Participante psicologa clnica: Mara Jos Fabin Rubiera.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

1. USO Y CONFIDECIALIDAD DE LOS DATOS

Los datos que se obtengan de su participacin sern utilizados confines de formacin y

solamente por el terapeuta a cargo del tratamiento, guardndose siempre sus datos
personales en un lugar seguro de tal manera que ninguna persona ajena pueda
acceder a esta informacin y atendiendo a un estricto cumplimiento de la Ley
Orgnica 15/1999 sobre la proteccin de Datos de Carcter Personal.

En ningn caso se harn pblicos sus datos personales, siempre garantizando la plena
confidencialidad de los datos y el riguroso cumplimiento del secreto profesional en el
uso y manejo de la informacin y el material obtenido.

1. REGLAS PARA INICIAR EL TRATAMIENTO.

Una vez empezado el tratamiento acepto terminado la cual tendr un
seguimiento durante 2 meses, 2 horas a la semana.
Acepto llevar a cabo las tareas asignadas para mejorarla condicin.

DECLARACION DE CONSETIMIENTO

YO, He ledo el documento de consentimiento informado que

me ha sido entregado, ha comprendido las explicaciones en el facilitadas acerca de la
grabacin de las sesiones de psicoterapia y he podido resolver todas las dudas y preguntas
que he planteado al respecto. Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin
necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora
presento. Tambin he sido informado/a de que mis datos personales sern protegidos y
sern utilizados nicamente con fines de formacin y desarrollo profesional para el equipo
de terapeutas del centro.

Firma del paciente

Firma del terapeuta