, phobies

1/9
Item 64.1 - Diagnostiquer : un trouble dpressif, un trouble anxieux gnralis, un trouble panique, un trouble phob
19/12/2015
... 19:45

spcifiques, phobie sociale, trouble panique, agoraphobie, Trouble Anxieux Gnralis,

trouble anxieux induit par substances/ mdicaments, trouble anxieux induit par une autre
pathologie
L'Etat de Stress Aigu, l'Etat de Stress Post-Traumatique et le Trouble Obsessionnel
Compulsif ont t retirs de cette catgorie. Ils sont maintenant dans 2 nouvelles
catgories part: "Troubles associs un traumatisme ou un stress" et "troubles
obsessionnels complusifs et troubles apparents".

Trouble panique
Epidmiologie
1-3% de la population gnrale / F > H: x3 / sujets jeunes ++
Diagnostic positif (3)
Rptition dattaques de panique: 4 a tta ques en 4 sema ines (CIM-10)
Rappel: AP = [anmanse / psychique / somatique / comportemental] (cf Crise d'angoisse
aigu et attaque de panique.347)
Anxit anticipatoire
Crainte permanente de la survenue dune nouvelle attaque de panique
Absence de facteur causal +++
ex: des attaques dclenches par une phobie nest pas un trouble panique
mais une phobie complique dattaques de panique

Complications
Agoraphobie +++
!! remarque: lagoraphobie peut tre secondaire au trouble panique
ou bien le trouble panique peut tre secondaire lagoraphobie
Dpression: dpression secondaire un trouble panique dans 50% des cas
Addiction: a lcool et BZD ++ : cf auto-mdication anxiolytique
Suicide: secondaire la dpression ou un ictus suicidaire
Autres: TAG, phobie, retentissement socio-professionnel, etc.
Traitement
Rechercher une tiologie organique / toxique / psychiatrique ( savoir)
Prise en charge: ambulatoire / au long cours
Traitement de lattaque: rassurance + relaxation +/- BZD rapide (cf Crise d'angoisse aigu et
attaque de panique.347)
Mesures hygino-dittiques +++ : activit physique / viter excitants (tabac, caf..)
Traitement de fond: antidpresseur: IRS pendant 1a n (paroxtine: Droxat)
Traitement symptomatique: anxiolytique (BZD) pour une dure limite (12 sema ines ma x :
savoir)
Psychothrapie: thrapie cognitivo-comportementale (TC C ) / soutien
Surveillance: suivi prolong: rcidive / complications

Trouble anxieux gnralis

Gnralits
TAG = anxit de fond type dattente anxieuse incontrlable
Epidmiologie: 5% de la population (!) / F > H: x2 / adulte jeune

Diagnostic
Angoisse de fond flottante par anticipation pjorative depuis 6 mois
Absence de difficults objectives pouvant expliquer cette anxit +++

2/9
Item 64.1 - Diagnostiquer : un trouble dpressif, un trouble anxieux gnralis, un trouble panique, un trouble phob
19/12/2015
... 19:45

Signes physiques dangoisse: sueurs / palpitations / troubles digestifs, etc

Signes dhypervigilance: irritabilit / nervosit / difficult dendormissement, etc.

Complications
Evolution chronique paroxystique: phase dexacerbation +/- rmission
Dpression: secondaire dans > 50% des cas +/- conduites suicidaires
Addiction: alcoolisme / BZD / hypnotique (cf auto-mdication)
Autres troubles anxieux: agoraphobie / trouble panique, etc.

