PRACTICA FINAL OBLIGATORIA: INTERNADO ROTATORIO Y PASANTIA

OBLIGATORIA

HISTORIA CLINICA

DATOS FILIATORIOS:
Apellido y Nombre Tiar Al Alab
Edad: 54 aos Sexo:. Femenino Ocupacin:. Ama de casa
Fecha de Nacimiento: 17 agosto de 1963 Nmero de Historia Clnica:. 919569
Estado Civil: casada DNI: N/A .Nacionalidad:.. Siria
Residencia Actual:... San Miguelito Madrid .Residencia Anterior:.. Tudmur . P.O. Box 75, Siria
Grado de Instruccin Bachillerato Religin:. Islam ..
Fecha de Internacin: 15 mayo 2017

MOTIVO DE CONSULTA:............................................................................................................................ ..............

..........................................................................................................................................................................................

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
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...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................... .................

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padres: ........................Vivos: ................................... Fallecidos: ....................................................................................
Causas:..........................................................................................
Hermanos:....................Vivos: ...................................Fallecidos:.....................................................................................
Causas:..........................................................................................
Hijos:............................Vivos:....................................Fallecidos:....................................................................................
Causas:..........................................................................................
DBT SI NO
HTA SI NO
TBC SI NO
Gemelar SI NO
Otras (especificar) SI NO

ANTECEDENTES PERSONALES:
1) Hbitos Txicos:
Alcohol:.............................................................................................................................................................................
Tabaco:..............................................................................................................................................................................
Drogas:..............................................................................................................................................................................
Infusiones..........................................................................................................................................................................

2) Fisiolgicos:
Alimentacin:....................................................................................................................................................................
Dipsia:...............................................................................................................................................................................
Diuresis:............................................................................................................................................................................
Catarsis:.................................................................................................................... ........................................................
Somnia:.............................................................................................................................................................................
Otros:................................................................................................................................................................................

3) Patolgicos:
Infancia:............................................................................................................................................................................
Adulto:..............................................................................................................................................................................
DBT SI NO
HTA SI NO
TBC SI NO
Gemelar SI NO
Otras (especificar) SI NO
Quirrgicos:............................................................................................................................ ..........................................
Traumatolgicos:............................................................................................................................ ..................................
Alrgicos:..........................................................................................................................................................................
Otros:....................................................................................................................... ..........................................................
1
4) Gineco-obsttricos:
FUM: / / FPP: / / EDAD GESTACIONAL: semanas.
Menarca:................RM (Rit. Menstr)./. IRSN de parejas.....Flujo genital.
Gestas:.............Partos:.............Cesreas:...............Abortos:...............
Anticonceptivos: SI NO Tipo..Tiempo
ltima toma..
Cirugas ginecolgicas (especificar).
Otros:................................................................................................................................................................................

EXAMEN FISICO:
Impresin General:...........................................................................................................................................................
Signos Vitales: FC: .......................TA: ...................FR: ................ PULSO:..................................................................
T Axilar:.........................................T Rectal:.......................................................................................
Peso Habitual: .....................Peso actual:......................Talla:.....................BMI

INSPECCION GENERAL:
Hbito
Constitucional:.......................................................Marcha:................................................ ..............................................
Ubicacin:..............................................................Actitud:............................................. .................................................

PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

Aspecto:.......................................................................Distribucin pilosa:......................... ...........................................
Lesiones:.....................................................................Faneras:........................................................................................
Tejido Celular Subcutneo:..............................................................................................................................................

CABEZA:
Crneo y cara:............................................................................................................... ...................................................
Cuero cabelludo:..............................................................................................................................................................
Regin frontal:............................................................................................................ .....................................................
Regin orbitonasal:........................................................................................................ ..................................................
Regin orofarngea:.........................................................................................................................................................

CUELLO:
Inspeccin:....................................................................Palpacin:................................ ..................................................
Percusin:......................................................................Auscultacin:.............................................................................

TORAX:
Piel:........................................................................................................................ ...........................................................
Forma:...............................................................................................................................................................................
Mamas:
Forma:................................Tamao:.Simetra:..reolas:..
Pezones:......................................................... Maniobras de los pectorales:.
Piel: Retraccin Elevacin De naranja lcera
Observacines

APARATO RESPIRATORIO:
Tipo de Respiracin:......................................................................................................... ................................................
Tiraje:........................................................................................................................................................................ ........
Uso de msculos accesorios:............................................................................................... ..............................................

