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Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS DIGESTIVAS

36: 266-282, abr./dez. 2003 Captulo III

PANCREATITE AGUDA: ATUALIZAO DE


CONCEITOS E CONDUTAS

ACUTE PANCREATITIS: REVIEW OF CONCEPTS AND MANAGEMENT

Jos Sebastio dos Santos1; Jorge Elias Jnior2; Sandro Scarpelini1 & Ajith K. Sankarankutty1

1
Docentes. Departamento de Cirurgia e Anatomia; 2Docente. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro
Preto USP.
CORRESPONDNCIA: Prof. Dr. Jos Sebastio dos Santos. Departamento de Cirurgia e Anatomia. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto
USP..Av. Bandeirantes, 3900, Campus Universitrio. CEP: 14048-900 Ribieiro Preto SP Brasil. e-mail jsdsanto@fmrp.usp.br

SANTOS JS; ELIAS JNIOR E; SCARPELINI S & SANKARANKUTTY AK. Pancreatite aguda: atualizao de
conceitos e condutas. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 266-282, abr./dez. 2003.

RESUMO - A abordagem diagnstica e teraputica da pancreatite aguda (PA) modificou-se


significativamente, nos ltimos 20 anos. A reviso da literatura refora a importncia de estratificar
a PA em formas branda e grave, com o objetivo de definir o local e os recursos para o tratamento.
H evidncias recentes, que ajudaram a definir o papel da tomografia computadorizada (TC), da
colangiopancreatografia endoscpica (CPRE), da ressonncia magntica (RM), da antibioticote-
rapia profiltica, do suporte nutricional enteral e da puno com agulha fina, para exame bacterio-
lgico de material necrtico e de fluido pancretico. Houve mudana significativa na abordagem
cirrgica da PA; as operaes, que eram extensas e freqentes na fase precoce, deram lugar a
uma conduta mais conservadora, exceto quando o diagnstico de necrose pancretica infectada
confirmado. Os protocolos de consenso recomendam a deteco precoce das complicaes
por meio da avaliao clnica e de imagem. O emprego apropriado das alternativas teraputicas,
clnicas e cirrgicas, com base na evidncia, pode garantir a reduo da morbidade e da morta-
lidade na PA.

UNITERMOS - Pancreatite Aguda. Pancreatite. Monitoramento. Pancreatite Aguda Necrosan-


te. Nutrio; cirurgia; tratamento.

INTRODUO possivelmente, reflete a organizao dos servios de


sade. provvel que muitos pacientes com PA na
A pancreatite aguda (PA) , na maioria dos forma branda no procurem os servios de sade ou,
casos, uma doena inflamatria, autolimitada e que quando o fazem, os casos no so diagnosticados ou
se resolve com medidas clnicas. Todavia, a presena notificados(2).
de necrose pancretica e peripancretica, associada A mortalidade global, na PA, varia de 10 a
infeco, potencialmente grave e pode demandar 15%(3). Dentre os bitos, cerca de 50% ocorrem na
cuidados e abordagens especializadas. A incidncia fase precoce, isto , nos primeiros 14 dias da admis-
de PA, baseada em registros hospitalares, varia de 5,4 so, e decorrem, principalmente, da sndrome da res-
a 79,8 casos por 100.000 habitantes, respectivamente, posta inflamatria sistmica, secundria necrose pan-
na Inglaterra e nos Estados Unidos da Amrica(1). A cretica, enquanto os bitos remanescentes ocorrem
avaliao da incidncia da PA prejudicada pela falta na fase tardia, em funo de complicaes infeccio-
de confirmao histolgica na maioria dos casos e, sas, tambm da necrose pancretica(4).

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Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas

A PA uma doena associada ou determinada tantes, o que, via de regra, no responde s medidas
por problemas congnitos, hereditrios e adquiridos, iniciais. Assim, o tratamento na dependncia do moni-
ou por agentes de natureza qumica, traumtica e toramento e dos procedimentos poder ser feito nas
infecto-parasitria e, embora comporte diversos me- salas de estabilizao clnica, nos centros de terapia
canismos etiopatognicos, o evento final a ativao intensiva e nas enfermarias de clnica cirrgica, e ter
das enzimas pancreticas no interior das clulas aci- durao de semanas ou meses.
nares (5). Em cerca de 85% a 90% dos casos, a doen- A PA o quinto diagnstico etiolgico de abd-
a tem um componente apenas de inflamao pan- men agudo mais registrado nas salas de urgncia de
cretica e apresenta-se com mnima disfuno org- hospitais de referncia e a quarta causa de internao
nica, com taxas de mortalidade, em geral, inferiores a por abdmen agudo, em tais servios (8). A aborda-
2%(6). Em aproximadamente 10% dos casos, alm do gem da PA contempla, na medida do possvel, os co-
componente inflamatrio, ocorre necrose no parn- nhecimentos acumulados e sistematizados no Simpsio
quima pancretico e nos tecidos adjacentes, o que pode Internacional de Atlanta, em 1992(7), em conferncias
evoluir com infeco e, mais raramente, com as com- de consenso (9,10), bem como em resultados de investi-
plicaes isqumicas, obstrutivas, perfurativas e he- gaes planejadas e de observaes retrospectivas,
morrgicas das vsceras circunvizinhas. Essas altera- avaliadas com base na evidncia.
es locorregionais so acompanhadas de repercus- A investigao clnica, a estratificao da PA e
ses sistmicas maiores, que podem evoluir com a fa- as diretrizes teraputicas a serem adotadas so orien-
lncia de rgos e sistemas e a morte, cujas taxas, tadas, inicialmente, pela identificao das condies
nessas circunstncias, so muito elevadas e variam associadas doena e pela avaliao das condies
de 20 a 70% (6). clnicas iniciais, considerando o impacto sobre as fun-
A magnitude das leses pancreticas, geral- es vitais e o metabolismo sistmico. Na seqncia,
mente, correlaciona-se com a gravidade da doena, e de forma seletiva, so indicadas as dosagens sricas
possvel, nos dois primeiros dias da admisso, com dos marcadores da leso pancretica, do envolvimen-
base na apresentao clnica, na avaliao laborato- to das vias biliares e da repercusso sistmica da do-
rial de rotina e no exame tomogrfico, classificar a ena, assim como a avaliao por imagem do pncre-
doena em branda ou grave (7). Na forma branda, que as, por meio da TC e, mais recentemente, atravs da
inclui a grande maioria dos casos, as manifestaes RM, para os casos de PA aguda, de origem biliar (8,11).
cursam com mnima repercusso sistmica, que me-
lhora com a reposio de lquidos e eletrlitos. O tra- ETIOPATOGENIA
tamento pode ser feito nas enfermarias de medicina
interna e a doena resolve-se em, aproximadamente, Dentre as principais causas de PA, esto a pas-
uma semana. sagem de clculo pelo ducto biliar comum e o excesso
Por outro lado, na forma grave, alm das com- de ingesto alcolica, que, juntos, correspondem a
plicaes locais, h falncia de rgos e sistemas dis- aproximadamente 80% dos casos(12). (Tabela I)

