Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
ISBN 978-84-7877-549-1
Impreso por:
Depsito legal:
ndice
Prlogo ................................................................... V
5. Comunicacin no verbal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Bibliografa ................................................................ 72
ndice
III
00 habilidades 28/10/08 10:16 Pgina IV
00 habilidades 28/10/08 10:16 Pgina V
p Prlogo
Prlogo
V
01 habilidades 28/10/08 10:15 Pgina 1
Importancia
1 de la comunicacin
para los profesionales
sanitarios
Aborrezco lo incomunicable:
es la fuente de toda violencia.
JEAN PAUL SARTRE. Qu es literatura? (1950)
formacin en comunicacin
en las profesiones sanitarias
Los profesionales sanitarios suelen invertir por las siguientes razones: a) el conservadu-
entre el 85 y el 90% de su tiempo en comuni- rismo de las instituciones acadmicas en
carse con los dems, tanto con pacientes como todos los pases; b) la escasa predisposicin
con compaeros (mdicos, enfermeras, traba- de los profesionales sanitarios para aceptar
jadores sociales) o sus propios jefes o medios ideas nuevas, y c) la creencia de que el
de comunicacin. Si, adems, mantienen una docente inexperto es tan adecuado como el
funcin docente, tambin tienen que comuni- docente profesional y que, por lo tanto, no es
carse con alumnos y otros profesores. Curio- necesario incluir como asignatura tcnicas
samente, en el currculo de estos profesionales sencillas como la comunicacin.
no suele existir ni un solo minuto dedicado En Espaa, este movimiento no lleg hasta fi-
a la enseanza de tcnicas y habilidades en nales de la dcada de 1980, de la mano de Fran-
comunicacin, cuando en otros oficios, como esc Borrell, con el nacimiento del grupo Co-
los comerciales, es prctica habitual. municacin y Salud. Este movimiento no era
No existe tradicin de ensear comunica- universitario, sino que estaba formado por pro-
cin y entrevista en las facultades de medici- fesionales de la salud de los diferentes estamen-
na ni en las escuelas de enfermera. En pases tos (mdicos de cualquier especialidad, enfer-
como Estados Unidos, la enseanza de la meras, psiclogos, etc.) preocupados por la co-
comunicacin en las universidades se inici municacin con el paciente. Durante estos aos,
a principios de la dcada de 1970 y en Gran se ha desarrollado todo un cuerpo terico de
Bretaa, a finales de ella. As, en un estudio comunicacin (Borrell, 1989, 2004; Ruiz Moral,
de Kahn, Cohen y Jason de 1979, en Estados 2004) y, en este momento, la formacin a los
Unidos, se comprob que el 96% de las fa- residentes de medicina de familia en este tema
cultades de medicina ofreca formacin en se ha generalizado, y es tambin frecuente su
comunicacin. Una encuesta posterior (1983) extensin al resto de los residentes de otras
realizada por Wakeford en el Reino Unido, especialidades. La enseanza de esta disciplina
que resuma la situacin del pas en el pero- an es reducida, ya que, en la actualidad, slo
do 1975-1977, mostraba que un tercio de las tres universidades espaolas ofertan una asig-
facultades no ofreca formacin en comuni- natura de este tipo. Sin embargo, la modifica-
cacin y, en las que exista, se impartan 1- cin del currculo universitario en medicina,
2 horas grabadas en vdeo (Borrell, 1989). Ya secundario a los acuerdos de Bolonia, configu-
entonces, Wakeford explicaba la ausencia de ra la comunicacin como una de las asignatu-
la asignatura de comunicacin en muchas de ras ms importantes de la carrera, con ms cr-
las facultades de medicina norteamericanas ditos docentes que la propia medicina interna.
importancia de la comunicacin
para profesionales y pacientes
Muchas veces identificamos nuestra forma una observacin sobre la inconveniencia de
de entrevistar con nuestra manera de ser. una determinada conducta en el transcurso
Esta actitud nos lleva a sostener que los de una entrevista, solemos reaccionar con
pacientes tienen que aceptarnos como enojo, o bien respondemos de forma fatalis-
somos, y cuando un compaero nos hace ta: Que quieres que te diga, yo soy as. En el
Protege del quemado profesional calcula que los pacientes somatizadores supo-
nen hasta el 10% del total del gasto sanitario en
Una de las mayores plagas existentes en las
los pases desarrollados. Pese a que, en general,
profesiones sanitarias es el burnout, cuya pre-
estos pacientes se consideran de los ms difci-
valencia se calcula que est entre el 20 y el 30%,
les de tratar y menos agradables para los mdi-
dependiendo de la especialidad (Garca Campa-
cos, est demostrado que unas adecuadas habi-
yo y De Juan, 2006). Algunas de las razones para
lidades de comunicacin mejoran su pronsti-
su aparicin son los conflictos con los pacien-
co (Garca Campayo et al., 2002).
tes y la falta de satisfaccin profesional (Sobre-
qus et al., 2003), aspectos que se minimizan en
los profesionales que se comunican bien. Maximiza el coste-beneficio
en las actuaciones de los profesionales
Disminuye las demandas sanitarios
por malpraxis El coste de los sistemas sanitarios se est
En Espaa, todava no se ha llegado a la epi- incrementando de forma exponencial en todos
demia de demandas por malpraxis que se vive los pases desarrollados, y supone ms del 7%
en Estados Unidos, pero es cierto que cada vez del PIB en pases como Espaa (uno de los pa-
son ms frecuentes en todos los mbitos. Cuan- ses ricos que menos gasta en este captulo) y
do se revisa la causa de estas demandas, junto a del 15% en Estados Unidos (el pas que ms
un error real o percibido por el paciente, lo que gasta en este tema). Parece existir una clara
siempre existe es un problema de comunica- correlacin entre abuso de la tecnologa y esca-
cin. Habitualmente, el profesional, despus de sas habilidades de la comunicacin (lo que
ocurrido el suceso, no se presenta ante el sera el prototipo de la medicina defensiva) y el
paciente y/o la familia para explicar la situa- elevado gasto sanitario. Unas adecuadas habili-
cin. Si excepcionalmente aparece, no recono- dades de comunicacin disminuyen desde el
ce su error (si lo ha cometido) o intenta entrar empleo de las pruebas complementarias hasta
en empata con el paciente (si no lo ha cometi- la derivacin a otro especialista o la hospitaliza-
do), sino que se mantiene a la defensiva y justi- cin del enfermo, pasando por un menor con-
fica todas sus acciones, a menudo perdiendo sumo de frmacos (Cebri et al., 2003).
los papeles. Los profesionales con adecuadas
habilidades de comunicacin sufren menos Incrementa la calidad percibida del usuario
demandas por malpraxis que el resto de profe-
sionales (Levinson et al., 1997). sta, en todo el sector servicios en general y
en los servicios sanitarios en particular, depen-
de de muchos factores. Aparte de la resolucin
Para el sistema sanitario de sus problemas y del cumplimiento de sus
expectativas tcnicas, en el mximo nivel posi-
ble, un aspecto clave es la relacin profesional-
Disminuye la hiperfrecuentacin
paciente. De hecho, en muchos casos, si es
El problema de los hiperfrecuentadores, negativa contamina los xitos en los aspectos
patologa a menudo relacionada con la somati- tcnicos y, si es positiva, puede compensar
zacin, es un grave problema tanto en atencin favorablemente las limitaciones en la mejora de
primaria como en todo el sistema sanitario. Se la enfermedad (Varo, 1994).
asociadas al error mdico, en Estados Unidos, desde preguntas abiertas a las de tipo men
han obligado a la firma de seguros millona- (varias alternativas) y hacia las ms cerradas.
rios por parte de los profesionales de aquel Con estas preguntas va eliminando algunos
pas. Pero, por encima de todo, ha sentado de los diagnsticos y se va quedando con 1 o
las bases de lo que se ha dado en llamar 2, que son con los que trabaja y que, proba-
medicina defensiva: la utilizacin innecesa- blemente, decidir con alguna prueba com-
ria de toda la tecnologa mdica, en un con- plementaria.
texto de psima comunicacin con el pacien- De todos modos, el problema surge cuan-
te y suspicacia del profesional, para tener do, tras la pregunta abierta y la explicacin
pruebas que permitan defenderse en caso de inicial del paciente, no surgen esos posibles
demanda judicial. diagnsticos diferenciales, lo que se calcula
Sin embargo, este fenmeno, negativo que ocurre en ms del 25% de los casos no
para la medicina y para los pacientes, no es fcil llegar a un diagnstico en una entre-
debe hacer olvidar la magnitud del proble- vista inicial. En este caso, dependiendo de
ma del error mdico, que se ha convertido la personalidad y de la experiencia del profe-
en una de las principales causas de mortali- sional, puede cundir el pnico. Si uno no
dad para los pacientes. Por desgracia, los puede soportar la incertidumbre, que es una
mdicos no siempre estamos de acuerdo en caracterstica inherente a la medicina, incons-
reconocerlos, por el miedo a las consecuen- cientemente tiende a sesgar las preguntas del
cias (Longo et al., 2005; Kaldjian et al., 2008). paciente para obtener los datos que necesita
Se han diseado procesos de calidad para para realizar el diagnstico. As, se tiende a
minimizar los errores y, si ocurren, para de- hacer preguntas cerradas y no neutras (sin
clararlos y evitarlos posteriormente. Este que se perciba el sesgo del entrevistador),
tema es colateral a la comunicacin, pero lo claramente sesgadas, con lo que el paciente,
que s guarda una importante relacin con que es influenciable y muestra cierta desea-
l es conocer cmo se producen algunos de bilidad social hacia el mdico, se puede ver
los errores mdicos. arrastrado a contestar que s, poniendo las
La psicologa de la salud ha estudiado el bases del error mdico. En la tabla 3 se mues-
proceso del diagnstico mdico. Cuando el tra un ejemplo.
profesional realiza la pregunta abierta inicial En los ltimos aos, Borrell ha desarrolla-
qu tal se encuentra?, empieza a manejar do toda una teora sobre el modelo racional-
una serie de diagnsticos probables basn- emotivo del diagnstico mdico (Borrell,
dose en esos datos. Normalmente maneja 2004) en la que describe la necesidad de
entre 3 y 5 posibles diagnsticos, con mayor cuestionarse continuamente el diagnstico
o menor grado de probabilidad en cada uno en funcin de los datos existentes, sin dejar-
de ellos. A partir de ah empieza a hacer pre- se llevar por la pereza de lo que es ms fre-
guntas dirigidas, como se recomienda en el cuente. Recomienda plantearse sistemtica-
captulo de la fase exploratoria, se progresa mente: Y si hubiese otra explicacin?.
El mdico, tras entrevistar varios minutos al Perfecto. Ahora piense bien esto que le pregunto:
paciente sobre un dolor en el pecho difcil de no le ocurre ms cuando hace esfuerzos como
filiar, no ha llegado a ninguna conclusin. correr, andar, etc.?
Empieza a ponerse nervioso y modifica el tipo No s, yo no me he dado cuenta pero soy muy
de preguntas abiertas y neutras hacia cerradas y despistado, doctor, seguramente s que me ocurre
sesgadas: ms en esas situaciones
Seguro que ese dolor no se irradia hacia el brazo? Estupendo, ya vamos llegando a conclusiones.
pregunta el mdico Y esto seguro que le est pasando hace ms de
No s, no me he fijado pero podra ser contes- 3 meses verdad?
ta el paciente S, s, seguramente har ese tiempo
conclusiones
Este captulo introductorio sienta las bases tes. Por ltimo, se insiste en que el aprendizaje
sobre la importancia de la comunicacin para de estas tcnicas, aparte de los aspectos cogni-
los profesionales sanitarios, para los pacientes tivos o tericos, que se resumen en este libro,
y para todo el sistema sanitario. Uno de los requiere aspectos afectivos-emocionales (que
aspectos clave es que permite tambin reducir se tratarn en el captulo que habla del entrevis-
la frecuencia de los errores mdicos, actual- tador) y conductuales. Estos ltimos slo se
mente considerada como una de las principa- pueden adquirir mediante la tcnica del role-
les causas de morbimortalidad en los pacien- playing en tiempo real o grabado en vdeo.
2 Introduccin
a la entrevista clnica
Aquellos que nunca han estado enfermos son incapaces
de mostrar simpata por las desgracias ajenas.
ANDR GIDE. Journals
tipos de entrevista
Son mltiples los tipos de entrevistas clni- Toda entrevista es un proceso de comuni-
cas y existen varias clasificaciones. En las ta- cacin, por lo que, segn los axiomas de la
blas 1 a 4 se resumen los principales criterios comunicacin humana, se puede afirmar
que se emplean para su identificacin. que: a) en toda entrevista existen dos niveles
sociologa de la salud
A la hora de realizar cualquier entrevista, se beneficios y obligaciones (tabla 5). Como se
deben conocer una serie de condicionamien- puede comprobar, las ideas subyacentes al rol
tos sociales previos. A mediados de la dcada de enfermos se encuentran instauradas en los
de 1950, el socilogo de la salud Talcott Parsons profesionales. As, nos caen mal los pacientes
(1951) defini el concepto de rol de enfermo. que consideramos que no tienen una enferme-
Aunque el concepto surge en un momento his- dad (p. ej., somatizadores, hipocondracos) o
trico especfico, en la sociedad occidental de que consideramos responsables de su patolo-
la posguerra algunos de sus presupuestos ga (p. ej., toxicmanos, pacientes con SIDA
podran ser discutibles, mantiene gran vigen- contagiado por va parenteral). Tambin pre-
cia en la actualidad. Parsons afirma que en las sentamos sentimientos negativos hacia los
sociedades occidentales ser diagnosticado de pacientes que hiperconsultan o que no siguen
enfermo por un mdico presenta una serie de el tratamiento que se les recomienda.
