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Autismo: intervenções psicoeducacionais

Autism: psychoeducational intervention
Cleonice Alves Bosa1

Resumo
Há um crescente reconhecimento sobre a importância do tratamento do autismo envolver tanto as necessidades da criança como
as da família. No entanto, há controvérsias sobre qual intervenção seria a mais apropriada. Neste artigo, revisaremos a literatura
recente sobre as diferentes intervenções que têm sido utilizadas no tratamento do autismo, com ênfase naquelas que possuem
base empírica. Não pretendemos discutir em detalhe nenhuma intervenção em particular, mas apresentar uma visão geral sobre
os aspectos positivos e as limitações de diferentes intervenções. Concluímos que não há uma abordagem única que seja totalmen-
te eficaz para todas as crianças durante todo o tempo. Ao contrário, argumentamos que as famílias modificam suas expectativas
e valores com relação ao tratamento de seus filhos de acordo com a fase de desenvolvimento da criança e do contexto familiar. Em
outras palavras, um tipo específico de intervenção pode funcionar bem por certo período (e.g., nos anos anteriores à escolarização)
e não funcionar tão bem nos anos subseqüentes (e.g., adolescência). Finalmente, enfatiza-se a importância do diagnóstico e
tratamento precoces do autismo.

Descritores: Transtorno autístico/terapia; Manejo clínico, Família/complicações; Identificação (Psicologia); Intervenção precoce
(educação)

Abstract
There is increasing recognition about the importance of taking into account both child and family needs when treating autism.
However it has been a major debate about what intervention is the most appropriate. In this paper we will review the current
literature on the different interventions that have been used in the treatment of autism with special attention to those that are
empirically based. It is not our objective to discuss in detail any particular intervention. We intend to present an overview of both
positive aspects and limitations of different interventions. The conclusion is that there is no single approach that is totally effective
for all children the whole time. Instead, it is argued that families change their expectation and values regarding their children’s
treatment according to the child’s development and the family context. In other words, a specific intervention that may work well
in a certain period of time (e.g. pre-school years) may not work so well in the following years (e.g. adolescence). Finally the
importance of early identification and treatment of autism is stressed.

Keywords: Autistic disorder/therapy; Disease management; Family/complications; Identification (Psychology); Early intervention
(Education)

1
Instituto de Psicologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre (RS), Brasil

Correspondência
Cleonice Alves Bosa
Instituto de Psicologia - UFRGS
Financiamento: Inexistente Ramiro Barcelos, 2.600
Conflito de interesses: Inexistente 90035-003 Porto Alegre, RS, Brasil

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Introdução
Atualmente, o autismo é classificado como um transtorno
invasivo do desenvolvimento que envolve graves dificuldades
ao longo da vida nas habilidades sociais e comunicativas –
além daquelas atribuídas ao atraso global do desenvolvimento
– e também comportamentos e interesses limitados e
repetitivos.1 Ambos os enquadramentos diagnósticos mais uti-
lizados (ICD-10/WHO e DSM-IV/APA) requerem a identifica-
ção de anormalidades naquelas áreas do desenvolvimento,
antes da idade de 36 meses. De fato, os relatos sobre a preo-
cupação dos pais em relação ao comportamento social e às
brincadeiras de seus filhos datam dos primeiros dois anos de
vida.2-3 No entanto, o padrão de desenvolvimento pode alte-
rar-se de acordo com o grau de prejuízo cognitivo, sendo pior
em crianças cujo QI é abaixo de 50.4 Aqueles que possuem
prejuízo cognitivo grave têm menor probabilidade de desen-
volver linguagem e maior chance de apresentar comporta-
mentos de auto-agressão, requerendo tratamento por toda a
vida. Em geral, a maioria dos indivíduos tende a melhorar
com a idade quando recebe cuidado apropriado. No entanto,
os problemas de comunicação e sociabilização tendem a per-
manecer durante toda a vida. Os estudos de revisão sobre
prognóstico e desfecho do autismo demonstram que os me-
lhores preditores do funcionamento social geral e desempe-
nho escolar, são o nível cognitivo da criança, o grau de preju-
ízo na linguagem e o desenvolvimento de habilidades
adaptativas, como as de auto-cuidado.5 Portanto, os pais, ao
optarem por certo tipo de intervenção, precisam ter em mente
que até hoje não há boas evidências de que um tratamento
específico seja capaz de curar o autismo e também que trata-
mentos diferentes podem ter um impacto específico para cada
criança. Esse impacto depende da idade, do grau de déficit
cognitivo, da presença ou não de linguagem e da gravidade
dos sintomas gerais da criança. É importante estar consciente
de que a maioria das crianças autistas não apresenta déficits
em todas as áreas de desenvolvimento e que muitas possuem
um ou mais comportamentos disfuncionais por breves perío-
dos de tempo ou em situações específicas. Além disso, há
outros aspectos também importantes tais como o funciona-
mento familiar, suporte social, etc.4
Intervenção: abordagens múltiplas
Alguns autores afirmam que o planejamento do tratamento
deve ser estruturado de acordo com as etapas de vida do
paciente. 6 Portanto, com crianças pequenas, a prioridade
deveria ser terapia da fala, da interação social/linguagem, educação
especial e suporte familiar. Já com adolescentes, os alvos seriam
os grupos de habilidades sociais, terapia ocupacional e sexua-
lidade. Com adultos, questões como as opções de moradia e
tutela deveriam ser focadas. Infelizmente, há poucas
opções de moradia em nosso país – uma área que tem sido
grandemente negligenciada, causando preocupações para os pais.
