PLAN DE L'ARTICLE

Salmonelloses de l'enfant

Introduction

Bactriologie
Gnralits
Classification des salmonelles
Rsistance aux antibiotiques

Facteurs de virulence et physiopathologie

Facteurs de pathognicit

pidmiologie
Gnralits
Enfants risque

Aspects cliniques
Fivre typhode de l'enfant
Salmonelloses digestives
Formes svres des salmonelloses digestives
Enfant drpanocytaire
Sida et dficits immunitaires
Salmonelloses et bilharzioses
Portage asymptomatique
Diagnostic biologique

Traitement
Gnralits
Mdicaments
Problme des quinolones
Fivre typhode
Salmonelloses non typhodiques

Salmonelloses de l'enfant

Dominique Gendrel: Professeur de Pdiatrie (Cochin-Paris V)

Hpital Saint-Vincent-de-Paul, 82, avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris France

4-270-A-10 (1997)

1997 ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS - Tous droits rservs.

EMC est une marque des ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS.

Plan

Introduction
Bactriologie
Facteurs de virulence et physiopathologie
pidmiologie
Aspects cliniques
Traitement

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Introduction
Les germes l'origine des salmonelloses de l'enfant sont les mmes que ceux retrouvs dans la population gnrale, mais leur pouvoir pathogne va
s'exprimer diffremment. Chez l'adulte on spare schmatiquement les salmonelles non typhodiques l'origine des gastroentrites et les salmonelles
typhodiques l'origine de la fivre typhode. Chez l'enfant, et en particulier chez les plus jeunes, cette sparation n'est pas de mise. La fivre
typhode est une maladie de l'adolescent et de l'adulte, peu frquente chez le trs jeune enfant, y compris en zone de trs forte endmie comme
l'Afrique, alors que les infections salmonelles non typhodiques sont habituelles en pdiatrie (tableau I). Malgr cela, la mortalit par salmonelles
chez l'enfant concerne presque uniquement les sujets gs de moins de 5 ans, c'est--dire qu'elle est due chez l'enfant presque exclusivement des
salmonelles non typhodiques improprement dites mineures [ 21 ]. La figure 1 montre quel point les infections salmonelles ont des points communs
chez le vieillard et le jeune enfant. La mortalit est importante aprs 60 ans et elle est uniquement due aux infections salmonelles non typhodiques
( l'occasion des toxi-infections alimentaires collectives [TIAC]) qui peuvent tre dramatiques dans les maisons de retraite.

D'une faon gnrale la morbidit due aux salmonelles est trs sous-estime en France car il est difficile d'obtenir des enqutes systmatiques. Une
partie des bactriologistes et des pidmiologistes estiment que seulement 10 20 % des diarrhes salmonelles sont identifies.

Un autre problme bien particulier la pdiatrie est la frquence et la longueur du portage asymptomatique des salmonelles dans les selles aprs un
pisode aigu. Les consquences de ce portage asymptomatique ont surtout t tudies chez le jeune adulte sain dans les collectivits militaires,
pour des raisons videntes. En revanche, on connat mal le risque d'un portage prolong pour l'enfant lui-mme et pour son entourage, et les
traitements possibles ont t trs peu valus.

Il n'y a pas en pdiatrie de consensus gnral sur le traitement des salmonelloses de l'enfant en raison de l'extrme diversit des tableaux cliniques et
aussi de l'chec frquent de l'antibiothrapie classique. L'apparition des nouvelles quinolones est venue transformer de faon importante la prise en
charge des infections salmonelles de l'adulte. Cette catgorie de mdicaments est thoriquement contre-indique en pdiatrie pour des raisons de
toxicit chez l'animal, si bien qu'il n'existe que peu d'tudes portant sur ce problme.

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Bactriologie

Gnralits

Les salmonelles sont des bactries Gram ngatif relativement faciles cultiver et sensibles la chaleur. Elles sont en revanche peu sensibles au
froid, ce qui explique leur survie dans le milieu extrieur. Elles rsistent bien la conglation, particulirement en prsence de protines et d'agents
protecteurs.

Les salmonelles sont des germes trs anciens et gnralement adapts diffrentes espces animales : Salmonella typhi, mais aussi S paratyphi A
et B sont bien adaptes l'homme pour qui elles sont pratiquement toujours pathognes, dterminant la fivre typhode. En revanche, S pullorum et S
gallinarum sont particulirement adaptes aux oiseaux et dclenchent dans des levages de volailles des pidmies dramatiques et mortelles : elles
n'infestent que rarement l'homme et sont en gnral peu pathognes. S enteritidis, elle aussi responsable d'pidmies dans les poulaillers, est
souvent pathogne pour l'homme, et chez le jeune enfant et le vieillard elle peut provoquer une infection grave.

Classification des salmonelles

La taxonomie et la nomenclature des salmonelles changent progressivement avec les progrs de la biologie molculaire et la classification classique
de Kauffmann et White en groupes bass sur le srotype, que nous sommes habitus utiliser, sera progressivement abandonne. Elle reste
cependant encore trs employe. Elle est base sur les caractres antigniques ( l'origine galement du srodiagnostic de Widal). L'antigne O est
le lipopolysaccharide parital qui reprsente l'endotoxine du germe (66 antignes diffrents sont reconnus). L'antigne H est un antigne flagellaire et
l'antigne Vi est prsent chez S typhi, S para C et S dublin.

Il existe plus de 2 000 srotypes de salmonelles. Cependant on doit demander tout laboratoire de bactriologie, particulirement ceux s'occupant
de pdiatrie, de pouvoir identifier facilement au moins S typhi, paratyphi A et B, S typhimurium et S enteritidis.

Cependant ces marqueurs sont trs imprcis, en particulier en pidmiologie. Pendant longtemps on a recouru la lysotypie par des virus
bactriophages qui permettait de distinguer diffrentes souches dans un mme srovar. Mais cette technique est longue et seulement disponible dans
quelques laboratoires de rfrence.

La classification de l'avenir appartient la biologie molculaire. Les techniques vont s'tendre peu peu car seuls les marqueurs gntiques
permettront de pister les souches l'origine des pidmies et en particulier des toxi-infections alimentaires.

D'autre part la biologie molculaire a permis d'identifier les facteurs de pathognicit particuliers certaines souches et retrouvs chez certaines
autres. Cela permettra les fabrications de vaccins et peut-tre de nouveaux types de traitement.