Tabe la I - Caus as de pancre atite aguda (modificada de Be ckingham & Bornman, 2001)

Causas Freqnci a

Litase e microlitase biliar, Abuso da ingesto de lcool 80%

Idiopticas 10%

Outras
Drogas,Trauma, Cirurgia abdominal, Bypass cardiopulmonar, Hipercalcemia, Hiperlipidemia,lcera
pptica penetrante, Vasculite, Tumores pancreticos, Pncreas div isum, Pancreatite familiar, Isquemia
10%
ou Embolia, Gravidez, Transplante de rgos, Insuficincia renal avanada, Prasitas intraductais
(scaris), Infeco por Mycoplasma,Venenos de algumas espcies de aranha e escorpio, Infeco
viral (caxumba, cox sack ie B, vrus da imunodeficincia humana adquirida, dentre outras)

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Santos JS; Elias Jnior E; Scarpelini S & Sankarankutty AK

As tentativas de estabelecer o nexo entre as No h quadro patognomnico de PA. Os pa-


condies associadas referidas e o incio do desenvol- cientes acometidos, em geral, esto na faixa dos 30
vimento da PA ainda so controversas. Acreditava- aos 60 anos. Na maioria dos casos, o diagnstico
se que a ativao enzimtica dar-se-ia no interior do baseado na presena de dor abdominal e indicadores
ducto pancretico ou nos espaos intercelulares, mas bioqumicos de leses pancreticas, o que limitante.
investigaes posteriores sugerem que a ativao da O exame direto do pncreas, que poderia fornecer
tripsina ocorra dentro das clulas acinares. Em situa- diagnstico de certeza, raramente realizado(2).
es normais, as enzimas digestivas e lisossmicas O sintoma inicial, e predominante, a dor, em-
ficam segregadas nos grnulos de zimognio e nos bora, eventualmente, possa estar ausente. O apareci-
lisossomos, respectivamente. Em modelos experi- mento repentino, a localizao epigstrica, com irra-
mentais, o estgio inicial da pancreatite consiste na diao para flancos e dorso (12). A dor constante,
mistura das enzimas digestivas e lisossmicas. Es- pode ser intensa e precipitada por ingesto excessiva
pecula-se, se a obstruo biliopancretica, os re- de lcool ou alimentos. A melhora pode ser obtida com
fluxos biliar e duodenal para o ducto pancretico, o decbito lateral e a flexo das coxas sobre o abdmen,
lcool, as drogas, os produtos lipdicos e a isquemia alm da aspirao gstrica e jejum(2,8) (Tabela II).
podem causar distrbios na funo das clulas As nuseas e os vmitos so freqentes e pre-
acinares, induzindo, ento, a ativao da tripsina coces. Os vmitos podem ser de natureza reflexa ou
intracelular, pela fuso dos lisossomos com os gr- por compresso duodenal pelo pncreas edemaciado.
nulos de zimognio (5). s vezes, ocorre parada de eliminao de gases e
As leses que podem ocorrer na PA so as se- fezes e, ocasionalmente, dispnia(2,8).
guintes: a) colees agudas: ocorrem precocemente, A PA indolor rara; nessa apresentao, o prog-
e esto localizadas ao redor do pncreas, no prprio nstico grave, visto que os pacientes, freqentemen-
rgo, e no tm parede formada por tecido de granu- te, esto em choque circulatrio ou coma. Em alguns
lao ou fibrose; b) necrose pancretica: rea difusa casos graves e fatais, a PA diagnosticada apenas
ou focal de parnquima pancretico, no vivel, que durante a necrpsia (13).
se associa necrose da gordura peripancretica, po- Ao exame fsico, nos casos mais graves, o pa-
dendo ser estril ou infectada; c) pseudocisto pancre- ciente est em sofrimento, com sudorese, e pode ha-
tico: coleo de suco pancretico com parede fibrosa ver ictercia e cianose. A temperatura, na maioria das
ou tecido de granulao, que pode decorrer da PA, do vezes, normal, mas pode ocorrer febre em decor-
trauma pancretico e da pancreatite crnica, e demo- rncia, provavelmente, de produtos da leso tecidual,
ra, para se formar, pelo menos, quatro semanas, a lanados na circulao, assim como hipotermia con-
partir do incio do processo; d) abscesso pancretico: seqente adinamia circulatria. Curva febril sptica
coleo purulenta, localizada nas proximidades do pn- sugere o desenvolvimento de infeco bacteriana na
creas, com pouca ou nenhuma necrose pancretica, e forma de abcesso pancretico, pneumonia, colecistite
que se origina da PA ou do trauma pancretico(7). ou colangite (2,8).
A hipertenso arterial, se presente, ocorre na
APRESENTAO CLNICA fase inicial e transitria. Na pancreatite grave, h
taquicardia, a hipotenso arterial freqente, e, s
A experincia e os conhecimentos acumulados vezes, acompanhada de choque circulatrio. Em al-
e sistematizados demonstram que, independente das guns pacientes com pancreatite grave, a hipotenso e
condies associadas, a PA tem duas possveis hist- a hipoperfuso persistem, apesar da reposio vol-
rias naturais para cada episdio ou existem duas for- mica. Nesses pacientes, o dbito cardaco elevado e
mas de apresentao da doena: uma com resoluo a resistncia perifrica baixa. Esses achados so
rpida, em aproximadamente uma semana, e outra, similares aos observados em pacientes com sepse e
prolongada, que dura semanas ou meses, com inter- cirrose heptica e so atribudos liberao de cininas
corrncias locais e sistmicas, que podero ser resol- vasoativas, que promovem vasodilatao e aumento
vidas, culminar com a morte ou deixar seqelas. As- da permeabilidade vascular(14).
sim, a estratificao dos pacientes, quanto forma de A falncia cardiovascular determinada pela
apresentao, em pancreatite branda e grave, auxilia hipovolemia, decorrente da perda de fluidos pelos v-
na orientao da teraputica e na comparao dos mitos, pela febre e pelo seqestro no intestino, na re-
resultados. gio peripancretica e no retroperitneo (2,8,15).