Tem-se chamado a atenção para a variedade de serviços
disponíveis, desde aqueles com abordagens individuais reali-
zadas por profissionais intensamente treinados em uma área
específica, até aqueles compostos por clínicas
multidisciplinares.7 Enfatizou-se que a eficácia do tratamento
depende da experiência e do conhecimento dos profissionais
sobre o autismo e, principalmente, de sua habilidade de tra-
balhar em equipe e com a família. Uma das situações mais
estressantes para os pais, ao lidarem com os profissionais, é a
controvérsia que envolve o processo diagnóstico. Há autores7
que chamam a atenção para as contradições dentro da equi-
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pe tanto em relação ao diagnóstico em si quanto ao encami-
nhamento para tratamento. Esses autores também salientam
quatro alvos básicos de qualquer tratamento: 1) estimular o
desenvolvimento social e comunicativo; 2) aprimorar o apren-
dizado e a capacidade de solucionar problemas; 3) diminuir
comportamentos que interferem com o aprendizado e com o
acesso às oportunidades de experiências do cotidiano; e 4)
ajudar as famílias a lidarem com o autismo, os quais serão
abordados a seguir.
1. Estimular o desenvolvimento social e comunicativo
Crianças com grande déficit em sua habilidade de comuni-
cação verbal podem requerer alguma forma de comunicação
alternativa. A escolha apropriada do sistema depende das ha-
bilidades da criança e do grau de comprometimento. Siste-
mas de sinais têm sido amplamente utilizados nesses casos,
como o de Makaton, por exemplo, que incorpora símbolos e
sinais. Este recurso é amplamente utilizado no Reino Unido,
ainda que a evidência de melhora significativa na comunica-
ção de crianças autistas seja limitada.7
Um sistema baseado em figuras parece exigir menos habili-
dades cognitivas, lingüísticas ou de memória, já que as figu-
ras ou fotos refletem as necessidades e/ou o interesse indivi-
duais. O PECS (Picture Exchange Communication System) é
um exemplo de como uma criança pode exercer um papel
ativo utilizando Velcro ou adesivos para indicar o início, alte-
rações ou final das atividades.8 Este sistema facilita tanto a
comunicação quanto a compreensão, quando se estabelece a
associação entre a atividade/símbolos.9 – Em contraste com
as preocupações dos pais sobre o perigo de que os sinais e
fotos diminuam a motivação para o desenvolvimento da fala,
até agora não há evidência de que isso possa ocorrer. Pelo
contrário, aponta-se que, ao focar em formas alternativas de
comunicação, as crianças podem ser encorajadas a utilizar a
fala.10 Ao mesmo tempo, encontrou-se que o uso da sinaliza-
ção pelas crianças autistas segue o mesmo padrão daquele
encontrado em programas de treinamento verbal, ou seja, os
sinais são raramente utilizados para compartilhar experiências,
para expressar sentimentos/emoções ou para comunicar-se
reciprocamente.11 Para crianças mais jovens, que são capa-
zes de falar algumas palavras ou emitir sons espontaneamen-
te, programas de linguagem individualizados são importantes
para melhorar a compreensão e a complexidade da fala. Cha-
mou-se a atenção para a necessidade de os pais utilizarem
estratégias efetivas e consistentes para encorajar a fala e de-
senvolver as habilidades imaginativas.12 Por exemplo, os pais
podem manter os brinquedos e guloseimas longe da criança,
mas à sua vista, utilizando recipientes transparentes, que atra-
em a atenção da criança. Esta estratégia simples ajuda a cri-
ança a ter de se comunicar com os adultos para conseguir o
que ela quer. As habilidades imaginativas podem ser encora-
jadas, por exemplo, focando-se nos interesses estereotipados
da criança, porém expandindo os tópicos de interesse, ao in-
vés de simplesmente eliminar os primeiros.
