GUIAS DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN

SHOCK HIPOVOLEMICO

Definicin:
El trmino shock se utiliza para describir una situacin mdica en la cual los
rganos y tejidos del organismo no reciben un aporte suficiente de oxgeno y
nutrientes, ello conlleva a una muerte progresiva de las clulas y a un fallo en la
funcin de los diferentes rganos que puede abocar a la muerte.

Esta falta de aporte se produce bsicamente debido a que la cantidad de

sangre que llega a los tejidos es insuficiente por un mal funcionamiento del
corazn (shock cardiognico), por una prdida de lquidos corporales (shock
hipovolmico) o por una infeccin grave (shock sptico). As, el shock
hipovolmico es un tipo de shock que se produce como resultado de una
prdida rpida e importante de fluidos corporales.

Objetivos:
Valoracin general. Verificar la fase del shock

Establecer un criterio uniforme para el manejo del choque hipovolmico,

asegurando el cumplimiento de las normas tcnicas para disminuir el
mximo ndice de complicaciones.

Colocacin del paciente tumbado sin incorporarse.

Monitorizar: TA, FC, SatO2.

Administracin de Oxigeno mediante mascarilla

Venoclisis: coger vas intravenosas de grueso calibre, posteriormente se

coger una va central.
 Analtica: Hemograma, iones, urea, gasometra arterial.

Medicin de diuresis por sondaje vesical.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

Prdida activa del volumen de lquidos, m/p disminucin de la

presin arterial, diuresis y presin venosa central, aumento de
la frecuencia cardiaca, cambios en el estado mental.
Actividades de enfermera
- Monitorizar los signos vitales.
- Proporcionar Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) y
manejar vas areas artificiales
- Canalizar y mantener vas venosas (subclavia y 2 perifricas de
gran calibre)
- Extraer analtica, pruebas cruzadas y cursar.
- Canalizar catter arterial (radial izqd.) y monitorizar presin
arterial.
- Administracin de lquidos cristaloides.
- Administracin de noradrenalina en perfusin continua
- Administracin de productos sanguneos (hemates, plasma,
plaquetas)
- Observar si existe hemorragia externa.
- Controlar la tendencia de los parmetros hemodinmicos.
- Vigilar los niveles de glucosa en sangre y tratar los niveles
anormales.
 - Realizar sondaje vesical y medir la diuresis
- Realizar sondaje nasogstrico, conectarlo a sifn y medir
restos.
- Anotar valores de laboratorio: hematologa, bioqumica y
gasometra (poner en
conocimiento de los mdicos)
- Proporcionar manta trmica para aumentar y mantener
temperatura.

Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos

patgenos r/c alteracin de las defensas primarias (rotura de la
piel, alteracin del peristaltismo alteracin de las defensa
secundarias (disminucin de la hemoglobina), procedimientos
invasivos inmovilidad.

Actividades de enfermera

Retirada de apsitos manchados.

Cura estril: Limpieza con suero fisiolgico con
desinfectante; Clorhexidina 05%.
Comprobacin de la colocacin de la SNG al menos una vez
al da. Fijacin de la SNG teniendo en cuenta la integridad de
la piel y comodidad.
Medicin del contenido gstrico drenado y anotacin de
caractersticas.
Mantenimiento de la sonda vesical sin acodamiento y
urinmetro por debajo del nivel de la cama.

 Se limpi la zona drmica genital y el catter por fuera del
meato al menos c/6h.
Se midi diuresis horaria. Las muestras de orina se
obtuvieron manteniendo el drenaje cerrado y aplicando
clorhexidina en el sitio de extraccin.
Se cambi la cinta de sujecin del tubo endotraqueal (TET)
inspeccionando la piel y mucosa oral y cambiando el tubo
de posicin c/12h. Comprobando que no ha habido de
desplazamiento y midiendo globo de
neumotaponamiento.
Las tubuladuras del respirador se mantuvieron
suspendidas (para evitar palanca) y se cambi gusanillo
y filtro cuando precis.
Aspiracin de secreciones segn presiones y obtencin de
cultivos de la forma ms estril posible.
Limpieza orofarngea y aspiracin de secreciones c/6h y antes si
precisaba