Rsistance aux antibiotiques

Les salmonelles sont gnralement sensibles de nombreux antibiotiques. Les souches de S typhi importes du tiers-monde peuvent prsenter des
rsistance particulires selon les rgions : on se souvient encore des pidmies mexicaines S typhi rsistantes au chloramphnicol. Les souches
rencontres en pdiatrie sont gnralement sensibles aux principaux antibiotiques. Les rsistances des salmonelles isoles en 3 ans l'hpital Saint-
Vincent-de-Paul taient assez limites. Les quatre souches de S typhi taient sensibles tous les antibiotiques. Sur 115 souches de salmonelles non
typhodiques, 24 % taient rsistantes l'ampicilline, 16 % au cotrimoxazole et 5 % aux deux antibiotiques la fois. Les rsistances des salmonelles
non typhodiques risquent de crotre avec l'utilisation incontrle des antibiotiques dans les levages industriels.

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Facteurs de virulence et physiopathologie

Le systme de pntration dans l'organisme des salmonelles est du mme ordre que celui dcrit dans d'autres infections entriques. La pntration
se fait au niveau des amas lymphodes intestinaux aprs colonisation de la muqueuse. La multiplication intracellulaire, principalement dans le systme
rticuloendothlial, mais aussi dans les entrocytes, peut conduire une dissmination de l'infection si le germe dpasse les possibilits de dfense
de l'hte. Il s'agit donc constamment d'un quilibre hte-bactrie. Les facteurs de virulence propres du germe dterminent donc d'emble le pouvoir
pathogne de la salmonelle. Mais, l'inverse de l'adulte, les facteurs de risque tenant l'hte sont majeurs chez l'enfant, ce qui explique que pour un
mme germe, dans une mme famille, on assiste une gastroentrite banale chez les parents et une septicmie chez leurs jeunes enfants.

Facteurs de pathognicit

Les facteurs de virulence sont essentiellement d'origine chromosomique, surtout pour S typhi, mais aussi plasmidique, pour les salmonelles non
typhodiques, en particulier S typhimurium. Il est connu depuis longtemps que certaines mutations engendrant des besoins accrus en divers facteurs
de croissance peuvent rduire la virulence, ce qui est l'origine de certaines souches vaccinales. Les pili permettent l'adhsion des bactries aux
entrocytes, mais leur rle dans la virulence est mal connu. En revanche, des loci chromosomiques permettant le systme d'invasion cellulaire ont t
identifis chez S typhi et quelques autres srotypes, permettant l'internalisation de la bactrie par un systme actine dpendant. Des gnes
permettant la survie l'intrieur des phagocytes ont galement t identifis ainsi que les gnes codant pour l'entrotoxine de S typhi. Pour S
typhimurium, un plasmide de virulence, et les rgions de ce plasmide gouvernant le pouvoir d'invasivit, ont t dcrits [ 29 ].

Au total, schmatiquement, on peut retenir que des facteurs de virulence sont ports par le chromosome de S typhi, ce qui explique la gravit
constante de ce germe. En revanche, des plasmides de virulence peuvent exister chez certaines souches non typhodiques, comme chez S
typhimurium, ventuellement se transmettre de germe germe, ce qui peut expliquer que pour un mme srovar, une souche soit plus pathogne
qu'une autre.

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pidmiologie

Gnralits

L'pidmiologie des salmonelloses est trs sous-estime, particulirement en pdiatrie. Les principales sources sont les statistiques hospitalires, o
il existe un biais de recrutement vers les formes les plus graves, et les laboratoires de rfrences, qui ne collectent que les souches qui leur sont
envoyes. Les salmonelles sont l'origine de nombreuses diarrhes de l'enfant. Notre statistique personnelle rejoint les donnes publies : elles sont
l'origine de 7 10 % des diarrhes hospitalises dans le tiers-monde (estimation sur 3 ans au Gabon [ 16 ]) et de 3 5 % environ des diarrhes
hospitalises dans les pays industrialiss (hpital Saint-Vincent-de-Paul, Paris). En fait, il existe une sous-estimation gnrale en raison du caractre
bnin de nombreuses gastroentrites salmonelles qui ne donnent pas lieu la coproculture [ 21 ]. Les salmonelloses de l'enfant sont essentiellement
dues des salmonelles non typhodiques. Le tableau I provient des statistiques de l'Institut Pasteur, et montre bien que la fivre typhode est avant
tout une maladie de l'adolescent et de l'adulte, et mme en zone d'endmie importante, les infections S typhi sont exceptionnelles avant 2 ans [ 15 ].

La mortalit par salmonelles non typhodiques est loin d'tre ngligeable (fig 1). Elle est trs importante chez le vieillard et largement due aux TIAC
des maisons de retraite. Mais elle existe galement chez l'enfant de moins de 5 ans, y compris en France, comme le montrent les statistiques
nationales. Chez l'enfant comme chez l'adulte, les mmes srotypes prdominent. S enteritidis a vu sa frquence crotre de faon importante dans
toute l'Europe, en particulier en raison des toxi-infections alimentaires transmises par les oeufs des levages industriels. Cette contamination venant
des oeufs peut provoquer chez le jeune enfant une gastroentrite apparemment isole ou limite un ou deux membres de la famille, et bien souvent
le foyer familial passe inaperu. S typhimurium est la salmonelle la plus souvent retrouve chez l'enfant comme chez l'adulte, mais les infections S
enteritidis atteignent maintenant des taux proches (fig 2). Les nombreux srotypes connus ne donnent pas tous des infections humaines, et plus de 70
% des souches appartiennent trois srotypes (tableau II).

Les modes de contamination sont alimentaire ou interhumain. Les TIAC sont dues pour moiti des salmonelles. Les restaurants scolaires ou de
colonies de vacances sont bien surveills ; aussi les toxi-infections qui s'y produisent sont rapportes. Mais les pidmies par infections de glaces
semi-industrielles sont frquentes. Quand il s'agit d'une production artisanale et quand les cas comportent un ou deux patients dissmins dans de
nombreuses familles, elles sont sous-estimes [ 4 ].

La contamination interhumaine pdiatrique est importante, favorise par le portage asymptomatique, beaucoup plus frquent et plus long chez l'enfant
que chez l'adulte. Les doses infectantes de salmonelles, trs faibles chez l'enfant, favorisent les pidmies de crches collectives [ 4 ]. C'est pour cette
raison que de nombreux responsables n'acceptent pas en collectivit les enfants porteurs de salmonelles mineures alors que seules S typhi ou
paratyphi, selon les recommandations officielles, doivent entraner l'viction.