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Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas

Na apresentao inicial, h hipersensibilidade e nar da direita para a esquerda, principal fator de


dor localizada palpao profunda; os sinais de irrita- hipxia. A fosfolipase A2, e as altas concentraes de
o peritoneal, como rigidez de parede abdominal e cidos graxos livres circulantes alteram a camada de
dor descompresso, esto ausentes, sobretudo na surfactante e produzem edema pulmonar.(16)
PA branda, em funo da localizao retroperitoneal A oligria e a anria so conseqncias da hi-
do pncreas (8). O aparecimento dos sinais de com- povolemia e hipoperfuso. Por outro lado, a insufici-
prometimento peritoneal dar-se- com a progresso ncia renal tambm pode se desenvolver em pacien-
das leses pancreticas. tes normovolmicos; nesses casos, a coagulao in-
Pode existir plastro palpvel, doloroso, no epi- travascular disseminada pode induzir hipxia com
gstrio, nos casos com envolvimento locorregional gra- comprometimento renal(14).
ve. A pigmentao esverdeada ou preta, nas regies As alteraes neurolgicas so freqentes na pan-
lombares (sinal de Grey-Turner) ou na regio umbili- creatite grave, os pacientes podem estar em estado de
cal (sinal de Halsted), decorrente da disseco do coma, em choque circulatrio ou com psicose txica;
tecido retroperitoneal por hemorragia, rara e s apa- o delirium tremens freqente nos alcolatras.(14)
rece depois de vrios dias. Os rudos intestinais esto
diminudos e, nos primeiros dias, h distenso abdomi-
nal discreta. O leo paraltico completo denota disse- Ta b e la II - Inc id nc ia d o s sina is e sinto ma s d a p a n-
minao do processo inflamatrio para o mesentrio creatite aguda
do intestino delgado e do clon, ou peritonite qumica,
Sinal/Sintoma Incid ncia (%)
provocada por ascite pancretica(2,8).
A tetania hipocalcmica rara e indicativa de Dor abdominal 85- 100
prognstico ruim. A ocorrncia de necrose gordurosa
do subcutneo, principalmente das extremidades, as- Irradiao para o dorso 50
semelhando-se ao eritema nodoso, rara, e aparece N useas/ Vmitos 54- 92
num estgio mais tardio da doena. A hiperbilirrubine-
mia leve decorrente da compresso extrnseca do duc- Febre 12- 80
to biliar comum, terminal pelo pncreas (< 2,5 mg/dl). Hipotenso arterial 1- 60
Quando h impactao de clculo, no ducto biliar co-
mum, a concentrao de bilirrubina, em geral, maior Massa palpvel 6- 20
que 2,5 mg/dl (2,14). Ictercia 8- 20
A poro medial do duodeno e a curvatura maior
do antro podem ser afetadas diretamente pela infla- Adaptado de RAN SO N JHC . Acute pancreatitis. C urrent
mao, podendo resultar, embora raramente, em obs- practice of gastrointestinal and abdominal surgery, 1994 (14)
truo digestiva e hemorragia (2).
A ventilao pulmonar pode estar comprometi-
da pela dor abdominal pleurtica, por atelectasia e por QUADRO LABORATORIAL
derrames pleurais exsudativos, quase sempre hemor-
rgicos e ricos em amilase e lipase. A irritao do dia- O hemograma, o ionograma, a uria, a creatini-
fragma pode resultar em soluos e dor no ombro (2,8,14). na, a glicemia e a gasometria servem para diagnosti-
A hipxia arterial se desenvolve, na maioria dos car alteraes metablicas e orientar as respectivas
pacientes, com pancreatite grave. A pO2 arterial cai correes(2,8).
para 50 a 70 mmHg, nesses casos, sem qualquer alte- Na avaliao hematolgica, observa-se, com
rao radiolgica no incio. Nos dias subseqentes, freqncia, elevao do hematcrito, na admisso em
aparecem infiltrado pulmonar difuso e hipoxemia gra- virtude do seqestro e perda de lquidos. Com a repo-
ve, com instalao da sndrome de angstia respira- sio de fluidos, ocorre a normalizao do hematcri-
tria do adulto. A liberao de proteases pancreticas to; a queda persistente do hematcrito, abaixo da nor-
ativas, na circulao, pode levar formao de malidade, implica em busca de focos hemorrgicos. A
microtrombos, com consumo de fatores de coagula- leucocitose freqente; nas pancreatites graves, pode
o e componentes do complemento (coagulao ocorrer reao leucemide, mesmo na ausncia de
intravascular disseminada). H um desvio intrapulmo- infeco(2,8).

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A hiperglicemia leve e transitria freqente, indica permanncia dos clculos na via biliar, enquan-
sobretudo durante os ataques iniciais, onde a libera- to a flutuao sugere obstruo intermitente(2,8).
o de glucagon, de catecolaminas e de glicocorticides
maior; entretanto, a persistncia de hiperglicemia de EXAMES DE IMAGEM
jejum, superior a 200mg/dl pode refletir a instalao
de necrose pancretica (14). As radiografias de trax e abdmen so exames
A hipocalcemia pode ser notada por volta do 2 importantes para excluir causas perfurativas de abd-
ou do 3 dia da instalao da doena e, raramente, men agudo. No entanto, uma variedade de achados
grave. Nveis de clcio inferiores a 7,0 mg/dl indicam radiogrficos est associada pancreatite(14) (Tabela III).
prognstico ruim(14,15).
Uma queda progressiva da pO2 arterial, que
ocorre dentro de vrios dias aps o incio dos sinto- Tabe la III - Incid ncia dos s inais radiogrficos s uge s -
tivos de pancre atite
mas, denota o desenvolvimento da sndrome da An-
gstia Respiratria do Adulto e edema pulmonar(14). Sinal Radiogrfico Incidncia (%)
A azotemia pr-renal, hipocalcemia, hiperglice-
mia e hipxia correlacionam-se com a gravidade da Ala sentinela 41
doena. Ateno especial deve ser dada aos fatores Dilatao do clon transverso 22
que alteram o resultado da produo das enzimas
tissulares, que afetam a concentrao na circulao Apagamento do psoas 19
sangnea, bem como o seu clareamento(2,15). Velamento no andar superior do 19
Em geral, as grandes elevaes dos nveis de abdmen
enzimas, produzidas no pncreas, no se correlacionam
com a gravidade da PA. A elevao da amilasemia Aumento da distncia entre clon e 15
resulta do aumento do extravasamento da enzima na estmago
circulao e da reduo do clareamento renal(17). Aps Distoro da curvatura maior do 14
o incio da inflamao pancretica, j nas primeiras estmago
horas, a amilase e a lipase srica elevam-se. Aps o
ataque, a amilase srica reduz-se mais rapidamente Distenso gasosa do duodeno 11
que a lipase, e retorna normalidade dentro de 24 h; a Efuso pleural 04
elevao persistente da amilase indcio de compli-
cao, como abscesso e pseudocisto. Em alguns pa- Calcificao pancretica 03
cientes, em que a pancreatite letal, a amilase pode
Um ou mais sinais listados 79
estar normal, provavelmente, pela grande destruio
glandular. A lipase o melhor indicador de pancreatite RAN S O N J HC . Ac ut e p a nc r e a t it is . C ur r e nt p r a c t ic e o f
em pacientes que so vistos vrios dias aps o incio gastrointestinal and abdominal surgery, 1994 (14)
da crise pancretica(17).
A amilase, tambm, pode ser detectada nos As radiografias convencionais de abdmen e
derrames pleurais e peritoneais pancreticos, o que os estudos contrastados do tubo digestivo so, ocasio-
pode ser de grande valia. Em geral, nesses derrames, nalmente, teis para ajudar no diagnstico de PA e
o nvel varia de trs a 10 vezes a mais que os valores para demonstrar complicaes relacionadas, tais como
sricos, obtidos simultaneamente(2,8). abscessos (Figura 1) e estreitamentos de ala intesti-
Na PA de etiologia biliar, os testes bioqumicos nal ou fstulas, mas no tm indicao na estratifica-
podem refletir o carter intermitente ou mantido da o da gravidade.
obstruo biliar e orientar a teraputica. A presena A ultra-sonografia (US) tem pouco valor na
de clculo, na via biliar comum, acompanhada de avaliao do pncreas, na estratificao da PA e na
elevao da bilirrubina, da fosfatase alcalina e de deteco de necrose pancretica; a presena de ga-
marcadores da leso hepatoctica AST e ALT; h, ses intestinais e a obesidade so fatores limitantes para
tambm, elevao acentuada da amilase, com nveis a acurcia do exame ultra-sonogrfico, em compara-
que atingem de 2.000 a 4.000 UI/l. A persistncia da o tomografia. A US um exame para o incio da
elevao das enzimas canaliculares e hepatocelulares avaliao da pancreatite leve e tem grande valor no

