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Skripte der Botulinumtoxin-Akademie

Therapie des Spasmus hemifacialis mit Botulinumtoxin


Therapy of Hemifacial Spasm with Botulinum Toxin

Autoren ZUSA MM ENFA SSUNG


Wolfgang H. Jost1, Rainer Laskawi2, Anja Palmowski-Wolfe3,
Der Spasmus hemifacialis (SHF) ist eine hufige Erkrankung, die
Peter P. Urban4
gekennzeichnet ist durch unwillkrliche Kontraktionen der vom
Institute Nervus facialis innervierten Muskulatur einer Gesichtshlfte. Die
1 Neurologische Universittsklinik, Freiburg im Br. Symptome knnen tonisch oder klonisch, intermittierend oder perma-
2 Universittsmedizin Gttingen, Hals-Nasen-Ohrenklinik, nent auftreten. Die Diagnosestellung erfolgt klinisch. Zur Ausschluss-
Gttingen diagnostik sollte eine MRT des Schdels eingesetzt werden, die einen
3 Universitt Basel, Universitts-Augenklinik, Basel/Schweiz pathologischen Nerv-Gef-Kontakt nachweisen und alternative Ursa-
4 Asklepios Klinik Barmbek, Abt. fr Neurologie, Hamburg chen ausschlieen kann. Hufig ist die Symptomatik nur gering ausge-
prgt, so dass keine Therapie notwendig ist. Therapie der Wahl ist die
Bibliografie Injektion von Botulinumtoxin zur Reduktion der pathologischen Aktivi-
DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0043-104698 tt. Die Dekompressionsoperation nach Jannetta gilt als Alternative,
Fortschr Neurol Psychiatr 2017; 85: 194198 wird jedoch von den meisten Patienten nicht in Anspruch genommen.
Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York

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ISSN 0720-4299 A BS T R AC T

Korrespondenzadresse Hemifacial spasm (HFS) is a frequent disorder characterized by invo-


Prof. Dr. med. Wolfgang H. Jost luntary contractions of those muscles innervated by the facialis nerve
Neurozentrum, Universittsklinik Freiburg on one side of the face. The symptoms can appear as tonic or clonic,
Breisacher Str. 64 intermittent or permanent. Diagnosis is based purely on clinical obser-
79106 Freiburg im Br. vation. Differential diagnosis should rely on cranial MRI, which can
wolfgang.jost@uniklinik-freiburg.de demonstrate a pathological contact between the nerves and vessels
and exclude alternative causation. Often, the symptoms are not
marked so that therapy may not be necessary. The therapy of choice
is an injection of botulinum toxin to reduce the underlying pathologi-
cal activity. As an alternative, decompression operation according
to Jannetta can be considered, although it is frequently rejected by
patients.

jedoch auch berichtet [4]. Der SHF ist keine Dystonie, trotzdem
Anamnese und klinischer Befund
kann er mit einem einseitigen Blepharospasmus verwechselt wer-
Der Spasmus hemifacialis (SHF) wurde Ende des 19. Jahrhunderts den [5].
erstmals in unserem heutigen Verstndnis beschrieben [1]. Er ist
gekennzeichnet durch einseitige unwillkrlich auftretende kloni-
sche oder tonische Kontraktionen der facialisinnervierten Musku- Pathogenese
latur [2, 3]. Die Patienten beklagen ein Zucken oder ein Anspan-
nen der Muskulatur, hufig zuerst im Bereich des Unterlids bzw. Lange Zeit wurde der SHF flschlicherweise als psychogen ein-
des Musculus orbicularis oculi eines Auges. Die Symptomatik gestuft [6]. Inzwischen wird als hufigste Ursache ein neurovas-
kann zunehmen und sich auch auf die gesamte Gesichtshlfte kulres Kompressionssyndrom des N. facialis durch elongierte
einschlielich der unteren Gesichtshlfte und des Platysma aus- Arterien im Kleinhirnbrckenwinkel angesehen [2, 7].
breiten. Manche Patienten berichten ber ein spontanes Nachlas- Bisher ist noch nicht definitiv geklrt, weshalb der pathologi-
sen der Symptome oder lngere beschwerdefreie Intervalle. sche Nerv-Gef-Kontakt Kontraktionen der abhngigen Musku-
Die Symptome knnen sich bei Bewegung, bestimmten Kopf- latur auslst. Kompressionen des Nervs und eine daraus resultie-
positionen, psychischen oder physischen Belastungen sowie rende Demyelinisierung knnten zur ektopen Exzitation durch
Mdigkeit verstrken oder durch Willkrinnervation ausgelst axono-axonale ephaptische Transmission fhren. Entsprechend
werden. Dauerhafte Remissionen sind selten. Unwillkrliche wrde die Austrittszone der Nervenwurzel als Triggerzone fungie-
Bewegungen treten in den meisten Fllen auch whrend des ren [7]. Der antidrome Impuls kann den Fazialiskern erregen und
Schlafs auf. Eine positive Familienanamnese ist eher selten, wurde eine Hyperexzitabilitt des Kerns hervorrufen.