Perfusin tisular cardiopulmonar inefectiva R/C hipoventilacin

,deterioro de transporte de oxigeno E/P taquicardia, taquipnea
hipotensin arterial, hipotermia, llenado capilar >2

Intervenciones de enfermera

Control y monitoreo de funciones vitales

Toma de EKG
Administracin de oxigeno segn necesidad
Control de AGA
Vigilancia de PAM , llenado capila
Posicin supina
 Preparacin de ventilado mecnico y coche de paro

Ansiedad R/C amenaza a la integridad biolgica , psicolgica y

social E/P piel fra, diaforesis, taquicardia, taquipnea, inquietud,
irritabilidad, no colabora con tratamiento.

Intervenciones de enfermera
Informar al paciente sobre su estado de salud.
Fortalecer comunicacin teraputica.
Coordinar e instruir a paciente sobre estrategias de
relajacin
Fomentar vnculo paciente familia mediante la facilitacin
de visitas.

Interrupcin de los procesos Familiares R/c cambios en el

estado de salud en un miembro de la familia E/P
preocupacin familiar, cambio de roles, falta de apoyo
familiar econmico, das de hospitalizacin.

Intervenciones de enfermera

Informar a la familia sobre estado de salud de paciente.

Fomentar vnculo paciente familia mediante la facilitacin
de visitas.
Coordinar con servicio social apoyo para mejorar situacin
Familiar
 Potencial riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos r/c
prdida activa de volumen de lquidos

Intervenciones de enfermera

Control estricto de funciones vitales

con en frecuencia cardiaca y respiracin y presin arterial
Prdida de conciencia.
Canalizacin de va perifrica de grueso calibre, con catter
N16 18 segn indicacin
Llenado capilar < 2
Colocacin de sonda Foley.
Valorar llenado capilar.
Valoracin de pulso y respiracin.
Colocacin de mascarilla de O2 segn indicacin.
Valorar signos de cianosis distal.
Administrar fluidos coloides, expensaras, plasmticos segn
indicacin.
Disminucin del gasto cardiaco r/c Disminucin de la pre y post
carga y/o contractibilidad
Intervenciones de enfermeria
Control de signos vitales
Valoracin del patrn respiratorio
- Valorizacin de presencia de signos
de edemas.
- Valorizacin del llenado capilar.
- Control de diuresis. -
- Valorar venas yugulares.
- Examen de laboratorio: CPK, CPKMB. - Valores de AGA:
- Valorar gasometra arterial.
 GUIAS DE INTERVENCIN DE
ENFERMERIA EN AHOGAMIENTO
DEFINICION:
Ahogamiento" se define como el proceso de sufrir dificultades
respiratorias por sumersin/inmersin en un lquido, con resultados
que se clasifican en: muerte, morbilidad y no morbilidad.

Tambin se dice es la obstruccin de las vas areas superiores

causadas por lquidos

Puede definirse como la muerte por asfixia tras el paso de lquido a la

va area. Inicialmente, tras la inmersin total en el agua, la victima
inhibe su respiracin y se agita violentamente

Se produce, porque un medio lquido obstruye el paso del aire al

interior de las vas areas

Solo se puede hablar de ahogamiento cuando la muerte se ha

producido por la entrada de agua en los pulmones es un tipo de
asfixia debido a la inmersin en el agua
OBJETIVOS:

Verificar la participacin del ahogamiento en el conjunto de las

muertes por causas externas

Analizar la evidencia cientfica disponible sobre el tratamiento inicial

del casi ahogamiento y de la hipotermia por inmersin asociada.
Sugerir un modelo de actuacin para el tratamiento inicial de las
vctimas de casi ahogamiento, Detectar los casos de ahogamiento
infantil ocurridos . Analizar las circunstancias de dichos accidentes y
el perfil de los ahogados.