Les salmonelles sont le type mme des infections transmissibles par les mains, ce qui explique les pidmies de crches ou intrahospitalires. Mais la
contamination maternofoetale au moment de l'accouchement quand la mre est porteuse asymptomatique n'est pas rare. Elle est toujours grave avec
un risque majeur de mningite et d'abcs crbral pour le nouveau-n.

D'autre part, la dose infectante des salmonelles est leve pour un adulte bien portant, de l'ordre de 1 million de germes. En revanche, elle est trs
faible, de 100 1000 germes chez le trs jeune enfant et le vieillard [[4], [5]], le risque tant accru en cas de malnutrition. On comprend bien que le
risque est important aux ges extrmes de la vie.

Au total, les salmonelles sont un problme proccupant en pdiatrie. Schmatiquement, on considre que 50 % des infections salmonelles
surviennent avant 15 ans et que la moiti environ concernent les enfants de moins de 3 ans. La fivre typhode vraie due S typhi ou paratyphi reste
assez rare en pdiatrie (moins de 200 cas par an en France) et la grande majorit des salmonelloses sont dues des souches non typhodiques. On
ne doit donc pas considrer en pdiatrie que les salmonelles anciennement dites mineures sont bnignes. Elles donnent des gastroentrites
brves mais galement des infections svres, parfois mortelles [[18], [22]]. La pathognicit des infections dpendra du pouvoir de virulence propre
chaque souche, mais galement de l'tat de l'hte, et il importe de dfinir les catgories d'enfants risque.

Enfants risque

Avant de dfinir ces catgories, il importe de bien comprendre l'importance des bactrimies salmonelles. Au cours des gastroentrites simples et
transitoires dues des salmonelles chez des enfants eutrophiques, une bactrimie est frquente. L'hmoculture faite systmatiquement en cas de
diarrhe salmonelle est positive dans 10 % des cas [[16], [20]]. Ce ne sera la plupart du temps qu'une bactrimie transitoire et sans consquence,
sauf en cas de souche portant des facteurs de virulence (par exemple S typhi, ou certaines souches de S typhimurium) ou en cas de susceptibilit
particulire de l'hte.

C'est particulirement le cas du nouveau-n ou du jeune nourrisson, du sujet immunodprim, du drpanocytaire.

Jeune nourrisson et nouveau-n

Toute infection digestive salmonelle est potentiellement grave chez l'enfant de moins de 3 mois, avec un risque moyen d'invasivit. L'allaitement
maternel joue un rle protecteur important, et dans les pays du tiers monde de forte endmie les salmonelloses sont rares avant le sevrage [ 16 ]. Si
l'enfant n'est pas protg par le lait de mre, l'immaturit immunitaire digestive et la facilit de pntration de la muqueuse facilitent les bactrimies.
C'est pour cette raison que la plupart des auteurs s'accordent traiter systmatiquement les infections salmonelles, mme apparemment bnignes,
avant 3, voire 6 mois [[20], [36]].

Les infections du nouveau-n par contamination maternelle au moment de l'accouchement sont toujours svres. Elles ont la gravit des infections
nonatales germe Gram ngatif avec des mningites trs souvent retrouves, mais surtout se compliquent frquemment d'abcs crbraux.

Immunodpression et sida

Tous les enfants immunodprims sont exposs, principalement ceux sous chimiothrapie anticancreuse ou sous corticodes. Les enfants
agammaglobulinmiques et les granulomatoses septiques sont galement exposs. Mais actuellement les problmes se posent de plus en plus au
cours du sida. Chez l'adulte, les salmonelles reprsentent la deuxime cause de bactrimies aprs le pneumocoque ou le staphylocoque, selon les
sries, et des cas pdiatriques sont galement rapports. Les bactrimies salmonelles du sida sont caractrises par la raret des signes digestifs,
une fivre apparemment isole, la ngativit frquente de la coproculture et le nombre lev de rechutes. Les salmonelles le plus souvent retrouves
sont celles de la communaut, principalement S enteritidis et S typhimurium [[19], [32]]. Des sries rcentes montrent mme que les salmonelles sont la
premire cause de bactrimie en cas de sida de l'enfant [ 32 ]. Il semble que la prophylaxie contre la pneumocystose par le cotrimoxazole puisse dans
certains cas apporter une protection, mais surtout l'aziathoprine semble protger contre les rcidives [ 33 ].

Drpanocytaire

Le drpanocytaire a un risque d'infection pneumocoques et salmonelles 20 100 fois suprieur celui de la population gnrale. La pathognie
est mal connue. L'asplnie fonctionnelle joue probablement un rle mais des infections salmonelles ne sont pas rares avant que la rate ne soit
exclue. Les troubles de l'opsonisation jouent aussi vraisemblablement un rle [ 15 ]. Les drpanocytaires homozygotes SS sont plus exposs aux fivres
typhodes mais les sujets AS sont galement risque (tableau III).

La grande caractristique des drpanocytoses est la frquence des ostomylites salmonelles. Celles-ci peuvent frapper les os des extrmits
(syndrome pied-main), les os longs et les vertbres. Les infarctus osseux de la drpanocytose favorisent de telles localisations l'occasion de
bactrimies qui, chez d'autres enfants, resteraient asymptomatiques. Chez le drpanocytaire, toute ostomylite est a priori suspecte de salmonelle.

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Aspects cliniques

L'expression de la pathognicit de la salmonelle dpend la fois des facteurs de virulence de la bactrie et de l'tat immunitaire de l'hte, ce qui
explique la multiplicit possible des tableaux cliniques et leur gravit variable.

Fivre typhode de l'enfant

Elle est toujours grave et rclame un traitement urgent. La prsentation classique en septnaires avec des signes diffrents de semaine en semaine
est beaucoup moins nette chez l'enfant que chez l'adulte. En revanche, cela reste tout fait vrai pour la bactriologie : l'hmoculture est pratiquement
seule positive au tout dbut de la maladie, tandis que la coproculture, ngative au dbut, est trs souvent positive aprs 1 ou 2 semaines d'volution.
Les germes en cause sont S typhi, S para A, para B ou para C, mais il existe d'authentiques fivres typhodes de l'enfant cliniquement
indiffrenciables dues des salmonelles dites mineures, en particulier S typhimurium.

