Leucemia Linfoblstica Aguda (LLA)

1. 1. HEMATOLOGIA LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Dr Francismar Prestes Leal

(CRM/PR 18829) Mdico Hematologista (UFSM/UNIFESP) Professor Uning/Maring/PR
Outubro/2013 L. A. Burden 2005
2. 2. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Doena clonal maligna (cncer) de precursores
linfoides medulares (linfoblastos), que deixam de maturar e proliferam, dominando a medula
ssea A reduo da hematopoese normal resulta em anemia, neutropenia e/ou trombocitopenia
e as consequncias (cansao, infeces, hemorragias) Os linfoblastos podem invadir/proliferar
alhures (fgado, bao, linfonodos etc.)
3. 3. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Causas A maioria dos casos no tem fatores
de risco Doena hematolgica prvia (SMD etc.) Quimioterapia (inibidores da
topoisomerase 2) Radiao ionizante (menor que na LMA) Epidemiologia Mais comum
em crianas do que em adultos Leve predomnio no gnero masculino?
4. 4. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Histria (incio recente) Anemia (sintomas e
sinais) Febre (com ou sem sintomas/sinais de infeco; neutropenia frequente)
Sangramentos (pele e mucosas) Outros (surgimento de linfonodos, desconforto abdominal,
dor ssea, rash cutneo etc.)
5. 5. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Exame fsico Palidez cutneo-mucosa (sopro
cardaco) Febre (com ou sem sinais de infeco) Sangramento (petquias, equimoses,
gengival, hematria, GI etc.) Adenopatia/Organomegalia/Massas (mediastino) Outros (rash
cutneo, alterao da conscincia, trombose etc.)
6. 6. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Diagnstico diferencial Outras
leucemias/linfomas agressivos Outros cnceres agressivos Aplasia medular/mielodisplasia
Reaes leucemoides Quadros virais graves (mononucleose, parvovirose, dengue, SIDA etc.)
Outras pancitopenias (B12, imunes etc.)
7. 7. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Exames Hemograma Anemia Neutropenia
(com ou sem leucocitose) Blastos circulantes Trombocitopenia Coagulograma TAP,
TTPa (PDF, esquizcitos: CID 10%)
8. 8. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Exames Reticulcitos (baixos?) DHL
(elevada) cido rico (elevado) Hepatograma Testes renais/Urina Eletrlitos Culturas
9. 9. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Exames RX/TC Infeco Mediastino
(massa: LLA-T) Adenopatias/Organomegalias ECG Ecocardiograma
10. 10. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Estudos da medula ssea (MO)
Aspirao/Mielograma Fundamental para o diagnstico MO aspirada, estendida em lminas
de vidro e corada (MGG) para morfologia celular Leucemia linfoblstica aguda (LLA) >30%
de linfoblastos (FAB) >20% de linfoblastos (OMS)
11. 11. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Estudos da medula ssea (MO) Aspirao
Citoqumica MPO ou SBB (-) TdT (+) Imunofenotipagem (Citometria de fluxo)
Citogentica/Biologia Molecular
12. 12. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Estudos da medula ssea (MO) Aspirao
Citoqumica Imunofenotipagem (Citometria de fluxo) CD3 (LLA-T) CD19 (LLA-B)
Citogentica/Biologia Molecular
13. 13. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Estudos da medula ssea (MO) Aspirao
Citoqumica Imunofenotipagem (Citometria de fluxo) Citogentica/Biologia Molecular
t(9;22) 15% (Ph) t(4;11), t(2;8), t(8;14)
14. 14. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Estudos da medula ssea (MO) Classificao
Histolgica FAB L1: clula pequena, citoplasma escasso e sem vacolos, ncleo redondo e
regular, cromatina homognea, nuclolo pequeno ou ausente (25-30% dos casos adultos)
15. 15. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Estudos da medula ssea (MO) Classificao
Histolgica FAB L2: clula grande e heterognea, citoplasma mais abundante, ncleo
irregular, cromatina heterognea, nuclolo evidente (cerca de 70% dos casos)
16. 16. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Estudos da medula ssea (MO) Classificao
Histolgica FAB L3: clula grande e homognea, com mltiplos vacolos, citoplasma azul
escuro, ncleo regular e oval, nuclolo evidente (minoria dos casos; 1-3%)
17. 17. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Estudos MO Classificao Histolgica
OMS L1/L2: Linfoma/Leucemia Linfoblstica de Precursor B ou T(Fentipo CD19 ou CD3)
L3: Neoplasias de clulas B maduras (Linfoma/Leucemia de Burkitt)