De Parsons, 1951.
el concepto de enfermedad
Existen varios aspectos sobre la psicologa consulta al mdico, que se describir en el
de la salud que tambin resultan muy valio- prximo captulo.
sos para la entrevista clnica. Los dos ms El concepto de enfermedad es la idea que
importantes son el concepto de enfermedad, tiene el paciente sobre lo que le ocurre. A
que veremos en este captulo, y el proceso de menudo, los profesionales pensamos que un
paciente no posee ninguna idea especfica puede responder: No s, doctor, usted sabr,
sobre su enfermedad, pero esto no es verdad. que para eso es el mdico. El paciente no
La salud es un tema tan importante para el in- pierde la confianza por ello, todo lo contra-
dividuo que es imposible que, en cuanto apa- rio, ya que se siente escuchado. Si algn
rece un sntoma, no realice conjeturas sobre lo enfermo nos hace esa pregunta podemos
que le ocurre. Segn sus rasgos de personali- responder sin problemas: No se preocupe,
dad, cultura general, conocimientos de medi- que yo le dir cmo veo la enfermedad. Pero
cina o entorno social y familiar, desarrollar usted lleva ya varios meses con este tema y
una idea de la enfermedad que incluye diver- seguro que se ha hecho sus ideas, y eso es lo
sos aspectos, resumidos en la tabla 6. que me gustara que me contase. Conocer el
Es importante conocer el concepto de en- concepto de enfermedad del paciente es
fermedad de un paciente. Para ello, se reco- clave, porque si su idea es muy similar a la
miendan preguntas similares a la tercera nuestra, no habr problemas de aceptacin
cuestin de Hipcrates: Usted, a qu piensa del diagnstico o de adherencia al tratamien-
que se debe la enfermedad, a qu la atribu- to. Por el contrario, cuando es muy diferente,
ye?. Muchos compaeros son renuentes a habr que realizar un gran esfuerzo de nego-
realizar esta pregunta, porque piensan que el ciacin porque si no, no aceptar el diagns-
paciente perder su confianza en ellos y les tico y difcilmente seguir la terapia.
fsica o infecciones vricas subclnicas pero maana con dolor de cabeza, intenta explicar-
que producen mnimas molestias. 3. El se a s mismo si existe alguna causa razonable
medio ambiente: factores ambientales como que pueda explicarlo. Si la noche anterior ha
calor o fro extremo, exceso de luz, humedad estado de juerga con los amigos y ha bebido
o ruido, contaminacin ambiental (humo de demasiado, considera que existe una causa jus-
tabaco, p. ej.), tormentas o cambios de clima, tificada (atribucin normalizadora) y olvida el
etc. Es decir, la condicin normal en el hom- sntoma. Sin embargo, si no encuentra una
bre es experimentar sntomas somticos de causa clara que justifique el proceso, considera
forma frecuente y eso no constituye ninguna que debe estar causado por una enfermedad
enfermedad psiquitrica. (atribucin patolgica) e, inmediatamente,
Cuando una persona decide ir al mdico, de busca una razn somtica (atribucin somti-
forma rpida y casi inconsciente, sigue una ca) tipo cncer cerebral o una causa psicol-
serie de pasos (fig. 1) que se estructuran como gica (atribucin psicolgica) como puede ser
validacin personal, del entorno y social. el estrs. Lgicamente, los rasgos de persona-
lidad del individuo, como la hipocondra o la
experiencia de enfermedad propia o en otros
Validacin personal familiares, modulan este proceso.
Sntomas
S No
Psicolgica Fsica
(atribucin psicolgica) (atribucin somtica)
Se desarrolla el concepto
de enfermedad
no acude directamente al mdico, sino que lo calcula que slo el 25% de los individuos que
cuenta al entorno. Esto explica que las perso- presentan sntomas consultan al mdico
nas ancianas o que estn solas, y que dispo- (Garca Campayo, 1999).
nen de una limitada red social, acudan mucho
ms frecuentemente a la consulta. La conduc-
ta es muy diferente en ambos gneros: los Validacion social
hombres, con mayores dificultades para
expresar el malestar, comentan slo a una per- Como se ha comentado, en las sociedades
sona (como media) su enfermedad, normal- occidentales el mdico es quien sanciona el
mente, a alguien del mismo sexo, y la respues- estatus de enfermo. Algunos pacientes no van
ta del interlocutor suele ser de escaso apoyo. al mdico para curarse, sino para que se reco-
sta es una de las razones por las que los hom- nozca su estatus de enfermo. Los casos ms
bres consultan mucho menos que las mujeres. extremos seran la simulacin (en la que hay
Las mujeres, por el contrario, cuentan su ganancia secundaria tpicamente ocurre en
enfermedad a 4 personas (como media), tam- individuos carcelarios) o el sndrome de
bin del mismo sexo. Las mujeres tienden a Munchausen (donde la ganancia es primaria,
apoyarse ms y suelen acompaar al paciente y necesita que se le reconozca como enfermo
a la visita. Esto contribuye a que las mujeres porque es su forma de vida). Sin llegar a este
consulten ms al mdico. La respuesta del nivel, cualquier persona puede quedar seduci-
entorno puede ser muy variable, desde nor- da por las ganancias secundarias de una enfer-
malizar el sntoma (no vale la pena que vayas medad. sta es una de las razones por las que
al mdico, esto se te ir solo), pasando por la se recomienda que las bajas laborales sean
automedicacin (tmate este medicamento breves, menos de 6 meses, por la tendencia de
que a m me fue bien) o la recomendacin de los pacientes a adaptarse a los aspectos positi-
usar medicinas alternativas. Por todo esto, se vos de este estatus.
Modelo paternalista
Modelo tcnico
Histricamente, el mdico era un chaman, al-
guien con poderes sobrenaturales, que poda cu- La progresiva tecnificacin de la medicina,
rar enfermedades que se consideraban castigo acompaada del proceso de secularizacin
social, ha llevado al mdico a convertirse en texto, los mdicos, inseguros ante la amenaza
un tcnico especialista en el cuerpo, y a que la de la judicializacin de la profesin, insatisfe-
sociedad desarrolle la idea, casi delirante, de chos por su situacin laboral, y conscientes
que se podr conseguir cualquier avance m- de que el modelo paternalista no se puede
dico: desde la prctica desaparicin de todas mantener, adoptan este modelo. Aunque la
las enfermedades (el xito con las enfermeda- relacin profesional-paciente aparenta ser
des infecciosas ha llevado a esta idea), hasta el buena, el mayor problema es que la utilidad
alargamiento de la esperanza de vida hasta l- teraputica es escasa, ya que el paciente es
mites inimaginables. Este modelo, cuyo mxi- quien decide el tratamiento.
mo exponente es Estados Unidos, se basa en
las pruebas complementarias de alta tecnolo-
ga y en un elevado gasto sanitario. Por desgra- Modelo centrado
cia, ha calado en muchos profesionales. El
principal inconveniente es que la relacin que en el paciente
se establece es fra y distante, y los pacientes
son tratados como objetos. Es el que se recomienda desde la perspecti-
va de la comunicacin. No considera que lo
ms importante es el mdico (como el mode-
Modelo de camaradera lo paternalista), ni la enfermedad (como el
modelo tcnico), ni la relacin (como el mode-
En el contexto de una sociedad cambiante, lo de camaradera), sino el paciente. Esto impli-
donde los derechos individuales son salvaje- ca que no se considera la enfermedad como
mente exigidos, con escasa preocupacin un ente abstracto, sino que se contextualiza en
por el inters social, y donde los valores tra- el paciente especfico, y que se da importancia
dicionales han sucumbido, los roles persona- a la relacin, suficientemente asertiva, para
les y profesionales son confusos. En este con- que el paciente no salga perjudicado.
conclusiones
En este captulo se han revisado los con- colgicos que se ponen en marcha cuando
ceptos bsicos de lo que es la entrevista clni- un individuo experimenta un sntoma. Por
ca y de sus diferentes tipos. Tambin se han ltimo, se han descrito los principales mode-
contemplado las bases sociolgicas del pro- los de enfermedad, enfatizando sus caracte-
ceso de enfermar, as como los procesos psi- rsticas e inconvenientes.
3 Caractersticas
del entrevistador
Nadie hablara mucho en sociedad
si comprendiese lo a menudo que se tergiversan sus palabras.
GOETHE. Las afinidades electivas (1809)
introduccin
Cuando se realizan estudios, en cualquier ca. Slo suele existir una excepcin: la ciruga.
pas del mundo, cuando se pregunta a los pa- Si al paciente tienen que operarle, perdona
cientes qu prefieren, si un mdico experto en que el cirujano no presente tanta empata si es
su campo, pero serio y distante, o un profesio- un profesional competente. En cualquier caso,
nal con conocimientos simplemente adecua- el mensaje es que los profesionales, aparte de
dos pero comprensivo y buen comunicador, enfatizar los aspectos cientficos y tcnicos de
la respuesta es mayoritariamente la misma: los la profesin, debemos insistir tambin en los
enfermos quieren un profesional que les temas comunicacionales. Pero qu es lo que
atienda, con el que puedan comunicarse y que convierte a un mdico en un buen entrevista-
les escuche, antes que una eminencia cientfi- dor/comunicador?
Tabla 1. Principales cualidades para adaptar ese orden a cada paciente espe-
que debe poseer un buen entrevistador cfico. La flexibilidad sin orden es, simplemen-
te, desorden. Nos permitir modificar la
estructura o contenidos de la entrevista en
Superficiales dependencia de los datos obtenidos.
Cordialidad
Respeto Concrecin
Orden/flexibilidad
La mayora de los pacientes presentan cier-
Concrecin
ta tendencia a la dispersin cuando se les
Profundas pregunta por la enfermedad. El profesional
Empata
necesita centrar continuamente al paciente
para no alargar excesivamente la consulta sin
Contencin emocional
ningn beneficio, ya que no nos da informa-
Asertividad cin til. Es necesario escuchar cierto tiempo
al paciente pero, cuando se confirma que se
De Borrell, 1989; Garca Campayo y Montn, 2001. dispersa, sin ser cortante, hay que conseguir
que vuelva al tema con frases como: Esto
corporal abierta y relajada, habla sosegada y que me cuenta es muy interesante, pero
bien modulada, etc. necesitara saber con qu frecuencia tiene
ese dolor.
Respeto
Capacidad del entrevistador de mostrar al Caractersticas profundas
individuo que su problema le atae, que le
importa como persona. Implica que no va a Empata
evaluar ni a enjuiciar al paciente, que no se
va a erigir en juez y darle lecciones morales Se define como la capacidad de ponerse
o de cualquier otro tipo. Un ejemplo es en la piel de alguien, de entender a la otra
cuando un paciente nos pide aprobacin persona desde sus circunstancias (Garca
por algo que ha hecho y teme que le juzgue- Campayo et al., 1995; 1998). Debemos sus-
mos: Al final he tenido que llevar a mi pender los pensamientos que juzgan y criti-
madre a la residencia porque no poda can al otro en el fondo, son a m nunca me
hacerme cargo de ella, no s lo que pensar ocurrira eso o nunca acabara as. Sin
usted, doctor. Lgicamente, una respuesta embargo, no basta con entender al otro si no
respetuosa implica no juzgar ni criticar, aun- percibe que estamos intentando entenderle,
que tengamos otra forma de pensar: Seguro hay que mandarle el mensaje de que nos
que ha hecho lo mejor. ponemos en su lugar. Por lo tanto, la empata
tendra dos movimientos:
Orden
1. Intentar entender los pensamientos y senti-
La sistematizacin del proceso de entrevista mientos del otro. Hay mucha literatura
es imprescindible para asegurarse de que no sobre tcnicas y mtodos para desarrollar
se deja de preguntar algo importante. Para esta cualidad (Garca Campayo et al., 1995;
ello, aparte de una mayor o menor estructura- 1998; 2008): desde leer obras literarias en
cin del individuo como rasgo de personali- relacin con la medicina y el sufrimiento
dad (hay individuos que son ms ordenados de la enfermedad hasta acompaar el pro-
que otros), la nica manera de ser ordenado ceso de enfermedad de los pacientes.
es utilizar un modelo de entrevista semiestruc- Seguramente, una de las formas ms senci-
turada, como el que proponemos en este libro llas de ponerse en lugar del otro es pensar:
y se recomienda desde los programas de Si yo hubiese tenido exactamente las mis-
comunicacin (Borrell, 1989). La flexibilidad mas circunstancias que esta persona, segu-
no sera contradictoria con el orden: cuando ro que estara haciendo lo mismo.
existe una idea estructurada de lo que debe 2. Transmitirle que le entendemos. Esta fase
hacerse, se puede ser suficientemente flexible puede realizarse mediante comunicacin
la asertividad y la comunicacin
Cada persona tiene tendencia a utilizar un nes de estrs o de conflicto. La consulta no es
sistema de comunicacin peculiar que una excepcin: nos comunicamos en la vida
depende de la visin que tiene del mundo. diaria como nos solemos comunicar en la
Este sistema es lo que en psicologa se deno- consulta. La razn de que este estilo tienda a
mina estilos de comunicacin interperso- repetirse se debe a que satisface nuestras
nal y que dependen de nuestras caractersti- necesidades psicolgicas profundas y permi-
cas de personalidad y de nuestras experien- te relacionarnos con la gente de una forma
cias infantiles. Reflejan la opinin que tene- en la que nos sentimos seguros. Hay cuatro
mos de nosotros mismos (principalmente de estilos bsicos de comunicacin interperso-
la autoestima), de los dems y del mundo en nal: pasivo, agresivo, manipulador y asertivo.
general. No siempre utilizamos el mismo esti- Sus caractersticas fundamentales se mues-
lo y puede que lo modifiquemos en depen- tran en las tablas 2 y 3.
dencia de la persona con la que nos comuni- Las caractersticas principales del estilo
quemos (frecuentemente, segn nuestra comunicacional asertivo, que no existen en
posicin de poder respecto a l). Pero, en los otros estilos, son: a) capacidad de escu-
general, todos tenemos un estilo comunica- char al otro; b) posibilidad de decir no,
cional bsico que se manifiesta en situacio- cuando quiere decirlo, sin sentirse culpable,
Pasivo Manipulador
Postura: soy inferior a los dems Postura: no se puede confiar en otros
Objetivo: evitar conflictos Objetivo: que nadie sepa lo que quiero
Consecuencias: incapacidad de expresar opinio- Consecuencias: aparenta escuchar y negociar
nes, acepta la postura del otro o tiende a la huida pero manipula
Causa: entorno familiar autoritario o hipercrtico Causa: entorno familiar manipulador
Reaccin que produce: compasin inicial, indi- Reaccin que produce: simpata inicial pero
ferencia posterior rechazo posterior
Agresivo Asertivo
Postura: soy superior a los dems Postura: soy igual que los otros. Se puede con-
Objetivo: ganar a toda costa fiar en los dems
Consecuencia: incapaz de negociar. Expone Objetivo: negociar con sinceridad, llegar a acuerdos
rudamente su opinin Consecuencia: expresa sinceramente sus sentimien-
Causa: entorno familiar agresivo tos, escucha, espera que los otros hagan lo mismo
Reaccin que produce: miedo, ganas de pelear, ira Causa: generalmente, aprendizaje
Reaccin que produce: respeto
y c) facilidad para dar y recibir crticas cons- mi persona, sino que constituye slo una
tructivamente. conducta aislada.
La mayora de las personas que poseen un Respeto mutuo. Yo soy importante y tengo
estilo asertivo no lo han aprendido en el mis derechos. Los dems son importantes
entorno familiar, sino que lo han desarrolla- y tienen sus derechos. Es necesario nego-
do a lo largo de los aos como consecuencia ciar y acercar posturas.
de un proceso de desarrollo personal. Los No hay que buscar vencedores ni vencidos.
fundamentos de la asertividad son: Esta dicotoma produce sentimientos de
resentimiento a largo plazo e impide que el
Una buena autoestima. Yo soy adecuado estatus establecido se perpete. Las solu-
como persona, aunque puedo equivocar- ciones que se adopten slo se mantendrn
me y actuar a veces de forma inadecuada. si todos salen ganando, aunque sea parcial-
Pero esto no afecta la apreciacin global de mente, con las propuestas.