La fivre typhode est avant tout une septicmie et elle peut parfaitement se prsenter chez l'enfant comme une fivre isole. Cependant il est rare
qu'elle ne soit pas accompagne d'un certain degr d'obnubilation. Le tuphos est beaucoup plus frquent chez l'enfant que chez l'adulte (tableau IV).
Ce n'est pas un coma. Il peut se marquer par une simple somnolence, inquitante car elle persiste. Quant aux principaux signes digestifs, ils ne se
limitent pas la diarrhe, et la constipation est mme frquente. Dans notre exprience gabonaise, 25 % des fivres typhodes se prsentaient
comme une constipation fbrile avec un certain degr de tuphos [ 15 ]. Les signes de la fivre typhode classique, splnomgalie, taches roses, pouls
dissoci, ne sont pas rares, mais il ne faut pas s'attendre des tableaux caricaturaux. Une ou deux taches roses, rarement plus, sont prsentes ;
une pointe de rate, un pouls peine ralenti sont retrouvs : les signes doivent tre recherchs attentivement. Les principaux symptmes sont
rapports au tableau IV. La dfervescence thermique sous traitement antibiotique n'est pas toujours rapide, ce qui conduit parfois modifier le
traitement.

Les complications sont rares quand le traitement est dbut suffisamment tt.

Les hmorragies doivent tre discutes cliniquement. Les hmorragies minimes sont trs frquentes : le test la bandelette recherchant du sang
dans les selles est toujours positif au dbut, et quelques traces de sang visibles dans les selles sont trs frquentes. Les hmorragies massives et
graves sont beaucoup plus rares.

Les perforations surviennent dans 1 2 % des cas dans les pays industrialiss, en revanche elles sont frquentes dans le tiers-monde. Leur
diagnostic n'est pas facile au dbut car les douleurs abdominales font partie intgrante du tableau clinique. La dfense n'est pas toujours trs nette.
Elle est particulirement difficile retrouver si le malade a t mis sous corticodes, ce qui a t parfois propos dans les formes graves. Il faut
s'acharner rechercher un pneumopritoine par des radiographies rptes.

Quant aux atteintes pleuropulmonaires, qui ne sont pas exceptionnelles chez l'enfant, ce n'est pas une vraie complication mais une localisation qui
n'est pas rare en Afrique.

Salmonelloses digestives

Dans la majorit des cas les gastroentrites salmonelles sont tout fait banales, et ne sont diagnostiques que par une coproculture systmatique.
Mme chez le jeune nourrisson, o les formes graves sont plus frquentes, rien ne diffrencie bien souvent une gastroentrite salmonelle d'une
diarrhe Rotavirus.

Cependant les diarrhes intenses et prolonges, volontiers glairosanglantes, ne sont pas rares, ce qui fait que ces enfants sont assez souvent
hospitaliss. Dans notre exprience de Saint-Vincent-de-Paul, les salmonelles ne reprsentent la cause que de 3 % des diarrhes ayant subi une
coproculture (incluant les enfants vus en consultation), mais de 5 7 % des diarrhes hospitalises. Beaucoup de diarrhes salmonelles cdent
spontanment mais dans les cas de diarrhes prolonges, les antibiotiques peuvent abrger l'volution.

Les TIAC sont dues des salmonelles dans plus de la moiti des cas. Chez l'adulte la diarrhe est transitoire et associe la fivre et aux
vomissements aprs une incubation de 5 72 heures, et tout rentre rapidement dans l'ordre [ 7 ]. Les TIAC sont beaucoup plus graves chez le vieillard
et la mortalit, due une septicmie, peut atteindre 10 % dans les centres de griatrie. Chez le jeune enfant les TIAC sont trs souvent bnignes,
mais il n'est pas rare que dans une colonie de vacances ou une classe atteinte, 5 % des enfants prsentent une salmonellose grave forme
septicmique, ainsi que nous l'avons observ plusieurs reprises.

Formes svres des salmonelloses digestives

Elles sont assez frquentes et font toute la gravit des salmonelloses de l'enfant. Elles sont dues aux salmonelles non typhodiques et concernent
surtout le jeune enfant. La figure 3 montre les salmonelloses non typhodiques traites et non traites Saint-Vincent-de-Paul en 4 ans, la mise sous
antibiotiques ayant t dcide devant des signes d'invasivit, ou une diarrhe fbrile prolonge avec mauvaise tolrance clinique [[1], [20], [25]]. Les
gastroentrites salmonelles peuvent donner une bactrimie qui reste souvent unique et bnigne. Mais chez le trs jeune enfant, les bactrimies
se rptent volontiers et le tableau clinique devient beaucoup plus svre.

Chez le nouveau-n et le jeune nourrisson, les salmonelloses digestives sont trs souvent invasives avec des risques de localisation secondaire,
ostites et mningites surtout, ce qui conduit un traitement systmatique des salmonelloses, quelle que soit leur gravit clinique chez l'enfant de
moins de 3 mois [[1], [36]]. Chez le jeune nourrisson, les formes svres sont assez souvent retrouves : la diarrhe est prolonge avec des douleurs
abdominales et la fivre persiste. Quelquefois le tableau est plus grave, c'est une septicmie avec splnomgalie et atteinte profonde de l'tat gnral.
D'une faon gnrale, chez le jeune enfant, la persistance de la fivre et de la diarrhe au cours d'une salmonellose fait dcider le traitement
antibiotique car ce sont le plus souvent des signes d'invasivit [ 25 ].

Des localisations extradigestives sont possibles mais elles sont gnralement le fait de l'enfant malnutri ou en dficit immunitaire. Les mningites
salmonelles sont toujours graves et se voient surtout chez le nouveau-n o elles peuvent donner des abcs crbraux. Elles ncessitent toujours un
traitement prolong.

Les ostites salmonelles du jeune enfant sont plus frquentes que les arthrites. Elles n'atteignent pas seulement les os longs mais aussi les
vertbres et les os plats ou les os du crne. Elles sont avant tout l'apanage du drpanocytaire.

Enfant drpanocytaire

Le risque de salmonellose grave est multipli par 20 100 chez le patient SS par rapport au sujet normal. Le mcanisme en est mal connu (rate
exclue, troubles de l'opsonisation), d'autant que les patients AS sont eux aussi risque de salmonellose (tableau IV).