18. 18. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA MO: Imunofenotipagem (Citometria de Fluxo)
MPO: (-) TdT: (+) 95% L1/L2; (-) L3/B maduras Marcadores mieloides (CD33): (-)
Marcadores linfoides (CD10, CD3 etc.): (+)
19. 19. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA MO: Imunofenotipagem (85% so da linhagem
B) Clulas LLA TdT CD10 (CALLA) CD19 Ig Citoplasma Ig Superfcie Precursor B Precoce +
- + - - Clulas Pr-B + + + + - Clulas B - +/- + +/- +
20. 20. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA MO: Imunofenotipagem (15% so da linhagem
T) Clulas LLA TdT CD3 Superfcie CD4/CD8 Precursor T Precoce + - +/+ ou -/- Clulas T +
+ +/- ou -/+
21. 21. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA MO: Citogentica (LLA: anormalidades em
70%) Anormalidade Gene envolvido Sobrevida 3 anos (LE) t(10;14)(q24;q11) HOX11/TCRA
75% 6q Desconhecido 47% 14q11 TCRA/TCRD 42% 11q23 MLL 18-26% 9p Desconhecido
22% 12 TEL 20% t(8;14)(q24;q32) t(2;8)(p12;q24) t(8;22)(q24;q11) c-myc/IGH IGK/c-myc c-
myc/IGL 17%* 80% t(9;22)(q34;q11) bcr-abl 5-10%* ou 66% t(4;11)(q21;q23) AF4-MLL 0-
10% * Terapias padro; Hyper-CVAD com Rituximabe; Hyper-CVAD com Imatinibe
22. 22. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Tratamento: Em centro
especializado/estruturado Preparo adequado (protocolo) Apenas 20-30% dos adultos so
curados No havendo estudo clnico: terapia padro Fases: Induo da remisso;
Consolidao da remisso; Manuteno; Profilaxia do SNC
23. 23. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Tratamento: Induo da remisso
Prednisona, Vincristina, Antraciclina, Ciclofosfamida (L-Asparaginase?) Curso de 4-6
semanas Remisso completa (RC): 65-85% dos casos Marcadores de melhor prognstico: <
5% blastos (MO) no D15; RC em < 4 semanas
24. 24. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Tratamento: Consolidao da remisso
Geralmente inclui Citarabina, Antraciclina e/ou Epipodofilotoxina Curso varivel Maioria
dos estudos mostra benefcio, com aumento da sobrevida livre de doena e/ou de complicaes
(eventos)
25. 25. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Tratamento: Profilaxia do SNC Recada nos
santurios (SNC, testculos) Rotina na induo da remisso Quimioterapia intratecal
(MTX, Ara-C), 4 a 16 injees, conforme grupo de risco
26. 26. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Tratamento: Manuteno da remisso
Vrios protocolos (servios) Curso varivel (meses a anos) Maioria dos estudos* mostra
benefcio, com aumento da sobrevida livre de doena e/ou de complicaes (eventos) * A
maioria no randomizado/controlado
27. 27. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Tratamento: Situaes especiais Protocolos
modificados (intensos) tem obtido melhores ndices de RC (Hyper-CVAD, ALL-2) LLA
clulas B maduras (Burkitt): Hyper-CVAD + Rituximabe (anti-CD20) LLA Ph+: inibidores da
(tirosino)quinase (Imatinibe, Nilotinibe , Dasatinibe, Ponatinibe)
28. 28. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Tratamento: Situaes especiais
Adolescente ou adulto jovem: trate como criana (centro especializado) Transplante de clulas
tronco: paciente (jovem) de alto risco (em primeira remisso) e doador alognico disponvel;
para dos demais, o TMO reservado para as recadas/recidivas
29. 29. Obrigado! Leitura adicional: http://emedicine.medscape.com/article/207631-overview
http://www.dti.unimi.it/fscotti/all/
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Leucemia Linfoblstica Aguda
1. 1. Leucemia Linfoblstica Aguda J Johao Emanuel Escobar Hernndez
2. 2. Enfermedades malignas con alteraciones genticas de una clula hematopoytica que provoca
una proliferacin celular no regulada. Leucemia
3. 3. Son neoplasias compuestas por clulas B (Pre B) o T (Pre T) inmaduras, considerados
linfoblastos. Leucemia Linfoblstica Aguda
4. 4. Fue el primer cncer diseminado que se demostr curable, por esta razn es el modelo de
neoplasia para determinar los principios de diagnstico, pronstico y tratamiento del cncer. Es
el cncer ms frecuente en nios. La edad de mxima incidencia es de 2-3 aos y es ms
frecuente en varones de raza blanca. Epidemiologa
5. 5. La causa es desconocida. Etiologa Factores Predisponentes Enfermedades Genticas
Factores Ambientales (La ms importante es la exposicin intrauterina o durante la infancia a
radiaciones con fines diagnsticos).
