Sie sind auf Seite 1von 40

CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

CLUSULAS ASSUNTO PGINA

1 QUALIFICAO DA CONTRATADA.................................................................................. 1
2 QUALIFICAO DA CONTRATANTE................................................................................. 1
3 OBJETO DO CONTRATO...................................................................................................... 1
4 NOME COMERCIAL E NMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS........................... 2
5 TIPO DE CONTRATAO .................................................................................................... 2
6 SEGMENTAO ASSISTENCIAL.......................................................................................... 3
7 REA GEOGRFICA DE ABRANGNCIA......................................................................... 3
8 READEATUAO.............................................................................................................. 3
9 ATRIBUTOS DO CONTRATO................................................................................................. 4
10 CONDIES DE ADMISSO............................................................................................... 4
11 DOS CONCEITOS................................................................................................................... 6
12 COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS........................................................... 6
13 EXCLUSES CONTRATUAIS................................................................................................. 16
14 MECANISMOS DE REGULAO................................................................................ 17
1
5 DO REEMBOLSO DE DESPESAS................................................................................... 18
16 VIGNCIA DO CONTRATO........................................................................................ 28
17 CARNCIAS................................................................................................................ 29
18 FORMAO DE PREO E MENSALIDADE........................................................................ 30
19 REAJUSTE................................................................................................................................. 31
20 CONDIES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIRIO....................................... 32
21 RESCISO................................................................................................................................ 33
22 DISPOSIES GERAIS........................................................................................................... 35
23 DO FORO................................................................................................................................. 36
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

1 CLUSULA PRIMEIRA

QUALIFICAO DA CONTRATADA

1.1 AMIL Assistncia Mdica Internacional S.A., registrada na Agncia


Nacional de Sade Suplementar (ANS) sob o n 32.630-5, qualificada na
Proposta Contratual e neste ato devidamente representada na forma
de seus atos constitutivos, doravante designada CONTRATADA.

2 CLUSULA SEGUNDA

QUALIFICAO DA CONTRATANTE

2.1 A CONTRATANTE a pessoa fsica identificada e qualificada conforme


dados constantes na proposta contratual, que pea integrante deste
instrumento contratual para todos os fins de direito.

2.2 A CONTRATANTE identificada tambm neste contrato como


BENEFICIRIO titular, devendo indicar expressamente na proposta
contratual os BENEFICIRIOS dependentes, e todos em conjunto sero
denominados BENEFICIRIOS.

3 CLUSULA TERCEIRA

OBJETO DO CONTRATO

3.1 O presente contrato tem por objeto a cobertura de custos pela


CONTRATADA das despesas com os procedimentos de assistncia
odontolgica prestada por terceiros aos BENEFICIRIOS indicados pela
CONTRATANTE e nas condies de cobertura estabelecidas no presente
contrato e de acordo com o estipulado no plano contratado em obedincia
Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, e sua regulamentao.

1
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

4 CLUSULA QUARTA

NOME COMERCIAL E NMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS

4.1 O plano odontolgico assegura a cobertura de custos das despesas


odontolgicas na rede credenciada, mediante pagamento por conta e
ordem do BENEFICIRIO ou reembolso.

a) Dental 200 R DOC, segmentao assistencial odontolgica, com


abrangncia geogrfica nacional, sem coparticipao com
previso de reembolso, registrado na Agncia Nacional de Sade
Suplementar (ANS) sob o nmero 471207142, assegurando aos
BENEFICIRIOS a cobertura integral de custos de despesas
odontolgicas, desde que os servios envolvidos no atendimento
ao BENEFICIRIO estejam descritos na clusula COBERTURAS E
PROCEDIMENTOS GARANTIDOS.

5 CLUSULA QUINTA

TIPO DE CONTRATAO

5.1 O tipo de contratao deste plano poder ser Individual ou Familiar,


tal como definidos abaixo:

a) Contrato Individual: aquele que tem como nico BENEFICIRIO


o TITULAR.

b) Contrato Familiar: aquele que tem no mnimo 2 (dois) BENEFICIRIOS,


sendo ao menos um titular e um dependente, do mesmo grupo
familiar, de acordo com o grau de parentesco descrito na clusula
CONDIES DE ADMISSO.

5.1.1 Caso haja, a qualquer tempo, perda das condies


obrigatrias para a qualificao do contrato como familiar, o plano
ser tido como Individual, inclusive com relao precificao.

5.2 A omisso de informaes visando auferir vantagens para si prprio


ou para qualquer outra pessoa, caracteriza ato ilcito previsto no art. 159
do Cdigo Civil Brasileiro, acarretando a aplicao do art. 1.444 do mesmo
Cdigo, sem prejuzo de outras penalidades cabveis.

2
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

6 CLUSULA SEXTA

SEGMENTAO ASSISTENCIAL

6.1 A segmentao assistencial do plano includo neste contrato


exclusivamente odontolgica.

7 CLUSULA STIMA

REA GEOGRFICA DE ABRANGNCIA

7.1 Com base na Lei n 9.656/98 e regulamentaes, as coberturas


previstas neste contrato sero efetuadas em toda a rede credenciada,
na abrangncia geogrfica nacional, em consonncia com a classificao
estabelecida na legislao vigente.

7.2 A CONTRATADA disponibilizar Orientador Odontolgico com a lista de


todos os prestadores odontolgicos (consultrios e clnicas), constando os
servios de especialidades, de acordo com sua rede de atendimento aos
quais poder ter acesso.

7.2.1 Por se tratar de plano com abrangncia geogrfica nacional,


os prestadores podero estar distribudos por mais de um orientador,
de acordo com os diferentes estados.

7.3 O orientador odontolgico ser disponibilizado atravs de meio fsico,


cpia em CD ou on-line, atravs do site www.amildental.com.br, a critrio
da CONTRATADA.

8 CLUSULA OITAVA

REA DE ATUAO

8.1 As reas de atuao do plano odontolgico descritas na clusula


quarta compreendem os estados que integram a rea geogrfica de
abrangncia do produto, onde a operadora fica obrigada a garantir todas
as coberturas de assistncia odontolgica contratadas pelo BENEFICIRIO.

3
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

9 CLUSULA NONA

ATRIBUTOS DO CONTRATO

9.1 A AMIL operadora de planos privados de assistncia sade, de acordo


com o 1, do artigo 1 da Lei n 9.656/98, compromete-se, nos termos
do plano escolhido, a cobrir os custos das despesas correspondentes aos
servios odontolgicos previstos no Rol de Procedimentos e suas Diretrizes,
editado pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e vigente
poca do evento para tratamento de todas as doenas da Classificao
Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade,
da Organizao Mundial de Sade, no que se refere sade bucal.
Os servios sero prestados por terceiros aos BENEFICIRIOS do contrato,
obedecendo rede credenciada do plano escolhido, aos limites de
reembolso, caso este se aplique ao plano escolhido, abrangncia
contratual, aos parmetros estabelecidos pela legislao vigente
e s demais condies, excluses e limites definidos neste contrato.

9.2 O presente contrato de cobertura odontolgica reveste-se de


caracterstica bilateral, gerando direitos e obrigaes s partes, sendo um
contrato aleatrio, de adeso, na forma do disposto no art. 54 do Cdigo
de Defesa do Consumidor e arts. 458 a 461 do Cdigo Civil de 2002, assumindo
o BENEFICIRIO o risco de no vir a existir a cobertura da referida
assistncia pela inocorrncia do evento do qual ser gerada a obrigao
da CONTRATADA em garanti-la, ou em razo de o evento no constar
do Rol de Procedimentos e suas Diretrizes, editado pela Agncia Nacional
de Sade Suplementar (ANS) vigente.

9.3 Este contrato regido pela Lei n 9.656/98 e regulamentao setorial


vigente, bem como subsidiariamente pelo Cdigo de Defesa do Consumidor
e pelo Cdigo Civil de 2002.

10 CLUSULA DCIMA

CONDIES DE ADMISSO

10.1 Conforme definido na qualificao da CONTRATANTE, so considerados


como BENEFICIRIOS deste contrato o BENEFICIRIO titular e seus BENEFICIRIOS
dependentes, indicados na proposta contratual, com grau de parentesco
ou afinidade em relao ao BENEFICIRIO titular.

