DR. EMILIO L.

JUAN GARCA CIR ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

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TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS CON

ENCLAVAMIENTO INTRAMEDULAR

El enclavamiento intramedular es una tcnica quirrgica que consiste en la

introduccin del material de osteosntesis en el canal medular de un hueso largo
(fmur, tibia, hmero).
Esta forma de osteosntesis inici su desarrollo durante la 2 Guerra Mundial; en
1942 Kunstcher dise su clave endomedular que servira de base para el
desarrollo de las tcnicas actuales de enclavado. Inicialmente tena forma de V sin
fresado de la cavidad medular, presentaba serias limitaciones pues realizaba
solamente una alineacin de la fractura, no era suficiente su adaptacin al interior
de la cavidad medular, por lo que la estabilizacin no siempre era satisfactoria.
Ms tarde, para resolver estos problemas Kunstcher disea uno en forma de trbol
con una hendidura a lo largo de l lo que produca una adaptacin de forma elstica
a las paredes seas, esto lo consegua mediante el fresado medular ( labraba la
cavidad medular de forma progresiva).
Con este tipo de clavo todava estaba limitada su indicacin, por lo que se
continan diseando nuevos tipos apareciendo un nuevo clavo que aade otro
concepto: el encerrojado; se trata de un clavo similar al de Kunstcher fresado a
foco cerrado y encerrojado. Se basa en los mismos principios, pero aade unos
tornillos que atraviesan hueso y clavo a nivel proximal y distal del hueso.

La osteosntesis mediante enclavamiento medular es flexible, ya que los fragmentos

seos sufren pequeos movimientos de comprensin y distraccin, de manera que
la consolidacin de la fractura se hace mediante la formacin de un callo perifrico
de origen peristico.
La estabilizacin medular tiene una serie ventajas:
- las fracturas cerradas pueden tratarse sin exponer el foco de fractura
con lo que se reduce el trauma sobre los tejidos y hay una menor
prdida sangunea. El riesgo de infeccin es menor.
- gran estabilidad de la fractura, lo que permite el uso precoz de la
extremidad
- las caractersticas biomecnicas de los implantes intramedulares aportan
un reparto de cargas en la extremidad afectada, que es casi normal. El
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clavo al cabo de unos meses se afloja gradualmente, permitiendo al

hueso asumir su funcin de apoyo habitual

La estabilidad de la fractura se consigue por:

- la resistencia del implante
- la unin entre clavo y hueso

Anteriormente hemos nombrado el fresado. Este tiene una serie de ventajas e

inconvenientes:
- Ventajas:
o con el fresado se homogeniza el dimetro del canal medular y se
consigue mayor contacto con clavo-hueso
o se consigue mayor contacto clavo-hueso
- Inconvenientes:
o Destruye la vascularizacin endomedular
o Aumenta la presin intramedular y el riesgo de microembolismo
graso

En la actualidad y gracias al desarrollo de los rayos X, intensificadores de imgenes

y mesas ortopdicas que permiten la reduccin y estabilizacin de las fracturas, el
enclavamiento intramedular forma parte del tratamiento de la fracturas de forma
habitual.

PREPARACION DEL QUIROFANO

1. Preparacin del material

1.1. Instrumental

1.1.1. General y de traumatologa:

Fmur:
- General: el necesario para una incisin de unos 8 cm. Empezando en el
trocnter mayor, se inciden los msculos glteos para exponer la fosa
piriforme, necesitando entonces separadores profundos.
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- Trauma: martillo, gubia cilndrica y Bennet medianos. Si el paciente

llegara con un clavo de Steinman y el cirujano optara por quitarlo,
vestiramos una mesita accesoria con gasas, guantes, Betadine y un
motor o manija.

Tiba:
- General para una incisin longitudinal de unos 6 cm. proximal al borde
inferior de la rtula.
- Trauma: separador automtico adecuado, garfios, martillo y gubia.

Hmero:
- General de partes blandas para una incisin de 4-6cm.
- Trauma: legra, cucharilla, gubia y separador autoesttico pequeo.

1.1.2. Instrumental especfico de cada clavo:

Fresado:
Punzones de distintos tamaos y curvaturas.
Aguja gua con tope (oliva) en su extremo, ajustada a una manija de mano
para favorecer su introduccin en el canal medular.
Protector de partes blandas.
Arbol flexible de fresado con fresa fija.
Arbol flexible de fresado con fresas intercambiables cuyo dimetro ir
ascendiendo 0,5 mm.
Tubo de tefln para intercambio de varillas gua.
Varilla gua sin oliva.

Nota: Debemos ser cautelosos y revisar la tcnica quirrgica ya

que sta nos indicar el dimetro del fresado que corresponder
al clavo que vamos a poner.

