HISTORIA CLNICA

FICHA DE IDENTIFICACIN

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CARRERA MATRICULA
FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO:
DOMICILIO ACTUAL MUNICIPIO ESTADO
CALLE NUMERO
CODIGO POSTAL TELEFONO

PERSONA A LA QUE SE LE PUEDE DEJAR RECADO( N OMBRE, DIRECCIN, TELEFONO)

CURP GRUPO SANGUNEO

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
VIVE EDAD DIABETES
ABUELO PATERNO
ABUELA PATERNA
ABUELO MATERNA
ABUELA MATERNA
PADRE
MADRE
HERMANOS
TIOS

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

HBITOS HIGINICOS ( CUANTAS VECES A LA SEMANA)
BAO DIARIO
ASEO BUCAL
CAMBIO DE ROPA
HABITOS ALIMENTICIOS ( CUANTAS VECES A LA SEMANA)
LECHE
CARNE
HUEVOS
VERDURAS
FRUTAS
CEREALES
LEGUMINOSAS
INMUNIZACIONES (FECHAS)
ANTITETNICA
ANTISARAMPIN
ANTIRUBEOLA
ANTIHEPTICA
DESPARASITACION
ALCOHOLISMO
A QUE EDAD EMPEZASTE A TOMAR ?
QUE CANTIDAD DE BEBIDAS INGIERES?
TABAQUISMO
A QUE EDAD EMPEZASTE A FUMAR?
CUANTOS CIGARROS FUMA DIARIO ?
OTRAS TOXICOMANIAS :
VIVIENDA
LA CASA DONDE VIVES ES PROPIA, RENTADA O PRESTADA?
CUNTAS PERSONAS HABITAN LA CASA?
CUNTAS HABITACIONES TIENE?
CUENTA CON AGUA POTABLE?
CUENTA CON DRENAJE?
TIENEN ANIMALES EN SU CASA, CUALES Y CUANTOS?
VIDA SEXUAL
HAS TENIDO RELACIONES SEXUALES?
A QUE EDAD INICIASTE?
CON QUE FRECUENCIA?
CUNTAS PAREJAS HAS TENIDO?
CON SEXO SERVIDORAS?
USAS PROTECCIN, CUAL?
ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
A QUE EDAD FUE TU PRIMERA MENSTRUACIN?
CADA CUANTOS DIAS Y CUANTOS DIAS DURA?
PRESENTAS DOLOR?
TE OBLIGA A TOMAR MEDICAMENTOS?
TE HAS EMBARAZADO?
CUNTOS? ABORTOS

COMPLICACIONES?
FECHA DE LTIMA REGLA

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

ANTECEDENTES QUIRRGICOS
TE HAN INTERVENIDO QUIRRGICAMENTE?
DE QUE?
EN QUE FECHA?
COMPLICACIONES?
TRANSFUSIONES
TE HAN TRANSFUNDIDO ALGUNA VEZ?
MOTIVO?
EN QUE FECHA?
EXISTIERON COMPLICACIONES?
ALERGIAS
H PRESENTADO ALGUNA REACCIN ALRGICA?
EN QUE FECHA?
A ALGUN ALIMENTO, MEDICAMENTO, SUSTANCIA, ETC?
ENFERMEDADES
ERES DIABTICO?
DESDE CUANDO?
CON QUE MEDICAMENTO TE CONTROLAS?
HAS PRESENTADO ALGUNA COMPLICACIN?
ERES HIPRTENSO?DESDE CUANDO?
CON QUE MEDICAMANTO TE CONTROLAS?
HAS PRESENTADO ALGUNA COMPLICACIN?
PRESENTAS CONVULSIONES?
DESDE CUANDO?
QU LAS OCACIONA?
CON QUE MEDICAMENTO TE CONTROLAS?
HAS PRERSENTADO ALGUNA COMPLICACIN?

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SISTEMA DIGESTIVO
TIENES FRECUENTES DOLORES DE ESTMAGO?
TIENES ESTREIMIENTO? CON QUE FRECUENCIA?
TIENES DIARREA? CON QUE FRECUENCIA?
TIENES NAUSEAS O/Y VOMITO?
TIENES AGRURAS?
TE HAS DESPARACITADO? CUNDO Y CON QUE?
SISTEMA RESPIRATORIO
TIENES FRECUENTEMENTE TOS?
TIENES DOLOR DE PECHO?
TIENES DOLOR DE ESPALDA?
SISTEMA CIRCULATORIO
TIENES PALPITACIONES?
PRESENTAS FATIGA AL REALIZAR ESFUERZOS FISICOS?
TIENES DOLOR DE PECHO?
TE HAS HINCHADO DE CARA, MANOS O PIERNAS?
TIENES MAREOS?
TIENES DOLOR DE CABEZA FRECUENTE?
TIENES ZUMBIDO DE OIDOS?
TIENES ADORMECIMIENTO DE ALGUNA PARTE DE TU CUERPO?
TIENES CALAMBRES?
SISTEMA GENITOURINARIO?
TIENES ALGUNA MOLESTIA PARA ORINAR?
ARDOR, MAL OLOR, AUMENTO EN EL NUMERO DE VECES AL ORINAR?
DOLOR AL ORINAR?
DOLOR AL TENER RELACIONES SEXUALES?
SECRECIONES POR GENITALES?
COLOR, CANTIDAD ,OLOR?
UTILIZAS ALGUN METODO ANTICONCEPTIVO?
CUAL METODO?
DESDE CUANDO?
SISTEMA NERVIOSO
DUERMES BIEN?
CUNTAS HORAS DUERMES?
TIENES PROBLEMAS DE VISION?
TIENES PROBLEMAS DE AUDICIN?
TIENES PROBLEMAS DE OLFATO?
SISTEMA MSCULO ESQUELETICO
TIENES DOLORES ARTICULARES?
TIENES DOLORES MUSCULARES?

EMBARAZO
FECHA DE ULTIMA REGLA
FECHA PROBABLE DE PARTO
SEMANAS DE EMBARAZO
SINTOMAS
ANTECEDENTES IMPORTANCIA

EXPLORACIN FSICA
SIGNOS VITALES
PESO
TALLA
INDICE DE MASA CORPORAL #DIV/0!
TEMPERATURA
PRESIN
FRECUENCIA CARDIACA
FRECUENCIA RESPIRATORIA

OBSERVACIONES:

DRA. GLORIA MA. ALVAREZ HERVER

SERVICIO MDICO
 NOMBRE
NO. I.M.S.S.

COLONIA

IN, TELEFONO)

EDO.CIVIL

HIPERTENSIN CNCER TUBERCULOSIS SIDA

GICOS
CESREAS