4
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

10.1.1 So BENEFICIRIOS dependentes, com relao ao titular:

a) Esposa(o) ou companheira(o), comprovada a relao estvel pelos


documentos pertinentes.

b) Os filhos, os enteados, os tutelados que ficam equiparados aos


filhos, para fins deste contrato.

c) Pai, me, irmos, avs, netos(as), tios(as), sobrinho(as), bisnetos(as),


sogro(a), genro, nora, padrasto, madastra, enteado(a), cunhado(a)
e concunhado(a).

10.2 Em caso de inscrio pelo BENEFICIRIO de filho(s) natural(is) nascido(s)


sob vigncia do presente contrato ou de filho(s) adotivo(s) menor(es) de 12
(doze) anos, sero aproveitados os mesmos perodos de carncia j cumpridos
pelo BENEFICIRIO.

10.2.1 Para fins de aplicao do item anterior, deve ser realizada


a solicitao do BENEFICIRIO CONTRATADA no prazo mximo de 30
(trinta) dias, a contar do parto, da guarda provisria ou da sentena
de adoo, com a apresentao da documentao comprobatria e
com o consequente acrscimo da contraprestao pecuniria.

10.3 Os menores de 18 anos podero ser BENEFICIRIOS titulares,


ou seja, como CONTRATANTES, devendo, nesse caso, ser representados ou
assistidos na forma da legislao civil, desde que possuam CPF, conforme
a legislao vigente.

10.4 O BENEFICIRIO titular dever preencher, por si e pelos demais


BENEFICIRIOS, todos os dados includos na proposta contratual,
apresentando os documentos indispensveis para a comprovao das
informaes prestadas, como carteira de identidade, CPF, certido
de nascimento ou casamento e comprovante de residncia.

10.5 A excluso de BENEFICIRIO(S) em caso de falecimento ser realizada,


desde que seja formalizada pelo CONTRATANTE e na data do prximo
vencimento da mensalidade.

10.5.1 Nos casos de bito do titular e/ou responsvel, o cnjuge


BENEFICIRIO ou o BENEFICIRIO mais idoso passar a ser o responsvel
pelo pagamento dos valores pactuados, tornando-se o novo titular
CONTRATANTE. Nesses casos, dever ser comunicada a excluso
CONTRATADA, com a apresentao da certido de bito para
que se proceda alterao contratual e emisso de nova lmina
de pagamento.

5
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

11 CLUSULA DCIMA PRIMEIRA

DOS CONCEITOS

11.1 Para fins deste contrato, considera-se:

11.1.1 Consulta inicia aquela destinada a exames e diagnstico


para elaborao do plano de tratamento.

11.1.2 Consulta de urgncia aquela caracterizada por sofrimento


intenso, que justifique um atendimento imediato, tais como, mas no
limitados a estes: curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/
necrose; imobilizao dentria temporria; recimentao de trabalho
prottico; tratamento de alveolite; inciso e drenagem de abscesso
extra e intraoral; reimplante de dente avulsionado.

11.1.3 Consulta para condicionamento o tempo despendido para


a adaptao do cliente de at 7 (sete) anos de idade ao ambiente
clnico do consultrio e consequentemente o aceite da execuo
dos procedimentos que forem necessrios, de acordo com a cobertura
do plano contratado.

11.1.4 Prazo mnimo de validade o tempo aceitvel para que


um mesmo procedimento seja realizado novamente, tendo em vista
as normas tcnicas e os padres odontolgicos aceitos.
Eventualmente, procedimentos odontolgicos solicitados com
prazos discrepantes dos prazos aceitveis podero ser analisados
administrativamente.

12 CLUSULA DCIMA SEGUNDA

COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

12.1 A cobertura se dar nos limites do plano contratado, em regime


de pr-pagamento,observando-se, entre outros itens, a segmentao,
a rea de abrangncia estabelecida no contrato, e as disposies
previstas pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), vigentes
poca do evento.

12.2 A cobertura de custos das despesas com atendimento na rede


credenciada assegurada neste contrato ser realizada pela CONTRATADA,
atravs de pagamento direto ao prestador de servio, sempre em
conformidade com as condies contratuais vigentes.

6
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

12.3 A rede credenciada a que se refere este contrato composta


por dentistas, servios de radiologia e clnicas de urgncia, constantes
da relao de profissionais cadastrados pela CONTRATADA.

12.4 Este contrato prev cobertura de custos odontolgicos para


os seguintes procedimentos:

12.4.1 Plano Dental 200 Doc. R.

CDIGO DO
Nome do procedimento
PROCEDIMENTO
85100242 Adequao do meio bucal
85400017 Ajuste oclusal por acrscimo
85400025 Ajuste oclusal por desgaste seletivo
82000034 Alveoloplastia
82000050 Amputao radicular com obturao retrgrada
82000069 Amputao radicular sem obturao retrgrada
82000077 Apicetomia birradicular com obturao retrgrada
82000085 Apicetomia birradicular sem obturao retrgrada
Apicetomia multirradicular com obturao
82000158
retrgrada
Apicetomia multirradicular sem obturao
82000166
retrgrada
Apicetomia unirradicular com obturao
82000174
retrgrada
82000182 Apicetomia unirradicular sem obturao retrgrada
84000031 Aplicao de cariosttico
84000058 Aplicao de selante tcnica invasiva
84000074 Aplicao de selante de fssulas e fissuras
84000090 Aplicao tpica de flor
84000112 Aplicao tpica de verniz fluoretado
82000190 Aprofundamento/aumento de vestbulo
86000144 Arco lingual
Atividade educativa em odontologia para
87000016 pais e/ou cuidadores de pacientes com
necessidades especiais
84000139 Atividade educativa em sade bucal
87000024 Atividade educativa para pais e/ou cuidadores

7
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

CDIGO DO
Nome do procedimento
PROCEDIMENTO
82000212 Aumento de coroa clnica
00013186 Avaliao da condio de sade
00014160 Avaliao periodontal e controle
Barra transpalatina fixa
86000152
(instalao na rede credenciada)
82000239 Bipsia de boca
82000247 Bipsia de glndula salivar
82000255 Bipsia de lbio
82000263 Bipsia de lngua
82000271 Bipsia de mandbula
82000280 Bipsia de maxila
86000195 Boto de nance (instalao na rede credenciada)
82000298 Bridectomia
82000301 Bridotomia
85100013 Capeamento pulpar direto
82000336 Cirurgia odontolgica a retalho
82000344 Cirurgia odontolgica com aplicao de aloenxertos
82000352 Cirurgia para exostose maxilar
82000360 Cirurgia para torus mandibular bilateral
82000387 Cirurgia para torus mandibular unilateral
82000395 Cirurgia para torus palatino
82000417 Cirurgia periodontal a retalho
00014077 Cirurgia periodontal por elemento
85200018 Clareamento de dente desvitalizado
85100048 Colagem de fragmentos dentrios
Coleta de raspado em leses ou stios especficos
82000441
da regio bucomaxilofacial
81000014 Condicionamento em odontologia
Condicionamento em odontologia para pacientes
87000032
com necessidades especiais
Conserto de prtese parcial removvel
85400041
(exclusivamente em consultrio)
Conserto de prtese total
85400068
(exclusivamente em consultrio)

8
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

CDIGO DO
Nome do procedimento
PROCEDIMENTO
00011413 Consulta em ambiente hospitalar ou home care
81000030 Consulta odontolgica
00011318 Consulta odontolgica de urgncia 24 horas simples
81000049 Consulta odontolgica de urgncia
81000057 Consulta odontolgica de urgncia 24 horas
Consulta odontolgica de urgncia em horrio
00011200
comercial
Consulta para tcnica de clareamento dentrio
81000090
caseiro
86000209 Conteno fixa por arcada
84000163 Controle de biofilme (placa bacteriana)
Controle de hemorragia com aplicao de agente
82000468
hemosttico em regio bucomaxilofacial
Controle de hemorragia sem aplicao de agente
82000484
hemosttico em regio bucomaxilofacial
85400572 Coroa 3/4
83000020 Coroa de acetato em dente decduo
83000046 Coroa de ao em dente decduo
83000062 Coroa de policarbonato em dente decduo
85400076 Coroa provisria com pino
85400084 Coroa provisria sem pino
85400092 Coroa total acrlica prensada
85400114 Coroa total de cermero (dentes anteriores)
85400149 Coroa total metlica
82000557 Cunha proximal
00014350 Curetagem de bolsa periodontal
85300012 Dessensibilizao dentria
00013101 Determinao do CPOS ampliado
Diagnstico anatomopatolgico em citologia
81000111
esfoliativa na regio bucomaxilofacial
Diagnstico anatomopatolgico em material de
81000138
bipsia na regio bucomaxilofacial
Diagnstico anatomopatolgico em pea cirrgica
81000154
na regio bucomaxilofacial
Diagnstico anatomopatolgico em puno na
81000170
regio bucomaxilofacial