A técnica conhecida como “Comunicação facilitada” envolve
o uso de apoio físico para mãos, braços ou pulsos a fim de
auxiliar as crianças a utilizar cartões de comunicação de vários
tipos, desta forma melhorando as habilidades de linguagem.
No entanto, há evidências de que as respostas estão, em sua
maioria ,sob controle do facilitador, e não da criança.13-14
Dispositivos de comunicação computadorizados têm sido
especialmente projetados para crianças com autismo. Em geral,
o foco está em ativar a alternância dos interlocutores e em
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S49 Bosa CA et al.
encorajar a interação. Teclados intercambiáveis, de crescente
complexidade, possibilitam que as crianças progridam gradualmente
de um teclado com apenas um símbolo para o uso indepen-
dente de formatos com múltiplos símbolos, que são ajustados
de forma personalizada para o ambiente, necessidades ou in-
teresses do indivíduo. Outro fator em favor do uso de compu-
tadores é que o material visual é mais bem compreendido e
aceito do que o verbal. No entanto, é importante advertir que
os computadores podem também aumentar “obsessões” por
tecnologia. 12
Outro sistema de instrução com base visual é o programa
educacional TEACCH (Treatment and Education of Autistic
and Related Communication Handicapped Children).15 É um
programa altamente estruturado que combina diferentes ma-
teriais visuais para aperfeiçoar a linguagem, o aprendizado e
reduzir comportamentos inapropriados. Áreas e recipientes de
cores diferentes são utilizados para instruir as crianças sobre,
por exemplo, o lugar apropriado para elas estarem em certo
momento e qual a correspondente seqüência de atividades,
durante o dia, na escola. Os componentes básicos são adap-
tados para servirem às necessidades individuais e ao perfil de
desenvolvimento da criança, avaliados pelo PEP-R
(Psychoeducational Profile-Revised). 16
Mesmo crianças sem dificuldades de linguagem evidentes
podem também requerer alguns sistemas potencializadores da
comunicação, em certas situações. A maioria das crianças
autistas apresenta dificuldades de compreensão de linguagem
abstrata ou dificuldade para lidar com seqüências complexas
de instruções que necessitam ser decompostas em unidades
menores. Por exemplo, em uma sala de aula, os estudantes
foram incentivados pelo professor a completarem uma história
sobre uma menina e seu cachorro. Cada estudante foi convi-
dado a construir verbalmente uma pequena parte da história.
Depois que alguns meninos deram sua contribuição focando-
se nos pensamentos, sentimentos e atividades da menina, o
estudante autista repentinamente concentrou-se no cachor-
ro, mudando o tópico da história e sem fazer uma conexão
com os trechos prévios. Em casos como esse, um quadro
com desenhos mostrando a seqüência das situações pode ser
útil. Outro menino autista não reagiu à instrução “arrume os
brinquedos”, mas o fez quando solicitado a “colocar os brin-
quedos na caixa” ou a olhar para a figura com esta instrução.
Metáforas devem ser evitadas ou então explicadas, caso
contrário podem causar muito sofrimento, como no exemplo:
“Vou morrer de fome”. Perguntas devem ser o mais simples e
concisas possível, tentando reduzir a ambigüidade. Portanto,
é melhor perguntar: “qual é o número do celular de sua mãe?”
do que “por favor, você pode me dar o celular de sua mãe?”
Para essa última questão, a criança autista pode responder
“sim” e não fazer mais nada ou compreender que deve dar o
aparelho para o solicitante.