Pasivo Manipulador
Escucha al otro de forma no activa Aparenta que escucha
Es incapaz de decir que no, por los sentimien- Nunca dice no de forma abierta: pone excusas
tos de culpa Critica de forma encubierta, no directa
No puede expresar crticas No acepta crticas, busca chivos expiatorios
Cuando las recibe, su autoestima se hunde
Asertivo
Agresivo Escucha al otro
Nunca escucha al otro Dice no cuando quiere decirlo, sin sentirse cul-
Siempre dice no de forma ruda pable
Siempre expresa crticas no constructivas Critica de forma constructiva
No acepta recibir crticas Recibe crticas constructivamente
Se puede elegir no ser asertivo. No hay que hay que ceder a todo lo que nos pida el
mostrarse compulsivamente asertivos en paciente (estilo pasivo). Nada ms lejano
todas las situaciones; se puede renunciar al de la realidad. La asertividad nos permite
derecho de ser asertivo por otros benefi- mantener nuestra postura sin necesidad de
cios (p. ej., mantener un puesto de trabajo, emplear tcnicas propias del estilo agresivo
la estabilidad de una pareja, etc.). Es impor- (p. ej., chillar, imponer, etc.), ni del manipu-
tante saber que se est renunciando a serlo lador (p. ej., culpabilizar al paciente). La
y se asuma. Pero no se est obligado a ser asertividad, que es un estilo basado en una
asertivo ni a sentirse culpable por no serlo. buena autoestima, permite que cada vez
que tenemos algn problema en la consul-
Sobre estas bases, surge lo que se llaman ta (pacientes insatisfechos, discusiones,
derechos asertivos. Se encuentran en la errores menores, etc.), seamos capaces de
base de cualquier enfoque de tipo cognitivo asumir nuestros errores o las criticas sin
y se resumen en la tabla 4. plantearnos nuestra vala como profesiona-
Muchos profesionales piensan que las les y analizando en qu aspectos podemos
habilidades de comunicacin implican que aprender.
conclusiones
aspectos de la comunicacin (Epstein, 1999). llarlas. Hemos resumido las principales cuali-
Michel Balint hablaba del efecto teraputi- dades que debe mostrar el profesional focali-
co del mdico. Para que ocurra, es necesario zndonos en la asertividad, seguramente la
utilizar unas buenas habilidades de comuni- ms importante de ellas. Por ltimo, hemos
cacin. A su vez, esto requiere ciertas cualida- realizado una reflexin sobre la importancia
des por parte del entrevistador, y nuestra del estar atento (habilidad relacionada con
obligacin como profesionales es desarro- la meditacin) para los profesionales y los
4 Preparacin
para la entrevista
Rechazamos a algunas personas porque no las conocemos,
y no las conocemos porque las rechazamos.
CHARLES CALEB COLTON. Lacon (1825)
introduccin
La mayora de los profesionales sanitarios tien- Nunca deberamos perder de vista que nues-
de a empezar el perodo diario de entrevistas tro objetivo bsico como profesionales sanita-
clnicas directamente, sin ni siquiera una mni- rios es ayudar a la gente. Sin embargo, es difcil
ma reflexin previa sobre por qu hacemos lo desconectar de los problemas personales y
que hacemos. Habitualmente, no intentamos entrar directamente a ayudar a alguien sin un
motivarnos previamente antes de empezar a mnimo perodo de preparacin, sin pregun-
trabajar, lo cual no es extrao, ya que la mayo- tarnos, de alguna forma, por nuestra funcin
ra de los seres humanos tampoco dedican un como profesionales. En este captulo preten-
momento de su tiempo a preguntarse cul es el demos dar algunas pautas para mejorar la
rumbo que ha tomado su vida y si, realmente, capacidad de iniciar la consulta (Garca Cam-
se estn cumpliendo sus objetivos vitales. payo et al., 1994, 1995, 1998).
Juan es un mdico de familia de 40 aos. Se hablado y tiene pocas soluciones. Cada vez que
encuentra satisfecho con su trabajo y contento con aparece este problema, Juan intenta estar un
la plaza que tiene. En general, su vida es satisfacto- poco ms afectuoso con su esposa unos das y el
ria y no tiene razones para quejarse. Hoy, sin tema remite. Sin embargo, en este momento
embargo, han coincidido varios temas: tiene pocas ganas de hacer ese esfuerzo y su
mujer as se lo ha sealado
1. Lleva varios das con dolor en una rodilla que ha 3. Hace varios das que no duerme bien, porque
aparecido despus de un partido de ftbol. No uno de sus dos hijos, el menor, de 4 aos, se
es muy molesto, pero est empezando a durar encuentra acatarrado y se ha despertado varios
ms de lo habitual. No quiere comentarlo con das por la noche, teniendo que ir su esposa o l
algn colega, en parte porque no tiene ni tiem- a intentar dormirlo
po de ir al mdico y en parte porque le parece 4. Un compaero de trabajo le ha pedido hoy cam-
exagerado hacerlo; pero le preocupa biar una guardia por motivos personales. A Juan
2. Su mujer lleva varios das algo rara. Le dice que no le apeteca en absoluto, pero ha aceptado
pasan poco tiempo juntos, que llevan una vida porque se lleva bien con l otras veces la peti-
muy rutinaria y que ya nada es como antes. Juan cin ha sido suya y tema que el otro se enfada-
sabe que es verdad, pero es un tema que ya han se si se negaba
ledor. Puede un profesional sanitario iniciar Aunque hay importantes variaciones en la des-
una jornada de trabajo as, directamente? No cripcin de las estrategias, dependiendo de
parece fcil. autores y de escuelas, se han resumido los prin-
cipales ejemplos de cada una en la tabla 2.
As, algunos ejemplos de respuestas adapta-
El afrontamiento tivas centradas en la respuesta son: a) todas las
que tienden a disminuir el estrs, como las tc-
de los problemas nicas denominadas psicofsicas (relajacin
meditacin, yoga, taich o similares); b) contar
Ante situaciones de estrs, como la que se ha el problema a familiares y amigos (no nece-
comentado anteriormente, o ante cualquier sariamente para resolverlo, sino para sentirse
otro problema, un aspecto importante es cmo escuchado y apoyado), y c) la utilizacin de
se gestiona ese estrs, lo que se denomina ca- autoafirmaciones positivas que generen con-
pacidad de afrontamiento (coping, en ingls). fianza (del tipo de: puedes superar esto,
La capacidad de afrontar las situaciones negati- todo pasar, has sobrellevado cosas peores,
vas es muy diferente en cada persona y, en etc.). Por el contrario, afrontamientos negati-
general, est relacionada con la personalidad, vos centrados en la respuesta seran: a) la cul-
el aprendizaje familiar y la experiencia propia a pabilidad (siempre que algo sale mal, el ser
lo largo de la vida ante situaciones similares. humano tiende a buscar culpables), dirigida
Existen dos formas de afrontar los problemas hacia uno mismo (ms frecuente en indivi-
(Lazarus y Folkman, 1984): por un lado, cen- duos con rasgos neurticos) o hacia los dems
trndonos en intentar resolver el problema que (predomina en personas con rasgos ms psi-
produce el estrs, en la situacin negativa; por copticos); b) el rumiado obsesivo del proble-
otro, enfocando las respuestas del individuo. ma, que no busca generar soluciones sino
En general, tienden a ser ms eficaces las estra- autocompadecerse para no tomar decisiones,
tegias que se centran en el problema, a menos y c) el victimismo ante otros (se usa a los
que ste sea irresoluble los varones tienden dems para posicionarse en la vida como vcti-
ms a centrarse en el problema, mientras que ma y recibir la compasin y el afecto de ellos).
las mujeres muestran mayor tendencia a modi- Respecto a las estrategias centradas en el
ficar las respuestas. En cada uno de los enfo- problema, las respuestas adaptativas seran:
ques se ha demostrado que existen respuestas a) intentar resolverlo (cuando se puede);
ms adaptativas o eficaces (disminuyen el b) aceptarlo (en los casos en que su resolucin
estrs y aumentan el bienestar) y otras que son no sea posible), y c) recabar ayuda e informa-
menos resolutivas (cronifican el malestar). cin de otras personas con el fin de resolverlo
Negativos Negativos
Culpabilidad (propia o ajena) Evitacin
Rumiado Negacin
Victimismo ante otros Compensacin
o de aceptarlo mejor. Por el contrario, son res- mundo y lo tamiza. As, cuando se conduce, se
puestas inadecuadas: a) la negacin del pro- camina o se realiza cualquier acto rutinario,
blema (no querer hacerse consciente de que puede observarse que somos incapaces de
existe); b) evitarlo (no nombrarlo y actuar como estar centrados en la tarea, ya que mltiples
si no existiese), y c) compensarse con otras pensamientos intrascendentes movilizan la
parcelas de la vida (p. ej., compensar con el tra- atencin como una hoja al viento. En el resto
bajo problemas familiares o sentimentales). de actividades que llevamos a cabo, por ejem-
Es interesante conocer cules son nuestras plo, durante la actividad con el paciente, el di-
principales estrategias de afrontamiento, por- logo interno tambin funciona ininterrumpi-
que los seres humanos presentamos una fuer- damente, juzgando al individuo o transmitien-
te tendencia a la repeticin. As, ante proble- do mensajes negativos sobre nuestra actividad.
mas en el trabajo, con los compaeros o con La mayora de los pensamientos en los indivi-
los pacientes, podemos descubrirnos culpabi- duos sanos no pueden considerarse ni positivos
lizando a otros profesionales o a la institucin, ni negativos, sino simple ruido neutro: planes
o practicando victimismo como si fusemos sobre lo que vamos a hacer, recuerdos del pasa-
los chivos expiatorios del sistema, justificn- do, canciones o frases aisladas, que mayoritaria-
donos as para trabajar peor. Dichas estrate- mente no producen emociones identificables.
gias no harn que nos sintamos mejor, sino Sin embargo, la teora cognitiva de las emo-
que seamos ms desgraciados y presas ms ciones (Beck et al., 1983) defiende que el ori-
fciles del quemado profesional o burnout. gen de cualquier sentimiento es un pensa-
miento previo. As, si se experimenta un sen-
timiento negativo es porque existe un pensa-
Modificar la forma de pensar miento negativo que lo produce, e igual ocu-
rre con los sentimientos positivos. En la ta-
En la psiocoterapia cognitiva (Beck et al., bla 3 se presenta un resumen de cmo funcio-
1983), el concepto de dilogo interno es cla- naria este proceso realizando lo que se deno-
ve. Se entiende por tal el continuo mental, la mina en psicoterapia cognitiva un registro de
charla interna persistente que etiqueta nuestro pensamientos disfuncionales.
conclusiones
Los profesionales sanitarios, como todos los problemas de forma continua, incluso en pero-
seres humanos, nos encontramos llenos de dos vitales estables o satisfactorios. Es clave
comprender cmo afrontamos los problemas trol constituyen una estrategia clave para la
en la vida diaria, porque una inadecuada reso- salud psicolgica del individuo. En este cap-
lucin facilita el estrs crnico y el quemado tulo realizamos una serie de recomendacio-
profesional. Hay una serie de pensamientos nes bsicas para que el profesional pueda ini-
negativos que son frecuentes entre los profe- ciar su jornada laboral con un mnimo de con-
sionales de la salud, y su modificacin y con- trol emocional.
5 Comunicacin
no verbal
Cuando los ojos dicen una cosa y la lengua otra,
un hombre sabio confa en lo primero.
EMERSON. La conducta de la vida (1860)
introduccin
Knapp (1980) defini la comunicacin no Tabla 1. Caractersticas diferenciales
verbal como la clase de episodios comunica-
entre comunicacin verbal y no verbal
tivos que trascienden la palabra hablada o
escrita. Los seres humanos nos comunica-
Comunicacin verbal Comunicacin no verbal
mos mediante los aspectos verbales y no ver-
bales del mensaje. Las principales caracters- Supone el 30-50% Supone el 65-70% de la
ticas diferenciales entre ambos tipos de de la informacin informacin
comunicacin se resumen en la tabla 1. La ms desarrollada La ms primitiva
Los expertos (Mehrabian, 1972) consideran (humana) (est en todo primate)
que, pese a lo que podra suponerse, los com- No afectiva, sino Afectiva (expresa lo
ponentes no verbales son ms importantes que instrumental que sentimos por
los verbales, ya que transmiten entre el 65 y el (transmitimos nuestro interlocutor)
70% del total de la informacin. De hecho, conceptos)
cuando existe contradiccin entre la comunica- Consciente Inconsciente
cin verbal y la no verbal, el individuo tiende a Inequvoca Equvoca
confiar ms en la comunicacin no verbal. Es
No puede interpretarse un gesto corporal aisla- ni las caractersticas personales de cada interlo-
do y desconectado del lenguaje no verbal del cutor al interpretar un mensaje no verbal
resto del cuerpo En el caso concreto de la comunicacin en el
No puede entenderse el lenguaje no verbal campo sanitario, no deben omitirse las implica-
fuera del contexto del lenguaje verbal y del ciones en el lenguaje no verbal que producen
entorno comunicativo global de las personas ciertas enfermedades y que no presentan signi-
que interactan ficado comunicacional: inexpresividad facial en
No pueden obviarse las diferencias culturales la depresin, alteraciones para lingsticas en
que modifican las interpretaciones de los gestos enfermedades neurolgicas o psiquitricas, etc.
llamativo que profesionales de la direccin tor, como a veces se ha mitificado. En este sen-
humana, del marketing o de la poltica sean tido, hay que conocer algunos axiomas para
expertos en comunicacin no verbal, mientras entender la comunicacin no verbal, que se
que los sanitarios apenas conocen este tema. resumen en la tabla 2. Por el contrario, la comu-
Evidentemente, la comunicacin no verbal no nicacin no verbal s que permite realizar una
es un cdigo secreto que, si se domina permite lectura completa del mensaje que se enva de
entender los escondrijos de nuestro interlocu- forma verbal.
