MICROBIOLOGA MEDICA-MURRAY

Micosis subcutneas
Un gran nmero de patgenos fngicos produce lesiones subcutneas que forman parte de su
proceso patolgico; sin embargo, algunos hongos suelen introducirse de forma traumtica en la
piel y tienden a afectar las capas profundas de la dermis, el tejido subcutneo y el hueso. Aunque
en ltima instancia pueden cursar con lesiones en la superficie cutnea, rara vez se diseminan a
rganos distantes. En general, la evolucin clnica de estas micosis es crnica e insidiosa, y las
infecciones establecidas son resistentes a casi todos los tratamientos antifngicos. Las principales
micosis subcutneas son la esporotricosis linfocutnea, la cromoblastomicosis, el micetoma
eumictico, la cigomicosis subcutnea y la feohifomicosis subcutnea.
La esporotricosis linfocutnea se debe a un nico patgeno fngico, Sporothrix schenckii, mientras
que las restantes micosis subcutneas son sndromes clnicos de diversas etiologas fngicas.
Generalmente se considera que el potencial patgeno de los hongos causantes de las micosis
subcutneas es bajo; estos microorganismos se aslan con frecuencia en el suelo, la madera o la
vegetacin en descomposicin. En su mayor parte, la exposicin es profesional o est relacionada
con aficiones (p. ej., jardinera, recogida de lea). Los pacientes infectados no suelen presentar
ninguna deficiencia inmunolgica subyacente.
Esporotricosis linfocutnea
El agente etiolgico de la esporotricosis linfocutnea es Sporothrix schenckii, un hongo dimrfico
ubicuo en el suelo y la vegetacin en descomposicin. La infeccin es crnica y se caracteriza por
la aparicin de lesiones nodulares y ulceradas a lo largo de los vasos linfticos que drenan el punto
primario de inoculacin. La diseminacin a otras localizaciones, como el hueso, el ojo, el pulmn
o el sistema nervioso central, es muy infrecuente (<1% de todos los casos) y no se incluye en este
captulo. A temperatura ambiente, S. schenckii crece en forma de un hongo micelial, y a 37 C y
en tejidos se desarrolla como una levadura pleomorfa.
Morfologa
S. schenckii presenta dimorfismo trmico. Los cultivos de las formas miceliales proliferan con
rapidez y poseen una superficie membranosa arrugada que gradualmente adopta una coloracin
marrn, bronceada o negruzca.
A nivel microscpico, la forma micelial se compone de hifas tabicadas hialinas y estrechas que
producen un gran nmero de conidios ovalados (2 3 mm a 3 6 mm) situados en unos delicados
esterigmas u organizadas en una roseta o una formacin de ptalos de margarita sobre los
conidiforos.
La fase de levadura est formada por clulas levaduriformes esfricas, ovaladas o alargadas (en
forma de puro), con un dimetro comprendido entre 2 y 10 mm, y yemas nicas o (rara vez)
mltiples. Aunque sta es la fase tisular de S. schenckii, en raras ocasiones se observan formas
de levadura en el estudio histopatolgico del tejido.
Epidemiologa
Generalmente, la esporotricosis es una enfermedad espordica cuya frecuencia es mayor en los
climas ms templados. En la actualidad, las principales zonas conocidas de endemicidad
corresponden a Japn, Norteamrica y Sudamrica, especialmente Mxico, Brasil, Uruguay, Per
y Colombia. Se han descrito algunos brotes de la infeccin asociados a actividades forestales,
mineras y de jardinera. La infeccin clsica se asocia a la inoculacin traumtica de tierra,
vegetales o materia orgnica contaminados por el hongo. La transmisin zoontica se ha
relacionado con actividades de caza de armadillo y con gatos infectados. Se ha comunicado un
brote reciente de esporotricosis transmitida por gatos que afect a 178 individuos entre 1998 y
2001 en Ro de Janeiro (Brasil).