Traitement
Rechercher une tiologie organique / toxique / psychiatrique ( savoir)
Prise en charge ambulatoire / au long cours
Mesures hygino-dittiques +++ : exercice physique / arrt excitants (tabac / caf)
Traitement de fond: antidpresseurs: IRS (paroxtine) PO pendant 1a n
Traitement symptomatique: anxiolytique: viter BZD +++ / prfrer anti-H1 (Atarax)
Psychothrapie: cognitivo-comportementale (TC C ) / techniques de relaxation
Surveillance: clinique et suivi au long cours

Troubles phobiques
Gnralits
Dfinition
Phobie = peur dclenche par la prsence ou lvocation dun objet ou situation
Triade commune toutes les phobies +++
Anxit anticipatoire
Conduites dvitement
Conduites de rassurance (objets ou personnes contraphobiques)
Critres DSM-IV
!! Le patient est conscient du caractre absurde de sa peur
Retentissement social et/ou professionnel
Dure > 6 mois
Critres DSM-V

-Le critre "conscience du caractre absurde et excessif de la peur" a t

retir
-Retentissement social et/ou professionnel
-Dure > 6 mois
Formes cliniques
Agoraphobie
Dfinition: peur des endroits do on ne pourrait schapper en cas dattaque de panique
Epidmiologie: 6% de la population / attaques de paniques associes (95% des cas)
Diagnostic
Anxit anticipatoire / conduites dvitement (pas de mtro, pas de magasin..)
Stratgies de rassurance / objet contraphobique (ex: tiers, mdicament, etc)
Endroits phobognes nombreux: foule, tunnel, avion, ascenceur
Remarque: peut ne pa s tre associ des attaques de panique !
Phobie sociale
Dfinition: peur des contacts sociaux conduisant leur vitement
Epidmiologie: 5% de la population gnrale / F > H: x2 / dbute vers 15ans
Diagnostic
Peur dtre ridicule / de shumilier / de rougir (reutophobie) / de parler en public

3/9
Item 64.1 - Diagnostiquer : un trouble dpressif, un trouble anxieux gnralis, un trouble panique, un trouble phob
19/12/2015
... 19:45

avec a nxit a nticipa toire / conduite dvitement et retentissement socia l +++

!! NPC avec timidit: Q. de vie peu altre / de lanxit la rptition / pas d'vitement
/ le patient peut parler de ses troubles

Phobie simple (ou spcifique)

Dfinition: phobie limite un objet prcis (ex: phobie des araignes)
Epidmio: 10% de la population / F > H / dbute dans lenfance
Diagnostic
Peur intense / anxit anticipatoire / stratgie dvitement
!! Retentissement socio-professionnel = critre diagnostique DSM-V

Complications
Trouble panique: primitif ou secondaires dans lagoraphobie
Addictions: lalcool / aux anxiolytiques (dans phobie sociale ++)
Dpression: secondaire +/- risque suicidaire (plus rare)
Retentissement: socio-professionnel / familial / affectif

Traitement
Prise en charge: en ambulatoire / suivi prolong
Mesures hygino-dittiques: exercice physique / viter les excitants (tabac-cafine)
Psychothrapie
Thrapies cognitivo-comportementales +++
Principes: dconditionnement / dsensibilisation / cognitions ronnes
Modalits: exposition rpte dinstensit progressive au stimulus phobique
+/- psychothrapie dinspiration analytique, de soutien, etc
Traitement mdicamenteux
Seulement si chec de la psychothrapie / en 2nde intention (sauf agoraphobie 1re
intention)
Antidpresseurs: type IRS : paroxtine (Droxat) pendant 1an
Anxiolytique: BZD pendant 12S max +++ (cf risque addictif)
Bta-bloquants (propanolol) / dans phobie sociale avec reutophobie
Surveillance
Suivi clinique +/- au long cours selon la svrit de la phobie

Troubles obsessionels compulsifs

Gnralits
=> Consituent maintenant une catgorie part dans le DSM V, comprennant le TOC proprement
parler, la dysmorphophobie, le trouble d'accumulation excessive, la trichotillomanie, l'excoriation, les
troubles obsessionels compulsifs lis l'usage de substance...