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Die Kompression kann an verschiedenen Stellen liegen. Lange oculi und breitet sich nach kaudal und kranial aus, wobei die Varia-
ging man davon aus, dass nur der Austritt der Nervenwurzel tionen sowie der zeitliche Verlauf stark variieren knnen. In Ein-
vulnerabel ist. Es handelt sich hier um eine 2 3 mm lange Transi- zelfllen kann die Symptomatik im Bereich des M. orbicularis oris
tionszone zwischen zentraler und peripherer axonaler Myelinisie- und des M. buccinator beginnen. Der M. frontalis ist nicht immer
rung direkt am Ponsabgang. Mittlerweile ist bekannt, dass nur klinisch betroffen, differenzialdiagnostisch aber wichtig, da ein
knapp jeder vierte Betroffene eine Kompression in genau dieser Lidschluss bei Anheben der Augenbraue kaum willkrlich gelingt
Region aufweist. Hufiger, d. h. bei etwa zwei Dritteln der Betrof- (Babinski2-Zeichen [10]). Nur selten ist der M. stapedius beteiligt,
fenen, finden sich Kompressionen im nachfolgenden Segment. was zu Ohrgeruschen fhren kann. Die Symptomatik kann u. a.
Als atypisch kann man Flle eines Spasmus hemifacialis bezeich- durch Mdigkeit, psychische Belastung und Licht verstrkt wer-
nen, bei denen die Kompression posterior oder rostral des Nervs den.
mit Kompression des Hirnstamms liegt. Der SHF geht in der Regel nicht mit Schmerzen oder anderen
Man geht davon aus, dass der Ort der jeweils komprimierten sensorischen Symptomen einher. Der Kornealreflex ist nicht
Region das klinische Erscheinungsbild beeinflusst. Auerdem beeinflusst.
wird davon ausgegangen, dass das Ausma der Kompression mit Nur selten tritt bei Patienten eine beidseitige Symptomatik auf,
der Ausprgung der Symptome korreliert. Die Frage, ob weiter meist jedoch nicht zeitgleich, sondern zeitlich unabhngig. Die
distal gelegene Kompressionen ebenfalls zu einem Spasmus Kontraktionen sind auch nicht synchron, sondern unabhngig
hemifacialis fhren knnen, wird kontrovers diskutiert [7]. voneinander. Man geht bei diesen Patienten davon aus, dass eine
Als komprimierendes Gef wird meist die AICA (Arteria infe- beidseitige Kompression des N. facialis vorliegt [11].
rior anterior cerebelli) angesehen. Weiterhin hufig sind die Die Lebensqualitt der Patienten ist erheblich beeintrchtigt,
PICA (Arteria posterior inferior cerebelli) und die Vertebralarterie. und es kann zu einer sozialen Stigmatisierung kommen [12, 13].