9
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

CDIGO DO
Nome do procedimento
PROCEDIMENTO
81000197 Diagnstico e tratamento de estomatite herptica
Diagnstico e tratamento de estomatite por
81000200
candidose
81000219 Diagnstico e tratamento de halitose
81000235 Diagnstico e tratamento de xerostomia
81000243 Diagnstico por meio de enceramento
00012103 Documentao ortodntica bsica
82000646 Enxerto conjuntivo subepitelial
82000662 Enxerto gengival livre
82000689 Enxerto pediculado
Estabilizao de paciente por meio de conteno
82000700
fsica e/ou mecnica
Estabilizao por meio de conteno fsica
87000148 e/ou mecnica em pacientes com necessidades
especias em odontologia
00013162 Evidenciao de placa
82000778 Exrese ou exciso de clculo salivar
82000786 Exrese ou exciso de cistos odontolgicos
82000794 Exrese ou exciso de mucocele
82000808 Exrese ou exciso de rnula
82000816 Exodontia a retalho
82001740 Exodontia de inclusos/impactados/supranumerrios
Exodontia de permanente por indicao
82000832
ortodntica/prottica
82000859 Exodontia de raiz residual
82001294 Exodontia de semi-inclusos/impactados
Exodontia de semi-inclusos/impactados/
82001731
supranumerrios
83000089 Exodontia simples de decduo
82000875 Exodontia simples de permanente
Faceta direta em resina fotopolimerizvel
85100064
(dentes anteriores)
82000883 Frenulectomia labial
82000891 Frenulectomia lingual

10
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

CDIGO DO
Nome do procedimento
PROCEDIMENTO
82000905 Frenulotomia labial
82000913 Frenulotomia lingual
82000921 Gengivectomia
00014397 Gengivectomia por elemento
82000948 Gengivoplastia
86000314 Grade palatina fixa
86000322 Grade palatina removvel
85000787 Imobilizao dentria em dentes decduos
85300020 Imobilizao dentria em dentes permanentes
Inciso e drenagem extraoral de abscesso,
82001022 hematoma e/ou flegmo da regio
bucomaxilofacial
Inciso e drenagem intraoral de abscesso,
82001030 hematoma e/ou flegmo da regio
bucomaxilofacial
00081728 Instalao de aparelho rede credenciada
Levantamento radiogrfico
81000294
(exame radiodntico)
83000097 Mantenedor de espao fixo
83000100 Mantenedor de espao removvel
00017011 Mumificao pulpar
Ncleo de fibra de vidro ou fibra de carbono mais
00041227
preenchimento
85400211 Ncleo de preenchimento
85400220 Ncleo metlico fundido
82001073 Odontosseco
00014373 Periodontia mdulo 2**
00014385 Periodontia mdulo 3***
00042402 Placa de conteno
86000462 Placa de hawley
86000470 Placa de hawley com torno expansor
86000535 Placa lbio-ativa
Placa oclusal resiliente
85400270
(instalao na rede credenciada)

11
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

CDIGO DO
Nome do procedimento
PROCEDIMENTO
00014361 Preveno mdulo 1*
84000198 Profilaxia: polimento coronrio
85200042 Pulpotomia
83000127 Pulpotomia em dente decduo
Puno aspirativa na regio
82001103
bucomaxilofacial
Puno aspirativa orientada por imagem
82001120
na regio bucomaxilofacial
86000560 Quadri-hlice
81000324 Radiografia anteroposterior
81000340 Radiografia da ATM
81000367 Radiografia de mo e punho carpal
81000375 Radiografia interproximal bite-wing
Radiografia interproximal bite-wing
00012164
em clnica radiolgica
81000561 Radiografia lateral do corpo da mandbula
81000383 Radiografia oclusal
00012176 Radiografia oclusal em clnica radiolgica
Radiografia panormica de mandbula/maxila
81000405
(ortopantomografia)
Radiografia panormica de mandbula/maxila
81000413
(ortopantomografia) com traado cefalomtrico
81000421 Radiografia periapical
00012152 Radiografia periapical em clnica radiolgica
81000430 Radiografia posteroanterior
85300039 Raspagem subgengival/alisamento radicular
85300047 Raspagem supragengival
82001154 Reconstruo de sulco gengivolabial
82001170 Reduo cruenta de fratura alveolodentria
82001189 Reduo incruenta de fratura alveolodentria
Reduo simples de luxao de articulao
82001197
temporomandibular (ATM)
Reembasamento de prtese total ou parcial
85400483
imediato (em consultrio)

12
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

CDIGO DO
Nome do procedimento
PROCEDIMENTO
82001251 Reimplante dentrio com conteno
84000201 Remineralizao
00042603 Remoo de aparelho fixo (profilaxia inclusa)
85200050 Remoo de corpo estranho intracanal
82001286 Remoo de dentes inclusos/impactados
82001308 Remoo de dreno extraoral
82001316 Remoo de dreno intraoral
85200077 Remoo de ncleo intrarradicular
82001367 Remoo de odontoma
Remoo dos fatores de reteno do biofilme
85300055
dental (placa bacteriana)
00015194 Reparo em restaurao
83000135 Restaurao atraumtica em dente decduo
85100080 Restaurao atraumtica em dente permanente
85100099 Restaurao de amlgama 1 face
85100102 Restaurao de amlgama 2 faces
85100110 Restaurao de amlgama 3 faces
85100129 Restaurao de amlgama 4 faces
00015240 Restaurao de ngulo
00015264 Restaurao de superfcie radicular
85100137 Restaurao de ionmero de vidro 1 face
85100145 Restaurao de ionmero de vidro 2 faces
85100153 Restaurao de ionmero de vidro 3 faces
85100161 Restaurao de ionmero de vidro 4 faces
85100196 Restaurao de resina fotopolimerizvel 1 face
85100200 Restaurao de resina fotopolimerizvel 2 faces
85100218 Restaurao de resina fotopolimerizvel 3 faces
85100226 Restaurao de resina fotopolimerizvel 4 faces
85400556 Restaurao metlica fundida
85200085 Restaurao temporria/tratamento expectante

13
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

CDIGO DO
Nome do procedimento
PROCEDIMENTO
Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal
82001391
da regio bucomaxilofacial
Retirada de corpo estranho subcutneo ou
82001413
submucoso da regio bucomaxilofacial
85200093 Retratamento endodntico birradicular
85200107 Retratamento endodntico multirradicular
85200115 Retratamento endodntico unirradicular
82001464 Sepultamento radicular
82001499 Sutura de ferida em regio bucomaxilofacial
81000480 Telerradiografia com traado cefalomtrico
81000472 Telerradiografia
84000228 Teste de capacidade tampo da saliva
84000236 Teste de contagem microbiolgica
84000244 Teste de fluxo salivar
84000252 Teste de ph salivar
82001502 Tracionamento cirrgico com finalidade ortodntica
Tratamento cirrgico de bridas constritivas da
82001545
regio bucomaxilofacial
82001510 Tratamento cirrgico das fstulas buconasais
82001529 Tratamento cirrgico das fstulas bucossinusais
Tratamento cirrgico de hiperplasias de tecidos
82001553
moles na regio bucomaxilofacial
Tratamento cirrgico de hiperplasias de tecidos
82001588 sseos/cartilaginosos na regio
bucomaxilofacial
Tratamento cirrgico de tumores benignos
82001596 de tecidos sseos/cartilaginosos na regio
bucomaxilofacial
Tratamento cirrgico dos tumores benignos
82001618
de tecidos moles na regio bucomaxilofacial
Tratamento cirrgico para tumores odontognicos
82001634
benignos sem reconstruo