Le risque est suffisamment important pour rechercher systmatiquement une salmonelle par l'hmoculture chez le drpanocytaire fbrile, et par la
coproculture en cas de diarrhe mme non fbrile. Outre la possibilit de salmonelloses gnralises avec des tableaux plus ou moins proches de la
typhode, la frquence des bactrimies d'origine digestive, qui restent bnignes chez l'enfant sain, dtermine un risque majeur d'ostite chez les
patients SS. En effet, les infarctus osseux, aseptiques au cours des crises vaso-occlusives font le lit des infections salmonelles car les germes
parviennent au niveau du foyer par les bactrimies d'origine digestive. Les ostites salmonelles se dveloppent alors progressivement.

Les ostites salmonelles du drpanocytaire sont bien particulires. Elles touchent trs souvent les os des extrmits (mains ou pieds) et les
vertbres. Au niveau des os longs, l'volution est torpide, les antibiotiques pntrant mal car les zones osseuses sont mal vascularises en raison des
microthrombi drpanocytaires. On est souvent oblig d'intervenir pour drainer et surtout pour enlever des squestres osseux. Le diagnostic bactrien
n'est pas facile : il faut s'aider du srodiagnostic de Widal si l'hmoculture est ngative. Toute ostomylite chez un drpanocytaire doit tre
considre comme a priori due une salmonelle. Cependant les autres germes, staphylocoque ou pneumocoque, sont tout fait possibles, et on doit
en tenir compte lors d'un traitement prsomptif.

Sida et dficits immunitaires

Les dficits immunitaires, congnitaux ou induits par une chimiothrapie ou une corticothrapie, peuvent se surinfecter par des salmonelles, mais le
cas le plus important est celui du sida de l'enfant. Comme chez l'adulte, les salmonelles sont la premire (ou la deuxime, selon les sries) cause de
bactrimie au cours du sida de l'enfant. Les bactrimies salmonelles du sida sont particulires par leur caractre isol : les signes digestifs sont le
plus souvent absents. Surtout les bactrimies salmonelles du sida sont volontiers rcidivantes. Elles doivent tre systmatiquement recherches
en cas de fivre. Les germes retrouvs sont habituels avec une prdominance de S typhimurium et S enteritidis, comme dans le reste de la population
[[19], [32]].

Salmonelloses et bilharzioses
Cette association n'est pas anecdotique car elle pose des problmes importants de diagnostic et de traitement. Les vers adultes des bilharzies
(Schistosoma haematobium, mansoni et intercalatum) vivent dans les vaisseaux msentriques. Ils portent la surface de leur membrane externe
des structures chimiques qui fixent lectivement les salmonelles. Cette curiosit biologique va tre l'origine de salmonelloses septicmiques chez les
enfants infects, donnant des tableaux de vritables fivres typhodes, dues des salmonelles les plus diverses [ 12 ]. Surtout, il est souvent impossible
d'obtenir une gurison de la salmonellose sans traitement antibilharzien. La figure 4 montre le cas d'un enfant infect par Schistosoma intercalatum.

En cas de bilharziose urinaire, on rencontre parfois des cas de salmonellurie.

Portage asymptomatique

Le portage asymptomatique des salmonelles dpend largement de l'ge. Environ 50 % des enfants de moins de 5 ans, contre seulement 16 % des
adultes, excrtent le germe dans leurs selles plusieurs semaines aprs une diarrhe aigu salmonelles [ 6 ]. Ce taux important peut tre modifi par
le type d'antibiotique donn la phase aigu initiale. L'utilisation des fluoroquinolones chez l'adulte rduit considrablement le portage, tandis qu'un
traitement conventionnel par les -lactamines, le cotrimoxazole ou les phnicoles, s'il entrane habituellement une gurison clinique de l'pisode
aigu, laisse frquemment persister une excrtion asymptomatique pendant la convalescence [[2], [25]]. Dans la srie de Saint-Vincent-de-Paul, 47 % des
enfants traits la phase initiale par amoxicilline ou cphalosporines de troisime gnration, portaient encore dans leurs selles la salmonelle en
cause 4 8 semaines aprs le terme de la diarrhe, contre 15 % aprs pfloxacine [ 25 ]. Les doses infectantes des salmonelles sont faibles chez
l'enfant [ 5 ], aussi tout porteur, mme s'il excrte une petite quantit de germes dans ses selles, est une source potentielle de contagion.

Les recommandations officielles sont nettes pour les salmonelles typhodiques (S typhi et paratyphi A ou B) : une viction scolaire est requise jusqu'
disparition du germe deux coprocultures successives espaces de 8 jours (dcret no 73-75 du 22-1-1973). En ce qui concerne les salmonelles non
typhodiques, il n'existe pas de contrainte lgale. En fait, l'initiative est laisse aux responsables des collectivits. Trs souvent, les patients sont
exclus jusqu' disparition du germe des selles. Les problmes sociaux ainsi crs sont trs importants car on doit garder la maison un enfant en
apparente bonne sant, ce qui occasionne des contraintes majeures quand la mre travaille. Aussi beaucoup de mdecins ne dclarent pas cette
infection asymptomatique, mais le risque de contagion est rel, en particulier pour les crches recevant des enfants de moins de 2 ans. La solution
souvent adopte est d'attendre une disparition spontane de l'excrtion asymptomatique des salmonelles. Mais celle-ci est trs longue chez le jeune
enfant. En regroupant 32 tudes publies, Buchwald [ 6 ] montrait que chez 486 enfants de moins de 5 ans, la dure moyenne du portage tait variable
mais souvent longue : la mdiane tait de 7 semaines et 40 % des enfants avaient encore une culture positive 20 semaines aprs l'pisode initial.
Dans 2 3 % des cas, le portage est chronique, durant plus de 1 an (fig 5).

Enfin, comme chez l'adulte les anomalies de la vsicule biliaire, en particulier les lithiases favorisent l'excrtion prolonge des salmonelles.

Diagnostic biologique

Chez l'enfant il repose sur l'isolement du germe par la coproculture. Celle-ci est gnralement positive, mme si au dbut des fivres typhodes,
l'hmoculture est plus souvent contributive (tableau V).

Cependant il est important de faire systmatiquement plusieurs hmocultures pour isoler le germe, aussi bien dans les salmonelloses non
typhodiques que dans la typhode. Chez le jeune enfant, l'hmoculture positive est un argument d'invasivit et doit conduire au traitement.

