NEUMONIA

La definición fácil d neumonía seria la inflamación del parénquima

pulmonar. Todos sabemos que ocurren otros hechos. La gran mayoría
de las neumonías ocurren por la prescencia de un microorganismo
que gramente en el aparato respiratorio antes de producirse la
enfermedad, pero tbn hay otras causas no infecciosas de neumonía,
aspiración d alimentos, jugo gástrico, sust. Cualquiera q sea… rxn de
hipersensibilidad, cuespors extraños, hidrocarburos que producen
neumonías químicas mas que infecciosas, pero cualquiera de ellas
tiene un cuadro parecido, peor nos vamos a dedica a ver las
neumonías d tipo viral y tipo bacteriano.

Desde un punto de vista anatomico las neumonías pueden ser

lobular, lobulillar, alveolares o intersticiales, generalmete a excepción
del estreptococo beta hemolitico del grupo A, las neumonías
alveolares o insterticiales son virales, solo el estreptococo produce la
neumonía interticial y las neumonías lobulares pueden bacterianas o
virales, pero alveolares solamente la excepción q les dije de las
bacterianas las demás todas son virales.

De acuerdo al agente etiológico las neumonías pueden ser virales o

bacterianas. También hay otros germenes q no son ni bacterias ni son
virus, como los micoplasma, etc que no vamos a tocar.

Entre las neumonías virales las causas de las neumonías virales son
varias los germenes q las producen pueden ser virus sincitial
respiratorio hasta germenesque no tiene nada q ver con las vías
respiratorias, tenemos el VSR como principal agente viral, el virus
parainfluenza, virus de la influenza, el adenovirus y losvirus no
respiratorios como el virus de la varicela.

La gravedad va a depender de varios factores; el hacinamiento

estado inmunológico del pte, etc. La neumonía es mas frecuente en
niños que niñas.

Se presenta principalmente de 2 – 3 años. La principal casa de

neumonía en los < de 1 año es viral, pero el principal grupo de
afectados es en 2-3 años. Casi todos van precedidos de síntomas
respiratorios altos, rinitis, tos, con frecuencia se encuentra afectado
algún otro familiar en la casa. La fiebre puede ser tan alta como la
neumonía bacteriana; se esperaría q la neumonía por virus de fiebre
menos alta que la bacteriana. El pte va a empezar a tener taquipnea,
retracciones costales, intercostales y supraesternales, sobre todo
niños pequeños; los niños mayores de 2 años las manifestaciones
generalmente son como las de los adultos, muy importante en las
neumonías virales es el aleteo nasal eso también se ve en la
bacteriana a veces el aleteo es el único signo q se encuentra en un
paciente q tiene una neumonía y curso con cuadro respiratorio alto y
empieza a tener aleteo nasal ese paciente hay q buscar por q los mas
probable es que tenga una neumonía.

En algunas neumonías virales graves el paciente va a tener fatiga

respiratoria va a hacer cianosis sobre todo los lactantes esos
pacientes son los q estaban con un cuadro relativamente leve y
terminan en un ventilador, puede haber estertores crepitantes,
sibilancias difusas, es bien difícil a veces determinar la signología. El
diagnostico lo vamos a hacer generalmente por una rx de tórax q
va a tener infiltrados difusos lobares, pueden ser
intersticiales y va a haber un atrapamiento de aire,
hiperinsuflación.

Generalmente los BH son normales, puede haber predominio de

linfocitos y los react. De fase aguda pueden ser normales, la
proteína C reactiva, la velocidad de sedimentación pueden ser
completamente normales si se trata de una neumonía de tipo viral.
Se puede aislar el virus pero realmente tiene poca relevancia, por q
cuando llega el resultado ya probablemente el paciente se ha curado
de sus problemas. El virus demora 5-10 días en crecer y podemos
utilizar mejor las pruebas de serología de anticuerpos específicos
contra el VSR, contra el virus gripal, parainfluenza.

En nuestro medio tenemos disponibles durante la epidemia de virus

gripales, q se puedan utilizar pruebas serológicas. ¿?... el virus de la
influenza A y el B, pero el VSR seria ideal q tuviéramos una prueba
serológica en nuestro medio q existe pero no esta disponible para
nosotros.

Pruebas rápidas de anticuerpos, las pruebas serológicas tienen poca

utilidad igual q los cultivos.