6. 6. Morfologa Ncleos Prominentes Citoplasma Basfilo Escaso Nuclolos Pequeos.
Caractersticas celulares tanto en LLA-B y LLA-T
7. 7. Clasificacin FAB (Franco-Americana-Britnica) L1: Forma ms comn en nios. Las
clulas son pequeas, homogneas con citoplasma escaso.
8. 8. Clasificacin FAB (Franco-Americana-Britnica) L2: Forma ms comn en adultos. Las
clulas son ms grandes y heterogneas.
9. 9. Clasificacin FAB (Franco-Americana-Britnica) L3: Conocida como leucemia de Burkitt, es
la menos comn. Las clulas son grandes y homogneas, con citoplasma abundante.
10. 10. Fisiologa Maduracin CB: Mdula sea. Maduracin CT: Timo.
11. 11. Fisiologa
12. 12. Fisiopatologa La acumulacin de linfoblastos en la mdula sea altera la hematopoyesis por
sobrepoblacin fsica, competencia por los factores de crecimiento y otros mecanismos an no
conocidos.
13. 13. Manifestaciones Clnicas Los sntomas se explican por la fisiopatologa. Sntomas
inespecficos. Sntomas asociados a la alteracin de la funcin medular: 1. Anemia 2. Febrcula
intermitente que refleja las infecciones secundarias a la neutropenia. 3. Hemorragias
(Hematomas, petequias, epistaxis, lesiones purpricas) secundaria a la trombocitopenia. Efecto
de masa asociado a la infiltracin neoplsica: 1. Dolor seo (Invasin del subperiostio). 2.
Complicaciones asociadas con la compresin de grandes vasos y vas respiratorias en el
mediastino. 3. Sntomas neurolgicos: Cefalea, convulsiones y parlisis nerviosa por
diseminacin al SNC.
14. 14. Examen Fsico Linfadenopata Esplenomegalia Hepatomegalia Aumento del tamao de los
testculos. Ttrada (Secundaria al mecanismo infiltrativo)
15. 15. Examen de Laboratorio El conteo leucocitario (mm3): a. <10,000 (Ms frecuente) b.
10,000-50,000 c. >50,000 Hemoglobina (g/dl): a. <7 b. 7-11 c. >11 Plaquetas (mm3): a.
<20,000 b. 20,000-100,000 c. >100,000 HEMOGRAMA (Por orden de Frecuencia)
16. 16. Diagnstico Mielograma por aspirado de Mdula sea: Permite diferenciar el tipo celular
que predomina en la MO. Linfoblastos >30% . Puncin Lumbar: Anlisis citolgico del LCR
por centrifugacin para determinar la presencia de clulas leucmicas en LCR. Pruebas
Diagnsticas
17. 17. Diagnstico Diferencial LMA (La principal). Neuroblastoma Rabdomiosarcoma Neoplasias
que invaden MO Sarcoma de Ewing Retinoblastoma
18. 18. Tratamiento Induccin de la remisin: Consiste en la erradicacin de las clulas leucmicas
de la mdula sea. Tratamiento del SNC: Para evitar recidivas a este nivel. Consolidacin e
intensificacin: Administrar frmacos posteriores para evitar recurrencia de LLA. 4 Fases
Quimioterapia Mantenimiento: Evita la recada y mejora la supervivencia en nios. Pronstico:
Con quimioterapia agresiva, 95% de los nios consigue remisin completa de la LLA y el 75-
85% se cura.
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