A ecolalia imediata é a repetição do que alguém acabou de
dizer, ao passo que a ecolalia remota ou tardia são palavras,
expressões ou mesmo diálogos tomados de outras pessoas ou
dos meios de comunicação.10 Um vocabulário amplo, copiado
da fala dos adultos, por exemplo, pode ser entendido como
um sinal de competência lingüística e não como linguagem
estereotipada e, desta forma, retardar o fechamento do diag-
nóstico real. Outras características especiais da linguagem no
autismo são a inversão de pronomes, como na confusão entre
eu-você, e as perguntas repetitivas. Esses comportamentos
refletem as dificuldades das crianças em desenvolver um sen-
tido do “eu” e do “eles”, a capacidade de se comunicar social-
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mente e de lidar com situações imprevisíveis. Dessa forma, o
fato de uma criança perguntar repetidamente sobre o que irá
fazer no Natal, desde o início do ano, pode ser conseqüência
da ansiedade dela sobre eventos vindouros. Perguntar inces-
santemente sobre a altura ou peso de uma pessoa pode rela-
cionar-se à necessidade de ser sociável sem ter os instrumen-
tos apropriados, que os ajudariam a compreender as mentes
das outras pessoas.
Uma abordagem criada recentemente para a melhora das
dificuldades sociais diz respeito a um treinamento projetado
para aumentar a capacidade de se colocar no ponto de vista do
outro (mind-read).17 Novamente, ainda que haja algumas evi-
dências de melhora, a generalização dos resultados é pobre.
2. Aprimorando o aprendizado e a capacidade de
solucionar problemas
Parece haver uma relação direta entre o tempo gasto em
uma sala de aula trabalhando em uma matéria escolar espe-
cífica e a melhora naquela matéria.18 Essa melhora é signifi-
cativamente associada à inteligência verbal, ainda que o de-
sempenho esteja abaixo da idade cronológica da criança.5
Uma pergunta comum tem sido se uma criança autista
deve freqüentar uma escola especial para crianças com
autismo, que aborda dificuldades amplas de aprendizado,
ou ser integrada na escola tradicional. Até agora, não há
uma resposta final a esta pergunta, já que não há estudos
comparativos metodologicamente bem controlados em rela-
ção aos níveis de integração nesses sistemas. Parece que
cada caso deve ser tratado individualmente, focando nas
necessidades e potencialidades da criança. É importante
ter em mente as vantagens de se expor a criança com
autismo à convivência com aquelas sem comprometimento
e de aprender com elas por meio da imitação, mas também
não esquecer o risco de que ela seja vítima da gozação dos
colegas. 12 De toda forma, alguns estudos sugerem que, com
educação apropriada, mais crianças autistas são capazes
de utilizar as habilidades intelectuais que possuem para
avançar em níveis acadêmicos.
Como mencionado anteriormente, os estudos sobre progra-
mas de ensino, tais como o TEACCH, demonstram a impor-
tância da organização do ambiente, do uso de pistas visuais e
o trabalho com base nas habilidades prévias da criança, em
vez de focar na tentativa de superar os principais déficits do
autismo. Kanner, em 1943, forneceu uma das primeiras des-
crições dos benefícios deste tipo de trabalho no caso de
Donald.19 A assistente social que visitava o paciente relata o
quão surpresa ficou com seu progresso quando ele se mudou
para uma fazenda e freqüentou uma escola nas redondezas.
Ela notou que a professora lidava de forma apropriada com o
comportamento bizarro do paciente e os fazendeiros tiravam
proveito de seus comportamentos obsessivos, tornando-os muito
mais funcionais (e.g. a obsessão por números foi aproveitada
em atividades de mensuração de áreas da fazenda).
Há evidência de que prover educação formal de forma pre-
coce, a partir dos dois aos quatro anos, aliada à integração de
todos os profissionais envolvidos, é a abordagem terapêutica
mais efetiva.20 Parece que este contexto facilita o uso de téc-
nicas de manejo mais consistentes, o que, por sua vez, pode
estar relacionado à generalização e à manutenção de habili-
dades adquiridas. Essas estratégias auxiliam a minimizar ou
evitar problemas comportamentais subseqüentes, pois as
crianças aprendem rapidamente que seus comportamentos po-
dem servir como um meio para controlar o seu ambiente.