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In etwa einem Drittel der Flle werden multiple komprimierende Dazu zhlen einerseits die irritierenden Muskelkontraktionen,
Gefe gefunden. In seltenen Fllen sollen auch Aneurysmata andererseits der unwillkrliche Lidschluss mit Beeintrchtigung
zum SHF fhren. Nur selten weisen Patienten eine beidseitige des Sehens, Artikulationsstrungen und eine verminderte Kont-
Kompression auf, was auch zu einem beidseitigen SHF fhren rolle des Speichels und selbstverstndlich auch sthetische Aspek-
kann [7]. te. Im Verlauf kommt es hufig zu einer Schwche des Mundastes
Es muss jedoch bercksichtigt werden, dass bis zu 25 % der mit Herabhngen des Mundwinkels. Einerseits erregen die Patien-
normalen, nicht erkrankten Kontrollpersonen Gefschlingen ten Aufsehen (oder der Patient hat das Gefhl, beobachtet zu
aufweisen, die den N. facialis komprimieren. Es wird daher davon werden), andererseits werden die Kontraktionen missverstanden
ausgegangen, dass dies allein nicht ausreicht, um einen SHF aus- oder fehlgedeutet. In Einzelfllen knnen die Muskelkontraktio-
zulsen. nen auch sthetisch entstellend sein. Etliche Patienten beklagen
Als weitere, nichtvaskulre Ursachen wurden Raumforderun- auch relevante Schlafstrungen, da die Symptomatik auch im
gen wie Meningeome, Akustikusneurinome, Schwannome, Paro- Schlaf auftritt.
tistumoren und pilozytische Astrozytome des vierten Ventrikels Nach mehreren Jahren Krankheitsverlauf kommt es oft zur
beschrieben [8]. Eine seltene Ursache kann auch ein lakunrer Ausbildung pathologischer Mitbewegungen bei Willkrinnerva-
Pons-Infarkt sein. tion der betroffenen Seite, gelegentlich auch zu einer diskreten
Fazialisparese [14], z. B. in Form eines Signe des ciles (Wimpern-
zeichen).
Epidemiologie/Risikofaktoren
Der SHF ist eine hufige Erkrankung mit einer Prvalenz von etwa
10/100 000, in Asien sogar hher. Die Erkrankung beginnt meist
Differenzialdiagnosen
in der fnften Dekade, mit einer Zunahme im hheren Lebensal- Differenzialdiagnostisch mssen lokale Prozesse in der Nhe des
ter und einem nur sehr seltenen Auftreten im Kindes- und Jugend- Abgangs des N. facialis aus dem Hirnstamm abgegrenzt werden.
alter. Eine genetische Prdisposition wird bei einigen Patienten Grundstzlich sollten bei Fazialisparesen oder zustzlichen neuro-
vermutet, die meisten Flle drften jedoch sporadisch sein [2, 7]. logischen Defiziten immer andere Ursachen wie raumfordernde
Risikofaktoren sind arterielle Hypertonie (bis zu zwei Drittel), Prozesse erwogen werden [8].
Geferkrankungen und Rauchen. Frauen sind etwa doppelt so Die wichtigste Differenzialdiagnose zu Beginn der Erkrankung
hufig betroffen wie Mnner [9]. (wenn nur der M. orbicularis oculi betroffen ist) ist ein unilateraler
Blepharospasmus. Meist tritt der Blepharospasmus jedoch beid-
seits auf und betrifft auerdem nur die periorbitale Muskulatur.
Klinisches Bild und diagnostische Kriterien Das gemeinsame Vorkommen beider Erkrankungen wurde
beschrieben. Im Gegensatz zum SHF kann der Blepharospasmus
Der SHF imponiert als gleichzeitige Kontraktion aller vom N. facia-
oft durch eine Geste antagoniste beeinflusst werden.
lis innervierten Muskeln einer Gesichtshlfte, wobei die verschie-
Beim Meige-Syndrom, der Kombination von Blepharospasmus
denen Muskeln unterschiedlich stark betroffen sein knnen. Typi-
und oromandibulrer Dystonie, sind zwar ebenfalls viele Muskeln
scherweise beginnt die Symptomatik im Bereich des M. orbicularis
beteiligt, die vom N. facialis versorgt werden, darber hinaus aber