Implante:
Cada casa comercial, nos proveer su propio instrumental de insercin,
extraccin y todo lo necesario para el bloqueo de dicho clavo. En general nos
encontraremos con:
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Instrumentos de insercin/extraccin:

Regla graduada radiotransparente.

Arco de insercin.
Tornillo de conexin entre arco y clavo.
Llave hexagonal para fijar firmemente arco-tornillo.
Gua de mazo que generalmente se ajusta al extremo libre del tornillo
de conexin.
Mazo de percusin (aprox. 1,5 Kg.) o martillo diapasn.

Instrumentos de bloqueo proximal y dista:

Broca calibrada.
Gua de broca.
Vaina de proteccin hstica.
Medidor de profundidad para los pernos de bloqueo.
Atornillador.
Pinza portatornillos.

Para el bloqueo proximal, el arco de insercin permanece unido al clavo y

acta como sistema orientador: generalmente posee dos orificios en los que
se acoplaran la vaina de proteccin, el trcar y posteriormente la broca
calibrada.

Implantes:

Clavos centromedulares de distintos dimetros y longitud.

Pernos de bloqueo.
Tornillos de cierre.

Cuidado de los implantes:

- Al almacenarlos o prepararlos para esterilizacin no deben entrar

en contacto entre s ni tocar una superficie metlica.
- Manipularlos lo menos posible.
- Jams doblarlos intencionadamente.
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- No intentar introducirlos en el hueso golpeando directamente el

implante.

1.2. Material de cobertura:

La colocacin de los campos quirrgicos en este tipo de intervenciones es,

en ocasiones, laboriosa ya que hay que tener en cuenta los movimientos del
amplificador de imgenes y el cubrimiento de la mesa de traccin.

Fmur:
Con sbanas cerradas y paos montaremos un campo que permita la exposicin
del muslo, desde el trocnter mayor hasta la rodilla.

Tibia:
Con sbanas en U y sbanas cerradas dispondremos de un rea desde la rodilla
hasta unos 4cm. por encima del malolo media.

Hmero:
Cubriremos con una bota la mano y el antebrazo dejando libre el codo aunque
no debe abrirse la articulacin. Con dos sbanas en U y una sbana crearemos
una zona que dejar libre hasta la cabeza humeral.

Es necesario tener especial cuidado en la proteccin de la espalda del

cirujano y ayudante porque la enfermera se colocar entre ellos justo detrs.
Nos proveeremos de funda para cubrir el amplificador. Segn la preferencia del
cirujano, podremos necesitar un campo quirrgico de incisin tipo
Steri-Drape.

1.3. Material de anestesia:

Prepararemos todo el material necesario para realizar la tcnica que el
anestesilogo considere oportuna. Es importante hacer una previsin de las
incidencias que puedan surgir durante la ciruga (prolongacin en el tiempo de
la intervencin, mayor sangrado del esperado, incomodidad del paciente,
ansiedad del mismo...) y disponer de la medicacin que el anestesista pueda
requerir.
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La induccin anestsica o la anestesia locorregional es conveniente realizarla en la

misma cama del paciente para evitar el dolor que lleva consigo su traslado a la
mesa de traccin.

1.4. Vendaje:

Al dar por terminada la insercin del clavo, se colocarn los drenajes oportunos, se
cerrar la incisin por planos y se cubrir la herida con una compresa y un apsito
tipo Mefix. En ocasiones se colocar un vendaje elstico algodonado o una
inmovilizacin con Sling en hmero.

2. Disposicin del quirfano:

a. Revisin del material:

Recuento de la existencia de todos los campos necesarios, gasas, compresas,

suturas, caja de instrumental general y de trauma, caja de fresas, varillas gua (si
se requieren), cajas del instrumental especfico del clavo, implantes y motor.

b. Comprobacin de aparatos:

Carro de anestesia.

Bistur elctrico.

Amplificador de imgenes.

Mesa de traccin dispuesta ya segn protocolo. Almohadillaremos el soporte

plvico (en el caso del fmur). Prepararemos vendas de algodn, gasa, crep y
tensoplast (segn preferencias del cirujano)para vendar ambos pies hasta los
tobillos del paciente, as conseguiremos:
- evitar rozaduras con la bota
- eliminar contacto del metal con la piel

Aspirador
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ADMISION DEL PACIENTE

1. Distribucin del quirfano

Hay dos puntos de inters que determinan la distribucin de los aparatos en el

quirfano:

Mesa de traccin montada con la finalidad de reducir la fractura y mantenerla

durante el proceso de insercin del clavo.