Le srodiagnostic de Widal reste un excellent examen condition de savoir l'interprter. Des taux suprieurs au 1/400 ne posent pas de problme et
les agglutinations indiquent le groupe de la salmonelle. Mais les taux bas doivent tre interprts en fonction de la clinique. Le Widal donne des
ractions de groupe pour les antignes O et H, et une agglutination est maintenant possible pour S typhimurium et S enteritidis.

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Traitement

Gnralits

Si le traitement des salmonelloses de l'enfant reste controvers, c'est pour deux raisons principales. La premire est l'extrme diversit du tableau
clinique et du risque pour l'enfant : le mme germe peut donner une simple gastroentrite banale chez un enfant de 5 ans et une septicmie mortelle
chez son petit frre de 3 mois. La clinique doit donc en grande partie guider le traitement. Mais la gurison spontane des salmonelloses est frquente
et le traitement est loin d'tre toujours indispensable.

La deuxime raison est l'inefficacit frquente d'une partie des antibiotiques utiliss. En effet, les salmonelles sont des germes rplication
intracellulaire et un traitement anti-infectieux, pour tre efficace, doit employer un antibiotique forte pntration intracellulaire, ce qui n'est pas le cas
des -lactamines [[13], [38]].

Les antibiotiques les plus utiliss dans les salmonelloses ont d'abord t les phnicoles. Ils ont permis la gurison rapide d'un grand nombre de fivres
typhodes et restent encore un traitement de rfrence. Pour des raisons de toxicit hmatologique, on a tendance privilgier, surtout en France, les
-lactamines. Celles-ci ont une faible pntration intracellulaire. Elles vont donc tre actives pendant la phase de dissmination et amener la
gurison de l'pisode infectieux aigu. En revanche, les -lactamines ne pouvant pas atteindre tous les foyers intracellulaires des salmonelles
risquent de laisser persister quelques foyers infectieux. C'est l'explication des rechutes de la fivre typhode malgr un traitement bien conduit [[13], [20],
[25]
].

Les rechutes de fivre typhode sont observes chez l'enfant [ 20 ] dans environ 20 % des cas aprs traitement par les -lactamines (trs faible
pntration intracellulaire), dans prs de 10 % des cas aprs les phnicols (pntration intracellulaire meilleure). Elles sont observes dans 1 3 %
des cas aprs les fluoroquinolones (forte pntration intracellulaire) [ 2 ]. Le taux de rechute aprs les -lactamines peut tre rduit par l'emploi d'une
cphalosporine de troisime gnration, en particulier la ceftriaxone, mais au prix de fortes doses et d'une voie intraveineuse [ 23 ].

Les fluoroquinolones sont, chez l'enfant, en principe contre-indiques et les macrolides, seuls mdicaments pdiatriques forte pntration
intracellulaire, sont peu actifs sur les salmonelles. C'est pourquoi le traitement de premire intention des salmonelloses en pdiatrie reste avant tout
les -lactamines, bien que ce ne soit pas le plus efficace. Les phnicols sont efficaces et trs peu chers mais sont moins employs en France que
dans les pays anglo-saxons et leur toxicit est relle. Le cotrimoxazole a souvent t propos mais son utilisation reste controverse dans les
salmonelloses graves. Si bien que le meilleur traitement actuellement connu des salmonelloses, c'est--dire les fluoroquinolones, ne peut tre
employ en pdiatrie en premire intention pour des raisons de toxicit articulaire potentielle chez l'enfant [[11], [17], [34]]. Les fluoroquinolones sont
cependant le traitement de rfrence des salmonelloses de l'adulte.

Mdicaments

L'amoxicilline et l'ampicilline, bien que d'efficacit parfois inconstante, restent des mdicaments majeurs. Elles peuvent tre employes par voie
intraveineuse ou per os et ont une bonne concentration biliaire. Les doses habituelles sont de 60 100 mg/kg/j d'amoxicilline. Cependant les
rsistances ne sont pas rares (plus de 20 % dans notre exprience parisienne), en particulier pour les salmonelles non typhodiques.

Les phnicols (chloramphnicol et thiamphnicol) sont actifs sur les salmonelles et surtout ils sont trs bon march. Leur toxicit mdullaire est
diversement apprcie mais plus de la moiti des leucopnies imputes aux phnicols sont rversibles l'arrt du mdicament. Les phnicols
(dose journalire 50 60 mg/kg) ont une remarquable biodisponibilit quand ils sont donns per os et la voie intraveineuse ne s'impose pas. Les
rsistances sont peu nombreuses et surtout le fait de souches localises certaines rgions pour S typhi. Les phnicols sont une petite molcule qui
passe bien la barrire mninge. Ils constituent une des bases du traitement des mningites salmonelles mais doivent tre manis avec prcaution
avant l'ge de 1 mois (syndrome toxique dit syndrome gris ).

L'association trimthoprime-sulfamthoxazole est diversement utilise. Les rsistances ne sont pas rares et le taux de rechute aprs fivre typhode
varie selon les tudes rapportes. La dose habituelle est de l'ordre de 50 mg/kg/j de SMT. Au cours des salmonelloses aigus de l'enfant le
contrimoxazole est diversement prescrit par les pdiatres : certains l'utilisent beaucoup, d'autres pas du tout. Cependant il conserve de bonnes
indications dans les traitements prolongs que requirent les localisations septiques et en particulier les mningites ou les ostites.

L'apport des cphalosporines de troisime gnration dans le traitement des salmonelloses graves est important en pdiatrie car l'efficacit est rapide
et prolonge. Les taux de rechute de la fivre typhode aprs traitement par la ceftriaxone sont plus faibles qu'aprs aminopnicillines. Bien que les
donnes rapportes soient assez rares, alors qu'elles sont trs utilises, les cphalosporines de troisime gnration injectables (ceftriaxone ou
cfotaxime) reprsentent actuellement pour la plupart des pdiatres le meilleur traitement de premire intention des salmonelloses graves de l'enfant.

Problme des quinolones

Les fluoroquinolones n'ont pas d'autorisation d'emploi en pdiatrie car les industriels ne l'ont jamais demande. En effet, le march potentiel de cette
classe d'antibiotiques est limit chez l'enfant et des effets secondaires, en particulier articulaires, ont t dcrits exprimentalement chez l'animal en
croissance. Cependant l'acide nalidixique, la premire quinolone commercialise, est encore largement utilise chez l'enfant malgr des effets
secondaires (acidose, hypertension intracrnienne) bien connus [[3], [11]]. Il est probable que l'acide nalidixique n'obtiendrait pas aujourd'hui
d'autorisation d'emploi chez l'enfant, mais le mdicament a t commercialis une poque o les exigences taient moindres.