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auch Muskeln, die von anderen Nerven versorgt werden. Auer- gung mit Spontanaktivitt, neurogener Umbau und gegebenen-
dem sind die Kontraktionen beim SHF synchron, beim Meige- falls auch Ausfall motorischer Einheiten. Differenzialdiagnostisch
Syndrom nicht. kann in Einzelfllen auch das Einzelfaser-EMG weiterhelfen [16].
Synkinesien nach einer Fazialisdefektheilung knnen klinisch
sehr hnlich wie ein Spasmus hemifacialis imponieren. Synkine- Blinkreflex
sien treten nicht im Ruhezustand, sondern meist bei Aktivierung Elektrophysiologisch ist eine synchrone Ausbreitung der Reflex-
der fazialisinnervierten Muskulatur auf (z. B. beim Augenblinzeln). antwort bei elektrischer Stimulation des 1. Trigeminusastes auf
Eine Mitbeteiligung nicht vom N. facialis versorgter Muskeln alle fazialisinnervierten Muskeln der vom SHF betroffenen Ge-
spricht gegen einen SHF, ebenso sensible Strungen, ein ab- sichtshlfte charakteristisch, wobei blicherweise die Reflexant-
geschwchter Kornealreflex oder die Mitbeteiligung anderer wort aus dem M. orbicularis oculi und M. orbicularis oris abgelei-
Hirnnerven. Auch dann sollten raumfordernde Prozesse ausge- tet wird. Normalerweise wird beim elektrisch ausgelsten
schlossen werden. Blinkreflex nur der M. orbicularis oculi aktiviert. Pathophysio-
Sind nur einzelne Muskeln betroffen, ist die Tic-Erkrankung logisch wird die Erregungsausbreitung auf 1. eine ephaptische
eine wichtige differenzialdiagnostische Abgrenzung, wobei faziale bertragung an der Stelle des Gef-Nerven-Kontakts, 2. Hyper-
Tics komplexere Bewegungen machen, meist nicht unilateral sind exzitabilitt des Fazialiskerns und 3. eine antidrome Erregung von
und auch hufig andere Muskeln betreffen. sten des N. facialis als Folge kollateraler Aussprossungen gese-
Weiterhin sollte der SHF von anderen Bewegungsstrungen hen [17].
des Gesichts, wie Myokymien (bei Hirnstammlsionen), tardiven
Dyskinesien, oromandibulrer Dystonie, Epilepsia partialis con- Elektrische Stimulation des N. facialis
tinua, und von psychogenen Strungen abgegrenzt werden.

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Eine weitere Mglichkeit besteht in der elektrischen Stimulation
eines einzelnen Astes des N. facialis. Normalerweise kommt es
nur zu einer Kontraktion bzw. einem Muskelantwortpotenzial
Diagnostik
des von diesem Ast innervierten Muskels. Beim SHF breitet sich
Die Diagnose lsst sich durch Anamnese und klinischen Befund die Erregung als Folge ephaptischer bertragungen der Nerven-
stellen. Zur Ausschlussdiagnostik sollte bei der Erstdiagnose eine aktionspotenziale auch in andere Muskeln aus, was ber die simul-
Kernspintomografie (MRT) des Schdels erfolgen [15]. Ausge- tane Registrierung der Antwortpotenziale aus unterschiedlichen,
schlossen werden sollten Raumforderungen des Gehirns und nicht benachbarten Muskeln nachgewiesen werden kann (lateral
des Kleinhirnbrckenwinkels [8]. Weiterhin kann in CISS-Sequen- spread). Es wurde intraoperativ gezeigt, dass die lateral spread
zen in der MRT-Angiografie in vielen Fllen ein pathologischer response bei Beseitigung des Gef-Nerven-Kontakts sofort
Nerv-Gef-Kontakt festgestellt werden, z. B. AICA, PICA oder erlischt [18].
Vertebralarterie. Alle aufgefhrten Untersuchungstechniken belegen elektro-
Weiterhin sollten Tumoren der Glandula parotis ausgeschlos- physiologisch das Auftreten einer kollateralen Aussprossung,
sen werden, die sehr selten Ursache eines SHF und meist eher die auch bei defektgeheilten peripheren Fazialisparesen auftritt.
mit einer progredienten Fazialisparese assoziiert sind [8]. In Damit lassen sich allerdings andere Differenzialdiagnosen wie ein
diesen Fllen sollte auch immer die B-Scan-Sonografie ihren diag- Blepharospasmus, ein Fazialis-Tic oder eine Epilepsia partialis con-
nostischen Einsatz finden. tinua abgrenzen, da dabei keine pathologischen Reinnervations-
In differenzialdiagnostisch unklaren Fllen kann eine weiterge- phnomene vorkommen.
hende elektrophysiologische Diagnostik notwendig sein [14].