Trouble Obsessionnel compulsif et troubles apparents:

Dfinition
TOC = association dune pense qui simpose au sujet (= obsession)
un acte quil se sent forc de faire pour sen librer (= compulsion)
Epidmiologie
3% de la population / sex ratio = 1 / dbut < 25ans dans 90% des cas
Association avec le syndrome de Gilles de la Tourette: 6% des cas

Diagnostic = 4 critres
Obsessions
= reprsentation psychique intrusive, inapproprie, surgissant de faon incontrlable
(anxiogne ++)

4/9
Item 64.1 - Diagnostiquer : un trouble dpressif, un trouble anxieux gnralis, un trouble panique, un trouble phob
19/12/2015
... 19:45

3 types dobsessions
idative: rumination ou intrusion dune ide / doute / mot / image
impulsive: crainte de raliser un acte absurde / dangereux (mtro..)
phobique: crainte obsdante centre sur un objet phobogne (salet..)
Compulsions
= acte rptitif ralis afin de se librer de lobsession (si labor = rituel)
2 types de compulsions
mentale: comptage de mot / arithmomanie / rcitation, etc.
extriorise: vrifications multiples / rangement / lavages, et
rituels de rcitation / de vrification / de lavages / conjuratoire, etc.
Conscience du trouble
Le patient reconnait lobsession comme sienne ( psychose)
Le patient reconnait le caractre absurde de sa compulsion
Lutte anxieuse
Lutte anxieuse +/- intense avec retentissement: asthnie ++

Evolution / complications
Evolution chronique paroxystique +/- extension: multiplication des TOC
Dpression: secondaire (60% des cas) / !! risque suicidaire
Addictions: alcool / anxiolytiques / hypnotiques
Autres troubles anxieux: TAG / trouble panique / boulimie
Retentissement: socio-professionnel / familial / affectif

Traitement
Prise en charge: en ambulatoire / suivi prolong
Mesures hygino-dttiques: exercice physique / viter les excitants (tabac cafine)
Psychothrapie
Thrapie cognitivo-comportementale (TC C ) +++ : exposition, prvention des rites..
Proposer psychothrapie analytique, de soutien, etc.
!! Remarque
Ne pas loigner llment phobogne: renforce le TOC
Traitement mdicamenteux
Traitement de fond: antidpresseurs: IRS (paroxtine) dose plus leve pendant 1an
Traitement symptomatique: anxiolytique: BZD en dbut de traitement / 12 sema ines
ma ximum ( savoir)
Surveillance: suivi au long cours

Troubles conversifs (de conversion)

Dfinition
Episode symptomatique mimant de faon inconsciente une lsion organique inexistante
!! Remarque: distinguer conversion et
somatisation: symptmes multiples ne cherchant pas mimer une lsion prcise
simulation: production consciente et volontaire du symptme mim (=pathomimie, ventuellement
intgre dans le sydrome de Munchausen)
Dans DSM-IV-TR
Inclusion des troubles conversifs dans les troubles somatoformes (cf Troubles somatoformes
tous les ges.)
Avec rduction des troubles conversifs aux symptmes neuro-sensoriels ++

Dans DSM-V
Inclusion des troubles conversifs dans les troubles de symptme somatique, en tant que
"trouble neurologique fonctionnel" (cf item 289)
Avec rduction des troubles conversifs aux symptmes neuro-sensoriels ++

5/9
Item 64.1 - Diagnostiquer : un trouble dpressif, un trouble anxieux gnralis, un trouble panique, un trouble phob
19/12/2015
... 19:45

Epidmiologie
1% de la population / prdominance fminine / dbute chez adulte jeune
Association frquente (pas systmatique) une personnalit histrionique (cf Diagnostiquer : un
trouble dpressif, un trouble anxieux gnralis, un trouble panique, un trouble phobique, un
trouble obsessionnel compulsif, un tat de stress post-traumatique, un trouble de l'adaptation
(de l'enfant la personne ge), un trouble de)