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Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas

A US tambm pode demonstrar a ex-


tenso extrapancretica da inflamao,
envolvendo o espao pararenal anterior,
o mesoclon transverso e a retrocavi-
dade dos epplons(19). As alteraes
ecogrficas da PA so exemplificadas
na Figura 2.
A US tambm til no segui-
mento evolutivo de colees e de pseu-
docistos (Figura 3) e, com a utilizao
do Doppler, pode auxiliar no diagnstico
de complicaes vasculares, tais como
pseudoaneurismas e trombose venosa.
Devido facilidade em seu transporte,
a US muito empregada nos casos gra-
ves, quando o paciente no pode ser des-
Figura 1 Radiografia simples de abdmen (E) e seriografia de estmago (D),
demonstrando abscesso pancretico com gs no interior (seta). locado at a sala de tomografia(20).
Fonte: Centro de Cincias das Imagens e Fsica Mdica do Hospital das Clnicas A endoultrasonografia, quando
da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP (CCIFM-HC-FMRP-USP)
disponvel, pode ser alternativa recomen-
dada a pacientes com PA biliar e coles-
tase, nas situaes em que a US tran-
exame das vias biliares: diagnstico de clculos, barro sabdominal e a tomografia falham na deteco de cl-
biliar, dilatao das vias biliares, espessamento da pa- culos na via biliar, ou quando a tomografia e a RM no
rede vesicular (18) Se a distenso vesicular, secundria podem ser realizadas, por exemplo, na presena de im-
ao jejum e presena de gases, dificultar a identifica- plantes metlicos, em mulheres gestantes e em pacien-
o dos clculos, faz-se necessrio repetir o exame. tes que no podem sair do centro de terapia intensiva(21).

Figura 2 - Pancreatite aguda. Aumento das dimenses do pncreas (P) com borramento de seus contornos e pequena coleo
peripancretica (seta). VE = veia esplnica . Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP

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Figura 3 Dois casos com pseudocistos de pncreas (P). direita US demonstra dois pseudocistos
anteriores aorta abdominal, em topografia subeptica, peripancretica, com debris no seu interior.
esquerda nota-se corte tomogrfico no abdmen superior, com pseudocisto intrapancretico (setas).
Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP

A TC o melhor exame de imagem para diag- pancretico e extrapancretico (Figura 6), e forma-
nosticar as leses pancreticas e estratificar a doen- o de abscesso (Figura 7). A chamada TC pancrea-
a que, associada condio clnica do paciente, per- togrfica, seqencial, dinmica, em que o contraste
mite diagnosticar complicaes, como a necrose, e iodado injetado via EV, em bolo, com aquisio rpi-
mostra detalhes anatmicos, para orientar punes, da das imagens, pode ser utilizada com propriedade,
aspiraes e interveno cirrgica, quando indicadas. para identificar a necrose e sua extenso. O grau de
As situaes clnicas, na PA, que demandam a atenuao baixo pela hipoperfuso, nas reas de
realizao da TC dinmica com contraste iodado so: necrose pancretica; esse achado indica quais so os
a) casos com diagnstico clnico duvidoso; b) nos pa- pacientes que apresentam maior risco de infeco, po-
cientes com hiperamilasemia e PA grave, distenso dem necessitar de acompanhamento clnico minucio-
abdominal, febre alta e leucocitose; c) pacientes com so, repetio do exame, e, eventualmente, procedimen-
ndice de Ranson maior que 3 ou o Acute Physiology tos de aspirao, drenagem ou tratamento cirrgico.
and Chronic Health Evaluation (APACHE II) maior A TC no um exame necessrio na PA branda, mas
ou igual a 8; d) casos que no apresentam melhora rpi- est indicada para avaliar as complicaes da PA
da, nas primeiras 72 h, com tratamento conservador; grave ou quando h dvida no diagnstico(22).
e) pacientes que apresentam
melhora inicial e, posterior-
mente, tm mudana abrupta
do quadro, com piora clnica,
indicando o desenvolvimento
de complicaes locais(22).
Os pacientes com a
doena edematosa ao exame
inicial, em geral, apresentam
apenas discreto aumento da
glndula (Figura 4); quando
a doena grave, comumen-
te, h anormalidades pancre- Figura 4 PA biliar. TC pr (E) e ps-injeo de contraste, EV, evidenciando clculos
ticas e peripancreticas, co- vesiculares, discreto aumento das dimenses pancreticas, com periviscerite e
espessamento do folheto anterior da fscia renal esquerda. Pequena coleo junto ao
mo necrose pancretica (Fi- rim direito. Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP.
gura 5), acmulo de lquido

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Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas

Figura 5 TC ps-contraste. Os dois cortes axiais superiores so de PA, com necrose glandular
menor que 30%, enquanto que os de baixo so de necrose maior que 50%. A rea que no se
refora, no parnquima pancretico, corresponde a necrose (setas). Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP

A B

Figura 6 PA biliar, com pequena coleo junto ao corpo do pncreas, tanto na fase pr (A)
como na ps-contraste intravenoso (B). Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP

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Figura 7 Necrose pancretica, infectada com abscesso peripancretico. TC sem (A) e com (B)
contraste. As pontas de seta mostram imagens de gs. Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP

A colangiopancreatografia retr-
grada endoscpica (CPRE) no est in-
dicada na PA biliar leve e na PA no
biliar(23). O benefcio da CPRE, na PA
biliar com colestase e colangite, est bem
definido, enquanto o papel, na PA biliar
grave, sem obstruo biliar, motivo de A
controvrsia(21).
A colangiopancreatografia por res-
sonncia magntica (CPRM) um exa-
me simples, no invasivo, no requer meio
de contraste e tem a mesma eficincia
que a CPRE. Assim, tem sido uma alter-
nativa CPRE, para diagnstico da obs-
truo biliar na PA(24) (Figura 8).
Os estudos que comparam a TC
com a CPRM tm demonstrado que a
ltima segura e similar, se no melhor
que a TC , para o diagnstico e a estrati-
ficao da PA(11,25). Ademais, deve ser B
considerada como mtodo de investiga-
o nos casos em que a etiologia da PA
j est definida como biliar(11). No nosso
meio, demonstrou-se uma alta correlao
entre os achados da TC e da RM, nos
casos de PA para a estratificao de gra-
vidade, e tem sido preconizado o empre- Figura 8 Colangiografia por ressonncia magntica (CPRM). Os pacientes
go da RM com CPRM naqueles casos apresentavam PA biliar branda e colestase. Em (A), a via biliar est normal e,
em (B), existem mltiplos clculos na vescula e alguns no coldoco distal.
em que est contra-indicada a utilizao
Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP
de contraste iodado endovenoso(11). A

274
Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas

RM demonstra os mesmos acha-


dos na PA, quando comparada
TC, o que exemplificado na Fi-
gura 9.
A definio etiolgica das
afeces agudas das vias biliares
que podem cursar com hiperami-
lasemia, tais como, colangite e
colecistite aguda e a PA pode ser
difcil. Todavia, tal diferenciao,
na maioria das vezes, no essen-
cial, porque, na maioria dos casos,
a evoluo inicial satisfatria com
o tratamento clnico(2,8).
Quando a evoluo des-
Figura 9 PA biliar. Exemplo de necrose pancretica na TC e na RM.
favorvel e os exames menos in- Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP
vasivos, como a US e a RM, no
esto disponveis ou no permitem
avaliar com preciso as vias biliares, a colangiografia, va-se para cerca de 40% nos pacientes com cinco ou
por via endoscpica, tem indicao diagnstica e, even- seis sinais, e aproxima-se de 100% nos pacientes com
tualmente, teraputica. Se verificada presena de sete ou oito sinais.
litase nas vias biliares, em geral, procede-se drena- O Sistema de APACHE II, que se baseia no
gem e ou esfincterotomia endoscpica com a retira- ndice ponderado de 12 variveis fisiolgicas, dados
da de clculos(8). clnicos e laboratoriais, capaz de fornecer discrimi-
Os riscos potenciais desses procedimentos nao til entre ataques de PA branda e grave, em
invasivos so a exacerbao da PA e a in-
feco pancretica pela injeo de contraste
Tabe la IV - Crit rios mltiplos de R ans on.
no estril, em tecido necrtico, o que justi-
fica a relutncia e o rigor no critrio para a Aval i ao
P a n c re a t i t e P a n c re a t i t e
indicao da CPRE na PA . (8) A l co l i ca B i l i ar

P O R O C AS IO DA ADMIS S O
ESTRATIFICAO DA DOENA 1. Idade (anos) > 55 > 70
Vrios grupos de critrios prognsti-
2. Glicose (mg/dl) > 200 > 220
cos da PA ou marcadores isolados so uti-
lizados: Critrios de Ranson(26), a dosagem 3. Leuccitos > 16.000 > 18.000
da protena C reativa (27), os critrios do 4. Desidrogenase ltica (UI/l) > 350 > 400
APACHE II28, os critrios tomogrficos de
Balthazar e colaboradores(29) e, mais recen- 5. Aspartato transferase (UI/l) > 250 > 250
temente, a classificao de Atlanta(7). N AS 48 H IN IC IAIS
Ranson e colaboradores identificaram
11 sinais precoces de prognstico ruim para 1. Q ueda do hematcrito > 10 > 10
a pancreatite alcolica(26) e biliar(30), sendo 2. C lcio srico (mg/dl) <8 <8
cinco obtidos por ocasio da internao e
seis que so verificados durante as primei- 3. Dfice de base (mEq/l) >4 >5
ras 48 h (Tabela IV). >5 >2
4. Aumento do N 2 urinrio (mg/dl)
Para os pacientes com dois ou me-
nos fatores, a mortalidade muito baixa, ao 5. S eqestrao hdrica (l) >6 >4
passo que o ndice atinge 15%, quando mais < 60 -
6. pO 2 (mmHg)
de trs desses sinais esto presentes; ele-