14
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

CDIGO DO
Nome do procedimento
PROCEDIMENTO
Tratamento conservador de luxao da articulao
82001642
temporomandibular atm
85300063 Tratamento de abscesso periodontal agudo
82001650 Tratamento de alveolite
85100234 Tratamento de fluorose microabraso
85300071 Tratamento de gengivite necrosante aguda gna
85200123 Tratamento de perfurao endodntica
85300080 Tratamento de pericoronarite
85200140 Tratamento endodntico birradicular
Tratamento endodntico de dente com rizognese
85200131
incompleta
83000151 Tratamento endodntico em dente decduo
85200158 Tratamento endodntico multirradicular
85200166 Tratamento endodntico unirradicular
82001685 Tunelizao
82001707 Ulectomia
82001715 Ulotomia
00017165 Utilizao de microscpio em endodontia

*O procedimento inclui raspagem supragengival, profilaxia,


adequao do meio, atividade educativa, evidenciao
de placa e aplicao tpica de flor.
**O procedimento inclui raspagem supragengival, profilaxia,
adequao do meio, atividade educativa, evidenciao
de placa e aplicao tpica de flor.
***O procedimento inclui curetagem de bolsa periodontal,
alisamento radicular, raspagem subgengival, raspagem
supragengival, profilaxia, adequao do meio, atividade
educativa, evidenciao de placa e aplicao tpica de flor.

15
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

13 CLUSULA DCIMA TERCEIRA

EXCLUSES CONTRATUAIS

13.1 O presente contrato no prev cobertura de custos ou reembolso,


EM QUALQUER HIPTESE, para os eventos que se seguem:

13.1.1 Todo e qualquer procedimento que necessite de internao


hospitalar ou atendimento domiciliar, exceto a cobertura de honorrios
do prestador credenciado (cirurgio-dentista) e materiais odontolgicos
listados no Rol de procedimentos odontolgicos vigentes poca
do evento quando, por imperativo clnico, for necessria estrutura
hospitalar para a realizao dos procedimentos sem estrutura hospitalar.

13.1.2 Caracteriza-se o imperativo clnico por atos que se impem


em funo das necessidades do BENEFICIRIO, com vistas diminuio
dos riscos decorrentes de uma interveno.

13.1.3 O cirurgio-dentista e o mdico assistente devero justificar


a necessidade do suporte hospitalar para a realizao do procedimento
odontolgico, com o objetivo de garantir maior segurana ao
paciente, assegurando as condies adequadas para a execuo dos
procedimentos, assumindo as responsabilidades pelos atos praticados.

13.1.4 Esto excludos desta cobertura os honorrios da equipe


mdica e estrutura hospitalar, bem como os materiais hospitalares e
cirrgicos utilizados na execuo desses procedimentos.

13.2 Procedimentos que no estejam descritos neste contrato na ocasio


de sua adeso, exceto se incorporado ao Rol de Procedimentos
Odontolgicos pelo rgo regulador.

13.3 Procedimentos para correo esttica e de problemas decorrentes


de atos ilcitos ou de risco consciente provocados pelo BENEFICIRIO, que
incluem, entre outros: ingesto de bebidas alcolicas e/ou uso de drogas,
entorpecentes ou psicotrpicos, atentado contra a vida e procedimentos no
ticos e/ou suas consequncias.

13.4 Tratamentos experimentais e aplicao de medicamentos e/ou


materiais importados no reconhecidos pelo rgo oficial governamental.

13.5 Implantes, prteses sobre implantes e transplantes.

13.6 Procedimentos prestados por dentistas no credenciados, exceto


para procedimentos cobertos, de acordo com o plano contratado, e cujo
reembolso esteja previsto na Clusula de Reembolso de Despesas.

16
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

13.7 Exames de laboratrio, exceto os que constam no Rol de Procedimentos


Odontolgicos da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) vigente
poca do evento.

13.8 Procedimentos de cirurgia bucomaxilofacial, constantes do Rol


de Procedimentos e Eventos em Sade da Agncia Nacional de Sade
Suplementar (ANS) na Segmentao Assistncia Mdica, vigente poca
do evento e suas despesas hospitalares.

13.9 Procedimentos clnicos ou cirrgicos para fins estticos.

13.10 Quaisquer atendimentos em casos de conflitos, calamidade pblica,


comoes internas, guerras, revolues ou qualquer outra causa que atinja
a populao como um todo.

13.11 Igualmente no haver cobertura para as despesas ou custos


decorrentes da ausncia do BENEFICIRIO consulta por ele marcada.

14 CLUSULA DCIMA QUARTA

MECANISMOS DE REGULAO

14.1 A CONTRATADA disponibilizar rede credenciada do produto


escolhido pela CONTRATANTE e um carto de identificao por
BENEFICIRIO, que o habilitar ao uso do sistema, desde que acompanhado
de documento de identificao com foto.

14.1.1 A CONTRATADA poder cobrar pelo fornecimento da


segunda via da documentao acima.

14.2 O BENEFICIRIO ser atendido por dentistas credenciados pela


CONTRATADA, relacionados na rede credenciada do produto, em
conformidade com o plano contratado, mediante hora marcada. A data
e a hora da consulta sero determinadas por iniciativa do BENEFICIRIO
e de acordo com o dentista.

14.3 A qualquer momento, o BENEFICIRIO poder ser encaminhado pela


CONTRATADA para consultas de avaliao, destinadas a verificar o bom
andamento do tratamento, a manuteno do padro de qualidade, a
aferio do nvel de sade bucal, dirimir dvidas tcnicas e/ou liberao de
pedido de reembolso, sendo essa(s) consulta(s) de carter obrigatrio. Tais
consultas sero realizadas por consultores odontolgicos da CONTRATADA.

17
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

14.4 Os nus decorrentes da ausncia do BENEFICIRIO a qualquer


consulta ser de sua exclusiva responsabilidade, ficando facultado
ao dentista o direito de cobrar pela ausncia diretamente ao BENEFICIRIO.

14.5 A CONTRATADA poder proceder alterao na rede credenciada


para mais ou para menos, nos termos da legislao vigente. Dvidas com
relao rede credenciada podem ser sanadas atravs do teleatendimento
ou pelo site www.amildental.com.br.

15 CLUSULA DCIMA QUINTA

DO REEMBOLSO DE DESPESAS

15.1 A CONTRATADA reembolsar as despesas com o atendimento dos


procedimentos odontolgicos vinculados cobertura contratada por
cada BENEFICIRIO, desde que ocorrido em territrio nacional, aps sua
avaliao e comprovao, conforme a Tabela de Reembolso Amil Dental
Produto Dental PF, parte integrante deste instrumento jurdico.

15.1.1 Ser utilizada como base de clculo a quantidade


estabelecida na Tabela de Reembolso Amil Dental Produto Dental
PF multiplicada pelo correspondente valor da Unidade de Servio
Odontolgico (USO), esta no valor de R$ 5,80.