Diagnostic
Arguments en faveur dune conversion (7) +++
Absence de systmatisation de la symptomatologie clinique
Variabilit du symptme: dans le temps et lespace / rversible
Suggestibilit: influence des tiers sur lexpression et lintensit
Indiffrence apparente au symptme ( belle indiffrence )
Bnfices primaires (psychiques) et secondaires (avantages matriels)
Examens complmentaires multiples et sans anomalie retrouve
Amnsie lacunaire de lpisode conversif au dcours
Formes cliniques
Paroxystiques: crise en public: pseudo-pileptique ou syncopale
Neurologiques: moteurs (paralysie) / sensitifs (anesthsie) / sensoriels (surdit..)
Sexuelles: mtrorragies, dysfonction sexuelles, etc.
Digestives: troubles du transit / nauses et vomissements
Algiques: douleurs multiples, localisation changeante
Remarque: classification DSM-IV
Limite les troubles conversifs aux symptmes neurologiques
dficit moteur ou sensitif / sensoriel / crise comitiale

Complications
Troubles de lhumeur / pisodes dpressifs / conduite suicidaire
Multiplication des troubles somatoformes (syndrome de Briquet)
Abus de soins mdicaux et chirurgicaux: complications iatrognes
Episodes dissociatifs ++
Fugue dissociative: errance + syndrome confusionnel + amnsie post-critique
Amnsie dissociative / personnalits multiples / stupeur dissociative, etc.
!! Remarque: les troubles dissociatifs ne font plus partie des troubles conversifs

Traitement
Principes de prise en charge
Tant que possible ambulatoire (hors C / doute / risque suicidaire, etc)
Si hospitalisation: contrat prcis de moyens / ne pa s faire dH D T +++
Ne pas multiplier
les examens complmentaires (confortent le patient)
les intervenants / viter les hospitalisations
Mesures pr-thrapeutiques
Evaluer et prvenir le risque suicidaire: cf Risque et conduite suicidaires chez l'enfant,
l'adolescent et l'adulte : identification et prise en charge.
Eliminer une cause organique ou toxique de faon exhaustive ( savoir)
S uppression des bnfices secondaires ( valoriser la gurison )
Information du patient / entourage
Ecoute empathique / expliquer quil sagit dune maladie psychiatrique
Ne pas culpabiliser le patient: caractre inconscient et involontaire +++
Psychothrapie +++
Analytique ++ / de soutien / cognitivo-comportementale

6/9
Item 64.1 - Diagnostiquer : un trouble dpressif, un trouble anxieux gnralis, un trouble panique, un trouble phob
19/12/2015
... 19:45

Traitement mdicamenteux
Anxiolytiques: prudents et viter BZD (peu efficaces et risque addictif)
Parfois, mise en scne dun traitement placebo ( injection spciale par le mdecin ..)
(attention, parfois limite sur le plan thique...)
Surveillance
Evolution de la symptomatologie / efficacit
Complications psychiatriques (dpression / addiction..)

Etats de stress
Dfinitions
Traumatisme psychique
Evenement traumatique: menace de mort ou datteinte lintgrit physique ou morale que
le sujet a expriment ou dont il a t tmoin
Etat de stress aigu (ESA)
Etat danxit svre appaissant < 1 mois aprs le traumatisme et durant de 2J 28J
Etat de stress post-traumatique (ESPT)
Troubles anxio-dpressifs avec retentissement social / professionel / affectif
Appa ra issa nt > 1 mois aprs un traumatisme psychique et dura nt 28 jours

Diagnostic
Signes prsents dans ESA et ESPT
Syndrome de rptition +++ : cauchemards / souvenirs obsdants / rumination
Conduites dvitement: viter tout stimulus rappelant le traumatisme
Hypervigilance anxieuse: irritabilit / hyper-ractivit (sursauts)
Troubles: du comportement / du sommeil (cauchemards) / de la concentration, etc.
Retentissement socio-professionnel
Signes spcifiques des ESA
Signes dissociatifs: dralisation / dpersonnalisation / amnsie dissociative
Hbtude / prostration
Signes spcifiques des ESPT
Signes dpressifs: tristesse / asthnie, ralentissement, etc. (cf Trouble bipolaire de l'adolescent
et de l'adulte.62)
Emoussement affectif: rduction des activits, des intrts.