Sndromes clnicos
La esporotricosis linfangtica se desarrolla habitualmente tras un traumatismo local en una
extremidad. El lugar inicial de la infeccin adopta el aspecto de un ndulo pequeo que puede
ulcerarse. Alrededor de 2 semanas despus de la aparicin de la lesin inicial se forman ndulos
linfticos secundarios que se componen de una cadena lineal de ndulos subcutneos indoloros
que se extienden en sentido proximal a lo largo de la trayectoria del drenaje linftico de la lesin
primaria. Con el paso del tiempo, los ndulos se ulceran y secretan pus. Las lesiones cutneas
primarias pueden mantenerse fijas sin diseminacin linfangtica.
Desde el punto de vista clnico, las lesiones son nodulares, verrugosas o ulceradas y, a nivel
macroscpico, remedan un proceso neoplsico, como un carcinoma epidermoide. Es preciso
descartar tambin otras causas infecciosas de lesiones linfangticas y ulcerosas, como las
infecciones por micobacterias y nocardias.
Diagnstico de laboratorio
El diagnstico definitivo suele necesitar el cultivo de pus o tejido infectado. S. schenckii es capaz
de crecer en diversos medios micolgicos tras un perodo de incubacin de 2 a 5 das, y se
desarrolla como una levadura de gemacin a 35 C o una forma micelial a 25 C.
La confirmacin de laboratorio se logra mediante la conversin de la forma micelial en la forma en
fase de levadura mediante el subcultivo a 37 C o bien a travs de la prueba inmunolgica de
exoantgenos. En los tejidos, el microorganismo se desarrolla como una levadura pleomorfa de
gemacin de tamao comprendido entre 2 y 10 mm, la cual se observa de forma muy infrecuente
en el ser humano. El aspecto del material de Splendore-Hoeppli que rodea a las clulas en fase
de levadura (cuerpo asteroide) puede resultar de utilidad, aunque tambin se observa en otros
tipos de infeccin.
Tratamiento
El tratamiento clsico de la esporotricosis linfocutnea consiste en la administracin de yoduro de
potasio en solucin saturada. La eficacia y el bajo coste de este frmaco lo convierten en una
opcin conveniente, especialmente en los pases en vas de desarrollo; no obstante, ha de
administrarse a diario a lo largo de 3 o 4 semanas y produce efectos secundarios (como nuseas,
hipertrofia de glndulas salivales) con cierta frecuencia.
Se ha demostrado que el itraconazol es una alternativa segura y muy eficaz a dosis bajas, por lo
que actualmente constituye el tratamiento de eleccin. A los pacientes que no responden se les
pueden pautar dosis ms altas de itraconazol, terbinafina o yoduro potsico. El fluconazol debe
reservarse para los que no toleran estos frmacos. Aunque es rara, la remisin espontnea se
describi en 13 de los 178 casos registrados en Brasil. La aplicacin local de calor tambin ha
demostrado ser eficaz.
CASO CLNICO 71-1 Esporotricosis
Haddad y cols. (Med Mycol 40:425-427, 2002) describieron un caso de esporotricosis linfangtica
tras una lesin con una espina de pescado. El paciente era un pescador de 18 aos residente en
una zona rural del estado de So Paulo que se produjo lesiones en el tercer dedo de la mano
izquierda con las espinas dorsales de un pez que captur mientras trabajaba.
Posteriormente, el paciente present edema, ulceracin, dolor y secrecin purulenta alrededor de
la zona lesionada. El mdico de cabecera interpret la lesin como un proceso pigeno bacteriano
y le recet un ciclo de tetraciclina oral durante 7 das. No se observ mejora alguna y se cambi
el tratamiento por cefalexina, con resultados parecidos. A la exploracin a los 15 das del
accidente, el paciente tena una lcera supurada con ndulos en el dorso de la mano y el brazo
izquierdo que formaba un patrn linfangtico nodular ascendente. Los diagnsticos que se
plantearon fueron esporotricosis linfangtica localizada, leishmaniasis esporotrictica y
micobacteriosis atpica (Mycobacterium marinum).