Comunicacin no verbal
27
05 habilidades 28/10/08 10:19 Pgina 28
Un tono vivaz, agudo, se asocia a personas extro- mientras que en las mujeres se asocia a un bajo
vertidas y alegres nivel educativo
Por el contrario, la monotona se interpreta como Una voz rotunda, grave, en los varones da impre-
propia de personas introvertidas o reservadas sin de fortaleza, mientras que en las mujeres se
Las voces dbiles confieren un tono negativo interpreta como orgullo
(sobre todo a los varones) como personas tmi- La nasalidad otorga una imagen negativa en
das o apocadas ambos sexos, aunque sin asociarse a caractersti-
La guturalidad, sin embargo, se interpreta posi- cas especficas
tivamente en los varones como profundidad,
alguien (sin verlo, p. ej., por telfono) se fundamentalmente de su aspecto fsico y del
puede conocer el sexo, la edad aproximada, paralenguaje (tabla 4). Estas interpretaciones
el nivel cultural y algunos rasgos de su perso- no tienen por qu ser reales, pero reflejan los
nalidad. La imagen que nos formamos de estereotipos ms arraigados en nuestro
cualquier persona (el estereotipo) depende entorno cultural.
proxmica y tactsica
Una forma bsica de la proxmica en los Tabla 5. Principios de proxmica
animales es la territorialidad, la necesidad de
acotar el territorio propio (diferencindolo
Distancia ntima: abarca desde los 15 a los 45 cm
del de los dems) mediante sistemas tan sen-
entre los interlocutores. Las interacciones que
cillos como orinar en l. La proxmica es la tienen lugar a esta distancia son: tener relacio-
parte de la comunicacin no verbal que trata nes sexuales, luchar y proteger o acariciar
de las distancias entre los interlocutores. Se Distancia personal: entre 45 cm y 1,25 m, impli-
habla del denominado espacio burbuja ca relaciones personales cercanas (como fami-
como el mnimo espacio alrededor del indi- lia, amigos)
viduo que se considera necesario para no Distancia social o profesional: se encuentra entre
sentirse invadido o agredido. Lgicamente, 1,25 y 3,5 m. Se emplea para interacciones con per-
presenta variaciones interculturales: por sonas con los que no existe una relacin ntima,
ejemplo, los latinos, mucho ms acostumbra- como las relaciones laborales o la comunicacin
dos al contacto fsico, necesitamos menos con clientes y pacientes
espacio burbuja que los anglosajones u Distancia pblica: abarca ms all de los 3,5 m y
orientales, en los que el contacto no es cultu- se utiliza para conferencias, charlas en pblico y
ralmente aceptable. Pero, en general, los todas las situaciones en las que no se requiere
espacios necesarios son los que se resumen conocer a las personas a las que se habla
en la tabla 5. Es importante respetar estas dis-
tancias para evitar equvocos cuando pacien-
te y profesional son del mismo sexo, o para que experimentan, debido a la diferencia de
impedir que surjan tensiones con pacientes alturas y que produce una desagradable sen-
de rasgos paranoides. sacin de inferioridad, hace que el paciente
Otros aspectos de la proxmica es la utiliza- pierda inters en comunicarse.
cin de la mesa: en Espaa (y en otros pa- La tactsica es la ciencia del contacto fsico
ses) nos sentamos uno a cada lado con la dentro de la comunicacin verbal. Las reco-
mesa entre ambos. Si la mesa es muy estre- mendaciones son similares a las que se han
cha, la distancia entre mdico y paciente es resumido para la proxmica. Tocar al pacien-
menor y podemos sentirnos incmodos. En te suele ser muy reconfortante para l cuan-
pases anglosajones es frecuente que no do se encuentra mal o ha recibido una noti-
estn enfrente, sino dispuestos en dos lados cia muy negativa, pero hay que tener especial
contiguos. La mesa, por tanto, no est entre cuidado en pacientes jvenes, mxime si se
ellos. Esta cercana facilita la comunicacin, es de distinto sexo y, an ms, si el profesio-
aunque puede producir cierta incomodidad nal es tambin joven. En general, los ancia-
inicial al profesional. Otro aspecto es cmo nos son los mejores candidatos al contacto
nos comunicamos con pacientes encamados fsico con el profesional, porque lo aceptan
o sentados en sillas de ruedas. No debe como una muestra de afecto. Las zonas don-
hacerse desde una posicin erguida, sino de realizar este contacto son las que no pre-
sentados a la misma altura que ellos. De lo sentan ninguna connotacin sexual: brazo,
contrario, la asimetra en la comunicacin hombro, espalda, etc.
Comunicacin no verbal
29
05 habilidades 28/10/08 10:19 Pgina 30
Cerrada: brazos cruzados, piernas entrecruza- protegiese. No est receptivo a ninguna informa-
das, rostro tenso. El individuo no se encuentra cin, porque no acaba de fiarse del interlocutor
receptivo. Mejor no intentar convencerle de algo Agresiva: facies tensa y contrada, mirada des-
o negociar en ese momento afiante, tono de voz elevado, invade el espacio
Abierta: brazos y piernas abiertas, rostro relaja- burbuja. Normalmente, viene a quejarse o a exi-
do. Es un buen momento para negociar o con- gir, incluso puede ponerse agresivo
vencerle de algo. Es la ideal para comunicar Indiferente: no fija la mirada en el interlocutor, sino
Evasiva: no mantiene la mirada al interlocutor, que la dirige alrededor. Repanchingado en la silla,
sino que mira al suelo, sentado al borde de la silla brazos y piernas estirados. No le importa lo que
como para irse, cerrado sobre s mismo, como si se pasa en la consulta. Es frecuente en adolescentes
cinsica: gestos
En la comunicacin no verbal se describen Los emblemas no suelen usarse en la activi-
una serie de gestos con valor comunicativo dad profesional (es un lenguaje muy colo-
(tabla 7). quial) y los reguladores son de utilizacin ha-
Reguladores: gestos o sonidos con los que se Adaptadores: con ellos mitigamos el malestar o la an-
regulan los turnos de palabra e indican el deseo siedad. Aparecen cuando no estamos de acuerdo
de iniciar o terminar una conversacin (p. ej., con lo que escuchamos o, al hablar, cuando lo que
movimientos de cabeza o de ojos) decimos no es lo que querramos decir, pero tene-
Ilustradores: con los que enfatizamos lo que mos que contenernos por alguna razn. La ansiedad
estamos diciendo. Movimiento de manos indi- se concentra en alguna parte del cuerpo, como ve-
cando tamaos, alturas u otras caractersticas de remos. Los adaptadores ms frecuentes son: tocarse
los objetos los ojos (p. ej., quitarse legaas inexistentes), nariz
(hurgrsela o rascrsela), boca (taprsela, acariciar-
Emblemas: gestos estereotipados cuya significa- se los labios), oreja (rascrsela), brazos (quitarse
cin viene determinada por el uso social y cultu- pelusilla inexistente de ellos), manos (tabletear la
ral (p. ej., la V de victoria para explicar un resul- mesa con los dedos o el bolgrafo, ju-guetear con
tado deportivo, el pulgar hacia arriba indicando objetos que se tienen en la mano), pies (moverlos
aprobado en un examen, etc.) continuamente), garganta (carraspear)
bitual en cualquier conversacin, por eso no que el exceso se asocia a poca profesionali-
aportan mucha informacin en la entrevista dad. Los adaptadores son los gestos ms
clnica. Los ilustradores son necesarios pero importantes: deben estar prcticamente
en su justa medida: la ausencia total suele ausentes en el profesional pero ser detectados
deberse a sensacin de inseguridad e inspira en el paciente, porque informan de que no
poca confianza en el interlocutor, mientras est de acuerdo con lo que dice el profesional.
conclusiones
Se han resumido los principales aspectos rios, e intentado reflexionar tambin sobre la
de la comunicacin no verbal que pueden imagen que damos los profesionales y el
resultar tiles para los profesionales sanita- impacto que sta produce en los pacientes.
Comunicacin no verbal
31
05 habilidades 28/10/08 10:19 Pgina 32
Paralenguaje: Gestos:
Tono vivaz, no montono Nivel medio (ni excesivos ni ausentes) de ilustra-
Evitar la nasalidad dores
En varones, se recomienda evitar tonos dbiles y, Ausencia de adaptadores
en mujeres, los tonos guturales y rotundos Atencin a los adaptadores de los pacientes
Sintona con el paciente (si llora o re, mostrar
Postura: una faz concordante)
Abierta (brazos y piernas abiertos, mirar al inter- Mostrar calidez
locutor, cara relajada)
Evitar especialmente las manos debajo de la mesa
Evitar la postura evasiva (sentado en el borde,
etc.), porque manda el mensaje de que quere-
mos acabar la entrevista
Mantener la vista mirando al interlocutor
6 Parte exploratoria
de la entrevista
La edad disminuye todo,
menos la capacidad de entender a otros.
PLUTARCO. La educacin de los nios (100 a. C.)
introduccin
Hemos visto hasta aqu el marco general la exploracin fsica, tcnicas instrumenta-
comunicativo y la interrelacin entre los les (analtica, pruebas de imagen, etc.) o
mensajes verbales y los no verbales. En este pruebas psicolgicas (test).
captulo estudiaremos la primera de las dos Resolutiva: enunciar y explicar los proble-
partes que la constituyen: mas encontrados, educar en nuevos hbi-
tos, reconvirtiendo, si fuera preciso, creen-
Exploratoria: averiguar el motivo o moti- cias incorrectas, negociar con el paciente
vos de consulta, vaciar la informacin pre- la individualizacin de las medidas preven-
elaborada mediante apoyo narrativo, bs- tivas, teraputicas o diagnsticas propues-
queda de los datos especficos necesarios tas, llegar a acuerdos y tomar precauciones
para tomar decisiones, acompaamiento a de cara al futuro.
la entrevista semiestructurada
Hemos descrito anteriormente, entre los flexible y modificar algunos aspectos, pero
tipos de entrevista existentes segn su forma- hay un guin fundamental que le sirve de
to, la entrevista semiestructurada. Consiste gua. En la fase exploratoria de cualquier
en que el profesional tiene un guin con una entrevista, incluida la psiquitrica, las tareas
serie de tareas bsicas que realizar en cada que tendra que realizar se resumen en la
fase de la consulta. Lgicamente, puede ser tabla 1.
De Borrell, 1989.
Conocer al paciente: si se dispone de tiempo, Dar la mano: segn el contexto cultural ser
conviene leer previamente un resumen de la his- conveniente saludar dando la mano (en nuestro
toria; es la nica forma de conocerle mejor. No entorno, es lo habitual). En otras situaciones,
podemos mantener todos los datos en la memo- puede bastar con una mirada, una sonrisa o una
ria, aunque sea un paciente habitual invitacin a sentarse
Cordialidad: saludar cordialmente al paciente y Contacto ocular: concentrarse en mirar (recor-
a sus acompaantes, llamando al enfermo por damos que el contacto ocular es clave en comu-
su nombre. Tratar de ser cordial, pero sin forzar. nicacin no verbal para inspirar confianza) y
Hay que ser natural atender slo al paciente en el primer minuto de
Presentarse: presentarse (nombre y cargo), si el entrevista. Si no hay ms remedio que hacer
paciente no lo conoce, y presentar a cualquier algo (apuntar alguna cosa en el ordenador,
alumno o colaborador que est en la entrevista. etc.), se debe indicar y pedir permiso antes de
Hay que adecuar la presentacin a la demanda hacerlo
del paciente. Si ste tiene una demanda urgente,
se le atender en primer lugar
Cuando vemos al enfermo en la consulta, que nos centrsemos en lo que le ocurre aho-
despus de saludarlo y aplicar las tcnicas que ra. Puede describirme mejor?.
hemos comentado en el apartado anterior, se Sin llegar a profundizar completamente en
realiza una pregunta abierta como: en qu la queja que presenta, se suele hacer lo que
puedo ayudarle? o qu le ocurre?. El pacien- se denomina delimitar la consulta. Consiste
te, en su concepto de enfermedad, empezar a en acordar con el paciente lo que se va a
describir los sntomas que le ocurren, en el abordar en la entrevista. En atencin prima-
orden y con la amplitud que considere necesa- ria es muy frecuente que el paciente inicial-
rio, aunque siempre modulado por nuestra mente presente una queja (p. ej., dolor de
respuesta verbal y no verbal. Si adivina que garganta), pero, cuando se ha resuelto ese
queremos que acabe o le interrumpimos, el tema, utiliza la frase: Ya que estoy aqu (los
discurso se termina pronto, lgicamente. La ingleses dicen by the way), por qu no me
mayora de los pacientes suelen invertir unos mira tambin la tensin?. De esta forma, hay
2-3 minutos en contestar a esta pregunta. Si no que reiniciar toda la consulta para esta
le interrumpimos, se sienten escuchados (lo segunda demanda. En psiquiatra no es tan
que favorecer el ambiente de la entrevista) y frecuente, pero puede ocurrir que el pacien-
obtendremos informacin relevante. Slo en te ya que esta all consulte un segundo pro-
el caso de que la respuesta se alargue y, sobre blema suyo o de algn familiar. Por eso, se
todo, la informacin que nos ofrezca sea re- recomienda delimitar la consulta con una
dundante o perifrica, vale la pena interrum- frase del tipo: Hoy nos vamos a centrar en
pir. Con un tono de empata, concretaremos el este sentimiento negativo que lleva experi-
discurso diciendo: Si no le importa, preferira mentando hace varias semanas, le parece?.
que contine y pueden acompaarse de algn probable que produzcan respuestas del tipo
gesto de asentimiento o invitacin a proseguir. usted qu sabr. La manera ms correcta de
Tienen por efecto proporcionar un tiempo de formular frases con empata es imagino, no lo
meditacin al paciente, ayudar a su concentra- s, que tiene que estar pasando por algo terri-
cin o actuar como catalizador de determina- ble. El principal error suele ser considerar la
das reacciones emocionales en el curso de la empata como un juicio de valor (p. ej., hiciste
entrevista. El principal error que hay que evitar lo que pudiste). Tampoco deben ofertarse lo
es usar silencios por vacilaciones, dudas o inse- que se denomina falsas seguridades: intentar
guridad del entrevistador, y que el silencio se tranquilizar al paciente sin ninguna base slida.
produzca con significados no deseados o no Slo sirve para calmar la ansiedad del profesio-
adecuados (p. ej., cuando esconden cierta ten- nal, pero el enfermo percibe que lo que quere-
sin ertica entre paciente y profesional, o una mos es pasar a otro tema (p. ej., tranquila, segu-
falta de orientacin acerca de cmo enfocar el ro que la operacin ir bien y no pasar nada).
problema del paciente).
nes o evidenciando conflictos. Muestra discre- discrepancia (p. ej., afirma que se lleva bien
pancias entre conductas verbales y no verba- con su madre, pero por la expresin de su
les o entre dos aspectos del discurso (p. ej., cara no est tan claro creo que muchos de
afirma que se lleva bien con su madre pero sus problemas estn producidos por la ambi-
por la expresin de su cara no est tan claro valente relacin que tiene con su madre. Es
o antes me ha dicho que le encanta su traba- una tcnica que slo debe usarse si se tiene
jo pero ahora me comenta que est deseando formacin en psicoterapia y en ese contexto,
cambiarse... qu quiere decir?. Es una frmu- no en una entrevista clnica normal. El
la muy potente que, bien empleada, ayuda al paciente tiene que estar a punto de contactar
paciente a esclarecer emociones o ideas. con esos sentimientos, porque si no rechaza-
r la interpretacin y su efecto ser contra-
producente (aumentar las resistencias).