Intensificador de imgenes. La pantalla deber estar colocada de tal forma que

tanto el cirujano como el ayudante tengan una visin rpida y cmoda en el
transcurso de la ciruga. El arco estar dispuesto para hacer posibles las
proyecciones antero-posterior y lateral a lo largo de todo el hueso (desde el punto
de insercin hasta la parte ms distaL del clavo).
Para ello:
o Fmur: el arco se situar entre ambas piernas del paciente
y la pantalla en el lado de la pierna sana, hacia la cabeza
del enfermo.
o Tibia: el arco ser colocado en el lado contralateral de la
pierna fracturada y la pantalla se situara en el mismo lado
hacia el pie del paciente.
o Hmero: Al no ser necesaria la mesa de traccin sino que el
brazo descansa sobre el paciente mismo o sobre un soporte
en el extremo de la mesa, el arco rodear el brazo en
ambas proyecciones dejando la pantalla a su lado, frente al
cirujano.

2. Induccin anestsica

Una vez que todo el quirfano ha sido comprobado y dispuesto para

facilitar la comodidad del equipo, recibiremos al paciente y lo tranquilizaremos.
Colaboraremos activamente en la anestesia y si su estado lo requiere
procederemos al sondaje vesical.
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3. Colocacin del paciente

Despus de esto y con el paciente anestesiado procederemos a su traslado

a la mesa de traccin. Para ello seguiremos unas pautas de todos conocidas
aunque conviene recordarlas y tenerlas siempre presentes cada vez que nos
encontremos ante cualquier tipo de intervencin:
o Siempre solicitar permiso al anestesilogo para mover al paciente.
o Contar con suficiente ayuda para trasladar al enfermo con
seguridad.
o Acolchar todas las prominencias seas.
o Actuar con delicadeza en el manejo de las articulaciones. La
abduccin de un miembro en un ngulo mayor de 90 grados puede
lesionarlo.
o Respetar el pudor del paciente evitando la exposicin innecesaria.
o Alinear siempre cuello y columna cuando se est ubicando.
o Antes de anestesiar al paciente tener preparados todos los
accesorios a utilizar: evita tiempo de anestesia.
o Emplear una buena mecnica corporal.

Hay una labor de enfermera que no debemos olvidar ni delegar para

asegurar la disminucin de tiempo quirrgico y la comodidad del paciente, del
cirujano, del personal circulante y de aquel que maneja el intensificador de
imgenes: la colocacin adecuada de todos los accesorios de la mesa de
traccin. Para ello debemos obtener una visin global de las necesidades del
paciente y del equipo quirrgico para conseguir su mxima eficacia.

Fmur:
Paciente en decbito supino con el sacro contra el tope plvico.
Se aplica traccin en la factura con la pierna recta. Manteniendo la
traccin se ejercen 10-15 grados de rotacin interna: la rtula debe
estar horizontal o en ligera rotacin interna.
La pierna sana se abduce todo lo que sea posible a fin de
acomodar el intensificador de imgenes.
No olvidaremos almohadillar previamente el tope plvico y
ambos pies para colocar posteriormente sendas botas.
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Tibia:
El pie descansar en una bota de traccin lo suficientemente
baja como para permitir el bloqueo dista. Se flexionar la rodilla
para facilitar la insercin del clavo sin afectar a los tejidos blandos o
a la rtula. Es importante que la fosa popltea tenga un buen
asiento, cuidando que cualquier presin que pudiera producirse est
orientada hacia el muslo. Adems la fijacin de la rodilla mediante el
sujetador de cndilo permite evitar rotaciones no deseadas. La
pierna sana se coloca en abduccin, flexin y rotacin externa
(sobre una pernera ginecolgica), para asegurar el libre movimiento
del amplificador.

TRATAMIENTO DE LA FRACTURA
Fmur y tibia

1. Reduccin

Reduccin de la fractura con la ayuda de la mesa de traccin.

2. Tcnica quirrgica

a. Abordaje: Incisin y posterior exposicin del punto anatmico ptimo.

b. Enclavamiento: Se confirma el punto de entrada mediante
proyecciones A/P y lateral
I. Gua: se hace avanzar el punzn curvo. Se agranda la apertura
con punzn ms grueso o gubia cilndrica.
II. Fresado: Si el clavo es fresado pasaremos ahora la gua
abotonada a lo largo del canal, atravesando la fractura ya
reducida hasta llegar a la escotadura intercondilar (en el fmur)
y hasta malolo medial (en la tibia). Se confirma con el
intensificador de imgenes.
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Se coloca el protector de la piel sujeto con una gasa y una pinza