Concienciar sobre los riesgos reales de ahogamiento en las diferentes

edades. Recordar las medidas de prevencin

DIAGNOSTICOS:

Patrn respiratorio ineficaz RC disfuncin neuromuscular

EV por alteracin en la profundidad respiratoria, disnea,
aleteo nasal, taquipnea, uso de msculos accesorios.
Disminucin de saturacin

Intervenciones de enfermera

Monitoreo de funciones vitales.

Control de AGA.
Mantener la cabecera en< 30.
Conducta expectante para intubacin
Equipo para intubacin operativo. (Coche de paro).
ventilador mecnico
 Riesgo de alteracin del estado nutricional por defecto R/C
limitacin de la deglucin e ingesta.

Intervenciones de enfermera

Colocacin de sonda orogstrica

Coordinar con el servicio de nutricin
Administracin. nutricin contina por SOG segn prescripcin
mdica.
Control de residuo gstrico, si es igual o > a 100cc suspender.
Control de protenas y albmina.

Limpieza ineficaz de las vas areas r/c presencia de TET, reflejo

tusgeno disminuido por efecto de sedoanalgesia evidenciado
por la presencia de secreciones, taquipnea, presin pico>40,
taquicardia, satO2<90%.
INTERVENVIONES DE ENFERMERIA
Aspire secreciones de TET y boca segn protocolo.
Realice cambios posturales para facilitar el drenaje de
secreciones.
Vigile la humidificacin de las vas areas.
 Alteracin del Patrn respiratorio. R/C Fatiga muscular, Uso
de msculos accesorios de la respiracin, Somnolencia.
INTERVENVION DE ENFERMERIA
Valore la presencia y ritmo de la respiracin.
Busque signos de dificultad respiratoria y debilidad de los
msculos de la respiracin.
Eleve la cabecera de la cama para favorecer la respiracin.
Mantenga disponible el equipo de urgencia para intubacin
y ventilacin mecnica, si es necesario.
Aplique sedantes si fuera necesario para evitar la lucha con
el ventilador.

Deterioro del intercambio gaseoso r/c alteracin de la

permeabilidad de la membrana alvolo-capilar pulmonar, el
desequilibrio ventilacin-perfusin y disminucin de la
distensibilidad pulmonar y los efectos de la hiperventilacin o
hipoventilacin.
Intervenciones de enfermera
Aspiracin de secreciones empleando una tcnica de
succin que debe incluir un sistema cerrado, pre
oxigenacin y manteniendo la PEEP.
Implementacin y ejecucin del programa de fisioterapia
respiratoria.
Anotar caractersticas de las secreciones y enviar cultivos.
Control y valoracin de ruidos respiratorios y controlar al
paciente mediante la oximetra y el monitor cardaco cada
hora y cada vez que se aspire.
 Aspiracin de secreciones segn necesidad y nunca
despus de la alimentacin.

Alteracin de la perfusin hstica cerebral r/c reacciones

metablicas en sangre, la vasoconstriccin y disminucin del
flujo sanguneo cerebral, los efectos de la hipoxemia severa y el
aumento de la presin parcial de dixido de carbono en sangre.
Intervenciones de enfermera
somnolencia, confusin, obnubilacin, creciente agitacin
o intranquilidad psicomotora).
Aplicar la escala de Glasgow para la valoracin
neurolgica de los pacientes en coma cada 15 min la
primera hora, luego cada 30 min.
Valorar la funcin cardiovascular (el flujo sanguneo
cerebral no puede ser restablecido sin un gasto cardaco
efectivo).
Colocar al paciente en posicin semisentado (Fowler a
30o ) si no existe hipotensin arterial.
Controlar la glucemia, las convulsiones y la presencia de
fiebre.
Control estricto de la oxigenacin, ventilacin y perfusin
(pues la lesin neurolgica es casi siempre provocada por
la hipoxemia).
Alteraciones sensoperceptivas (visuales, auditivas,
cinestsicas y tctiles) relacionadas con los efectos de la
hipoxia, la estimulacin o depresin del SNC y los efectos
de la sedacin.