Interpretacin
Tampoco debe usarse como antagonismo (p.
Es como el sealamiento pero, adems, el ej., si usted fuera ms comprensiva no ten-
profesional interpreta cul es la causa de la dra tantos conflictos).
1. Preguntas abiertas: obligan al paciente a res- sugerencias que en s mismos contengan la res-
ponder con una frase entera y que no encierra puesta que esperamos del paciente y no las que
en s misma sugerencias (p. ej., cmo se sien- no nos interesen (p. ej., este bajo nimo, lo
te?, cmo son esas crisis?. Uno de los principa- tiene desde hace das, semanas?, con lo cual
les errores que se debe evitar es aadir coletillas excluimos largos periodos de tiempo)
finales (p. ej., cmo se siente?, triste?), con lo 3. Preguntas cerradas: pueden ser respondidas
cual la convertimos en una pregunta cerrada con un monoslabo (p. ej., le ocurre ms por
2. Men de sugerencias: son preguntas que encie- las maanas?, ha perdido el apetito?). Los
rran en su formulacin un mnimo de 2 (a veces, errores que se deben evitar son: a) basar el exa-
3 o ms) sugerencias. Por ejemplo, los proble- men verbal slo en este tipo de preguntas, por-
mas de sueo que tiene, en qu consisten: le que se pierde mucha informacin (deben com-
cuesta conciliar el sueo, se despierta a media plementarse con tcnicas de apoyo narrativo y
noche o se despierta pronto por la maana?. siempre despus de probar preguntas abiertas y
Los errores que se deben evitar son: a) hacer mens de sugerencias), y b) evitar concatenacio-
una nica sugerencia, ya sea porque el paciente nes, varias preguntas cerradas encadenadas y
nos interrumpe o porque no se nos ocurren ms rpidamente contestadas por el paciente en la
(p. ej., era como una punzada o...?). Siempre es direccin que el entrevistador le sugiere (p. ej.,
posible la coletilla o todo lo contrario, coletilla tiene dificultades para dormir? y poco apetito
que evita este error, y b) formular mens de y algo de prdida de peso, verdad?)
sional desea or. Adems, impiden que se sensaciones diferentes a lo normal pero que
emitan matices. Por ejemplo, un paciente a no sean realmente tristeza. En general, se
quien se le pregunta est triste? puede res- recomienda seguir el proceso que se resume
ponder simplemente no, aunque se tengan en la tabla 4.
Hay dos tcnicas que deben evitarse en esta toma el tratamiento. Yo creo que no va a
fase de la entrevista clnica, porque alteran poder mejorar si no toma un antidepresivo.
mucho la relacin mdico-paciente. Aunque ya Usted tiene que elegir entre continuar as o
las hemos comentado superficialmente, vale la seguir el tratamiento).
pena detenerse algo ms en ellas. Seguridades prematuras: son respuestas
tranquilizadoras, ofertadas de forma prema-
Antagonismo: conducta verbal o no verbal tura, sin ninguna base cientfica (todo se
que opone, critica, o culpabiliza la conducta solucionar, ya ver como ir bien). Es una
o emociones del paciente. Es muy frecuente respuesta utilizada por el entrevistador para
en la relacin asistencial, sobre todo bajo la no tener que profundizar en las emociones
forma de culpabilidades, cuando el paciente del paciente y equivale a un rechazo educa-
no hace lo que le recomendamos (p. ej., si do, ya que slo tranquilizan al profesional,
no toma el tratamiento va a estar peor de la no al paciente. Lo recomendable es usar la
depresin, usted sabr lo que hace, yo ya le empata (entiendo que lo est pasando mal
he avisado). Debilita la relacin asistencial y en estos momentos previos a la operacin)
favorece el mal cumplimiento de los trata- o comunicar con rigor: le he informado de
mientos. Si tenemos que criticar la conducta los porcentajes de riesgo de esta operacin.
de un paciente (y a veces puede ser conve- Con todo, yo creo que el coste-beneficio
niente), es preferible hacerlo en la fase reso- hace que sea recomendable operarse, aun-
lutiva, una vez explorado, y hacerlo con que usted es quien decide.
empata, no culpabilizando, para evitar ses-
gos y actitudes poco colaboradoras (p. ej., Independientemente de las tcnicas, hay
veo que no ha mejorado nada de la depre- una serie de conductas que no son recomen-
sin. Por otra parte, ya me ha dicho que no dables en la fase exploratoria (tabla 5).
conclusiones
Los momentos iniciales de la entrevista son asuntos que queden pendientes. Las tcnicas
cruciales para su desarrollo. Para entrar en de apoyo narrativo pueden ser tiles para
empata con el paciente y realizar una entre- facilitar el relato del paciente o para favore-
vista adecuada, se recomienda dejar hablar cer la elaboracin de percepciones, emocio-
primero al enfermo, estar atento a lo que no nes o ideas. La informacin especfica se
se dice y atender los signos no verbales de obtiene de forma ms fiable siguiendo un
aprobacin. Cuando se sepa todo lo que el proceso desde preguntas abiertas a pregun-
paciente quiere, hay que tratar de negociar tas cerradas, basndose en la mxima de que
los contenidos de la consulta, dejando opor- cuanto ms tenga que pensar la respuesta el
tunidad para abordar en otro momento los paciente, ms fiable ser sta.
7 Parte informativa
de la entrevista
Una idea no pasa de una persona a otra sin cambios.
MIGUEL DE UNAMUNO. El sentido trgico de la vida (1913)
introduccin
En esta fase, llega el turno de informar al que s y mis enfermos tienen que hacer lo
paciente sobre su enfermedad y su trata- que yo les digo. Hay que saber que la educa-
miento. Entonces surgen las preguntas: ser cin es un proceso ms complejo en el que la
capaz de transmitir todo lo que quiero decir?, imitacin, la identificacin y la persuasin
me entender el paciente?, cumplir los cui- tienen tanto o ms valor que la simple infor-
dados?. Estas cuestiones suponen habitual- macin en la consecucin de cambios salu-
mente un reto para los profesionales de la dables en el estilo de vida. En la tabla 1 se
salud, puesto que de ellas dependen muchas resumen algunas de las consideraciones ms
veces los xitos o los fracasos. Segn los pro- importantes respecto a la diferencia entre
pios profesionales, el 25% de las consultas
habituales presentan importantes problemas
de comunicacin, y de los pacientes que acu- Tabla 1. Aspectos que se deben tener
den a ellas para recibir consejo, slo entre un en cuenta al informar al paciente
tercio y la mitad de ellos lo seguirn (Borrell,
1989). Esto obliga a una profunda reflexin
Una correcta informacin no garantiza una con-
acerca de las habilidades para informar, ya ducta saludable
que se puede tener una actuacin tcnica- Una persona no modifica sus hbitos de vida
mente perfecta y que todo se arruine por no simplemente porque se le informe de que son
saber comunicarlo. txicos o perjudiciales
La parte resolutiva de la entrevista se inicia Una persona que no hace caso a las recomenda-
cuando el entrevistador se ha formado una ciones no significa que no las haya comprendi-
idea de lo que le pasa al paciente o de la con- do o que est mal informada
Muchas personas a las que se ha informado
ducta ms adecuada para llegar a un diagns-
correctamente declararn que no han recibido
tico o al tratamiento de sus problemas. Debe ninguna informacin sobre su enfermedad
tenerse en cuenta que informar no es lo Hay una tendencia a dar menos informacin a
mismo que educar, y no porque se le expli- las personas de bajo nivel socioeconmico o
que un tratamiento o se den unos consejos a ancianos, porque no suelen mostrar desacuer-
un paciente, lo tendr que cumplir a rajatabla dos con los profesionales
slo por el simple hecho de que yo soy el
educacin y simple informacin, que es lo jando unas sencillas tcnicas, permitir obte-
que hacemos en la consulta. En cualquier ner ms xitos y una mayor satisfaccin por
caso, una buena informacin, que se conse- parte del paciente y, por supuesto, del profe-
guir interactuando con el paciente y mane- sional.
previos que pueda tener el individuo sobre nen con acompaantes, que se enteran mejor
la materia concreta de la que informamos porque no se encuentran tan afectados psicol-
(por eso suelen enterarse ms las personas gicamente. En la tabla 2 se resumen algunos
con mayor nivel cultural) y, tambin, lo que conceptos base que se deben tener en cuenta a
se entiende como verdaderamente impor- la hora de dar informacin a los pacientes.
tante para nuestra salud. A continuacin se describen una serie de
Por otra parte, debemos ser conscientes de tcnicas que ayudan a este cometido, puesto
que el paciente est en una situacin de ansie- que los errores en esta fase suele llevar a que
dad por su salud que interfiere con su atencin los pacientes no sepan lo que les pasa o no
y su memoria por eso muchas personas vie- cumplan las recomendaciones.
caractersticas formales
de los mensajes informativos (Castro y Quesada, 1996)
1. Limitar la cantidad de informacin. El pa- ejemplo: Tiene usted manas, lo que nos-
ciente, como se ha comentado, tiene una otros llamamos un trastorno obsesivo-com-
capacidad de asimilacin limitada. Es nece- pulsivo (o viceversa).
sario resumir la informacin importante, eli- 4. Emplear vocabulario neutro. Consiste en
minar lo que sea superfluo (los residentes y emplear palabras de bajo contenido emo-
los profesionales con pocos aos de expe- cional, es decir, que no asusten al paciente;
riencia tienden a inundar de datos a los evitar las palabras que pueden producir
pacientes). Respecto a la informacin, de- ansiedad, bloquear al paciente o hacer que
ben utilizarse frases cortas y con pausas, para nos enzarcemos en discusiones intermina-
dar tiempo a su asimilacin. bles sobre si es o no es tal cosa (tabla 3).
2. Emplear una diccin clara y entonada. Igual 5. Complemento visual. Consiste en aadir a
que a los mdicos se nos entiende poco la la verbal informacin de tipo visual. Es
letra, porque escribimos mucho, tampoco se decir, se pueden utilizar dibujos para expli-
nos entiende mucho la voz, porque habla- car las bases de una enfermedad (dibujar
mos mucho. Debe emplearse una diccin
que permita comprender las palabras sin
esfuerzo. Por las prisas habituales con las que
se trabaja, se quiere decir todo lo ms rpida- Tabla 3. Ejemplos de vocabulario neutro y
mente posible y ocurre que el profesional lo con alto contenido emocional en psiquiatra
entiende perfectamente pero el paciente no.
Es importante entonar, porque as la voz pre- Alto contenido
Neutro
emocional
senta cierta musicalidad y atrae la atencin;
en cambio, una voz montona predispone a Enfermedad mental Locura
la prdida de atencin en el receptor. Psicosis Esquizofrenia
3. Evitar o traducir trminos tcnicos. Los pa-
Consumo excesivo de alcohol Alcoholismo
cientes no tienen por qu entender pala-
bras que son especficas del argot profesio- Uso de sustancias Drogadiccin/
toxicomana
nal y que, por su complejidad, permiten
quedar muy bien, pero el paciente no ten- Estrs Depresin
dr ni la menor idea de lo que se le est Permanente Crnico
diciendo. Por ello, hay que traducir al len- Requiere tratamiento a largo plazo Incurable
guaje popular, aunque se enuncie de forma Tumor Cncer
tcnica (porque est escrito en el informe o Anticuerpos SIDA
anteriormente se le haya informado as). Por
Dar informacin sobre diagnstico o tratamiento Voz montona o inaudible, poco modulada
antes de haber terminado toda la exploracin Emplear trminos tcnicos o de gran contenido
Mezclar informacin y exploracin a la vez sin emocional
hacer una separacin total Impedir que el paciente haga preguntas
Cuando se da la informacin y se tiene ms de un No ejemplificar, personalizar ni racionalizar los tra-
problema, mezclar la informacin de ambos tamientos
Dar gran cantidad de informacin, generalmente
intil
conclusiones
En este captulo se han identificado las dife- tanto formales como conceptuales, as como
rencias entre informar (lo que se hace habitual- los principales errores que se pueden cometer
mente en la consulta) y educar (proceso com- en esta fase. Especficamente, se ha analizado la
plejo y de larga duracin), as como sus resulta- informacin a poblaciones especiales (nios,
dos. Tambin se han expuesto las principales adolescentes y ancianos) y cmo se deriva un
tcnicas empleadas para dar una informacin, paciente a otro profesional.
8 La negociacin
con el paciente
Los acuerdos se mantienen
mientras sirven a nuestros intereses.
NAPOLEN I. Mximas (1804-1815)
El modelo tradicional de relacin mdico- llado alguna opinin sobre la enfermedad (este
paciente implicaba que el profesional saba lo concepto inclua desde los principales snto-
que convena al paciente y, por tanto, le impo- mas hasta la causa de la enfermedad, pasando
na sus criterios sin tener en cuenta su opi- por las pruebas complementarias que realizar,
nin. El saber lo posea el profesional y el el pronstico o el posible tratamiento). Lgi-
enfermo confiaba en l de forma casi ciega. camente, si la informacin que el profesional
As, no existen bases para la negociacin, ya da sobre la enfermedad (principalmente diag-
que sta slo puede existir entre iguales. Ya ns-tico y tratamiento) es muy diferente del
hemos hablado del concepto de enfermedad. concepto de enfermedad del paciente, puede
La casi totalidad de los pacientes han desarro- surgir el conflicto.
ro que ha pensado algo sobre lo que le est que negociar, aunque muchos profesionales
ocurriendo. Me ayudara mucho saber que se inclinan por la simple imposicin.
idea tiene. Este enfoque no menoscaba para Resistencias identificadas de forma no ver-
nada la autoridad o competencia del mdico, bal: es ms frecuente que los pacientes no
sino que hace sentir al enfermo que se est expresen con tanta claridad su rechazo y,
dando importancia a su opinin. simplemente, no digan nada verbalmente.
No obstante, con frecuencia su expresin
no verbal les delata en forma de los adapta-
Fase informativa dores que hemos descrito en el captulo de
comunicacin no verbal (tocarse la nariz,
Resistencias explicitadas verbalmente: a ve- la boca, las orejas, quitarse pelusilla inexis-
ces los pacientes expresan claramente su des- tente del brazo, quitarse legaas inexisten-
acuerdo con el diagnstico y/o el tratamien- tes de los ojos, etc.). En ese momento, sabe-
to del profesional con frases como: Est mos que hay problemas.
seguro de que lo que tengo es una depre- Resistencias conductuales o incumplimiento
sin? o no estoy de acuerdo con que lo mo del tratamiento: se sabe que el porcentaje de
sea ansiedad. Respecto al tratamiento, una no adherencia de los paciente se sita por en-
frase tpica es: Soy enemigo/a de los medica- cima del 50, y que los profesionales son poco
mentos. Evidentemente, en estos casos hay capaces de detectarlo (Caas y Roca, 2007).