275
Santos JS; Elias Jnior E; Scarpelini S & Sankarankutty AK

poucas horas aps a admisso do paciente. O


Tabe la V - Crit rios tomogrficos de B althazar
escore de APACHE II mais sensvel e espec-
fico (75% e 92%) do que os critrios de Ranson P ont os
(75% e 68%) na previso da gravidade e das
complicaes, 48 h aps a admisso(28). Graus da Pancre atite
A protena C reativa o marcador mais - aumento do pncreas 1
utilizado isoladamente, barato e fcil de ser - infla m a o p a nc r e tic a e p e r ip a nc r e tic a 2
dosado e o nvel normal de at 10mg/l. Os - uma coleo lquida 3
nveis acima de 150 mg/l so muito sugestivos - duas ou mais colees lquidas 4
de necrose pancretica(27).
Balthazar e colaboradores(29, 31) analisa-
Graus de N e cros e Pancre tica
ram o valor prognstico da TC realizada medi-
ante contraste intravenoso com infuso em - necrose de 1/3 do pncreas 2
bolo. Na fase inicial da PA, idealizaram um n- - necrose de do pncreas 4
dice de gravidade com base na avaliao dos - necrose de mais de do pncreas 6
achados tomogrficos (Tabela V).
Na prtica clnica, os critrios progns-
ticos apresentados so pouco utilizados, sobre- ndi ce (n de pont os) C ompl i cao (%) Mort al i dade (%)
tudo em virtude da complexidade, todavia tm
0a1 0 0
sua utilidade na padronizao das amostras em
estudos controlados. 2 e 3 8 3
A dicotomia, j mencionada na histria 4a6 35 6
(7) a
natural da PA levou o Simpsio de Atlanta 7 a 10 92 17
classificar a pancreatite em branda e grave.
H c o r r e s p o nd nc ia e nt r e o nd ic e o b t id o c o m a mo r b id e z e a
A PA branda intersticial e edematosa mortalidade.
e est associada disfuno orgnica mnima
e recuperao completa.
Na forma grave, h disfuno sistmica. Nos TRATAMENTO CLNICO
primeiros dias, podem ocorrer disfunes renal, car-
diovascular, respiratria, hematolgica, neurolgica No h tratamento especfico para o processo
e disfuno do metabolismo hdrico, eletroltico e inflamatrio, que impea a progresso da doena.
acidobsico; a sepse, em geral, desenvolve-se no fim Assim, o tratamento, na fase inicial, clnico e sinto-
da primeira semana e agrava as disfunes j men- mtico. A cirurgia indicada para resolver algumas
condies associadas, com o objetivo de prevenir no-
cionadas. As alteraes sistmicas, em geral, so
vos episdios e tratar as complicaes locais (necro-
acompanhadas de complicaes locorregionais no
se infectada, abscessos, fstulas e pseudocistos). As
pncreas (necrose, hemorragia e colees peripan-
complicaes da PA podem ser decorrentes da toxici-
creticas). As leses pancreticas e peripancreti-
dade sistmica, associadas falncia de mltiplos r-
cas podem regredir ou evoluir com infeco da ne-
gos, ou podem refletir os eventos patolgicos, confi-
crose, formao de abscessos, ascite pancretica e
nados ao pncreas e aos tecidos peripancreticos. Uma
pseudocisto. classificao temporal, em complicaes de natureza
A avaliao clnica inicial permite, na grande precoce, intermediria e tardia, pode auxiliar na abor-
maioria das vezes, a separao dos pacientes com a dagem teraputica32 (Tabela VI).
forma de apresentao em PA branda e grave. As A abordagem inicial, na PA, centrada na ob-
insuficincias orgnicas manifestam-se nos primeiros teno da estabilidade clnica, independente da etiologia
dias do episdio de PA. Acredita-se que a PA grave e da gravidade da doena. Concomitantemente, es-
no evolui a partir da PA branda. A classificao de foros so feitos no sentido de estratificar a gravidade
Atlanta simples e prtica. Aponta, precocemente, da PA, diagnosticar e tratar, se for o caso, a etiologia,
os casos graves, determinando a necessidade de mo- assim como as complicaes da doena. O seqestro
nitoramento invasivo, de cuidados intensivos e de exa- de fluidos para o terceiro espao pode ultrapassar um
mes de imagem. tero do volume plasmtico, o que pode desencadear

276
Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas

catablico com resposta inflamatria sistmica e de-


Tabe la VI - Complicae s da pancre atite aguda
teriorao do estado nutricional, e o suporte nutricional
1- Pre c o c e , d o is a tr s d ia s: ma nife sta e s c a rd io - parenteral tem sido, h muito tempo, preconizado como
vasculares, pulmonares, renais e metablicas fonte exgena de nutrientes para os pacientes(37,38).
Embora existam vrios estudos comparando o supor-
2- Inte rme diria, duas- cinco semanas: manifestaes
te nutricional enteral com o parenteral e demonstran-
lo c a is (infe c o d a ne c ro se p a nc re tic a e re tro -
peritoneal, abscesso, pseudocistos), complicaes
do que o primeiro seguro, pode ser prescrito, no es-
gastrintestinal, biliar e de rgos slidos tgio precoce da doena, quatro vezes mais barato,
reduz a incidncia de complicaes spticas e meta-
3- Ta rdia , me se s a a no s: a sc ite p a nc re tic a e c o m- blicas e no tem efeitos adversos sobre a PA e o
plicaes vasculares hemorrgicas paciente(39,40,41), a concluso da reviso desses estu-
dos, com base na evidncia, ainda aponta que so in-
insuficincia renal em cerca de 20% dos casos, e cur- suficientes sobre os efeitos na histria natural da do-
sar com taxas elevadas de mortalidade(32). A restau- ena(42). A nutrio parenteral total ainda a opo
rao e a manuteno do volume de fluidos intravas- para pacientes com pancreatite grave acompanhada
culares pode demandar a infuso de 300 a 500 ml/h de de leo adinmico e obstruo duodenal(21).
solues cristalides, e requer controle simultneo com A dor pode ser controlada pela administrao
correo dos distrbios eletrolticos e acidobsicos. de analgsicos, principalmente, meperidina, que tem
Quando o choque decorre da sndrome da resposta menos interferncia nas funes do esfncter de Oddi,
inflamatria sistmica e no h resposta a essa repo- quando comparada morfina.
sio, preconiza-se o uso de aminas vasoativas. A antibioticoterapia de rotina no necessria
Os monitoramentos respiratrio, cardiovascu- na forma branda da PA. Entretanto, nas formas gra-
lar e renal so fundamentais, porque, a fase em que ves, nos casos que evoluem com pancreatite necro-
a descompensao cardiovascular a principal causa sante, nos pacientes idosos e nos imunossuprimidos, o
de morte(33). Os pacientes com PA grave necessitam, emprego de antibiticos, que atinjam germes entricos
no mnimo, de cateter venoso perifrico, cateter ve- e anaerbios, est indicado. Um estudo feito por meio
noso central e sonda vesical. O cateter de Swan-Ganz, de metanlise demonstrou benefcio da antibioticote-
para mensurar a presso encunhada na artria pul- rapia profiltica, em termos de reduo de mortalida-
monar, o dbito cardaco e a resistncia vascular peri- de(43). A infeco ocorre em 30 a 40% dos pacientes
frica, est indicado aos pacientes que no respon- que apresentam mais que 30% de necrose do parn-
dem ao tratamento inicial ou que apresentam compro- quima pancretico, e as complicaes infecciosas ocor-
metimento cardiorrespiratrio(34). rem em, aproximadamente, 80% dos bitos(15). Os
Associado reposio de fluidos, o tratamento germes mais freqentemente isolados, numa srie de
da PA inclui o jejum at que as nuseas, os vmitos e trabalhos, so Escherichia coli (35%), Klebsiella
a dor abdominal desapaream. A elevao das enzimas pneumoniae (24%), Enterococcus sp (24%), Staphy-
pancreticas sem sintomas no justifica o jejum pro- lococcus sp (14%) e Pseudomonas sp (11%)(44). Pre-
longado e o suporte nutricional. A aspirao nasogs- coniza-se o emprego de antibiticos com boa penetra-
trica no est indicada rotineiramente; empregada o no tecido peripancretico, tais como o imipenem,
na vigncia de nuseas e vmitos ou leo adinmico, ciprofloxacina, metronidazol, cefotaxima; os
mantido com grande distenso abdominal. Embora o aminoglicosdios tm baixa penetrao pancretica.
jejum e a suco gstrica sejam indicados, com o ob- Apesar das evidncias a favor da antibioticote-
jetivo de evitar o estmulo da funo excrina e o au- rapia profiltica na PA grave, h avaliao recente,
mento das enzimas proteolticas, h estudos compara- recomendando a prescrio seletiva(45). A antibiotico-
tivos, envolvendo pacientes com PA aguda branda, terapia profiltica, com agentes de amplo espectro,
que no demonstram o benefcio com o jejum e a suc- altera a bacteriologia da infeco pancretica secun-
o gstrica prolongada(35,36). O emprego de drogas dria, de germes coliformes, predominantemente, gram-
anti-secretoras (bloqueadores H2, anticolinrgicos, negativos, para organismos gram-positivos,(46) e pode
glucagon, somatostatina) e o suporte nutricional, na aumentar a incidncia de infeco fngica e a taxa de
PA branda, apresentam resultados conflitantes e no mortalidade(47). Assim, a antibioticoterapia profiltica
devem ser incorporados rotina teraputica. deve ser prescrita para as PA graves e por um perodo
Por outro lado, na PA grave, h o estado hiper- curto de cinco a sete dias(21).