El estudio histolgico de la lesin mostr un patrn de inflamacin granulomatoso crnico ulcerado,
con microabscesos intraepidrmicos. No se identificaron bacilos cido-alcohol resistentes ni
hongos. El cultivo de la biopsia en medio de agar Sabouraud mostr un hongo caracterizado por
hifas delgadas tabicadas con conidios organizados en forma de una roseta en el extremo de los
conidiforos, compatible con Sporothrix schenckii. La reaccin intradrmica frente a esporotriquina
tambin fue positiva. El paciente recibi tratamiento con yoduro potsico oral y el cuadro se
resolvi tras 2 meses de tratamiento.
La presentacin clnica de este caso es tpica de esporotricosis, pero la fuente de la infeccin
(espina de pescado) es rara. A pesar de la mayor incidencia de infecciones por M. marinum entre
los marineros y los trabajadores de acuarios, se debe pensar en la esporotricosis cuando estos
trabajadores muestren lesiones con un patrn linfangtico ascendente tras haberse lesionado
mientras manipulaban pescado.
MICROBIOLOGA MEDICA- JAWETZ
MICOSIS SUBCUTNEAS
Los hongos que ocasionan micosis subcutneas viven normalmente en la tierra o en la vegetacin.
Penetran en la piel o en tejido subcutneo por inoculacin traumtica, con el material contaminado.
En trminos generales, las lesiones se tornan granulomatosas y se expanden poco a poco desde
el punto de implantacin. La extensin a travs de los linfticos que drenan la lesin es lenta, salvo
en la esporotricosis. Las micosis comentadas por lo comn se circunscriben a los tejidos
subcutneos, pero en casos raros pueden generalizarse y producir una enfermedad que puede
ser letal.
SPOROTRICOSIS
Sporothrix schenckii es un hongo trmicamente dimrfico que vive en la vegetacin. Reside en
diversas plantas, como las hierbas, los rboles, el lquido de pantanos, rosales y otros ejemplares
hortcolas. A temperatura ambiental prolifera con la forma de un moho y produce hifas tabicadas y
ramificadas y conidios, y en tejido o en un medio in vitro a 35 a 37C, una levadura con pequeas
yemas. S. schenckii, despus de su introduccin traumtica en la piel origina esporotricosis, que
es una lesin granulomatosa crnica. En forma tpica, despus del primer episodio sigue la
propagacin secundaria con ataque de vasos linfticos que drenan la zona y ganglios linfticos.
Morfologa e identificacin
S. schenckii prolifera satisfactoriamente en los medios corrientes de agar; a temperatura del
ambiente las colonias jvenes son negruzcas y brillosas y ms adelante al envejecer tienen
arrugas y contornos poco precisos. La pigmentacin de las cepas vara desde varios tonos de
negro y gris hasta un color blanquecino. El microorganismo produce hifas tabicadas y ramificadas
y conidios pequeos caractersticos (3 a 5 m), concentrados delicadamente en los extremos
ahusados de los conidiforos. Los microorganismos tambin pueden formar conidios de mayor
tamao, directamente desde las hifas. S. schenckii es trmicamente dimrfico y a 35C en un
medio muy nutritivo se transforma y reproduce en levaduras pequeas, a menudo multigemantes
de forma variable, pero frecuentemente fusiformes (de 1 a 3 3 a 10 m).
Estructura antignica
Las suspensiones salinas de hongos destruidos por calor, obtenidos de cultivos o sus fracciones
de carbohidrato (esporotriquina) desencadenarn positividad en las cutirreacciones tardas en
humanos o animales infectados. Se han creado diversos mtodos serolgicos y muchos pacientes,
as como algunos sujetos normales, muestran anticuerpos especficos o con reactividad cruzada.
Patogenia y manifestaciones clnicas
Los conidios o fragmentos de hifas de S. schenckii son introducidos en forma traumtica en la piel.
El enfermo suele recordar el antecedente de un traumatismo durante actividades al aire libre y el
contacto con plantas. La lesin inicial suele estar en las extremidades, pero puede situarse en
cualquier zona (los nios suelen tener lesiones en la cara como manifestacin inicial). En
promedio, 75% de los casos son linfocutneos, es decir, la lesin inicial asume la forma de un
ndulo granulomatoso que a veces evoluciona hasta formar una lesin necrtica o ulcerada.
Mientras tanto, los vasos linfticos que drenan las zonas se engruesan y tienen contextura firme.