15.1.2 Tabela de Reembolso Amil Dental Produto Dental 200 DOC. R:

CDIGO DO
Nome do procedimento USO
PROCEDIMENTO
85100242 Adequao do meio bucal 2,73
85400017 Ajuste oclusal por acrscimo 2,70
85400025 Ajuste oclusal por desgaste seletivo 2,70
82000034 Alveoloplastia 3,10
Amputao radicular com obturao
82000050 6,00
retrgrada
Amputao radicular sem obturao
82000069 6,00
retrgrada
Apicetomia birradicular com obturao
82000077 22,32
retrgrada
Apicetomia birradicular sem obturao
82000085 18,60
retrgrada

18
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

CDIGO DO
Nome do procedimento USO
PROCEDIMENTO
Apicetomia multirradicular com obturao
82000158 33,80
retrgrada
Apicetomia multirradicular sem obturao
82000166 25,40
retrgrada
Apicetomia unirradicular com obturao
82000174 16,74
retrgrada
Apicetomia unirradicular sem obturao
82000182 13,58
retrgrada
84000031 Aplicao de cariosttico 0,10
84000058 Aplicao de selante tcnica invasiva 8,70
84000074 Aplicao de selante de fssulas e fissuras 2,09
84000090 Aplicao tpica de flor 2,68
84000112 Aplicao tpica de verniz fluoretado 2,68
82000190 Aprofundamento/aumento de vestbulo 8,93
86000144 Arco lingual 5,00
Atividade educativa em odontologia para
87000016 pais e/ou cuidadores de pacientes com 1,90
necessidades especiais
84000139 Atividade educativa em sade bucal 1,90
87000024 Atividade educativa para pais e/ou cuidadores 1,90
82000212 Aumento de coroa clnica 7,90
00013186 Avaliao da condio de sade 2,42
00014160 Avaliao periodontal e controle 3,00
Barra transpalatina fixa
86000152 5,00
(instalao na rede credenciada)
82000239 Bipsia de boca 4,91
82000247 Bipsia de glndula salivar 4,91
82000255 Bipsia de lbio 4,91
82000263 Bipsia de lngua 4,91
82000271 Bipsia de mandbula 4,91
82000280 Bipsia de maxila 4,91
Boto de nance
86000195 5,00
(instalao na rede credenciada)
82000298 Bridectomia 12,27
82000301 Bridotomia 12,27

19
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

CDIGO DO
Nome do procedimento USO
PROCEDIMENTO
85100013 Capeamento pulpar direto 1,30
82000336 Cirurgia odontolgica a retalho 3,50
Cirurgia odontolgica com aplicao
82000344 3,75
de aloenxertos
82000352 Cirurgia para exostose maxilar 8,93
82000360 Cirurgia para torus mandibular bilateral 13,40
82000387 Cirurgia para torus mandibular unilateral 8,93
82000395 Cirurgia para torus palatino 8,93
82000417 Cirurgia periodontal a retalho 10,50
00014077 Cirurgia periodontal por elemento 4,50
85200018 Clareamento de dente desvitalizado 12,56
85100048 Colagem de fragmentos dentrios 7,76
Coleta de raspado em leses ou stios
82000441 4,91
especficos da regio bucomaxilofacial
81000014 Condicionamento em odontologia 1,00
Condicionamento em odontologia para
87000032 1,00
pacientes com necessidades especiais
Conserto em prtese parcial removvel
85400041 4,56
(exclusivamente em consultrio)
Conserto em prtese total
85400068 12,00
(exclusivamente em consultrio)
00011413 Consulta em ambiente hospitalar ou home care 13,79
81000030 Consulta odontolgica 2,42
Consulta odontolgica de urgncia 24 horas
00011318 2,07
simples
81000049 Consulta odontolgica de urgncia 2,14
81000057 Consulta odontolgica de urgncia 24 horas 8,62
Consulta odontolgica de urgncia em
00011200 2,07
horrio comercial
Consulta para tcnica de clareamento
81000090 2,00
dentrio caseiro
86000209 Conteno fixa por arcada 5,00
84000163 Controle de biofilme (placa bacteriana) 7,23
Controle de hemorragia com aplicao
82000468 de agente hemosttico em regio 1,07
bucomaxilofacial

20
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

CDIGO DO
Nome do procedimento USO
PROCEDIMENTO
Controle de hemorragia sem aplicao
82000484 de agente hemosttico em regio 1,07
bucomaxilofacial
85400572 Coroa 3/4 19,38
83000020 Coroa de acetato em dente decduo 10,48
83000046 Coroa de ao em dente decduo 10,48
83000062 Coroa de policarbonato em dente decduo 10,48
85400076 Coroa provisria com pino 12,00
85400084 Coroa provisria sem pino 12,00
85400092 Coroa total acrlica prensada 16,40
85400114 Coroa total de cermero (dentes anteriores) 41,00
85400149 Coroa total metlica 28,50
82000557 Cunha proximal 7,81
00014350 Curetagem de bolsa periodontal 3,28
85300012 Dessensibilizao dentria 0,91
00013101 Determinao do CPOS ampliado 3,00
Diagnstico anatomopatolgico em citologia
81000111 4,14
esfoliativa na regio bucomaxilofacial
Diagnstico anatomopatolgico em material
81000138 4,14
de bipsia na regio bucomaxilofacial
Diagnstico anatomopatolgico em pea
81000154 4,14
cirrgica na regio bucomaxilofacial
Diagnstico anatomopatolgico em puno
81000170 4,14
na regio bucomaxilofacial
Diagnstico e tratamento de estomatite
81000197 2,00
herptica
Diagnstico e tratamento de estomatite
81000200 2,00
por candidose
81000219 Diagnstico e tratamento de halitose 2,00
81000235 Diagnstico e tratamento de xerostomia 2,00
81000243 Diagnstico por meio de enceramento 0,10
00012103 Documentao ortodntica bsica 13,82
82000646 Enxerto conjuntivo subepitelial 11,08
82000662 Enxerto gengival livre 11,08
82000689 Enxerto pediculado 7,81

21
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

CDIGO DO
Nome do procedimento USO
PROCEDIMENTO
Estabilizao de paciente por meio de
82000700 1,00
conteno fsica e/ou mecnica
Estabilizao por meio de conteno
87000148 fsica e/ou mecnica em pacientes com 1,00
necessidades especias em odontologia
00013162 Evidenciao de placa 0,50
82000778 Exrese ou exciso de clculo salivar 4,71
82000786 Exrese ou exciso de cistos odontolgicos 14,88
82000794 Exrese ou exciso de mucocele 8,00
82000808 Exrese ou exciso de rnula 14,88
82000816 Exodontia a retalho 4,80
Exodontia de inclusos/impactados/
82001740 10,00
supranumerrios
Exodontia de permanente por indicao
82000832 4,32
ortodntica/prottica
82000859 Exodontia de raiz residual 3,93
82001294 Exodontia de semi-inclusos/impactados 10,00
Exodontia de semi-inclusos/impactados/
82001731 10,00
supranumerrios
83000089 Exodontia simples de decduo 2,50
82000875 Exodontia simples de permanente 4,32
Faceta direta em resina fotopolimerizvel
85100064 6,83
(dentes anteriores)
82000883 Frenulectomia labial 8,93
82000891 Frenulectomia lingual 8,93
82000905 Frenulotomia labial 8,93
82000913 Frenulotomia lingual 8,93
82000921 Gengivectomia 9,09
00014397 Gengivectomia por elemento 1,70
82000948 Gengivoplastia 9,09
86000314 Grade palatina fixa 5,00
86000322 Grade palatina removvel 5,00
85000787 Imobilizao dentria em dentes decduos 0,10
Imobilizao dentria em dentes
85300020 5,40
permanentes

22
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

CDIGO DO
Nome do procedimento USO
PROCEDIMENTO
Inciso e drenagem extraoral de abscesso,
82001022 hematoma e/ou flegmo da regio 9,67
bucomaxilofacial
Inciso e drenagem intraoral de abscesso,
82001030 hematoma e/ou flegmo da regio 9,67
bucomaxilofacial
00081728 Instalao de aparelho rede credenciada 2,42
Levantamento radiogrfico
81000294 8,50
(exame radiodntico)
83000097 Mantenedor de espao fixo 18,44
83000100 Mantenedor de espao removvel 13,28
00017011 Mumificao pulpar 4,09
Ncleo de fibra de vidro ou fibra de carbono
00041227 9,76
mais preenchimento
85400211 Ncleo de preenchimento 2,00
85400220 Ncleo metlico fundido 14,00
82001073 Odontosseco 7,00
00014373 Periodontia mdulo 2** 2,77
00014385 Periodontia mdulo 3*** 4,87
00042402 Placa de conteno 5,00
86000462 Placa de hawley 5,00
86000470 Placa de hawley com torno expansor 5,00
86000535 Placa lbio-ativa 5,00
Placa oclusal resiliente
85400270 14,04
(instalao na rede credenciada)
00014361 Preveno mdulo 1* 6,13
84000198 Profilaxia: polimento coronrio 1,90
85200042 Pulpotomia 6,70
83000127 Pulpotomia em dente decduo 6,70
Puno aspirativa na regio
82001103 4,00
bucomaxilofacial
Puno aspirativa orientada por imagem
82001120 4,00
na regio bucomaxilofacial
86000560 Quadri-hlice 5,00
81000324 Radiografia anteroposterior 3,54
81000340 Radiografia da ATM 7,89