Les effets secondaires des fluoroquinolones sont essentiellement articulaires, et les donnes exprimentales montrent que les atteintes
cartilagineuses sont plus frquentes chez l'animal en croissance. Il s'agit de lsions intimes du chondrocyte et non pas d'atteinte du cartilage de
croissance [[9], [35]]. Elles peuvent entraner des arthralgies ou des arthrites ractionnelles, en gnral rsolutives mais parfois graves aprs traitement
prolong. Mais des accidents articulaires identiques ont galement t dcrits chez l'adulte jeune et plus encore chez le vieillard [ 37 ]. Il semble que les
accidents articulaires dpendent du type de molcule, de la dure du traitement et de la posologie. La ciprofloxacine est trs utilise dans la
mucoviscidose en raison de son activit sur le pyocyanique, mais les accidents dcrits en pdiatrie sont trs rares [[11], [24], [35]].

Les fluoroquinolones combinent une remarquable activit sur les salmonelles une forte pntration intracellulaire. Elles reprsentent actuellement le
traitement de rfrence des fivres typhodes chez l'adulte. Les effets secondaires, l'absence d'autorisation d'emploi en pdiatrie, et la disposition
d'autres molcules actives font qu'elles ne doivent pas tre prescrites en premire intention dans les salmonelloses de l'enfant. Cependant la
prsence de souches rsistantes et surtout l'chec d'une antibiothrapie initiale peuvent contraindre les utiliser dans les formes svres en
traitement bref chez l'enfant.

Fivre typhode

Le traitement de premire intention chez le jeune enfant repose sur les phnicols ou les -lactamines. La rgle ancienne de la progressivit du
traitement pour viter une libration d'endotoxines n'est pas admise par tous. Cependant, il semble licite de commencer les -lactamines demi-
dose le premier jour, attitude plus discutable pour les phnicols et inutile pour les fluoroquinolones. Aprs l'ge de la pubert, le risque articulaire est
identique celui de l'adulte et le traitement de la fivre typhode repose sur les quinolones (ciprofloxacine 20 mg/kg/j, pfloxacine 12 mg/kg/j) pendant
7 jours au moins.

Chez l'enfant plus jeune, le traitement de premire intention doit reposer sur les cphalosporines de troisime gnration injectables (ceftriaxone 60
mg/kg/j) pendant 7 jours. Dans les pays o les cphalosporines de troisime gnration ne sont pas disponibles ou trop chres, les phnicols (50
mg/kg/j) sont le traitement idal.

Le traitement doit tre poursuivi 10 jours aprs l'apyrexie (sauf pour les fluoroquinolones o il est de 7 jours au total). En cas d'emploi de la ceftriaxone
ou du cfotaxime, un relais rapide peut tre pris par l'amoxicilline per os ds l'amlioration clinique, ce qui vite de prolonger le traitement intraveineux
(aucune tude concernant l'efficacit des cphalosporines orales n'est actuellement disponible).

Les -lactamines, y compris les cphalosporines les plus rcentes, n'ont pas de pntration intracellulaire importante et quelquefois n'atteignent
pas les sites de rplication des salmonelles intramacrophagiques. Un chec clinique d'une -lactamine active in vitro n'est pas exceptionnel. Dans
ce cas, l'emploi des fluoroquinolones peut tre particulirement utile et entraner une apyrexie rapide en raison de la bonne pntration intracellulaire
[13] [25]
de ce produit [ , ]. Un exemple en est donn par la figure 6.

Salmonelloses non typhodiques

Gastroentrites aigus salmonelles

Elles ne requirent en gnral aucun traitement antibiotique si elles sont brves et rapidement rsolutives.

Quand la diarrhe salmonelles se prolonge, mme sans fivre, le traitement antibiotique est cependant utile et contribue raccourcir la dure de la
diarrhe. La seule indication admise par la plupart des pdiatres concerne le jeune nourrisson. Au-dessous de l'ge de 6 mois, le risque de
bactrimie est important avec possibilit de localisations secondaires (avant 3 mois, il existe un risque rel de mningite salmonelles) aussi un
consensus est tabli pour traiter systmatiquement par antibiotiques les trs jeunes nourrissons, gs de 3 6 mois ou moins, ayant une
gastroentrite salmonelles mme si celle-ci semble banale [[1], [20], [36]].

Salmonelloses svres

ct des gastroentrites salmonelles banales et transitoires, il existe des formes de salmonelloses svres o s'ajoutent la diarrhe des signes
d'invasivit : diarrhe sanglante et profuse, fivre persistante, atteinte de l'tat gnral. Ces formes graves, provoques par des salmonelles non
typhodiques, sont assez habituelles en pdiatrie, et l'hmoculture est souvent positive. La svrit impose dans ces cas un traitement antibiotique. Il
est habituel de dbuter par une cphalosporine de troisime gnration avec un relais per os par l'amoxicilline ds l'amlioration. Les tableaux de
salmonelloses svres sont nets et inquitants et l'antibiothrapie ne se discute pas.

ct de ces formes bien caractrises, gastroentrite bnigne chez l'enfant de plus de 6 mois ou atteinte cliniquement svre, il existe de
nombreuses formes de gravit intermdiaire. Celles-ci sont beaucoup plus frquentes chez le jeune enfant mais elles peuvent se rencontrer chez
l'enfant plus g. Il s'agit en gnral de diarrhes prolonges, l'enfant est fatigu, vaguement fbrile. La coproculture est positive mais l'hmoculture
plus rarement. Ces formes peuvent bnficier d'un traitement antibiotique. Saint-Vincent-de-Paul nous avons dcid de traiter les enfants atteints de
salmonellose si la fivre persiste plus de 48 heures et/ou si la diarrhe persiste au-del de 3 jours. En appliquant ces rgles simples, il ressort que la
plupart des enfants rclamant un traitement antibiotique sont les plus jeunes, comme le montre la figure 3.