3. Intentar influenciar al paciente utilizando me dice que no est muy de acuerdo con
tcticas no negociadoras (tabla 2). el diagnstico/tratamiento. Quiere que lo
4. Negociar: es lo que se propone. En primer hablemos?. Y, a continuacin, se utiliza-
lugar, se seala el tema al enfermo (Juan, ran las tcnicas de negociacin que va-
me da la impresin por su cara/por lo que mos a ver.
1. Separe a las personas del problema. Es posible que su cin de problemas. Pueden existir varias alternativas
interlocutor no le caiga bien, ya desde el principio o se- y hay que decidir cul es ms satisfactoria para los
gn como se va desarrollando la negociacin. No debe dos. Si slo hay una opcin nica, es difcil que guste
perder de vista que su objetivo es llegar a un acuerdo, a ambos. Adems, siempre parecer una imposicin
no reventarlo con afinidades o prejuicios personales
5. Cualquier negociacin tiene que basarse en el mo-
2. Tenga claro que es innegociable (fundamental delo win-win (los dos ganan). Para que un acuerdo
para nosotros) y qu es negociable (accesorio y que sea duradero tiene que ser satisfactorio para ambos.
puede formar parte de nuestras cesiones). Si todo es Los dos interlocutores tienen que sentir que han cedi-
fundamental no hay negociacin, sino imposicin do pero que han conseguido cosas. Si no, slo ser
3. Cntrese en los intereses y los objetivos, no en las una imposicin que se romper con el tiempo
posiciones. Se debe tener claro qu queremos obte- 6. Intente siempre que el resultado se base en un es-
ner y no defender de forma numantina una posicin tndar objetivo. Si cualquiera que est fuera de la ne-
simplemente porque lo consideramos una lucha de gociacin no considera que el acuerdo es beneficio-
poder. El xito no es mantener nuestra postura, sino so para ambas partes, seguro que no lo es. Solemos
firmar un acuerdo razonable y duradero tener un sesgo en el que cualquier cesin nuestra nos
4. Antes de decidir, genere una variedad de posibili- parece enorme, mientras que las del otro las conside-
dades. Una negociacin es como la tcnica de resolu- ramos nimias
tcnicas de negociacin
Sea cual sea el tema de negociacin, en
cualquier proceso de este tipo se pueden dis-
Acordar el problema
tinguir tres fases: a) acuerdo sobre el proble- que discutir
ma a discutir; b) intercambio de opiniones y
reconversin de ideas, y c) toma de acuerdos. Aunque parezca increble, a veces es difcil
En cada una de ellas las tcnicas que utilizar llegar a acuerdos sobre qu es lo que esta-
son diferentes (tabla 4). mos discutiendo. Este tema es clave, porque
Cuando alguien no est de acuerdo con una En la fase de intercambio de opiniones y reconversin
propuesta nuestra, tendemos a dar razones que de ideas
justifiquen por qu debe seguir nuestras indica- Reconversin de ideas
ciones. Inmediatamente, nuestro interlocutor va Reconduccin por objetivos
a plantear tambin causas para que le hagamos En la fase de toma de acuerdos
caso y le demos la razn. El turno de palabra se Doble pacto
usa de forma alternativa para ir enumerando ra- Parntesis
zones en cada caso. A los pocos minutos, se pier- Toma de precauciones
de la nocin del tema de negociacin y entran Transferencia de responsabilidad
aspectos personales (lucha de poder), actualiza-
cin de posibles agravios que tuvisemos con esa Imposibilidad de llegar a acuerdos
persona (descalificaciones e insultos que nada Propuesta de nueva relacin
tienen que ver con el tema), etc. En general es Disco rayado
difcil ganar as una discusin. Debemos plan- Autorrevelacin
tearnos entender con claridad el punto de vista
Ejemplo 1. Respuestas justificativas frente a respuestas evaluativas (con posterior reconversin de ideas)
Justificativas Evaluativas
Mdico: Antonio, como ya te he comentado, pien- Mdico: Antonio, como ya te he comentado, creo
so que tienes una depresin y por eso te voy a que tienes una depresin y por eso te voy a reco-
recomendar que tomes un antidepresivo mendar que tomes un antidepresivo
Paciente: Doctor, ya sabe que a m no me gusta la Paciente: Doctor, ya sabe que a m no me gusta la
qumica qumica
M: Pues no te va a quedar ms remedio que tomar M: Entiendo que no te guste, a m tampoco si no
esto, porque, si no, no vas a salir de la depresin es estrictamente necesario, pero qu es lo que
(tono demasiado imperativo que facilita el te preocupa exactamente de tomar un antide-
rechazo, es un desafo) presivo?
P: Todava puedo aguantar. Prefiero intentar salir P: Tengo miedo de quedarme enganchado, como
por m mismo le pas a un familiar mo con el alprazolam
M: Tu solo no vas a poder salir. Luego me vas a M: El alprazolam es un tranquilizante. Yo te voy a
pedir que te d la medicacin (ejerce de adivino recetar un antidepresivo, y los antidepresivos
e incita al paciente a demostrarle que puede nunca producen adiccin. Si sa es la preocupa-
hacerlo) cin, qudate tranquilo
M: Bueno, tu sabrs. Luego no digas que no te P: Pero me preocupa mi hgado. Las medicaciones
avis. Tuya ser la culpa si no mejoras, yo me envenenan
desentiendo (amenaza y culpabilidad) M: Te recetar un antidepresivo serotoninrgico.
P: No se preocupe, que seguro que superar la Son los que menos efectos secundarios tienen,
depresin (acepta el reto) incluidos los hepticos. Hay quien lo toma
(Curiosamente, todava no sabemos por qu recha- durante aos, incluso embarazadas, y es un me-
za la medicacin) dicamento muy seguro. Qu otras preocupacio-
nes tienes con los antidepresivos?
P: No s, no s
M: Te parece que probemos?
del interlocutor, mediante respuestas evaluativas La cesin real, en la que se le concede la peti-
(por qu piensas tal cosa? o qu quieres decir cin al paciente, slo se debe utilizar si el tema
con eso?), para desmontar con empata y desde es menor y estamos de acuerdo con ella.
el respeto sus posibles errores o prejuicios. Habra otros dos tipos de cesiones: a) la ce-
sin real diferida, en la que se cede a lo que
pide el paciente pero en el futuro (le pedir
Cesin intencional y real
el escner la prxima vez que nos veamos,
Cuando estamos negociando un problema pero de momento tome este tratamiento); es
(diagnstico o tratamiento), pueden aparecer muy peligrosa, porque el paciente tiende a
peticiones que para el paciente son importan- dejar pasar el tiempo sin hacer nada, ya que la
tes y que, si no se resuelven de forma adecua- cesin est hecha, y b) la cesin parcial, en la
da, aunque sin compromiso por parte del pro- que se accede de forma incompleta a lo que
fesional, se convierten en un nuevo e insalva- pide el enfermo. Tampoco es muy til, a me-
ble problema. La cesin intencional permite nos que sea algo que ya bamos a conceder y
decirle al paciente que consideraremos su peti- que as intentemos fortalecer la relacin. Pero,
cin y que accederemos a ella si lo vemos til, sistemticamente, tiende a sustituirse por un
pero no hay un compromiso explcito de reali- doble pacto, cediendo algo pero pidiendo una
zarla. El objetivo es poder seguir negociando. cierta contrapartida.
llegar a un acuerdo. Se basa en entender las Tabla 5. Preguntas que pueden servir
razones por las que se opone mi interlocutor para la reconversin de ideas
a la propuesta, para intentar modificar con
empata su forma de pensar, o si es imposible
Qu cree usted que le pasa?
llegar a un acuerdo, redefinir el problema de
forma que nos una y estemos dispuestos a A qu cree que es debido?
trabajar juntos para resolverlo. Desea ms informacin?
Qu le preocupa?
Reconversin de ideas Hay algo de lo que le he comentado con lo que no
est de acuerdo?
Necesitamos conocer las creencias del pa- Qu cree que deberamos hacer para afrontar el
ciente para rebatirlas: a) mostrando las inexac- problema?
titudes de su postura; b) sealando las contra-
Cree que podramos hacer alguna cosa ms?
dicciones dentro de un mismo razonamiento, y
Qu piensa sobre esto que estamos hablando?
c) aadiendo o contraponiendo otra informa-
cin de la que no dispone el enfermo. Hay una
serie de preguntas que pueden servir para co-
nocer lo que piensa el paciente y favorecer esta cin de que ambos ganan cosas y ceden en
reconversin de ideas (tabla 5). algunos aspectos. Si slo es uno quien gana y
Todo tiene que hacerse en un clima de otro quien cede, el acuerdo slo puede man-
empata, sugiriendo las ideas, no imponindo- tenerse en el tiempo por imposicin. Ya se ha
las, y recordando la norma bsica de cualquier descrito una muestra de esta tcnica en el
negociacin: win-win. Tiene que dar la sensa- ejemplo 1, pero aadamos otro ms.
Reconversin por objetivos que podamos estar de acuerdo, que nos unan,
y sobre los que podamos establecer una base
En una negociacin existen muchos temas de negociacin. Esto es muy importante cuan-
colaterales insolubles, con atribucin de la cul- do en una entrevista se discuten aspectos
pa hacia el profesional o el sistema (muchas paralelos a lo que es el motivo fundamental de
veces de forma injustificada). No tiene sentido la demanda.
quedarse atascado en aclarar aspectos que
son muy emocionales y en los que no vamos
a poder llegar a acuerdos. Tenemos que des- Fase de toma de acuerdos
vestirlos del componente emocional (no per-
sonalizar, pensando que van contra m), dis- A veces, la negociacin termina en la recon-
culparse si es necesario (aunque no seamos versin de ideas, pero en otras es necesario
estrictamente responsables) y dar un salto en usar las tcnicas propias de esta fase, que son
la negociacin. Hay que buscar temas en los las siguientes:
Paciente: Que sepa, doctor, que estamos descon- M: S, era lo esperable. Por eso no se la ped, porque
tentos con usted porque no nos quiso hacer el pensaba que iba a demostrar que hay una atrofia
escner que le ped para mi padre; fuimos a cerebral sin ms, lo cual no aclara nada
urgencias, se lo hicieron, y ya ve que el informe P: S, pero as nos hemos quedado tranquilos y
dice que hay una atrofia cortical (extendiendo el sabemos que no le pasa nada malo
informe al psiquiatra)
Mdico: S, ya veo el informe. Siento si esta enfada- (El profesional tiene dos opciones: a) seguir justifi-
da porque no le ped esa prueba a su padre, cndose, porque realmente l tiene razn, aunque
pero no lo consider necesario en aquel mo- sabe que nunca convencer al paciente, y b) hacer
mento (con empata, pide disculpas). Qu le una reconversin por objetivos, no sintindose per-
han dicho de esta prueba en urgencias? sonalmente molesto por las respuestas del enfermo)
P: La verdad es que me han dicho que casi todas las
personas de su edad tienen un escner pareci- M: Bueno, en cualquier caso, el escner est hecho
do. Nos dijeron que no vala la pena pedirle nin- y no nos aclara mucho ms sobre lo que ya saba-
guna otra prueba mos. Ahora lo que me preocupa es cmo pode-
mos ayudarles, a su padre y a ustedes?
Ejemplo 7. Parntesis
Mdico: Mara, por los sntomas que me ha comen- Paciente: Si, eso me tema, doctor, yo me notaba
tado, mi opinin es que tiene una depresin muy triste
(Contina)
(Continuacin)
M: Exactamente. Por tanto, lo que le recomiendo es problemas fsicos. Pero en lo que se refiere a lo
que tome el antidepresivo que le voy a recetar psicolgico, yo creo que uno tiene que ser fuer-
P: Lo siento, doctor, pero ya sabe que yo soy reacia te y superarlo
a tomar medicamentos para la depresin. Yo M: Como usted prefiera. En cualquier caso nos
creo que soy suficientemente fuerte y que no lo vemos en 2 semanas a ver que tal va. Si puede
voy a necesitar aguantar as, perfecto, pero si aumentan los sn-
M: Pero, cul es exactamente el problema para no tomas y quiere volver a considerar el tomar un
querer tomar un antidepresivo? (intentando antidepresivo me lo dice. De acuerdo?
una reconversin de ideas)
P: Es mi forma de pensar, doctor. No tengo nada
contra la medicacin en general, sobre todo por
derivacin tiene que hacerse sin plantearla usted, mejor que le vea otro), y sin crear
como un castigo (que le vea mi compae- expectativas irreales al enfermo (es un
ro, a ver si con l se entiende mejor) o un mdico buensimo, seguro que le mejora su
abandono (yo ya no s que hacer con enfermedad).
Mdico: Ya ve que hemos estado discutiendo e Paciente: Vamos que quiere librarse de m, no? Es
incluso ha llegado a insultarme. No estoy acos- un mal profesional y ahora se lava las manos
tumbrado a este tipo de relacin con mis pacien- M (no entra a justificarse, hace reconduccin por
tes. Veo que ha perdido completamente la con- objetivos): Lo que est claro es que nuestra rela-
fianza en m, por lo que no tiene sentido que le cin se ha deteriorado de tal forma que ni usted
siga tratando. A partir de ahora, es mejor que va a poder volver a tener confianza en m, ni yo
solicite que le vea otro mdico de su confianza. me voy sentir a gusto siendo su mdico despus
Para eso, slo tiene que ir a administracin y de lo que ha ocurrido, por lo que creo que es
pedir el cambio al mdico que quiera del centro mejor que cambie de profesional
P: Desde luego, ya lo creo que me voy
Paciente: Doctor, quera pedirle que me diese la paro despus de que me despidiesen del traba-
baja unos meses, porque ya se me ha acabado el jo. Se lo pido por favor
Mdico: Juana, entiendo que lo est pasando muy estacada. No pens que iba a hacer esto, ya no
mal y comprendo que por eso me hace esta peti- confo en usted
cin (empata). Sin embargo, yo no puedo en M: Siento mucho no poder ayudarla, pero para m
conciencia firmar algo que es falso, porque me los principios son importantes y no podra
sentira mal conmigo mismo (autorrevelacin). mirarme a la cara si los rompo (autorrevela-
Usted tiene ahora mismo un problema econ- cin). Veo que ha perdido la confianza en m y
mico grave, no un problema de salud (enuncia- tambin a m me resulta difcil seguir tratndola,
cin del problema). Lo que le puedo ofrecer es por lo que considero que es mejor que le vea
enviarla a la trabajadora social a ver si es posible otro compaero. Sabe que puede pedir en admi-
solicitar algn tipo de ayuda (transferencia de nistracin un cambio al mdico que quiera del
responsabilidad). Qu le parece? centro. Creo que es lo mejor (propuesta de
nueva relacin)
P: Que me ha decepcionado. Siempre he confiado
en usted y ahora que le pido ayuda me deja en la
conclusiones
En este captulo ha resumido cmo detectar cas que utilizar, ilustradas con ejemplos espe-
las resistencias del enfermo durante la entre- cficos. Es uno de los captulos ms importan-
vista, las bases sobre las que debe asentarse tes de las habilidades de comunicacin, ya
cualquier negociacin y las principales tcni- que supone el ncleo de todo el proceso.