23
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

CDIGO DO
Nome do procedimento USO
PROCEDIMENTO
81000367 Radiografia de mo e punho carpal 3,66
81000375 Radiografia interproximal bite-wing 0,65
Radiografia interproximal bite-wing em
00012164 1,00
clnica radiolgica
81000561 Radiografia lateral corpo da mandbula 0,97
81000383 Radiografia oclusal 1,80
00012176 Radiografia oclusal em clnica radiolgica 1,80
Radiografia panormica de mandbula/
81000405 4,00
maxila (ortopantomografia)
Radiografia panormica de mandbula/
81000413 maxila (ortopantomografia) com traado 4,00
cefalomtrico
81000421 Radiografia periapical 0,65
00012152 Radiografia periapical em clnica radiolgica 1,00
81000430 Radiografia posteroanterior 3,54
85300039 Raspagem subgengival/alisamento radicular 4,20
85300047 Raspagem supragengival 1,00
82001154 Reconstruo de sulco gengivolabial 12,06
82001170 Reduo cruenta de fratura alveolodentria 6,94
82001189 Reduo incruenta de fratura alveolodentria 3,85
Reduo simples de luxao de articulao
82001197 3,00
temporomandibular (atm)
Reembasamento de prtese total ou parcial
85400483 9,32
imediato (em consultrio)
82001251 Reimplante dentrio com conteno 16,00
84000201 Remineralizao 2,56
00042603 Remoo de aparelho fixo (profilaxia inclusa) 1,73
85200050 Remoo de corpo estranho intracanal 4,42
82001286 Remoo de dentes inclusos/impactados 13,58
82001308 Remoo de dreno extraoral 2,14
82001316 Remoo de dreno intraoral 2,14
85200077 Remoo de ncleo intrarradicular 4,42
82001367 Remoo de odontoma 13,76
Remoo dos fatores de reteno do
85300055 1,58
biofilme dental (placa bacteriana)
00015194 Reparo em restaurao 1,50

24
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

CDIGO DO
Nome do procedimento USO
PROCEDIMENTO
83000135 Restaurao atraumtica em dente decduo 2,90
Restaurao atraumtica em dente
85100080 2,90
permanente
85100099 Restaurao de amlgama 1 face 2,50
85100102 Restaurao de amlgama 2 faces 3,25
85100110 Restaurao de amlgama 3 faces 3,90
85100129 Restaurao de amlgama 4 faces 4,50
00015240 Restaurao de ngulo 5,18
00015264 Restaurao de superfcie radicular 11,32
85100137 Restaurao de ionmero de vidro 1 face 2,90
85100145 Restaurao de ionmero de vidro 2 faces 2,90
85100153 Restaurao de ionmero de vidro 3 faces 2,90
85100161 Restaurao de ionmero de vidro 4 faces 2,90
Restaurao de resina fotopolimerizvel
85100196 3,53
1 face
Restaurao de resina fotopolimerizvel
85100200 3,99
2 faces
Restaurao de resina fotopolimerizvel
85100218 5,18
3 faces
Restaurao de resina fotopolimerizvel
85100226 5,18
4 faces
85400556 Restaurao metlica fundida 28,50
Restaurao temporria/tratamento
85200085 2,90
expectante
Retirada de corpo estranho oroantral ou
82001391 13,56
oronasal da regio bucomaxilofacial
Retirada de corpo estranho subcutneo ou
82001413 2,14
submucoso da regio bucomaxilofacial
85200093 Retratamento endodntico birradicular 18,33
85200107 Retratamento endodntico multirradicular 27,69
85200115 Retratamento endodntico unirradicular 13,95
82001464 Sepultamento radicular 4,00
82001499 Sutura de ferida em regio bucomaxilofacial 2,14
81000480 Telerradiografia com traado cefalomtrico 5,77

25
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

CDIGO DO
Nome do procedimento USO
PROCEDIMENTO
81000472 Telerradiografia 4,35
84000228 Teste de capacidade tampo da saliva 0,50
84000236 Teste de contagem microbiolgica 8,00
84000244 Teste de fluxo salivar 0,50
84000252 Teste de ph salivar 0,50
Tracionamento cirrgico com finalidade
82001502 18,00
ortodntica
Tratamento cirrgico de bridas constritivas
82001545 12,27
da regio bucomaxilofacial
82001510 Tratamento cirrgico das fstulas buconasais 10,61
82001529 Tratamento cirrgico das fstulas bucossinusais 10,61
Tratamento cirrgico de hiperplasias de
82001553 9,09
tecidos moles na regio bucomaxilofacial
Tratamento cirrgico de hiperplasias de
82001588 tecidos sseos/cartilaginosos na regio 13,60
bucomaxilofacial
Tratamento cirrgico de tumores benignos
82001596 de tecidos sseos/cartilaginosos na regio 13,60
bucomaxilofacial
Tratamento cirrgico dos tumores benignos
82001618 8,00
de tecidos moles na regio bucomaxilofacial
Tratamento cirrgico para tumores
82001634 13,58
odontognicos benignos sem reconstruo
Tratamento conservador de luxao da
82001642 3,00
articulao temporomandibular atm
85300063 Tratamento de abscesso periodontal agudo 1,00
82001650 Tratamento de alveolite 2,14
85100234 Tratamento de fluorose microabraso 2,68
Tratamento de gengivite necrosante aguda
85300071 1,00
gna
85200123 Tratamento de perfurao endodntica 8,93
85300080 Tratamento de pericoronarite 2,14
85200140 Tratamento endodntico birradicular 16,18
Tratamento endodntico de dente com
85200131 2,77
rizognese incompleta
83000151 Tratamento endodntico em dente decduo 7,80

26
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

CDIGO DO
Nome do procedimento USO
PROCEDIMENTO
85200158 Tratamento endodntico multirradicular 24,36
85200166 Tratamento endodntico unirradicular 9,86
82001685 Tunelizao 4,50
82001707 Ulectomia 3,72
82001715 Ulotomia 3,72
00017165 Utilizao de microscpio em endodontia 8,63
USO = Unidade de Servio Odontolgico
*O procedimento inclui raspagem supragengival, profilaxia,
adequao do meio, atividade educativa, evidenciao
de placa e aplicao tpica de flor.
**O procedimento inclui raspagem supragengival, profilaxia,
adequao do meio, atividade educativa, evidenciao
de placa e aplicao tpica de flor.
***O procedimento inclui curetagem de bolsa periodontal,
alisamento radicular, raspagem subgengival, raspagem
supragengival, profilaxia, adequao do meio, atividade
educativa, evidenciao de placa e aplicao tpica de flor.

15.2 Os reembolsos sero efetuados de acordo com as normas


administrativas da CONTRATADA, mediante a apresentao de documentos
(recibos) e laudos odontolgicos, indispensveis em seus originais, conforme
definido a seguir, visando sempre a clculos corretos para o cumprimento
deste contrato e em conformidade com o plano contratado:

recibo ou nota fiscal com a especificao do(s) procedimento(s)


executado(s) na consulta;

nome do BENEFICIRIO atendido;

nome do titular ou responsvel pelo contrato;

valor unitrio dos procedimentos em moeda corrente;

assinatura e carimbo do responsvel pela realizao do atendimento


(dentista);

CPF/CNPJ e CRO do dentista ou da clnica;

27
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

data da realizao do evento;

radiografia inicial e final do procedimento realizado (as radiografias


podem ser solicitadas somente se for necessria a avaliao
tcnica do procedimento realizado).

15.3 Dados necessrios do cliente: CPF do titular do plano, conta bancria,


nome e nmero do banco, nome e nmero da agncia bancria.

15.4 Os documentos (recibos e laudos) devero ser entregues ou enviados


CONTRATADA, no prazo de at 12 (doze) meses, contados a partir da data
em que ocorrer o evento odontolgico.

15.5 O reembolso de que trata esta clusula ser efetuado em um prazo


de 15 (quinze) dias teis, contados da data de entrega da documentao
completa na central de reembolso da CONTRATADA.