En el trayecto de los linfticos se producen mltiples ndulos subcutneos y abscesos. La
esporotricosis fi ja incluye un solo ndulo no linfangtico, circunscrito y menos progresivo. La lesin
fija es ms comn en reas endmicas como en Mxico, en que hay una exposicin importante e
inmunidad en la poblacin. La inmunidad frena la propagacin local y la infeccin.
Con las lesiones mencionadas por lo comn surge un cuadro generalizado mnimo, pero a veces
hay diseminacin, en particular, en pacientes debilitados. En contadas ocasiones la esporotricosis
pulmonar primaria es consecuencia de la inhalacin de los conidios; dicha manifestacin remeda
a la tuberculosis cavitada crnica y tiende a aparecer en sujetos con deficiencia de la inmunidad
de tipo celular.
Pruebas diagnsticas de laboratorio
A. Muestras
Las muestras comprenden material de biopsia o exudado de lesiones granulosas o ulcerosas.
B. Examen microscpico
Las muestras se pueden examinar directamente con hidrxido de potasio o calcoflor blanco, pero
rara vez se identifican levaduras. A pesar de que su nmero sea pequeo en los tejidos, la
sensibilidad de los cortes histopatolgicos aumenta con las tinciones corrientes para paredes de
hongos como la metenamina argntica de Gomori, que imparte color negro a dichas paredes, o el
cido perydico de Schiff, que da un color rojo a dichas estructuras. Como otra posibilidad, se les
identifica con la tincin de anticuerpos fluorescentes. Las levaduras tienen 3 a 5 m de dimetro y
son esfricas o alargadas. En los tejidos se observa a menudo otra estructura que ha sido llamada
cuerpo asteroide, particularmente en zonas endmicas como Mxico, frica del sur y Japn. En el
tejido teido con hematoxilina y eosina el cuerpo esteroide consiste en una levadura basfila
central rodeada de extensiones radiadas de material eosinfilo, que son depsitos de complejos
de antgeno-anticuerpo y complemento.
C. Cultivo
El mtodo ms fiable para el diagnstico es el cultivo. El operador inocula las muestras en estras
en agar con alguna sustancia que inhibe la proliferacin de mohos o de Sabouraud que contiene
antibiticos bacterianos y las incuba a 25 a 30C. La identificacin se confirma por la proliferacin
de los microorganismos a 35C y su transformacin en levaduras.
D. Estudios serolgicos
La aglutinacin de suspensiones de levaduras o de partculas de ltex cubiertas de antgeno se
produce en ttulo alto con los sueros de pacientes infectados, pero no constituye un recurso
diagnstico
Tratamiento
En algunos casos, la infeccin cede por s sola. La ingestin de una solucin saturada de yoduro
de potasio en leche es muy eficaz, pero muchos pacientes no la toleran. El tratamiento ms
indicado es el itraconazol ingerible u otros azlicos. Si la enfermedad es generalizada se
administra anfotericina B.
Epidemiologa y control
S. schenckii est distribuido a nivel mundial, en ntima relacin con plantas. Por ejemplo, se han
vinculado algunos casos con el contacto del moho de los pantanos, rosales, madera en
putrefaccin, astillas de pino, hierbas de praderas y otros vegetales. En promedio, 75% de los
casos afectaron a varones, por su mayor exposicin o por una diferencia ligada a X en la
susceptibilidad. La incidencia es mayor en trabajadores agrcolas y se considera que la
esporotricosis es un riesgo ocupacional en cuidadores de bosques, horticultores y trabajadores
que tienen ocupaciones similares. La prevencin comprende medidas para llevar al mnimo la
inoculacin accidental, y tambin usar fungicidas, si as conviene, para tratar la madera. Los
animales tambin son susceptibles a la esporotricosis.
Bibliografa

Murray P., Drew Lawrence W., Kobayashi G MICROBIOLOGA MDICA QW4 / M95 /
2013 7 edicin. Times Mirror. Espaa

Jawetz, Melnick y Adelberg MICROBIOLOGA MDICA 2014 QW4/ 327-2011 2014

26ava Edicin. El Manual Moderno, Mxico