Polygrafie mit Oberflchenelektroden Therapie


Die simultane Ableitung der Muskelaktivitt mit Oberflchenelek- Viele medikamentse und operative Verfahren wurden und wer-
troden vom M. orbicularis oculi, M. orbicularis oris und anderen den eingesetzt. Unter den oralen Medikamenten werden memb-
fazialisinnervierten Muskeln derselben Seite zeigt synchrone ranstabilisierende Substanzen, insbesondere Antikonvulsiva,
Muskelbursts mit einer Dauer von 10 100 ms. Dieser Befund bevorzugt. Bevorzugte Medikamente sind: Carbamazepin, Clona-
schliet eine willkrliche Bewegung oder eine psychogene Bewe- zepam, Phenytoin, Gabapentin, Pregabalin und Baclofen [7]. Die
gungsstrung (Tics) aus, da eine Willkrbewegung eine deutlich Erfolgsraten sind jedoch relativ gering (maximal in der Hlfte der
lngere EMG-Aktivitt (> 100 ms) aufweist. Provokationsmanver Patienten), und die unerwnschten Wirkungen fhren hufig zum
sind die willkrliche krftige Aktivierung der Gesichtsmuskulatur Therapieabbruch. Als weiteres Therapieverfahren hat sich in den
und Hyperventilation. letzten drei Jahrzehnten die Injektion von Botulinumtoxin in die
tonisch bzw. klonisch aktivierte Muskulatur etabliert [3, 19 23].
Nadel-EMG Damit lsst sich ein guter symptomatischer Effekt erzielen, die
Das Nadel-EMG wird beim SHF selten eingesetzt. Es zeigen sich ty- Dosis kann individuell angepasst werden (siehe unten), systemi-
pischerweise hochfrequente, kurzdauernde Bursts, die synchron sche Wirkungen sind nicht zu erwarten und die Wirkung ist voll-
in multiplen vom N. facialis versorgten Muskeln auftreten, ande- stndig reversibel. Die Patientenzufriedenheit und Compliance
rerseits hufig auch Zeichen einer peripher neurogenen Schdi- sind hher als bei medikamentsen Therapien.

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Es gibt nur wenige Studien zur Therapie des SHF mit Botuli- Bei den meisten Patienten handelt es sich um eine Langzeit-
numtoxin, die wenigsten davon sind placebokontrolliert [19, 24]. therapie ab Diagnosestellung mit guten Ergebnissen im Verlauf
Trotzdem wird aufgrund des klinischen Effekts wenig daran [7, 32].
gezweifelt, dass die Therapie die Symptome sehr effektiv redu- Vor der Anwendung von Botulinumtoxin wurden viele ver-
ziert und die Lebensqualitt steigert und deshalb Therapie der schiedene operative Verfahren beschrieben. Diese reichten von
Wahl beim SHF ist. Die Erfolgsraten in den verschiedenen Studien Eingriffen im Bereich des Hirnstamms bis hin zu reduzierenden
schwanken in einem Bereich von 76 bis 100 %. Fast alle publi- Manahmen in der Region der peripheren fazialen Muskulatur.
zierten Untersuchungen wurden mit Botox durchgefhrt, eine Unter den operativen Verfahren hat sich die Dekompressionsope-
Open-Label-Dosiseskalationsstudie mit Botulinumtoxin Typ B ration nach Jannetta als kausaler Ansatz durchgesetzt [33, 34].
(Myobloc/Neurobloc) sowie eine Vergleichsstudie mit Dysport Bei dieser Operation soll durch Interposition von Muskulatur,
mit einer 4:1-Ratio (Dysport: Botox). Bisher wurde keine Studie chirurgischer Gaze oder Fibrinkleber der pathologische Nerv-
mit Incobotulinumtoxin A (Xeomin) publiziert [25]. Gef-Kontakt beseitigt werden. Erfolgsraten von 80 bis zu 97 %
Dosis und Injektionsstellen knnen deutlich variieren und sind werden angegeben bei Rezidivraten bis zu 25 %. Eine mikrochirur-
abhngig vom klinischen Bild [26, 27]. Am einfachsten lassen gische vaskulre Dekompression, um das komprimierende Gef
sich M. orbicularis oculi und Platysma behandeln. Bei Injektionen zu separieren, kann zur Heilung fhren, birgt aber die Gefahr einer
in den M. orbicularis oculi werden verschiedene Injektionsorte Fazialisparese, einer Schwerhrigkeit oder Ertaubung durch Vaso-
diskutiert; die meisten Behandler bevorzugen eher den prtarsa- spasmen der A. cochlearis als Endast der AICA und spezifischer
len Anteil des M. orbicularis oculi als den prseptalen Anteil [28]. operativer Risiken dieses invasiven Eingriffs in sich, z. B. Blutung,
Schwierig zu behandeln ist die Mundregion, da es zu einem Infektionen u. a. [35]. Die meisten befragten und entsprechend
Herabhngen des Mundwinkels mit Artikulationsstrungen und aufgeklrten Patienten bevorzugen die weniger invasiven Injek-