Semiologa Hemitrax Derecho Hemitrax Izquierdo

Excursin de Bases
Excursin de Vrtices
Vibraciones Vocales
Sonoridad
Murmullo Vesicular
Rales crepitantes hmedos
Roncus
Sibilancias
Soplo Tubario
Frote Pleural
Otros:

2
APARATO CARDIOVASCULAR:
Latidos:........................................................Choque de punta:.........................................................................................
R1:................................................................R2:...............................................................................................................
R3:................................................................R4:...............................................................................................................
Soplos:..............................................................Chasquidos:.............................................................................................

Pulsos Derecho Izquierdo

Carotdeo
Humeral
Radial
Femoral
Poplteo
Tibial posterior
Pedio

ABDOMEN Y PELVIS: EXMEN OBSTTRICO:

Inspeccin:.................................................................................................................. .....................................................
Palpacin:.AU:... DU:..LCF...MFA.
Maniobras de Leopold:.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Especuloscopa:.................................................................................................................................................................
Maniobra de Tarnier:......................................................................................................... ...............................................
Tacto Vaginal:...................................
Score de Bishop: PR.E..LD
Membranas ovulares: ..................................... Presentacin .
Plano..Variedad de posicin
Pelvimetra interna

APARATO GENITOURINARIO:
Puopercusin Lumbar: ......................Derecha.....................................Izquierda:..........................................................
Tacto Vaginal:............................................................................................................. .....................................................
Vulva:.............................................................................................................................................. ..................................
Flujo:.................................................................................................................................................................................
Sensibilidad:................................................................................................................ ......................................................
Fondo de saco vaginal:....................................................................................................... ..............................................
Cuello Uterino:..................................................................................................................................................................

SISTEMA NERVIOSO:
Estado de conciencia:........................................................................................................ ................................................
Glasgow: Ocular:.................................Motor:....................................Verbal:.................................................................
Conducta:................................................................................................................................................................... .......
Lenguaje:...............................................Pares craneales:..................................................................................................
Reflejos: Fotomotor: ...........................Acomodacin:................................................................ .....................................
Reflejos osteotendinosos:.................................................................................................. ...............................................
Motricidad:............................................Babinski:............................................................................................................
Sensibilidad: .........................................Temblor:............................................................. ................................................
Romberg:...............................................Taxia:................................................................ .................................................
Dismetra:..............................................Rigidez de nuca:.................................................................................................
Fondo de ojo:................................................................................................................ ....................................................

OSTEOMIOARTICULAR:
Columna Vertebral:......................................................................................................... .................................................
Ejes seos:.............................................Articulaciones:.............................................................................. ....................
Miembros:...............................................Trofismo muscular:..........................................................................................

3
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

LABORATORIO:
Hto:............Leucocitos..................Cayados..........Segmentados........Eosinfilos........Linfocitos...........Monocitos........
VCM..........Plaquetas........................................................................................................................................................
Glucemia..........Urea..........Creatinina..............Sodio...........Potasio..............Cloro.........................................................
GOT..........GPT..................FAL.......................Bilirrubina Total....................Directa.....Coagulograma.........................
PH.........CO2.......HCO3.......PO2.......Sat...........GAP............A-a..........FIO2:.................................................................
Orina..................................................................................................................................................................................

Hemocultivo: SI - NO Urocultivo: SI - NO Otros:.................................................

ELECTROCARDIOGRAMA:
Ritmo...............................................................................................FC..................Eje QRS.............................................
Onda P.............................................................................................QRS........................................................ ..................
Onda T.............................................................................................ST.............................................................................
PR................QTc.............Conclusin................................................................................. ..............................................
............................................................................................................................................ ..............................................

RADIOGRAFIA DE TORAX:
Partes Blandas:.................................................................................................................................................................
Partes seas:.............................................................................................................. .......................................................
Campos Pulmonares:......................................................................................................... ...............................................
..................................................................................................................................................................... .....................
Silueta cardiovascular:.....................................................................................................................................................
ndice cardiotorxico:..................................................................................................... .................................................
Conclusiones:................................................................................................................ ...................................................
.........................................................................................................................................................................................