Outro enfoque que possui alguma base empírica é o método
de Lovaas.21 É um programa comportamental intensivo, geral-
mente realizado na casa da criança, com pelo menos 20 horas
semanais de trabalho educacional. São trabalhadas diferentes
áreas do desenvolvimento tais como, linguagem, aspectos
cognitivos, comportamento social, etc. Uma das limitações desse
programa é que ele impõe algumas restrições às famílias, tais
como horas determinadas em que os membros da família de-
vem estar disponíveis para os programas, talvez provocando a
renúncia de planos como gravidez, uma promoção no traba-
lho, etc. A terapia comportamental tradicional, como o enfoque
ABC para a análise do comportamento, também parece ser útil.
Na linha tradicional, trabalha-se com a hipótese de que o com-
portamento pode ser explicado pela identificação dos antece-
dentes e conseqüências de certo comportamento. No entanto,
ressalta-se que é muito difícil perceber o comportamento da
criança da mesma forma que ela o faz, possibilitando que seu
comportamento seja explicado adequadamente em função de
um outro que o antecedeu ou não.12
3. Diminuindo comportamentos que interferem no
aprendizado e no acesso às oportunidades para expe-
riências do cotidiano
Chamou-se a atenção para a “função” dos comportamentos
desafiadores, ou seja, as causas subjacentes às alterações de
comportamento (e.g. comportamentos agressivos,
autodestrutivos) e sua relação com os prejuízos de linguagem
e sociabilização. 12 Sintomas obsessivos também ajudam a
manter esses comportamentos. Há autores que apontam que
as técnicas de intervenção devem focar na melhoria das áreas
de desenvolvimento, principalmente as habilidades sociais e
a linguagem, mais do que na eliminação dos problemas.
Alguns estudos demonstraram que os comportamentos de-
safiadores têm funções comunicativas importantes,22-23 que são:
indicar a necessidade de auxílio ou atenção; escapar de situações
ou atividades que causam sofrimento; obter objetos deseja-
dos; protestar contra eventos/atividades não-desejados; obter
estimulação. O conhecimento de que os comportamentos de-
safiadores são uma forma de comunicação também permite
que as pessoas respondam melhor a esses comportamentos,
pois elas sabem que eles são evocados devido à comunicação
pobre e, portanto, não são atos deliberados de agressão. Há
abordagens que podem auxiliar a reduzir esses comportamen-
tos ensinando a criança a utilizar meios alternativos de comu-
nicação. De fato, a maioria dos estudos que investigam a efi-
cácia dessas abordagens demonstra a diminuição desses com-
portamentos quando a técnica apropriada é utilizada, que é a
identificação da função subjacente dos comportamentos. No
entanto, deve-se observar que a maior parte desses estudos
utiliza amostras pequenas ou com delineamentos de estudo
de caso, do tipo linha de base múltipla ou Análise do Compor-
tamento Aplicada (ABA). Poucos são os ensaios clínicos
randomizados que poderiam permitir uma interpretação mais
ampla e precisa dos resultados. Uma limitação dessas abor-
dagens é que as causas idiossincráticas ou multifuncionais
desses comportamentos não podem ser sempre
identificadas.12,24
Há autores que enfatizam o quão importante é não encora-
jar ou tolerar comportamentos que mais tarde serão percebi-
dos pelos demais como inapropriados. Neste caso, os proble-
mas surgem não devido à natureza do comportamento, mas
devido às alterações nas atitudes das demais pessoas.12 Por
exemplo, tocar certas partes do corpo dos adultos (os seios,
Autismo: intervenções psicoeducacionais S50
por exemplo) pode ser visto como positivo quando as crianças
são pequenas (e.g. interesse nas pessoas), mas se torna um
problema na medida em que elas crescem. Alguns tipos de
comportamentos obsessivo-compulsivos (e.g. “colecionar” per-
sonagens de desenhos animados) podem ser intensamente
encorajados por pais e parentes em um momento, mas cau-
sar problemas e serem combatidos mais adiante. Evidente-
mente, isso não significa que essas atividades devam ser proi-
bidas. Elas não devem ser demasiadamente encorajadas, já
que podem aumentar e interferir no processo de aprendiza-
gem, se não forem colocadas sob controle. Sem um planeja-
mento cuidadoso, as crianças podem substituir rituais e ob-
sessões por comportamentos ainda mais diruptivos.
