HISTORIA CLINICA

Datos de filiacin

Nombres: NN

Sexo: femenino

Edad: 18 aos

Procedencia: cuenca

Residencia: cuenca

Instruccin: Secundaria

Ocupacin: Estudiante

Direccin: Gonzales Suarez y Octavio Daz

Religin: Catlica

Tipo de sangre: O Rh+

Fecha de nacimiento: 14 marzo 1998

Fuente: Indirecta

Fecha de ingreso: 12 de noviembre de 2016

MOTIVO DE CONSULTA

Crisis convulsivas

Obnubilacin

ENFERMEDAD ACTUAL

Madre de la paciente refiere que desde hace 10 das presenta: astenia, taquicardia,
cefalea tensional de intensidad de leve a moderada, con una duracin de 1 a 2 horas
al da, con sensacin de opresin alrededor de la cabeza, tambin refiere episodios
de ansiedad consecutivos a la cefalea, sensacin de parestesia en extremidad
superior derecha en forma intermitente, que ceden con medios mecnicos
(colocacin de hielo), alza trmica no cuantificada matutina y que no cede con
medidas fsicas (compresas de agua fra) y hace 24 horas la paciente presenta
durante el sueo episodios de crisis convulsiva que continan con obnubilacin,
razn por la cual acude a esta casa de salud y tras valoracin se decide su ingreso.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

Alergias: rinitis.

Quirrgicos: no refiere

Traumtico: no refiere

Gineco obsttricos:

Menarquia: 12 aos
Inicio de la vida sexual: no refiere
Gestas: Ninguna.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

Abuelo paterno: Ca de estomago

Ta paterna: diabetes

ANTECEDENTES SOCIALES:

Vivienda propia de un piso, cuenta con todos los servicios bsicos, posee un animal
domestico (perro).

Hbitos

Alimentacin: comida tres veces al da rica en carbohidratos, con poca

cantidad de frutas y verduras.
Actividad fsica moderada.
Hbitos sociales

Ninguno
examen fisico

fc: 128, fr: 28, sat: 94 fio2: 94 %, temp: 36.7

apariencia general: mala

piel y faneras: piel palida, caliente, turgencia y elasticidad conservada. uas en buen
estado de conservacion e higiene, llenado capilar de dos segundos

cabeza: normocefalica, con cabello de implantacion normal no desprendible a la

traccion.

oido: conducto auditivo permeable.

ojos: conjuntiva rosada, esclera blanca y movimientos oculares aumentados.

nariz: fosas nasales permeables. presencia de canula nasal

boca: mucosa oral secas

cuello: simetrico, no se palpa deformaciones.

torax: simetrico, elasticidad y expansiblilidad conservadas, mv, conservado.

corazon: r1 y r2 de tono e intensidad normal sincronicos con el pulso.

abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpacion.

extremidades: simetricas de tono y fuerza conservados.

examen neurologico: paciente en estado letargico, desorientada, sensibilidad

conservada, fuerza muscular no valorada debido al estado incociente de la paciente,
tono muscular conservado, pupilas normoreactivas, isocoria. sin presencia de
signos meningeos. glasgow neurologico valorado 9/15 (por estado inconsciente).
reflejo cutaneo (plantar normal) y reflejos rotulianos presentes. estacion y marcha
no valorables

REAS
 Rigidez de cuello
Disminucin del tono muscular generalizado.