277
Santos JS; Elias Jnior E; Scarpelini S & Sankarankutty AK

Os pacientes com insuficincia respiratria ne- da, que tem se tornado seletiva, orientada pela presen-
cessitam de intubao oro-traqueal e ventilao con- a da falncia orgnica e do aparecimento de infec-
trolada, com presso positiva no final da respirao o. O desbridamento cirrgico da necrose pancreti-
(PEEP). O diagnstico precoce e o tratamento ade- ca estril no previne ou melhora a falncia orgnica
quado de tal complicao melhoram muito o progns- j instalada. Ademais, aumenta o risco de infeco e
tico. A insuficincia renal secundria pode ser evitada h indcios de aumento das complicaes e das taxas
com a reposio de lqidos; todavia, outros fatores de mortalidade(50,51). Por outro lado, o desbridamento
txicos podem comprometer a funo renal. O trata- cirrgico convencional e a drenagem da loja pancre-
mento idntico ao da necrose tubular aguda, que se tica so as abordagens indicadas para a necrose pan-
desenvolve em qualquer situao: restrio hdrica, cor- cretica infectada, apesar de relatos ocasionais, de
reo dos distrbios eletrolticos e da aci-dose meta- tratamento bem sucedido com a drenagem percut-
blica. A hemodilise e a dilise peritoneal, contnua nea ou endoscpica(52,53).
podem ser necessrias(2,8). Na operao precoce, considerada assim an-
tes da segunda semana, o paciente, em geral, est ins-
TRATAMENTO CIRRGICO tvel e, durante o procedimento, no se consegue de-
limitar, com preciso, as reas com tecido desvitaliza-
Enquanto os efeitos sistmicos da PA so tra- do. Considerando que a contaminao do tecido
tados clinicamente, as condies associadas e as le- necrtico por bactrias, raramente, ocorre na primei-
ses locorregionais so os principais focos de interes- ra semana, h subsdio para, em princpio, evitar-se a
se cirrgico. Em geral, a interveno cirrgica est operao precoce na PA com necrose. Aps duas se-
indicada para os pacientes que apresentam necrose manas, o paciente, em geral, est mais estvel e a
pancretica infectada e complicaes peripancreti- identificao do limite entre o tecido necrtico e o nor-
cas (abscesso, perfurao ou obstruo de vsceras, mal mais fcil. O tecido necrtico, j amolecido,
hemorragia, pseudocistos, dentre outras), e para tra- mais facilmente destacvel do tecido vivel mediante
tar a doena biliar, como condio associada. desbridamento, o que favorece a preservao do pa-
O diagnstico precoce da necrose infectada rnquima funcionante. Alm da abordagem do pn-
importante e pode ser aventado, quando a dor for con- creas, todo o espao retroperitoneal, mediante mobili-
tnua e progressiva, associada febre e leucocitose e/ zao dos clons direito e esquerdo, deve ser pesqui-
ou falncia de rgos. Todavia, o padro clnico e o sado, para a remoo dos focos de necrose(2,7).
laboratorial de ambas as for-
mas, estril ou infectada, ge-
ralmente, so semelhantes(48) e Diagnstico de Pancreatite Aguda
a TC revela o padro de bo-
lhas de ar em apenas 20 a 25% Diagnstico de necrose pancretica
dos pacientes com abscesso
pancretico. Ento, a diferen- Sem sinais de sepse
Gs TC Sinais de sepse
ciao entre necrose estril e
infectada s pode ser confir-
Puno com agulha fina,
mada mediante cultura de ma- guiada por US ou TC
terial necrtico e das colees
fluidas, que podem ser colhi- Necrose infectada Necrose estril
dos por meio de puno per- (cultura positiva) (cultura negativa)
cutnea, guiada por US ou to-
Tratamento clnico
mografia (48,49) , conforme
(21) (Figura 10).
algortimo
Sepse, falncia de rgos
O desbridamento cirr- Recuperao
gico, precoce, da necrose pan-
cretica, seguido de reinterven- Desbridamento cirrgico
es programadas, est sendo,
Figura 10 - Algoritmo para Tratamento da Necrose Pancretica
gradualmente, substitudo pela Modificado de Yousaf M. Br J Surg 90: 404-420, 2003(21)
abordagem cirrgica retarda-