É importante que a modificação de comportamentos desafi-
adores seja feita gradualmente, sendo a redução da ansieda-
de e do sofrimento o objetivo principal. Existem algumas dire-
trizes úteis, incluindo o estabelecimento de regras claras e
consistentes (quando o comportamento não é admitido ou
permitido); modificação gradativa; identificação de funções
subjacentes, tais como ansiedade ou incerteza; modificações
ambientais (e.g. mudança nas atitudes ou tornar a situação
mais previsível) e transformação das obsessões em atividades
adaptativas.12
Em relação ao comportamento social em crianças com maior
comprometimento, comportamentos inapropriados, tais como
gritar, despir-se ou masturbar-se em público, podem ser uma
grande fonte de preocupação. Já as menos comprometidas
têm como principal fonte de preocupação, sintomas como difi-
culdades em relação à empatia, compreensão social e interações
recíprocas que parecem ser os déficits nucleares no autismo.
Esse prejuízo social pode ser mais bem explicado por déficits
que, segundo a teoria da mente, são a incapacidade de enten-
der as crenças, pensamentos ou sentimentos das demais pes-
soas.25 Ainda que o estabelecimento de regras claras para lidar
com essas dificuldades seja útil,26 saber como fazer amigos,
entender os sentimentos e pensamentos das demais pessoas
não são habilidades baseadas em regras que são aprendidas
por meio do ensino. Parece que o treinamento de habilidades
sociais é mais eficaz quando realizado em uma situação espe-
cífica, pois cada situação exige uma resposta social diferente.
O resultado das intervenções em grupos de habilidades sociais
tende a ter efeito mais limitado, devido às dificuldades da
criança em generalizar as habilidades adquiridas.
Aprender como interagir com crianças da mesma idade é
uma tarefa árdua para crianças autistas. Há alguns estudos
que planejaram intervenções utilizando técnicas de
encorajamento constante por parte dos professores até inter-
venções mais livres em grupos que envolvem crianças com
desenvolvimento típico. Novamente, nas diferentes interven-
ções planejadas, ainda que houvesse melhora na freqüência
da interação, foi difícil manter a cooperação dos colegas por
períodos mais longos de tempo.27 De toda forma, a interação
carece de reciprocidade, já que as crianças com desenvolvi-
mento típico têm que adaptar seu comportamento às crianças
autistas de acordo com as diretrizes de outra pessoa (e.g.
professor). Oferecer oportunidades (e.g. piscina, playground)
para as crianças observarem ou interagirem espontaneamen-
te (mesmo que com limitações) com outras crianças parece
ser ainda a melhor estratégia.
4. Ajudando famílias a lidar com o autismo
Há evidência de que o autismo tem impacto sobre a família e
que a sobrecarga dos cuidados recai principalmente nas mães.28
Rev Bras Psiquiatr. 2006;28(Supl I):S47-53
S51 Bosa CA et al.
Um estudo comparou os perfis de estresse de mães e pais
de crianças com autismo. 29 O resultado mostrou que as
mães das crianças com autismo apresentaram mais estresse
do que os pais e sugeriram que isso foi conseqüência das
diferentes responsabilidades atribuídas a cada genitor na
criação da criança.
Outro estudo demonstrou que as mães das crianças com
autismo apresentaram também mais depressão do que as mães
das crianças com síndrome de Down, sugerindo que a sobre-
carga com o cuidado e a natureza do déficit da criança exer-
cem um papel na depressão materna.30
Um estudo investigando o papel da percepção do estresse
parental e da depressão parental na intimidade marital entre
pais de crianças com desenvolvimento atípico mostrou um
resultado similar.31 Mães das crianças com autismo apresen-
tam estresse e depressão significativamente mais elevados,
além de intimidade marital menor do que as mães de crian-
ças com desenvolvimento típico e mães de crianças com
síndrome de Down.
Foi demonstrado que os genitores sofrem principalmente
devido à demora em chegar-se a um diagnóstico,2 aos com-
prometimentos especificamente associados ao autismo (e.g.
ausência de fala, hiperatividade e crises de birra) e às preo-
cupações sobre o futuro de seu filho.32 A identificação das
preocupações parentais e o fornecimento de suporte são
cruciais, pois o stress parental pode afetar o desenvolvimento
da criança.