Le traitement antibiotique prescrit en premire intention est dans la grande majorit des cas une -lactamine. Cependant dans un nombre assez
important de cas, les antibiotiques mme actifs in vitro sont en situation d'chec clinique du fait de leur mauvaise pntration intracellulaire. Dans une
srie rcente, nous avons montr que 50 % des enfants ncessitant une antibiothrapie en raison de signes d'invasivit au cours d'une salmonellose
avaient une persistance de la diarrhe et de la fivre malgr une antibiothrapie active in vitro. La mise sous quinolones aprs 4 jours ou plus de
persistance des signes infectieux (diarrhe et fivre) malgr une antibiothrapie initiale active in vitro, a entran une sdation rapide de la diarrhe et
de la fivre [[12], [13]]. Une illustration en est apporte par la figure 7
Au total, il est vident que nous disposons maintenant d'antibiotiques plus efficaces dans les salmonelloses avec les cphalosporines de troisime
gnration et les quinolones. Les expriences rcentes montrent que des traitements adapts raccourcissent la fivre, la diarrhe et la dure
d'hospitalisation. Les quinolones ne doivent pas tre employes en premire intention (sauf dans les formes svres germes rsistants) mais elles
apportent une aide efficace en cas d'chec de l'antibiothrapie initiale, condition d'en rechercher attentivement les effets secondaires [ 8 ].

Mningites salmonelles et les ostites

Les mningites sont toujours de traitement long et difficile. Le traitement est domin par le chloramphnicol et les quinolones, et surtout il doit tre
prolong. En raison du risque majeur d'abcs crbraux, et de rechute, beaucoup considrent que le traitement curatif doit avoir une dure de
plusieurs semaines. Aprs normalisation du liquide cphalorachidien, beaucoup ont l'habitude de prescrire 4 6 semaines de cotrimoxazole ou de
quinolones.

Quant aux ostites, elles sont avant tout le fait de l'enfant drpanocytaire. La prsence de squestres et la ncessit d'avoir un antibiogramme fiable
imposent trs souvent un abord du foyer, ce qui est difficile en cas d'ostite vertbrale. Le traitement, guid par l'antibiogramme, doit tre de 8
semaines au minimum.

Bactrimies isoles

Elles sont avant tout le fait de l'enfant immunodprim et particulirement de l'enfant atteint de sida. Elles sont caractrises par la pauvret des
signes digestifs et la frquence des rechutes l'arrt du traitement. C'est pourquoi aprs traitement curatif par cphalosporine de troisime
gnration, on peut proposer une prophylaxie prolonge par le cotrimoxazole, attitude qui semble logique car on ne peut utiliser des quinolones de
faon prolonge, mais on ne dispose encore que de peu d'tudes prospectives chez l'enfant. Chez l'adulte, des sries rcentes ont montr que
l'azidothymidine avait une action sur les salmonelles et que des cures prolonges de quinolones sont utiles.

Traitement du portage

Il n'existe aucun consensus concernant la conduite tenir au cours du portage asymptomatique des salmonelles. Chez l'adulte, les consquences du
portage sont trs diffrentes de celles connues chez l'enfant. Chez le jeune nourrisson il existe un risque rel de septicmie salmonelles partir d'un
foyer digestif asymptomatique, comme nous l'avons rcemment rapport [ 25 ], risque pratiquement inexistant aprs l'ge de la pubert. Dans cette
srie, 10 % des enfants prsentant une salmonellose grave avec bactrimie taient des porteurs asymptomatiques connus de salmonelles, et tous
ces porteurs infects partir de leur foyer digestif avaient moins de 2 ans. Le seul risque bien connu chez l'adulte est celui des professionnels de la
chane alimentaire porteurs d'une salmonelle, mais les prcautions d'hygine habituelles suffisent prvenir les pidmies [ 8 ]. D'autre part les
traitements classiques sont peu efficaces et le service de sant des armes renonce traiter les adultes porteurs asymptomatiques, prfrant
attendre la disparition spontane de l'excrtion dans les selles [[7], [8]].

Chez l'enfant, en dehors du risque pour le porteur, celui-ci est un facteur de contagion dans les crches et les collectivits de jeunes enfants car les
doses infestantes de salmonelles sont minimes chez le nourrisson. Les traitements classiques sont dcevants, moins de 20 % d'radication aprs 8
jours d'amoxicilline dans notre exprience [ 14 ]. Aussi on a t jusqu' proposer des cures prolonges de 6 semaines de -lactamines, avec des
rsultats mdiocres [ 20 ]. Certains ont mme ralis des cholcystectomies pour radiquer le portage [ 20 ]. Un espoir rel est celui du traitement par des
cures courtes de quinolones en raison de l'limination prolonge des quinolones par voie digestive mme aprs une prise unique [[27], [31]]. Dans deux
sries rcentes [[14], [30]] nous avons montr que deux doses de pfloxacine de 12 mg/kg espaces de 4 jours entranaient une disparition rapide de
l'excrtion des salmonelles dans 80 % des cas, ce qui rejoint d'autres rsultats [ 26 ]. Il s'agit d'un travail encore en dveloppement o il est
indispensable de peser le bnfice et le risque d'accidents secondaires dus au traitement. Cependant, dans les cas o un enfant bien portant est
exclu d'une crche ou d'une cole maternelle pour un portage asymptomatique, les contraintes sociales sont telles qu'un traitement court par
quinolones peut tre tent et est souvent trs utile [[14], [30]].

Traitements prventifs

Il existe deux types de vaccin dirigs contre S typhi (ils ne protgent pas contre les autres souches de salmonelles), l'un oral avec une souche
attnue (souche Ty 21a), l'autre injectable prpar avec des souches inactives. Ils sont recommands pour tous les enfants sjournant en zone
d'endmie. Tous deux ont un pouvoir protecteur important chez l'adulte, mais le degr de protection peut tre dpass en cas de contamination
massive par des souches de S typhi. En particulier, le vaccin injectable protge mieux dans les pays de forte endmie [ 10 ].

La vaccination orale requiert plusieurs prises et ne peut tre administre l'enfant de moins de 6 ans. Il n'existe pas d'informations sur les modalits
de rappel. Le vaccin injectable est le plus utilis, y compris chez le jeune enfant : une injection sous-cutane ou intramusculaire, et rappel tous les 3
ans. Comme beaucoup de vaccins polysaccharidiques, il est peu efficace avant l'ge de 2 ans.

Enfin, il faut rappeler que les salmonelloses sont le type mme des maladies du pril fcal. L'isolement entrique des malades s'impose : chambre
seule, dsinfection du linge, des toilettes et des poignes de porte et surtout lavage rpt des mains.

1997 ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS - Tous droits rservs.

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