15.6 Se a documentao no contiver todos os dados comprobatrios


que permitam o clculo correto do reembolso, a CONTRATADA poder
solicitar do BENEFICIRIO a documentao, informaes complementares
ou auditoria sobre o procedimento a ser reembolsado, no prazo de at
10 (dez) dias teis aps a chegada da documentao respectiva,
o que acarretar um novo prazo de at 15 (quinze) dias teis a partir
do cumprimento das solicitaes.

15.7 Os valores aprovados para reembolso sero pagos pessoa


identificada como titular do plano, sendo indispensvel a apresentao
do seu CPF, em obedincia s normas estabelecidas pela Secretaria
da Receita Federal do Ministrio da Fazenda.

16 CLUSULA DCIMA SEXTA

VIGNCIA DO CONTRATO

16.1 O perodo de vigncia do contrato ser de 12 meses, contados


a partir da data de confirmao do pagamento referente a mensalidade
inicial, em conformidade ao disposto na Instruo Normativa 23, Anexo I,
tema V Durao do Contrato, A, item 2 publicada pela Agncia Nacional
de Sade Suplementar (ANS), e sua renovao ser automtica, vigorando
por prazo indeterminado.

16.1.1 Caso no haja concordncia com a renovao automtica,


o CONTRATANTE dever notificar previamente a CONTRATADA,
manifestando o seu no interesse pela manuteno do contrato.

28
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

16.2 No ato da renovao do contrato ser facultado ao BENEFICIRIO


alterar a forma de pagamento das futuras mensalidades para a
modalidade boleto mensal, porm, neste caso, no ser concedido
o desconto referente anuidade. As parcelas sero cobradas de acordo
com o valor original do plano, observando-se ainda a clusula Reajuste.

16.3 A data prevista para o incio da vigncia do contrato poder


ser adiada em funo de esclarecimentos ou novas informaes que se
tornem necessrias para a complementao dos dados cadastrais.

16.4 A data do vencimento das parcelas mensais ser a da adeso


proposta contratual.

17 CLUSULA DCIMA STIMA

CARNCIAS

17.1 Carncia o perodo ininterrupto durante o qual o BENEFICIRIO no


ter direito a determinadas coberturas previstas no contrato.

17.2 Os BENEFICIRIOS cumpriro os seguintes prazos de carncia,


contados do incio de sua incluso no plano, sempre em conformidade
com as condies contratadas:

17.2.1 Para as contrataes cuja opo inicial de pagamento tenha


sido mediante boleto bancrio:

a) 24 (vinte e quatro) horas para procedimentos de urgncia.

b) 180 (cento e oitenta) dias para cirurgia, consultas, dentstica,


diagnstico, disfuno emporo-mandibular, endodontia, odontologia
preventiva, ortodontia, periodontia, prtese, radiologia.

17.2.2 Para as contrataes cuja opo inicial de pagamento tenha


sido mediante carto de crdito:

a) 24 (vinte e quatro) horas para procedimentos de urgncia.

b) 24 (vinte e quatro) horas para cirurgia, consultas, dentstica,


diagnstico, disfuno temporo-mandibular, endodontia,
odontologia preventiva, ortodontia, periodontia, prtese, radiologia.

29
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

18 CLUSULA DCIMA OITAVA

FORMAO DE PREO E MENSALIDADE

18.1 Este contrato tem sua formao de preo preestabelecida, ou seja,


o valor da contraprestao pecuniria calculado antes da utilizao
das coberturas contratadas.

Pagamento da contraprestao pecuniria

18.2 A contraprestao pecuniria (mensalidade) que o BENEFICIRIO


titular pagar CONTRATADA, decorrente deste contrato, ser devida
por si e pelos demais BENEFICIRIOS dependentes inscritos no presente
contrato, cujo valor, nesta data, corresponde ao indicado no documento
da respectiva confirmao de cadastro, respeitadas as faixas etrias
dos BENEFICIRIOS inscritos, bem como, forma de pagamento.

18.3 Caso o BENEFICIRIO no receba o seu boleto bancrio ou outro


instrumento de cobrana at 5 (cinco) dias teis antes do vencimento,
dever comunicar CONTRATADA ou retir-lo diretamente atravs do site
www.amildental.com.br.

18.4 O no recebimento do boleto bancrio ou outro instrumento de


cobrana no desobriga o BENEFICIRIO de efetuar o pagamento no prazo
de vencimento mensal.

18.5 Os pagamentos devero ser feitos mensalmente, at a data


do vencimento da contraprestao pecuniria, de acordo com a data
de vencimento constante do documento de confirmao de cadastro ou
do boleto bancrio referente primeira mensalidade ou ainda no primeiro
dia til subsequente quando o vencimento ocorrer em feriado ou que no
haja expediente bancrio, sendo reconhecido como comprovante de
pagamento o boleto bancrio quitado ou outro instrumento de cobrana
quitado determinado pela CONTRATADA.

18.6 O recebimento pela CONTRATADA de parcelas em atraso constituir


mera tolerncia, no implicando novao contratual ou transao.

18.7 O pagamento antecipado das contraprestaes pecunirias no


elimina nem reduz os prazos de carncia deste contrato.

18.8 Em caso de atraso no pagamento das contraprestaes pecunirias,


a regularizao se far por meio de cobrana de multa de 2% (dois por
cento) e juros de mora de 1% (um por cento) ao ms, sem prejuzo da sua
atualizao monetria, incidindo sobre o dbito em atraso.

30
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

18.9 O pagamento da contraprestao pecuniria referente a determinado


ms no significa estarem pagos ou quitados dbitos anteriores.

18.10 Independentemente da utilizao dos servios prestados,


obrigao da CONTRATANTE pagar as contraprestaes pecunirias
de acordo com o estabelecido pela CONTRATADA quanto ao local,
forma e data de pagamento, calculadas de acordo com o nmero
de BENEFICIRIOS inscritos no plano escolhido e conforme o previsto no
documento de confirmao de cadastro.

18.11 Nenhum pagamento ser reconhecido como feito CONTRATADA


se a CONTRATANTE no possuir comprovantes devidamente autenticados
por banco ou escritrio central autorizado pela CONTRATADA.

19 CLUSULA DCIMA NONA

REAJUSTE

19.1 Reajuste anual

O valor da contraprestao pecuniria e a tabela de preos para novas


adeses tero reajuste financeiro, anualmente, de acordo com a variao
do IPCA (ndice de preos ao consumidor ampliado) apurado no perodo
de 12 (doze) meses consecutivos, tomando-se por base a variao ocorrida
no ms anterior contratao e o ms anterior ao aniversrio do contrato,
de forma que as partes tenham o conhecimento da variao ocorrida,
aprovada e divulgada pela mdia em geral sendo vedada a aplicao
de percentuais de reajustes diferenciados dentro de um mesmo plano.

19.2 As parcelas mensais sero corrigidas de acordo com a clusula


REAJUSTE, na periodicidade autorizada pela legislao vigente poca
do reajuste ou determinada pelo rgo governamental competente.

31
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

20 CLUSULA VIGSIMA

CONDIES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIRIO

20.1 A excluso de BENEFICIRIOS dependentes somente ser realizada


mediante pedido por escrito do BENEFICIRIO titular, na data do vencimento
da contraprestao pecuniria, respeitando o disposto na clusula vigsima.

20.2 O BENEFICIRIO titular obriga-se devoluo do carto de identificao


destinado ao uso do sistema, pertencente ao(s) BENEFICIRIO(S) excludo(s),
assegurando-se CONTRATADA o direito de cobrar todos os valores
correspondentes ao eventual uso indevido desse documento.

20.3 No caso de excluso do BENEFICIRIO titular, inclusive por morte, ser


mantida a assistncia aos dependentes j inscritos, nas mesmas condies
contratuais, sendo apontado pelos dependentes o novo responsvel pelo
pagamento das contraprestaes pecunirias.

20.3.1 Esse direito manuteno no se aplica s hipteses de resciso


unilateral do contrato por fraude ou no pagamento da mensalidade.