Um estudo33 mostrou que as mães de crianças autistas re-
velaram maiores escores na maioria das dimensões do Ques-
tionário Geral de Saúde (GHQ), comparadas às mães de
crianças com dificuldades de aprendizagem ou com desen-
volvimento típico.32,34-35 Vale a pena notar que, nesse estudo,
ocorreram problemas obstétricos na maioria das mães de ambos
os grupos clínicos, o que sugere que as preocupações mater-
nas começaram antes mesmo do nascimento da criança. Es-
sas preocupações dão lugar a exigências reais quando são
identificados os problemas de desenvolvimento após o nasci-
mento da criança, no caso do grupo com déficits de aprendi-
zado e no grupo com autismo, nos primeiros dois anos. O
impacto do fator estressor sobre a família pode ser aumentado
se houver um acúmulo de exigências preexistentes ou simul-
tâneas na unidade familiar.36 Argumenta-se que as exigências
sobre as famílias concentram-se em cinco categorias: doença
de um membro da família, que pode ser acompanhada por
necessidades financeiras, maiores dificuldades por ter que
cuidar da criança e/ou devido à incerteza que cerca o diag-
nóstico, tratamento e prognóstico; transições evolutivas que
podem coincidir com o estresse; dificuldades prévias que po-
dem ser exacerbadas; maiores jornadas de trabalho para fazer
frente às necessidades financeiras; e ambigüidade intrafamiliar
e social devido à falta de diretrizes sociais e comunitárias.
Além disso, naquele estudo, a maioria das mães dos grupos
clínicos não trabalhava, uma condição que pode aumentar a
sobrecarga e o isolamento social. De fato, algumas mães re-
nunciaram a suas carreiras para cuidar da criança. Foram
identificados problemas no sono das crianças de ambos os
grupos clínicos, como dificuldades em ir dormir e freqüente
despertar e agitação. As mães dessas crianças com distúrbios
do sono demonstraram escores mais altos de ansiedade/insô-
nia do que as mães de crianças sem esse distúrbio, sugerindo
que as mães são afetadas pelos problemas de sono de seus
filhos. Alguns teóricos chamam a atenção para o papel das
rotinas familiares, em particular as relacionadas à hora de
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dormir das crianças para evitar o estresse parental e a falta de
intimidade do casal.36 Ademais, enfatizam o risco de acumu-
lação de estressores para a saúde dos pais, assim como sali-
entam o papel do suporte social e da qualidade dos sistemas
de saúde em amortecer o efeito do estresse sobre os pais. O
suporte social é um importante recurso para a família e tem
sido visto como um dos fatores-chave para o amortecimento
do estresse em famílias sob estresse. A troca de informações
no nível interpessoal fornece suporte emocional e um senso
de pertencer a uma rede social onde operam a comunicação
e compreensão mútua. Os autores afirmam que os profissio-
nais que trabalham com essas famílias podem auxiliá-las a
avaliar tanto os fatores de estresse quanto os recursos para
solucionar problemas. Esse modelo baseia-se no pressuposto
de que as famílias podem ser ajudadas a ser mais resilientes
frente à mudança por meio da reestruturação dos papeis, re-
gras, padrões de interação, fronteiras e relações externas com
a comunidade. A avaliação das crenças das famílias sobre
seus relacionamentos recíprocos, isto é, entre os próprios
membros e também destes com a comunidade também pode
exercer um papel na exacerbação ou não do estresse.37
Naquele estudo, as mães também relataram o quão útil foi
ter suporte, em casa, sobre o manejo dos problemas
comportamentais da criança e, em particular, aqueles associa-
dos às tarefas cotidianas.38 Demonstrou-se que os sentimen-
tos maternos de auto-eficácia na criação de seus filhos foram
afetados por estresse.
Uma das questões mais importantes ao desenvolver-se gru-
pos de apoio para pais é ter em mente que as famílias variam
quanto ao tipo de suporte e informação de que necessitam.39
Mesmo dentro de uma mesma família, cada membro pode ter
diferentes visões e expectativas, tanto sobre a criança como
sobre suas próprias necessidades. Apontou-se que não é su-
ficiente dizer aos pais o que eles devem fazer sem mostrar
como fazê-lo.7 É também importante auxiliar os pais e irmãos
a reconhecerem a frustração, a raiva e a ambivalência de
seus sentimentos como um processo normal de adaptação.
Ensinar técnicas de manejo com a criança e prover informa-
ções sobre o espectro do autismo em si é tão fundamental
quanto focar-se em aspectos emocionais.