Evolution
Rsolutif sous traitement / chronique le plus souvent si ESPT
Complications
Risque suicidaire secondaire la dpression, laddiction, la culpabilisation.. ( savoir)
Dpression ++ (> 50% des ESPT) / EDM centr sur la culpabilisation
Addictions: alcool / drogues / anxiolytiques: BZD ++
Autres troubles anxieux: TAG / trouble panique / troubles phobiques, etc
Retentissement socio-professionnel / isolement affectif

Traitement
Traitement immdiat post-traumatisme (ESA)
Mise en place dune cellule durgence mdico-psychologique (C UM P )
D briefing prcoce (24-72h post-trauma): voquer le trauma psychologique
Traitement anxiolytique symptmatique par BZD / dure < 12 sema ines ( savoir)
Mettre en place un suivi psychologique +++
Traitement au long cours (si ESPT)
Psychothrapie
TC C +++ : exposition / dsensibilisation / centr sur conduites dvitement
Education et soutien de lentourage / psychothrapie de soutien
Traitement mdicamenteux

7/9
Item 64.1 - Diagnostiquer : un trouble dpressif, un trouble anxieux gnralis, un trouble panique, un trouble phob
19/12/2015
... 19:45

!! En 2nde intention: seulement si ESPT persistant depuis > 1 a n

Antidpresseur: IRS en 1re intention (paroxtine) pendant 1an
Eviter BZD: cf risque addictif et amnsiant (anti-histaminiques si besoin)
Surveillance
Suivi au long cours / surveiller lapparition dune dpendances aux BZD
Mesures associes: aide la rinsertion, reconnaissance du statut de victime

Troubles de ladaptation
Dfinition
Dbordement des capacits dadaptation du patient la suite dun vnement stressant
Apparaissant 3 mois aprs cet vnement et disparaissant en 6 mois (transitoire +++)
En pratique, trouble de ladaptation si
symptmes anxieux ou dpressifs la suite dun vnement stressant
ne remplissant pas les critres pour constituer une pathologie part entire
mais entrainant un retentissement socio-professionnel / souffrance morale

Diagnostic
On distingue les troubles de ladaptation avec humeur dpressive / avec anxit , etc.
Signes aspcifiques de raction inadapte
Signes psychiques: tristesse / rumination anxieuse / irritabilit / dprciation, etc.
Signes somatiques: asthnie / insomnie / baisse de performance, etc.
Rechercher facteur de stress imputable +++
Trs varis: maladie / divorce / mariage / paternit / retraite, etc.
!! Distinction avec ESA/ESPT car traumatisme beaucoup moins intense

Evolution
!! Par dfinition, les troubles de ladaptation sont tra nsitoires : durent < 6 mois
Si dure prolonge > 6 mois: volution indpendante = trouble spcifique (EDM II, etc.)

Traitement
Psychothrapie (++): soutien / cognitivo-comportementale / analytique
Traitement mdicamenteux: anxiolytiques (BZD ; < 12S) ou AD (IRS / < 6M) selon tableau
Surveillance: volution favorable en < 6M / surveiller addiction et volution vers EDM

Synthse pour questions fermes

2 lments diagnostiques du trouble panique ?

- Rptition des attaques de paniques

- Anxit anticipatoire

Triade diagnostique de l'agoraphobie ?

- Anxit anticipatoire (peur d'un malaise...)

- Conduites d'vitement

- Stratgies de rassurance (objets contraphobiques)

2 types de compulsions au cours des TOC ?

8/9
Item 64.1 - Diagnostiquer : un trouble dpressif, un trouble anxieux gnralis, un trouble panique, un trouble phob
19/12/2015
... 19:45

- Mentale

- Extriorise

1 indication au traitement mdicament par ISRS d'un tat de stress post-traumatique ?

- ESPT persistant depuis plus d'un an (dpression systmatiquement associe)

9/9