tipo Crile a uno de los campos quirrgicos.
Generalmente comenzaremos con una fresa de 9 mm e iremos
ascendiendo progresivamente aumentando en 0,5 mm. el
dimetro hasta alcanzar el grosor recomendado por la casa
comercial para la correcta insercin del clavo preseleccionado.
Debemos ir comunicndole al cirujano el dimetro de fresa que
le proporcionamos y pondremos cuidado en limpiar los
cabezales ya usados puesto que en cualquier momento pueden
ser requeridos. Es muy probable que en la accin de sacar la
fresa que ha llegado hasta el tope (oliva) la varilla se desplace
hacia el exterior, para evitarlo debemos facilitar al ayudante
una pinza tipo Kocher que utilizar para frenar la salida de la
varilla en este retroceso. Conviene adems, despus de cada
fresado, irrigar el punto de entrada con suero salino cuya
funcin ser de arrastre y limpieza.
A travs de un tubo de intercambio de tefln se sustituye la
gua abotonada por una gua sin tope. Es necesario comprobar
siempre que el clavo pasa libremente a travs de esta ltima
gua.

III Insercin del clavo. Eleccin definitiva del clavo y montaje de

ste. Debe manipularse lo menos posible, sin mancharlo y
protegerlo rodendolo con una compresa. El conjunto clavo-arco
de insercin tornillo de conexin debe tomarse como una
unidad, por ello deber de estar fijado firmemente gracias a la
llave hexagonal.
Durante la insercin se recurrir al intensificador para asegurar
que la reduccin se mantiene mientras el clavo progresa a
travs del foco de fractura. En numerosas ocasiones ser
necesaria la ayuda de un impactador o martillo-diapasn.
Se extraen la barra de impactacin y la gua.

IV.Bloqueo:
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a.Distal: con el accesorio de motor "manos libres" y la ayuda del

amplificador de imgenes se lograr la eleccin exacta del
punto para realizar el bloqueo. Bistur -mosquito punzn
pequeo - broca - medidor - tornillo.

b.Proximal: el arco d insercin posee unos orificios nos sirven de

gua para los tornillos proximales. Vaina - trocar - bistur
reductor - broca - medidor - tornillo.
Retiraremos el arco de insercin y colocaremos por ltimo el
tapn de cierre para impedir la invasin sea y facilitar as la
extraccin posterior del clavo.

V. Cierre de la herida con sutura absorbible del 1 para la

aponeurosis, redn, sutura reabsorbible de 210 para
subcutneo y seda o grapas para piel. Apsito y vendaje
elstico algodonado.

Hmero

La anatoma y funcin del hmero difieren totalmente de los anteriores. El

enclavado intramedular debe tomarse con precaucin:
- No es un hueso de carga.
- El canal intramedular en la zona metafisaria se estrecha (en fmur y tibia
se ensancha).
- Mayor riesgo de lesiones en tejido blando: manguito de los rotadores,
nervio radial, arteria humeral, nervio mediano...

Existen dos posiciones del paciente segn la eleccin del punto de entrada:

Antergrada: Paciente en posicin semirreclinada (silla de playa) con un apoyo

bajo el hombro y la cabeza girada hacia el lado sano. No nos olvidaremos de
almohadillar adecuadamente el hueco poplteo y los talones as como de
inmovilizar al paciente de manera segura: la cabeza para evitar giros forzados
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del cuello, y a nivel torcico para impedir que el paciente se desplace fuera de la
mesa ante un movimiento brusco del cirujano.

Retrgrada: Paciente en decbito prono colocando el brazo fracturado sobre un

apoyo especial fijado al extremo de la mesa. Cuidado con el almohadillado de las
prominencias seas.

Los pasos de la intervencin difieren en la tcnica de apertura si el clavo es no

fresado, y si es fresado, en las fresas.

Clavo no fresado: Se accede a la cavidad medular gracias a brocas que irn

progresivamente aumentando su dimetro para pasar al uso de fresas
cnicas.
Clavo fresado: El canal medular del hmero es de menor dimetro que el de
fmur o tibia. Debemos disponer por tanto de fresas endomedulares de
menor grosor. Comenzando generalmente por un dimetro de 6 mm.
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Traslado del paciente

Una vez asegurado el apsito, se coordinaran los miembros del equipo para la
transferencia del paciente: Se debe realizar de manera segura. Para ello es til el
uso de una sbana doblada que atraviesa a lo ancho la mesa quirrgica a nivel
lumbar, adems habremos retirado todos los accesorios que ejercan traccin o
tope sobre el paciente.
Nos aseguraremos que existe el suficiente personal para un traslado sin
riesgos. Mantendremos siempre visibles el catter I.V., los drenajes y la sonda
vesical en su caso. Slo entonces trasladaremos el paciente a su cama.
Recogeremos toda la informacin que le acompaa y, si el anestesilogo lo
considera oportuno, ser trasladado ala U.R.P.A., acompaado siempre por alguien
del equipo, hasta que sea recibido por nuestras compaeras de la unidad para su
control.