OTROS ESTUDIOS:
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................... ..................................................
...........................................................................................................................................................................................

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:.................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
1)........................................................................................................................... ............................................................
2).......................................................................................................................................................................................
3)........................................................................................................................... ............................................................
4)........................................................................................................................... ............................................................
5)................................................................................................................................................... ....................................

PLAN TERAPUTICO:
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................. ..............................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
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............................................................................................................................................................. ..............................
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...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................. ..............
...........................................................................................................................................................................................
4
INTERNACIN DE ALTO RIESGO OBSTTRICO (ANEXO 1):

Apellido y Nombre:
Domicilio:
EdadG y F..CPN (N).. ATT.BMI
G...P...C..EE...AB..Le...
PESOS RN

MOTIVO DE INTERNACIN

.....
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

TempTA..Pulso..AU.AmenorrPtacin..FCF.
DU en 10: N.TonoIntensidad.. Altura de presentacin: SESPl. Hodge

Ginecorragia No Si Tiempo:ds/hs Cantidad (Ab., reg., escasa).

Evolucin (contnua/discontnua) Color.Cogulos No S

Membranas ovulares:Tiempo de evolucinds/hs.

Lq. Amnitico: Claro Meconial Hemtico Purulento
Cantidad (escaso/abundante).Olor (normal/anormal).

Observaciones:

..
Complementarios dilatante:......................................................................................................

..
Complementarios Sala AR:..

.
FECHA
HORA
TA
PULSO
TEMP.
PESO
DIURESIS
CATARSIS
EST.FETAL
AU
FCF
DIN. UTER.
HIDRORR.
GINEC.
OTROS

RESPONS.

5
 PERODO EXPULSIVO Y ALUMBRAMIENTO (ANEXO 2)

ANOTAR TODA ACLARACIN EN OBSERVACIONES INDICANDO EL NMERO CORRESPONDIENTE

1. MEDICACIN EN PERODO EXPULSIVO 2. FORMA DE TERMINACIN

Anestesia pudenda Anestesia General Espontnea Ventosa Extraccin pelviana

Anestesia raqudea Occitocina Frceps

Anestesia peridural Otras drogas Cesrea electiva Cesrea intraparto

Anestesia perineal Ninguna Otras maniobras

NACIMIENTO: FECHA Presentacin Duracin de 4-5 al 3. ALUMBRAMIENTO A LOS

Parto expulsivo Minutos

4. Tipo de alumbramiento 5. Placenta 6. Episiotoma 7. Desgarro

Espontneo Manual Completa Incompleta S No S No

RECIEN NACIDO 8. NACIDO VIVO APGAR 9. Edad 10. Exmen

Gestacional Fsico
VIVO SEXO

Fem. Masc. 1 MINUTO 5 MINUTOS Normal

MUERTO PESO AL NACER

Anormal

NACIDO MUERTO ocurri durante 11. NECROPSIA N DE PROTOCOLO

GESTACIN PARTO NO S: DONDE

OBSERVACIONES:

PARTO ATENDIDO EN: PARTO ATENDIDO POR:

Institucin ambiente quirrgico Mdico Especialista Partera

Institucin ambiente no quirrgico Mdico General Enfermera

No institucional Mdico en Adiestramiento Estudiante Otros

FAMILIARES EN SALA DE PARTOS

APELLIDOS (en letra Imprenta)

SI NO

POST ALUMBRAMIENTO (primeras dos horas) OBSERVACIONES

Hora
Pulso
T.A.
retrae.uterin
a
Ginecorragi
a
Medicacin
Apellido

6
 PUERPERIO (ANEXO 3)

APELLIDOS: PATERNO:

MATERNO:

NOMBRES N HIST. CLINIC.

FECHA

HORA

TEMP.
PULSO

T.A.
RESPONSABLE

HORA
DAS PARTO/
POST ABORTO
AU
LOQUIOS
PERINE

MIEMBROS
INFERIORES
MAMAS
LACTANCIA

CATARSIS
DIURESIS

RESPONSABLE

FECHA / HORA