Chamou-se a atenção para a importância de aconselhar os
pais sobre as vantagens e desvantagens relativas a diferentes
tratamentos.12 Ainda que seja importante não parecer tão pes-
simista, existe também a necessidade de demonstrar que os
tratamentos diferem em seus fundamentos e que avaliações
sistemáticas ainda têm que ser demonstradas para a maioria
deles. Conseqüentemente, seu valor permanece incerto.
5. A importância do diagnóstico precoce
O diagnóstico durante os anos pré-escolares é ainda muito
raro, apesar das afirmações de que a intervenção precoce é o
melhor procedimento para o desenvolvimento da criança.40
Isso se deve, em parte, à falta de conhecimento sobre o de-
senvolvimento normal de uma criança, em particular na área
da comunicação não-verbal, sendo o prejuízo nas habilidades
de atenção compartilhada (e.g. gestos e comentários espontâ-
neos com o intuito de compartilhar curiosidade sobre os eventos
ao redor) o marcador mais significativo. A situação mais co-
mum é que as preocupações dos pais e dos profissionais re-
caem mais no atraso na fala da criança do que nos aspectos
sociais do comportamento.
O diagnóstico preciso não é uma tarefa fácil para o profissional,
já que pode haver problemas para distinguir entre crianças

com autismo e crianças não-verbais com déficits de aprendi-
zado ou prejuízo da linguagem. No entanto, aos três anos de
idade, as crianças tendem a preencher os critérios de autismo
em uma variedade de medidas diagnósticas.41 De fato, têm
ocorrido esforços de pesquisa para o desenvolvimento e a va-
lidação de instrumentos de rastreamento específicos para o
autismo em crianças pequenas.42 Atualmente, existem vários
instrumentos que podem ser utilizados em crianças em dife-
rentes estágios da vida, tais como: Checklist for Autism in
Toddlers (CHAT); Pervasive Developmental Disorders Screening
Test (PDDST); Screening Tool for Autism in two year old,
Checklist for Autism in Toddlers-23 (CHAT-23) e Modified
Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT). Atrasos desne-
cessários no diagnóstico têm implicações práticas importan-
tes, já que o desenvolvimento de estratégias de comunicação
efetivas, ainda que simples, em um estágio precoce da vida
auxiliam a prevenir o comportamento diruptivo.12
Mencionou-se antes que os melhores preditores do desen-
volvimento subseqüente são tanto o nível de comunicação
quanto as habilidades cognitivas durante os anos pré-escola-
res.7 Desta forma, há razões suficientes para aumentar os es-
forços na identificação e intervenção para crianças com
autismo, o mais precocemente possível. As diretrizes práticas
para os profissionais de saúde na comunidade alcançarem
este objetivo tem sido foco de atenção de alguns estudos.39,43
Resumo e recomendações
Ao enfrentar um diagnóstico de transtorno invasivo do de-
senvolvimento, todas as famílias especulam sobre qual tipo de
intervenção psicoeducacional é a mais efetiva. A resposta não
é tão simples como parece, em contraste com a grande quan-
tidade de tratamentos que têm sido anunciados. Ao revisar a
literatura atual sobre as diferentes intervenções que têm sido
utilizadas no tratamento do autismo, concluímos que poucas
tiveram embasamento empírico. Ainda que algum tipo de
melhora possa ser demonstrado em diferentes estudos, os re-
sultados devem ser interpretados com cautela uma vez que
estudos metodologicamente bem controlados são muito ra-
ros. Aparentemente, não existe uma única abordagem que
seja totalmente eficaz para todas as crianças, em todas as
diferentes etapas da vida. Ou seja, uma intervenção específi-
ca que pode ter um bom resultado em certo período de tempo
(e.g. anos pré-escolares) pode apresentar eficácia diferente
nos anos seguintes (e.g. adolescência). Isso ocorre, em par-
te, porque as famílias alteram suas expectativas e valores com
relação ao tratamento das crianças de acordo com o desen-
volvimento delas e do contexto familiar. Por outro lado, um
ponto de consenso na literatura é a importância da identifica-
ção e intervenção precoce do autismo e seu relacionamento
com o desenvolvimento subseqüente. Finalmente, outra ques-
tão que se deve ter em mente é a necessidade de focar-se em
toda a família e não somente no indivíduo com transtorno
invasivo do desenvolvimento.
Autismo: intervenções psicoeducacionais S52
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