20.4 Alm das hipteses anteriores, os BENEFICIRIOS titulares e/ou


dependentes perdero sua condio nos seguintes casos:

a) Prtica, pelo BENEFICIRIO, de fraude, mediante procedimento


administrativo especfico.

b) Prtica de infraes pelo BENEFICIRIO ou CONTRATANTE com o


objetivo de obteno de vantagem ilcita, para si ou para outrem.

c) Perda dos vnculos de dependncia no caso de BENEFICIRIO


dependente.

20.5 As excluses cadastrais implicaro a perda imediata do direito s


coberturas contratadas.

32
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

21 CLUSULA VIGSIMA PRIMEIRA

RESCISO

21.1 A CONTRATADA ter o direito de suspender ou rescindir, unilateralmente,


o presente contrato caso ocorra atraso no pagamento das contraprestaes
pecunirias por perodo superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou no,
nos ltimos 12 (doze) meses de vigncia do contrato.

21.1.1 O exerccio do direito da resciso e/ou da suspenso previsto


no caput encontra-se condicionado inequvoca notificao do
devedor at o 50 (quinquagsimo) dia de inadimplncia.

21.2 Fica garantido CONTRATADA o uso dos recursos legais necessrios


para a cobrana das contraprestaes pecunirias em atraso, incluindo
a inscrio do devedor nos cadastros de inadimplentes, mantidos por
instituies de proteo ao crdito.

21.3 Considerando que se aplicam subsidiariamente a estes contratos as


disposies do Cdigo Civil e do Cdigo de Defesa do Consumidor, entre
as quais a boa-f, a omisso de informaes ou o fornecimento de informaes
incorretas ou inverdicas pela CONTRATANTE para auferir vantagens prprias
ou para seus dependentes ou terceiros, so reconhecidos como violao
ao contrato, permitindo CONTRATADA buscar a resciso do contrato
por fraude, bem como indenizao pelos prejuzos que vier a ter com
a cobertura indevidamente concedida, sem prejuzo de outras medidas
judicialmente cabveis.

21.4 Em caso de resciso do contrato ou eventual excluso


de BENEFICIRIO(S), que no seja por motivo de morte, antes de 12 meses de
vigncia inicial, incidir CONTRATANTE o pagamento de multa de 20% (vinte
por cento) das mensalidades restantes para completar o perodo, relativo
ao nmero de BENEFICIRIOS excludos, independentemente da utilizao.
O pedido de cancelamento dever ocorrer mediante aviso prvio
CONTRATADA, atravs de formalizao por escrito, de acordo com as
normas administrativas da CONTRATADA.

21.4.1 No caso de cancelamento do contrato, o valor proporcional de


que trata o item 21.4 ser o resultado da seguinte equao: valor anual
do contrato dividido por 12 (doze) e multiplicado pela quantidade de
meses remanescentes para completar o perodo de 12 (doze) meses
de vigncia e, multiplicado, ainda, pelo percentual estabelecido no
referido item.

33
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

21.4.1.1 No caso de excluso de BENEFICIRIO(S), o valor


proporcional de que trata o item 21.4 ser o resultado
da seguinte equao: valor anual do plano relativo ao(s)
BENEFICIRIO(S) excludo(s), dividido por 12 (doze) e multiplicado
pela quantidade de meses remanescentes para completar o
perodo de 12 (doze) meses de vigncia e, multiplicado, ainda,
pelo percentual estabelecido no item 21.4.

21.4.2 Observado o disposto nos itens anteriores, a AMIL efetuar o


acerto a dbito ou a crdito, sendo que:

a) Se a opo inicial foi pelo pagamento atravs de carto de crdito


e, em havendo ainda parcelas a vencer na ocasio do
cancelamento do contrato, a AMIL providenciar o cancelamento
destas parcelas futuras junto administradora do carto e
encaminhar para esta ltima o valor relativo respectiva multa, a
qual dever ser paga em uma nica parcela pelo BENEFICIRIO.

b) Se a opo inicial foi pelo pagamento vista ou ainda que


parcelado o valor anual do plano j tenha sido devidamente
quitado, quer seja atravs de carto de crdito, quer seja atravs
de boleto bancrio, a AMIL providenciar o crdito correspondente
ao saldo remanescente que ser calculado na forma do item
21.4 e subitens seguintes deste contrato, conforme o caso,
em conta-corrente do BENEFICIRIO, deduzindo o valor da
respectiva multa.

21.5 Sem prejuzo das penalidades previstas em lei, o presente contrato


tambm ser rescindido de pleno direito, independentemente de notificao
e/ou interpelao judicial, sem que caiba direito a qualquer indenizao,
na hiptese de fraude ou dolo comprovados.

21.6 Aps o primeiro ano de vigncia, a CONTRATANTE poder, a qualquer


tempo, extinguir o presente contrato, mediante aviso prvio CONTRATADA,
atravs de formalizao em seus canais de atendimento via central
telefnica ou site oficial.

34
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

22 CLUSULA VIGSIMA SEGUNDA

DISPOSIES GERAIS

22.1 O direito ao credenciamento e descredenciamento, de qualquer


prestador de servio, de competncia exclusiva da CONTRATADA, que o
usar sempre com o objetivo de melhoria da qualidade do atendimento
para os seus BENEFICIRIOS. Em caso de descredenciamento, a CONTRATADA
providenciar uma alternativa para a continuidade do tratamento.

22.2 As divergncias de natureza odontolgica sobre o atendimento


previsto no presente contrato, incluindo o sentido da terminologia utilizada
nele, sero dirimidas por uma junta odontolgica constituda por 3 (trs)
membros, sendo um nomeado pelo CONTRATANTE, outro pela CONTRATADA
e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados.

22.3 Se no houver acordo quanto escolha do dentista desempatador,


a sua designao ser solicitada ao presidente de uma das entidades
odontolgicas sediadas na localidade do escritrio da CONTRATADA.

22.4 Cada uma das partes pagar os honorrios do dentista que designar.
E os do terceiro dentista sero pagos pelo responsvel deste contrato e pela
CONTRATADA, em partes iguais.

22.5 No admitida a presuno de que a CONTRATADA ou qualquer


BENEFICIRIO possam ter conhecimento de circunstncias que no constem
deste contrato, de seus aditivos ou de comunicao posterior por escrito.

22.6 Fazem parte do presente contrato seus anexos e regulamentos,


bem como a proposta contratual, a rede credenciada da CONTRATADA
definida pelo tipo de plano contratado, os recibos de pagamento e o Rol
de Procedimentos Odontolgicos editado pela Agncia Nacional de Sade
Suplementar (ANS).

22.6.1 O Rol de Procedimentos Odontolgicos tem sua atualizao


sob a responsabilidade da Agncia Nacional de Sade Suplementar
(ANS) e est disponvel no site www.ans.gov.br e acessvel por meio
do site www.amildental.com.br.

22.7 Ser de responsabilidade da CONTRATADA entregar ao BENEFICIRIO


titular, previamente adeso ao presente contrato, o Manual de Orientao
para Contratao de Planos de Sade (MPS), que ser disponibilizado
atravs de mdia digital.

35
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

22.8 Ser de responsabilidade da CONTRATADA o envio ao BENEFICIRIO


titular do Guia de Leitura Contratual (GLC), que poder ser disponibilizado
em material impresso ou atravs de mdia digital, junto com o carto
de identificao.

22.9 A autorizao, por parte da CONTRATADA, de eventos no previstos


ou excludos neste contrato no confere CONTRATANTE direito adquirido
e/ou extenso da abrangncia de coberturas do presente contrato,
caracterizando mera liberalidade da CONTRATADA.

22.10 A tolerncia ou a demora da CONTRATADA em exigir da


CONTRATANTE o cumprimento de quaisquer das obrigaes aqui previstas,
ou mesmo a sua omisso quanto a tais questes, no ser considerada
novao, podendo, conforme o caso, a qualquer tempo, ser exigido
seu cumprimento.

23 CLUSULA VIGSIMA TERCEIRA

DO FORO

23.1 Ambas as partes elegem o Foro da capital deste estado para o caso
de litgio ou pendncia judicial, renunciando a qualquer outro, por mais
privilegiado que seja.

36
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

ANOTAES

37
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

ANOTAES

38
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA FSICA 118A WEB

ANOTAES

39