9 Informar
de malas noticias
El que muere ha pagado todas sus deudas.
SHAKESPEARE. La tempestad (1611-1612)
introduccin
No es fcil definir lo que ser una mala noti- dos diagnsticos y teraputicos ms agresi-
cia para un paciente. Noticias que parecen vos, etc. Pero, an hoy, es muy frecuente
muy malas pueden no serlo para l o los fami- observar situaciones en las que la familia ha
liares y noticias que no lo parecen (tiene sido informada en primer lugar y sta, con
usted un quiste en el ovario) o que no lo son buena intencin, solicita al profesional ocul-
(est usted bastante mejor de lo que pensba- tar la verdad al propio paciente. Por otro
mos; aqu tiene su informe para el tribunal de lado, los profesionales tienden a infravalorar
incapacidad) pueden causar un impacto (por su propia angustia) el porcentaje de
negativo inesperado. Por tanto, el hecho de pacientes que desean saber la verdad, que
que una informacin sea mala o no lo sea supone hasta el 95% segn algunas estadsti-
depende del paciente y, aunque hay situacio- cas. No se pretende que todos los enfermos
nes muy claras (p. ej., una enfermedad crnica deban saber la verdad, como ocurre en otros
o terminal, una muerte de un familiar, etc.), se entornos culturales no comparables (anglo-
debe tener cierta sensibilidad para identificar sajones, p. ej.). Adems, hay que tener pre-
que una situacin determinada ha de ser enfo- sente el principio tico de malevolencia, que
cada como si se tratara de una mala noticia, consistira en que no debe darse una mala
aunque para el profesional no lo sea. noticia si el impacto de recibirla va a ser
Existe todava cierta controversia sobre si mayor que el beneficio. Sin embargo, se ha
un paciente debe o no conocer su diagnsti- de valorar que el paciente tiene derecho
co cuando no es bueno. En las dcadas de legal, moral y tico a saber la verdad, por lo
1950 y 1960, ms del 90% de los profesiona- que el hecho ms importante es analizar si
les ocultaban la verdad a sus pacientes, pero desea o no saberla.
este hecho ha cambiado por distintas razo- Desarrollar habilidades para dar malas
nes: aspectos legales, aumento de la respon- noticias es clave para los profesionales sani-
sabilidad del paciente en el proceso, mto- tarios (tabla 1).
(Contina)
(Continuacin)
Preparar la noticia. Incluye los epgrafes descri- gunta de este tipo: Luis, tengo dos tipos de
tos al principio de esta seccin (qu, dnde, pacientes: unos, que quieren saber lo que tie-
cundo, etc.) nen, sea lo que sea, y otros que slo quieren
saber qu tratamiento van a recibir. No s en
Identificar qu sabe el paciente. Muchos pa- que grupo est usted. Aunque parezca brutal,
cientes saben ms de lo que reconocen, o al hay un porcentaje de pacientes que hace una
menos de lo que sospechan. Es mucho ms negacin y contesta: Doctor, a m me basta
sencillo aportar una mala noticia apoyndose con saber qu tratamiento voy a seguir con
en lo que el paciente ya sabe o sospecha. Por usted y no necesito nada ms
otro lado, conocer la informacin aportada
por otros profesionales puede ayudar a no Aportar la informacin. Conociendo lo que el
enviar mensajes contradictorios. Hay que con- paciente ya sabe de su problema, se comienza la
frontar al paciente con frases: Qu idea tiene informacin a partir de ese punto, siempre en
usted de lo que le ocurre tras X semanas en el pequeas dosis. La clave es que no nombrare-
hospital, en la planta XX, con las pruebas que mos la palabra cncer (o la enfermedad grave),
le han hecho...?. Muchos pacientes confirma- tiene que ser l quien la pronuncie. sta es la
rn que sospechan lo peor. Si es as, no hay mejor forma de adaptar la cantidad de informa-
que correr a confirmar la noticia (s, en un cin que se da al ritmo de cada paciente. El final
cncer), sino explorar la aceptabilidad del sera una frase del paciente del tipo de: Quiere
paciente (qu significara eso para usted?). decir que lo que tengo es un cncer?. A lo que
Es posible que el paciente nos diga: No el profesional respondera: S, siento decirle
podra soportarlo, con lo que est confirman- que es as
do que no quiere saberlo (o no puede aceptar-
lo, porque realmente lo sabe) Asumir las reacciones del paciente. Predo-
minan la ansiedad, la depresin y la ira. El profe-
Identificar qu quiere saber. Es la etapa ms sional debe adaptarse a ellas y aportar el apoyo
difcil y de la que depende todo el proceso. Es profesional y humano que pueda dar
necesario saber si el paciente quiere conocer
la verdad y cunta verdad es capaz de asimilar Planificar el futuro. El paciente necesita sentirse
en cada momento. El paciente da claves verba- rodeado de profesionales que controlan una
les o no verbales. Si no las da, o no lo tenemos situacin que para l es nueva y que rompe sus
suficientemente claro, se recomienda una pre- perspectivas de futuro
preguntas habituales
Hay una serie de preguntas que suelen rea- la familia. ste es un tema cultural, por-
lizar con frecuencia los familiares y que son que, en la mayora de los pases budistas e
las siguientes: hinduistas, la idea de una buena muerte
1. Sufri? En general, es difcil tener datos es morir solo, concentrado en el proceso
para contestar a esta pregunta. Si se sabe cla- de morir, porque es clave en la futura
ramente que no sufri en los ltimos reencarnacin. Si se nos pregunta por
momentos, se les dice. En el caso en que se este tema, lo habitual es contestar la ver-
sospeche que s pudo sufrir (p. ej., enferme- dad, que estuvo acompaado, en todo
dades respiratorias asfixiantes), tradicional- momento, por los mdicos y enfermeras
mente se haba dicho que no, con una visin que lo atendan.
mdica paternalista, para que no sufriesen 3. Se poda haber hecho algo ms? Es una pre-
los familiares. Actualmente, y desde la pers- gunta tpica cuando el individuo ha muerto
pectiva tica, cada vez est ms contestada solo. Los familiares tienen la fantasa de que
esta prctica. Se recomienda reconocer que si ellos hubiesen estado all el desenlace
pudo haber cierto sufrimiento, pero que hay hubiese sido distinto (habran llegado antes
una tendencia a perder el conocimiento al hospital, no habra tenido el accidente,
cuando es muy intenso (este tipo de enfer- etc.). En general, la presencia del familiar no
medad puede resultar dolorosa en los lti- hubiese marcado ninguna diferencia. Hay
mos momentos, pero el cuerpo humano que tranquilizarles, informndoles, de que
tiende a perder el conocimiento cuando el se hizo todo lo que se pudo y que el suceso
dolor es intenso, para protegerse). hubiese ocurrido igual en cualquier caso.
2. Estuvo solo? En la cultura judeocristiana, Los sentimientos de culpa son muy destruc-
la idea que se tiene de una buena muerte tivos y se encuentran en la base de los due-
es morir en el domicilio acompaado de los y de las depresiones cronificadas.
ver el cadver
Una de las preocupaciones de los familiares no ha muerto). Lgicamente, es una decisin
de un fallecido es ver el cadver. Es un proce- voluntaria del individuo. Este consejo tam-
so necesario, porque si no, se mantiene la fan- bin es vlido para nios, porque, pese a lo
tasa de que igual la persona no ha muerto que mucha gente cree, lo natural para ellos
realmente, lo que dificulta el posterior duelo. tambin es ver el cadver y as se ha hecho
Por eso, en general, la recomendacin es que durante la historia de la humanidad. Nuestra
los familiares vean el cadver para facilitar el cultura actual, tan negadora de la muerte,
duelo (ya que as se despeja la fantasa de que sobreprotege absurdamente a los nios pen-
sando que van a desarrollar un trauma. Slo enfermera, p. ej.) les acompae hasta el tana-
hay una excepcin para ver el cadver y es torio o donde est el cuerpo. El profesional
cuando, por accidente o traumatismo, se avisa a la familia informando de que se que-
encuentra desfigurado. En estos casos hay da fuera esperando (por si ocurre una reac-
que avisar al familiar con frases del tipo: por cin emocional intensa). Lo normal es que la
desgracia, el cadver de su familiar se encuen- familia se despida del cadver en 2 o 3 minu-
tra desfigurado por el accidente. No s si usted tos, y eso les produce una gran tranquilidad.
prefiere mantener la imagen que tena de l o En algunos casos, puede haber reacciones de
prefiere verlo como est ahora. ansiedad o llanto incoercible, que suelen
Cuando la familia solicita ver el cadver, se ceder con apoyo emocional y algn ansiolti-
aconseja que uno de los profesionales (la co ocasional.
conclusiones
En este captulo se ha analizado uno de los situaciones clave: informar a un paciente ter-
temas ms delicados de la comunicacin minal de su enfermedad e informar de la
mdico-paciente: cmo informar de malas muerte a los familiares del fallecido. Se finali-
noticias, y la muerte constituye el caso extre- za con algunas recomendaciones sobre
mo. Tras una reflexin general sobre cmo cmo tratar en estos casos las preguntas y las
dar este tipo de noticias, se abordan las dos peticiones de los afectados.
1
10 El paciente
agresivo
La libertad y la democracia son vanas
cuando sus manos estn manchadas de sangre inocente.
GANDHI. Non-violence in peace and war (1948)
introduccin
Las agresiones a los profesionales sanitarios ces. Durante aos, este fenmeno ha permane-
constituyen un problema de importantes con- cido prcticamente desconocido para el gran
secuencias para los que las padecen, para el sis- pblico, porque apenas ha sido denunciado y
tema sanitario y para todo el tejido social. Du- porque eran escasos los estudios sobre el tema.
rante siglos, este tipo de conductas era impen- Sin embargo, la violencia hacia los profesiona-
sable, debido a la relacin paternalista existen- les sanitarios es un fenmeno que parece res-
te entre el mdico y el paciente. El fenmeno ponder a un patrn de creciente violencia in-
de las agresiones a sanitarios aparece a partir terpersonal observada en todos los mbitos de
de la segunda mitad del siglo XX, con incremen- la sociedad (familia, educacin, medio laboral,
tos prcticamente exponenciales desde enton- ocio, etc.) (Grant, 1995).
El paciente agresivo
65
10 habilidades 28/10/08 10:23 Pgina 66
Agresin fsica Comportamiento intencionado con empleo de fuerza fsica que ocasiona daos fsi-
cos, sexuales o psicolgicos (patadas, bofetadas, pualadas, tiros, empujones, mor-
discos y pellizcos)
Amenaza verbal Promesa de recurso a la fuerza fsica o al poder que provoca miedo al dao fsico,
sexual, psicolgico u otras consecuencias negativas
Insultos o injurias Comportamiento verbal que humilla, degrada o muestra falta de respeto a la digni-
dad y el valor
este tipo de hechos impactara negativamente como peligrosas, entre las que destaca la poli-
en su reputacin o incluso se les acusara de ca o los profesionales de seguridad.
ellos. Como puede comprobarse, sanidad La Organizacin Internacional del Trabajo
(24%) y servicios sociales (23%) son los secto- (OIT) (2002) hizo un gran esfuerzo para deli-
res en que estas situaciones ocurren ms fre- mitar el concepto de violencia laboral. En la
cuentemente, seguidos muy de lejos por otras tabla 2 se resumen los principales tipos de
profesiones tradicionalmente consideradas agresiones aceptados y su definicin.
El paciente agresivo
67
10 habilidades 28/10/08 10:23 Pgina 68
po y elevada tasa de recambio de los profesio- sionales. Algunas de las ms frecuentes son: eli-
nales en el servicio. Para minimizar las conse- minar los pacientes potencialmente agresivos
cuencias psicolgicas, se recomienda una de sus cupos o derivacin a salud mental, ins-
intervencin psicoteraputica inmediata, en la talar timbres de aviso, comentar el problema
que el equipo pueda expresar sus sentimien- en las sesiones clnicas o, incluso, abandonar la
tos. Adems, otra consecuencia importante profesin (proceso que ocurre en cerca del 5%
suele ser el cambio de conducta de los profe- de los profesionales agredidos fsicamente).
1. Escribir un informe exhaustivo de la agresin y en- 2. Facilitar apoyo psicolgico a los miembros del
viarlo a las autoridades relevantes, incluida la polica equipo que lo deseen
(Contina)
El paciente agresivo
69
10 habilidades 28/10/08 10:23 Pgina 70
(Continuacin)
3. La legislacin debe obligar a realizar peridica- de espera y mejorar el sistema de citas (sobre todo
mente un curso de entrenamiento para los pro- el tiempo de espera en urgencias); informar a los
fesionales sobre cmo tratar este tipo de situa- pacientes sobre posibles esperas y sus causas; fle-
ciones y a desarrollar un protocolo de actuacin xibilizar el nmero de profesionales en urgencias
en cada institucin sanitaria, para disminuir en dependencia de la demanda; restringir el
estas situaciones nmero de acompaantes en urgencias; contar
4. Desarrollar grupos de calidad analizando y mejo- con la presenciapresencia sistemtica de polica
rando las situaciones que facilitan la violencia. en lugares en que sea frecuente la consulta por
Algunas de las ms frecuentes son: reducir listas pacientes con abuso de alcohol y sustancias, etc.
De Grant, 1995; Cembrowick y Shepherd, 1992; Hobbs, 1991; Martnez Jarreta et al., 2007).
pero est obligada a la puesta en marcha de las lacin vigente (Ley 30/95, de 8 de noviembre
medidas de prevencin a que la obliga la legis- de 1995, de Prevencin de Riesgos Laborales).