278
Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas

A modalidade de abordagem cirrgica da PA grave; todavia, deve ser de amplo espectro e prescri-
com necrose infectada ainda no consenso, todavia, to por perodo curto. Todos os pacientes com PA gra-
a resseco pancretica, parcial ou total, praticada por ve devem ser submetidos tomografia ou RM para
muitos anos, no recomendada, porque se acompa- deteco de necrose. As colangiografias por resso-
nha de taxas elevadas de mortalidade e morbidade(54,55). nncia e endoscpica esto indicadas, respectivamen-
O tratamento correntemente empregado a necro- te, para diagnstico e teraputica, nos pacientes com
sectomia do parnquima pancretico e da gordura re- obstruo biliar e colangite. A puno com agulha fina,
troperitoneal por meio da separao digital do tecido guiada por US ou tomografia, para exame bacteriol-
desvitalizado. Aps o desbridamento, deve ser feita a gico e cultura, deve ser realizada, para diferenciar a
lavagem exaustiva da cavidade peritoneal com vrios necrose pancretica estril da infectada. A necrose
litros de soluo salina at que a superfcie dos tecidos infectada, diagnosticada pela presena de bolhas ga-
pancreticos e peripancreticos esteja limpa. Na se- sosas tomografia ou pela cultura positiva, deve ser
qncia, procede-se a hemostasia cuidadosa, eventu- tratada por meio da necrosectomia cirrgica. A ne-
almente, empregando pontos de transfixao. A loja crose estril deve ser tratada clinicamente, a menos
pancretica e o espao retroperitoneal devem ser dre- que haja deteriorao progressiva para sepse ou dis-
nados. A comparao entre relaparotomia convencio- funo de mltiplos rgos. H consenso de que
nal e laporostomia aps necrosectomia no evidencia melhor evitar, sempre que possvel, fazer o tratamen-
diferena nas taxas de morbidade e mortalidade(56). to cirrgico precoce, todavia no h consenso sobre
Com a melhora dos cuidados intensivos, inclu- os procedimentos a serem realizados e o momento
indo a antibioticoterapia profiltica, a interveno ci- das intervenes. Pacientes com PA biliar devem ser
rrgica, na PA com necrose infectada, geralmente, no submetidos colecistectomia; o momento da opera-
tem sido realizada na fase precoce, o que facilita a o depende da gravidade da doena (precoce para
necrosectomia, reduz o nmero de reoperaes(51) e forma branda e tardio para a forma grave da PA).
a doena pode ser controlada com uma nica opera- A Associao Internacional de Pancreatologia,
o, em cerca de 80% dos casos(57). em 2002(58) fez 11 recomendaes com base em evi-
Na PA biliar branda, aps regresso das mani- dncias cientficas, para orientao na abordagem da
festaes inflamatrias, indica-se a colecistectomia PA e avaliao da qualidade assistencial prestada aos
com explorao das vias biliares, o que, habitualmen- doentes:
te, feito na mesma internao, entre o 5 e o 7 dias 1) O tratamento da PA branda clnico.
aps o incio da doena pancretica. Na PA biliar gra- 2) A antibioticoterapia de largo espectro reduz as ta-
ve, a colecistectomia deve ser retardada at a solu- xas de infeco na PA com necrose, mas parece
o da resposta inflamatria e da recuperao clni- no melhorar a sobrevida.
ca. Nos pacientes idosos, com risco cirrgico eleva- 3) A puno com agulha fina, para exame bacteriol-
do, a esfincterotomia endoscpica pode ser conside- gico, deve ser realizada para diferenciar a necrose
rada a teraputica definitiva(58). As condies associ- pancretica estril da infectada, nos pacientes com
adas PA, ou decorrentes de suas complicaes, que quadro de sepse.
necessitam monitoramento e, eventualmente, inter-
4) Pacientes que apresentam sinais e sintomas de sepse
veno esto no algoritmo da Figura 11(59).
e necrose pancretica infectada tm indicao de
interveno cirrgica ou drenagem radiolgica.
CONCLUSO 5) Pacientes com necrose pancretica estril, confir-
mada puno e bacteriologia por meio de agulha
Nos ltimos anos, ocorreram mudanas signifi-
fina, podem ser tratados clinicamente; a interven-
cativas na abordagem diagnstica e no tratamento da
o cirrgica indicada em situaes especficas.
PA. As recomendaes principais, baseadas na revi-
so da literatura, podem ser resumidas como a se- 6) A operao precoce, nos 14 dias aps o incio da
guir(8,11,21): A classificao da doena em branda e doena, no recomendada nos pacientes com ne-
grave fundamental para o planejamento teraputi- crose pancretica, a menos que haja alguma condi-
co. O suporte nutricional, se possvel enteral, deve ser o especfica.
introduzido precocemente, na PA grave. O papel da 7) A operao e outros procedimentos devem incluir a
antibioticoterapia profiltica permanece controverso, necrosectomia com a remoo de todos os debris e
mas h o consenso geral de que benfico na PA colees do retroperitnio e ter como meta a pre-

279
Santos JS; Elias Jnior E; Scarpelini S & Sankarankutty AK

Colecistectomia Laparoscpica com explorao


Colelitase de via biliar e tratamento da coledocolitase

Absceso pancretico Drenagem Cirrgica aberta ou percutnea

Necrose pancretica infectada Necrosectomia cirrgica

Pancreatite
Aguda Maioria resolve com tratamento clnico
Cirurgia

Infectado Drenagem Guiado TC

Assintomtico Observao
Pseudocisto Sem infeco
Gastrostomia
Sem Sintomtico Cisto
infeco
Duodenostomia

Jejunostomia em Y de
Pncreas Papilotomia
Roux
divisum

Paracentese com NPT ou NE - resoluo

Pancreatojejunostomia
Ascite pancretica No resoluo CPRE
em Y de Roux
Pancreatectomia distal
Isquemia intestinal Resseco com estomia

Hemorragia intra-abdominal ou
Angiografia com embolizao ou cirurgia
intra peritoneal

Hipertenso portal
Trombose da veia esplnica Esplenectomia
segmentar

Figura 11 - Algortimo para tratamento da Pancreatite Aguda. CT: tomografia computadorizada. CPRE: colangiopancreatografia
retrgrada endoscpica. NPT: nutrio parenteral total. NE: Nutrio enteral.
Modificado de Aranha G V. Acute pancreatitis: In Rakel: Conns. Current Therapy 56th ed, Elsevier, New York, p.564-568, 2004
(59)

servao do pncreas. 10) Na PA biliar grave, a colecistectomia deve ser


8) Na PA biliar, a colecistectomia deve ser realizada retardada, at que haja resoluo da resposta infla-
para evitar a recorrncia da doena. matria e recuperao clnica.
9) Na PA biliar branda, a colecistectomia deve ser 11) A papilotomia endoscpica uma alternativa
realizada assim que o paciente recuperar-se, e de colecistectomia, nos pacientes com PA biliar e ris-
preferncia na mesma internao. co cirrgico elevado.

280
Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas

SANTOS JS; ELIAS JNIOR E; SCARPELINI S & SANKARANKUTTY AK. Acute pancreatitis: review of
concepts and management. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 266-282, apr./dec. 2003.

ABSTRACT - The guidelines for management of acute pancreatitis (AP) have changed
significantly over the past 20 years, especially regarding the surgical treatment of severe cases. A
review of the literature shows the importance of trying to assess the severity of AP as well as its early
complications in order to plan the supportive care. Recent evidence has helped to clarify the roles of
computerized tomography, endoscopic retrograde cholangiopancreatography, magnetic resonance,
prophylactic antibiotics, enteral feeding and fine-needle aspiration bacteriology in the management
of acute pancreatitis. This has been a change away from the early aggressive surgical intervention
towards more conservative management, except when infected necrosis is confirmed. The guidelines
recommend the early detection and objective evaluation of complications by clinical and imaging
techniques. A formal approach with the appropriate use of various non-surgical and surgical options
can help the ongoing attempts at decreasing mortality and morbidity in AP.

UNITERMS - Pancreatitis, Acute. Pancreatitis. Monitoring. Pancreatitis; Acute Necrotizing.


Nutrition; surgery; treatment.

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