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Herauslaufen des Speichels kommen bzw. dieser, falls vorhanden, tionen in die mimische Muskulatur als primre Therapieoption.
verstrkt werden kann. Mglicherweise kann bei solchen Patien- Darber hinaus kann eine Vessel-loop-Dekompression auch zu
ten mit kleinem therapeutischem Fenster eine additive Therapie einem spteren Zeitpunkt erwogen werden, z. B. im Fall eines
mit Pregabalin ntzlich sein [29]. Therapieversagens von Botulinumtoxin.
Die Therapie wird meist mit Botulinumtoxin A durchgefhrt.
Zugelassen sind nur Onabotulinumtoxin A und Abobotulinumto-
xin A. Injiziert werden pro Stelle 1,25 bis 5 Einheiten Onabotuli- Prognose
numtoxin A (Botox) bzw. 5 20 Einheiten Abobotulinumtoxin A
Die Erkrankung tritt spontan auf, wobei sich anfnglich auch
(Dysport ). Die Gesamtdosis liegt fr Botox meist zwischen
symptomfreie Phasen zeigen. Spontanremissionen sind beschrie-
7,5 und 40 Einheiten/Seite, fr Dysport bei 20 120 Einheiten/
ben, jedoch selten. Bei den meisten Patienten nehmen die Symp-
Seite. Teilweise sind aber auch hhere Dosen angezeigt und
tome im Verlauf eher zu.
beschrieben [27, 30].
Im Verlauf der Erkrankung kann es zu einer Schwche der
Die Dosis pro Stelle ist hufig etwas niedriger als beim Blepha-
vom N facialis innervierten Muskulatur kommen, die klinisch vor
rospasmus. Es wurden Dosissteigerungen ber lange Therapie-
allem den M. orbicularis oris betrifft. Folge ist ein Herabhngen
zeitrume beschrieben. Dies war beim SHF auf eine Erhhung
des Mundwinkels mit Artikulationsstrungen und mglicherweise
der Dosis pro Injektionspunkt und auf eine Erhhung der Injek-
einem Herauslaufen des Speichels aus der Mundhhle (Drooling).
tionsstellen zurckzufhren [27].
Diese geringgradige Parese muss von mglichen unerwnschten
Meist wird v. a. der M. orbicularis oculi (zumeist der orbitale
Wirkungen der Therapie abgegrenzt werden.
Anteil) behandelt; die untere Gesichtshlfte wird seltener mitbe-
Eine relevante Komorbiditt ist nicht zu befrchten.
handelt [31]. In Einzelfllen erfolgt eine Injektion auch in den
M. frontalis, hufig auch intra- oder subkutan im Bereich des
Platysma und unilateral in den M. mentalis. Im Bereich der unte- Dieser Artikel entstand im Rahmen des Arbeitskreises Botulinum-
ren Gesichtshlfte sollten wegen der Gefahr einer Schwche der toxin e.V. der Deutschen Gesellschaft fr Neurologie (Vorsitzen-
Mundhebung geringere Dosierungen gewhlt werden. Der der Prof. Dr. Wolfgang Jost, Freiburg)
M. corrugator und der M. frontalis knnen aus kosmetischen
Grnden (Asymmetrie) mitbehandelt werden. Das Injektionssche- Interessenkonflikt
ma wird individuell gewhlt.
Als mgliche unerwnschte Wirkungen sind Paresen der inji- Der Erstautor ist Berater und Referent fr Allergan, Ipsen, Merz.
zierten (lokale berdosierung) oder benachbarten Muskulatur Die anderen Autoren haben keinen COI.
(Fehlinjektion, Diffusion) zu nennen. Es sind vor allem eine Ptose
und lokale Hmatome in bis zu 10 % erwhnenswert, die jedoch Literatur
meist deutlich krzer andauern als die angestrebte positive
Wirkung. Die Wirkung setzt nach 2 bis 6 Tagen ein und dauert [1] Brissaud . Anatomie du cerveau de lhomme; morphologie des h-
2 bis 6 Monate, selten lnger, im Mittel etwa 3 Monate. Einzelne misphres crbraux, ou cerveau proprement dit. Paris: Masson. 1893
Autoren berichten auch eine lngere Wirkung im Therapieverlauf. [2] Jost WH. Hemifacial spasm. In: Kompoliti K, Verhagen MetmanL, (eds.)
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