1. Conocer los factores de riesgo de violencia. Ante- dad y pueden desear escapar del despacho. Si el
riormente se ha comentado que es ms frecuente profesional se sita entre el paciente y la puerta,
en varones jvenes, en servicios de urgencias, en a ste no le va a quedar ms remedio que atacar
cuidados intensivos o en psiquiatra, en indivi- al sanitario para despejar el camino
duos con consumo de sustancias o trastornos psi- 4. Atencin al lenguaje no verbal del paciente. Ha-
quitricos y, si se encuentra con una larga espera, bitualmente, la agresividad sigue un proceso:
se siente menospreciado (con frecuencia cuando agresividad verbal, agresividad contra objetos y
existen rasgos paranoides) o han sufrido un agresin fsica. Hay que estar atentos a seales
duelo reciente no verbales, como inquietud psicomotriz, tensin
2. Preparar la consulta para situaciones de agre- muscular, subida del tono de voz, etc.
sin. Evitar tener objetos contundentes o peligro- 5. Cuidado con nuestro lenguaje corporal. Nunca
sos en la consulta (que puedan ser utilizados por tocar a estos pacientes ni acercarse a su espacio
otros), intentar que el despacho tenga dos puer- burbuja (debido a la existencia de rasgos para-
tas en lugares opuestos (para poder salir por la noides, muchos de ellos pueden sentirse ataca-
otra) y timbre de alarma, decoracin sobria y rela- dos por un simple acercamiento)
jante, etc.
6. Autocontrol emocional. Si se responde a la agre-
3. No obstaculizar la salida del paciente. Muchos sin con ms agresin, se entra en una escalada
de los agresores tienen problemas de impulsivi- progresiva. Es importante controlarse emocional-
(Contina)
(Continuacin)
mente para no sentirse irritado y responder cal- Reconocer nuestro error si lo hemos cometi-
madamente. Para ello se puede pensar que el do: este hecho disminuye la agresividad de
individuo es muy probable que sea un enfermo y muchos pacientes
que dirige la agresividad contra nosotros como Reconducir por objetivos: cuando pensamos
podra hacerlo contra cualquier otra persona (no que la entrevista no avanza y est bloqueada,
debemos sentirnos afectados personalmente, es importante intentar buscar objetivos comu-
aunque nos insulten) nes (p. ej., siento que todo esto haya ocurri-
7. Dejar que el paciente se exprese. Es intil inten- do, pero ahora me pregunto cmo podemos
tar razonar con un paciente agresivo, ya que ayudarle a usted y a su familia)
interpreta cualquier comentario segn sus pre- 9. Romper o aclarar la relacin. Si la situacin ha
juicios. Hay que dejar que el individuo exprese sido muy desagradable, lo normal es que propon-
su malestar (sin sentirnos afectados) con la gamos una nueva relacin profesional para el
expectativa de que la descarga verbal suele evi- paciente (p. ej., estoy acostumbrado a otro tipo
tar la fsica de trato con mis pacientes. Por ello, considero
8. Utilizar tcnicas de comunicacin para evitar la que nuestra relacin se ha roto y que no soy el
agresividad. Sera largo resumir lo que constitu- profesional ms adecuado para usted). Si todava
ye todo un curso de formacin, pero algunas de queremos mantener la relacin, pero asegurn-
las tcnicas ms utilizadas son: donos de que el suceso no se repetir, procede
Mostrar inters y aceptacin por lo que dice: una autorrevelacin (la forma en que me ha
muchas veces el agresor busca un simple hablado/tratado me ha sorprendido/entristeci-
reconocimiento en un contexto de baja auto- do/desagradado, por lo que tendramos que acla-
estima rar cmo va a ser nuestra relacin futura)
En suma, unas adecuadas habilidades de co- mente, tambin se requieren medidas institu-
municacin permitiran disminuir la frecuencia cionales y sociales para evitar estos sucesos, y
e intensidad de las agresiones aunque, evidente- castigar adecuadamente a quienes las realizan.
conclusiones
La agresin a los profesionales de la salud sas y consecuencias de las agresiones, anali-
es un fenmeno relativamente reciente en la zadas dentro del contexto de un incremento
historia de la humanidad. Constituye un constante de la violencia en la sociedad
fenmeno poco conocido, escasamente actual. Tambin se ha descrito cmo se tipifi-
demandado e investigado, y que supone un can clnica y legalmente estas actuaciones y,
importante problema sanitario, legal y social, sobre todo, cules son las recomendaciones
por los gastos que produce y la desmoraliza- internacionales sobre la actuacin, tanto de
cin que causa entre los sanitarios. En este las instituciones como de los individuos, ante
captulo hemos resumido las principales cau- estos episodios.
El paciente agresivo
71
11 habilidades_biblio 28/10/08 10:25 Pgina 72
b Bibliografa
Addington DW. The relationship of selected vocal De las Cuevas C, Artiles J, De la Fuente J, Serrano P. Tele-
characteristics to personality perception. Speech psychiatry in the Canary Islands: user acceptance
Monographs. 1968;35:492-503. and satisfaction. J Telemed Telecare. 2003; 9:221-4.
Bandura A. Anlisis del aprendizaje social de la Epstein RM. Mindful practice. JAMA. 1999;282:833-9.
agresin. En: Bandura A, Rives E, editores. Fisher R, Ury W, Patton B. Obtenga el s: el arte de nego-
Modificacin de conducta: anlisis de la agresi- ciar sin ceder. Barcelona: Gestin 2000; 2004.
vidad y de la delincuencia. Mxico: Trillas; 1980. Fuertes Rocan JC. Estoy quemado? El burnout. En:
Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G. Terapia cognitiva de Acoso laboral, mobbing, psicoterrorismo en el
la depresin. 2.a ed. Bilbao: Descle de Brouwer; trabajo. Madrid: Arn; 2004.
1983. Garca Campayo J, De Juan Y. Psiquiatra y psicologa
Borrell F. Manual de entrevista clnica. Barcelona: laboral. EdikaMed: Barcelona; 2006.
Doyma; 1989. Garca Campayo J. Usted no tiene nada. Barcelona:
Borrell F. Entrevista clnica. Manual de estrategias Ocano; 1999.
prcticas. Barcelona: semFYC; 2004. Garca Campayo J. La prctica del estar atento
Borrell F, Prados JA. Comunicar malas noticias. (mindfulness) en medicina: impacto en pacien-
Estrategias sencillas para situaciones difciles. tes y profesionales. Aten Primaria. 2008;40:363-6.
Barcelona: Italfarmaco; 1995. Garca Campayo J, Aseguinolaza L, Tazn P, Lasa G.
Buckman R. How to break bad news. A guide for health Docencia en tcnicas de comunicacin y entre-
care professionals. Baltimore: John Hopkins; 1992. vista: necesidad de un modelo integrador. Aten
Bull Kovera M. Psychology, law, and the workplace: Primaria. 1994;14:1088-91.
an overview and introduction to the special Garca Campayo J, Aseguinolaza L, Lasa G. Empata: la
issue. American Psychology-Law Society; 2004. quintaesencia del arte de la medicina. Med Clin
Cannon WB. The wisdom of the body. New York: (Barc). 1995;105:27-30.
Norton; 1932. Garca Campayo J, Sanz Carrillo C. Transmisin de los
Caas F, Roca M. Adherencia teraputica en la esqui- conocimientos psiquitricos a los nuevos jurados.
zofrenia y otros trastornos psiquitricos. Barce- Cuaderno del Instituto Vasco de Criminologa.
lona: Ars Mdica; 2007. 1996;10:99-112.
Carrasco Gmez JJ, Maza Martn JM. Manual de psiquia- Garca Campayo J, Aseguinolaza L, Tazn P. El desarro-
tra legal y forense. 3.a ed. Madrid: La Ley; 2005. llo de las actitudes humanistas en medicina. Med
Castro Gmez JA, Quesada Jimnez F. Cmo mejorar Clin (Barc). 1998;111:23-6.
nuestras entrevistas clnicas. Aten Primaria. Garca Campayo J, Montn C. La entrevista clnica y la
1996;18:399-402. salud mental. En: Gua de salud mental en aten-
Cebri J, Sobrequs J, Rodrguez C, Segura J. Influence cin primaria. Barcelona: semFYC; 2001.
of burnout on pharmaceutical expenditure Garca Campayo J, Salvans R, Alamo C, editores.
among primary care physicians. Gac Sanit. Actualizacin en trastornos somatomorfos.
2003;17:483-9. Madrid: Panamericana; 2002.
Cembrowicz SP, Shepherd JS. Violence in the acci- Garca Campayo, Hidalgo I, Orozco F. Psicoterapia de
dent and emergency department. Med Sci Law. resolucin de problemas para atencin prima-
1992;32:118-22. ria. Barcelona: Ars Mdica; 2005.
Davis F. La comunicacin no verbal: Madrid: Alianza Geen RG. Human aggression. San Francisco: Pacific
Editorial; 1998. Grove Books/Cole; 1990.
General Medical Services Committee. Combating vio- Mehrabian A. Non-verbal communication. Chicago:
lence in general practice. London: BMA; 1994. Aldine-Altherton; 1972.
Gil Monte PR. El sndrome de quemarse por el traba- Mishra P, Hansen EH, Sabroe S, Kafle KK. Adherence is
jo (burnout). Una enfermedad laboral en la associated with the quality of professional-pa-
sociedad del bienestar. Madrid: Pirmide; 2005. tient interaction in Directly Observed Treatment
Gracia D. Fundamentos de biotica. Madrid: Triacas- Short-course, DOTS. Patient Educ Couns. 2006;
tela; 2007. 63:29-37.
Gradillas Regodn V, Gradillas Gonzlez V. La entrevis- Neighbour R. La consulta interior. Esplugues de Llo-
ta clnica. Barcelona: Ars Medica; 2006. bregat (Barcelona): J & C; 1998.
Grant D. US report on violence in the medical work- Niemeyer RA. Mtodos de evaluacin de la ansiedad
place may hold lessons for Canadian MDs. Can ante la muerte. Barcelona: Paids; 1997.
Med Assoc J. 1995;153:1651-62. OIT. Directrices marco para afrontar la violencia
Grepmair L, Mitterlehner F, Loew T, Bachler E, Rother W, laboral en el sector de la salud. Genve: OIT, CIE,
Nickel M. Promoting mindfulness in psychothera- OMS; 2002.
pists in training influences the treatment results of Othmer E, Othmer SC. DSM-IV-TR. La entrevista clni-
their patients: a randomized, double-blind, contro- ca. Barcelona: Masson; 2004.
lled study. Psychother Psychosom. 2007;76:332-8. Paoli P, Merlli D. Third European Survey on Working
Heaton PB. Negotiation as an integral part of the physi- Conditions, 2000. Dublin: European Foundation
cians clinical reasoning. J Fam Pract. 1981;13:845-8. for the Improvement of Living and Working Con-
Hobbs FDR. Violence in general practice: a survey of ditions, 2001.
general practitioners' views. BMJ. 1991;302:329-32. Parsons T. The social system. Glencoe (IL): Free
Kaldjian LC, Jones EW, Wu BJ, Forman-Hoffman VL, Levi Press; 1951.
BH, Rosenthal GE. Disclosing medical errors to Pendleton D, Schofield T, Tate P, Havelock P. The con-
patients: attitudes and practices of physicians and sultation: an approach to learning and teaching.
trainees. J Gen Intern Med. 2007;22(7):988-96. Oxford: Oxford University Press; 1986.
Kaldjian LC, Jones EW, Wu BJ, Forman-Hoffman VL, Levi BH, Raven RW. The dying patient. London: Pitman Medical;
Rosenthal GE. Reporting medical errors to improve 1975.
patient safety: a survey of physicians in teaching Reiser SJ. Words as scalpels. Transmitting evidence
hospitals. Arch Intern Med. 2008;168(1):40-6. in the clinical dialogue. Ann Intern Med. 1980;92:
Knapp ML. La comunicacin no verbal. Buenos Aires: 837-42.
Paids; 1980. Ruiz Moral R. Relacin clnica. Gua para aprender,
Lan Entralgo P. Historia de la medicina. Barcelona: ensear e investigar. Barcelona: semFYC; 2004.
Masson; 2006. Shapiro SL, Schwartz GE, Bonner G. Effects of mindful-
Lazarus RS, Folkman S. Stress, appraisal and cop- ness-based stress reduction on medical and pre-
ying. New York: Springer; 1984. medical students. J Behav Med. 1998;21:581-99.
Levinson W, Roter DL, Mullooly JP, Dull VT, Frankel RM. Shea SC. La entrevista psiquitrica. Madrid: Elsevier;
Physician-patient communication. The relations- 2002.
hip with malpractice claims among primary care Sobrequs J, Cebri J, Segura J, Rodrguez C, Garca M,
physicians and surgeons. JAMA. 1997;277:553-9. Juncosa S. Job satisfaction and burnout in general
Lipkin M Jr, Putnam SM, Lazare A. The medical inter- practitioners. Aten Primaria. 2003;3:227-33.
view. New York: Springer-Verlag; 1995. Stewart M, Brown JB, Donner A, McWhinney IR, Oates J,
Longo DR, Hewett JE, Ge B, Schubert S. The long road Weston WW, Jordan J. J The impact of patient cente-
to patient safety: a status report on patient safety red-care on outcomes. Fam Pract. 2000;49:796-804.
systems. JAMA. 2005;294:2858-65. Tazn P, Garca Campayo J, Aseguinolaza L. Relacin y
Martnez Jarreta B, Gascn S, Santed MA, Goicoechea J. comunicacin en enfermera. Barcelona: Difu-
Anlisis mdico-legal de las agresiones a profe- sin Avances de Enfermera (DAE); 2000.
sionales sanitarios. Aproximacin a una realidad Toro Durntez J, Garca Tirado MC. Relacin mdico-
silenciosa y a sus consecuencias para la salud. paciente y entrevista clnica (I): opinin y preferen-
Med Clin (Barc). 2007;128:307-10. cia de los usuarios. Aten Primaria. 1997;19:18-26.
Maslach C, Jackson S. The measurement of experien- Toro Durntez J, Garca Tirado MC. Relacin mdico-pa-
ced burnout. J Occup Behav. 1981;2: 99-113. ciente y entrevista clnica (II): opinin y preferen-
Maslach C, Jackson S. Maslach burnout inventory cias de los mdicos. Aten Primaria. 1997;19: 27-33.
manual. California: Consulting Psychol Press; 1986. Varo J. Gestin estratgica de la calidad en los servi-
McKinnon R, Michels R, Buckley PJ. The psychiatric cios sanitarios. Madrid: Daz de Santos; 1994.
interview in clinical practice. 2.a ed. Washington: Watzlawick P. Teora de la comunicacin humana.
American Psychiatric Association; 2006. Interacciones, patologas y paradojas. Buenos
McLean GL. Facing death. Conversations with cancer Aires: Tiempo Contemporneo; 1971.
patients. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1993. Wykes T, Mezey G. Counselling for victims of violen-
McWhinney IR. Comunicacin mdico paciente. En: Me- ce. En: Wykes T, editor. Violence and healthcare
dicina de familia. Barcelona: Doyma; 1995. p. 89-113. professionals. London: Chapman & May; 1994.
Bibliografa
73
11 habilidades_biblio 28/10/08 15:13 Pgina 75
11 habilidades_biblio 28/10/08 15:20 Pgina 76
publicidad habilidades 28/10/08 15:40 Pgina 75