El tratamiento incluye medidas de soporte; en el lactante se puede

hospitalizar para recibir líquido y O2 suplementario, algunos de ellos
van a desarrollar fatiga respiratoria y van a necesitar entonces
ventilación mecánica.

El virus de la influenza B puede ser utilizado pero solo si es

influenza B, la amantadina se puede utilizar como antiviral pero
solamente sirve para ese, la ribavirina podría servir para VSR
pero tendría q ser nebulizado, pero a ningún paciente le gustaría
estar en un aparato de respiración mecánica. La ribavirina en jarabe
no sirve para nada igual q el salbutamol.

El pronostico la gran mayoría se recupera sin ninguna consecuencia

en algunos lactantes, sobre todo puede haber una evolución larga,
mas aun si se trata del adenovirus y en menores de 6 meses puede
considerarse un factor riesgo importante para la vida.

En menores de 6 meses la enfermedad puede considerarse un factor

de rieso importante para la vida, si es el VSR aparte de tener otras
manifest q pueden ser la presencia de sibilancias que son las q se
confunden gralmentte con el asma tbn el pronostico empeora si son
menores de 6 meses, esos ptes necesitan O2 suplementario y
rehidratación oral parenteral.

Las neumonías bacterianas q no son una afeccion frecuente en la

infancia como patología primaria, si se acompaña por ejemplo de otra
enfermedad, o la otra enfemedad es la enfermedad de fondo como
por ejemplo la fibrosis quística, que tengan enf pulmonar crónica del
recién nacido, pte q haya tenido contacto mucho tiempo en contacto
con oxigeno a altas concentraciones, lo q antes ese llamaba distaccia
bronco pulmonar las neumonías de tipo bact pueden ser frec en ellos,
generalmente son raras en la infancia y cuando existe sus cuadros
son tan espectaculares que uno lo diagnostica mas fácil.

Siempre q haya una neumonía bact debe haber habido una infección
viral previa que trastorna los mec de defensa del pulmon, va a
producir alteración de las propiedades de las secresiones normales va
a ser q el pte tenga dificultad de eliminar las secresiones las bact
pueden aprovecharse, puede haber inhibocion de la fagocitosis, tbn
alterac de la flora baceriana y probablemente vaya a haber lesión
epitelial q va a hacer q la bact penetre mas fácilmente, la infecc
virrales van a permitir que las infecc bacterianas ocurran con mas
facilidad

Tbn pueden haber neumonías a repetición acompañan alteraciones

en los anticuerpos, sobre todo globulos blancos, en este caso sobre
todo la fibrosis quística ptes con paladar endido, bronquiectasias
congénitas, los q tienen alteraciones de la movilidad ciliar, las fistulas
traqueoesofagicas pero no las evidentes q hay paso inmediato y que
se hace dx temprano sino las fistulas en H (hache) que apenas pasa
algo de alimento sobre todo leche y el pte tiene neumonía a
repetición, tbn el pte q tiene reflujo gastroesofagico, aumento de
riesgo pulmonar en pte q tienen vavulopatias congénitas de alto flujo.
El neumococo es el principal agente de enumonia bact, aunque
a disminuido la incidencia y la gravedad de este agente sigue siendo
la principal causa de neumonía bact, sobre todo neumonía lobar, y
el neumococo q es un microorganismo q puede estar en la via
respiratoria fácilmente es aspirado hacia el alveolo y se activa un
proceso inflamatorio q crea lesiones en parches en dif areas lo q
antes se llamo bronconeumonía, y q verdaderamente son focos
multiples neumónicos q afectan principalmente lobulos; entonces la
principal causa de neumonía lobar es el neumococo sobre todo en
niños mayores no en lactantes. En los lactantes el proceso es mucho
mas difuso es mucho mas distribuido por todo el pulmon y
verdaderamente produce un proceso pompeado¿? Y repito se parece
a lo q se llamaba antes broancoenumonia; afectan tanto al alveolo
como a la via respiratoria pequeña, en la cual el moco es dificl de
mover y hace atelectasia y se queda facimente el neumococo.

No esperen ustedes encontrar una neumonía bacteriana en un

lactante lo típico de una neumonía en el adulto, osea escalofrio,
temblor, fiebre alta, tos, dolor torácico, gralmente en los niños
pequeños no se ve eso, se va mas en los adultos y en los
adolescentes. El cuadro clínico de los lactantes es tan variable que
nada mas va a tener manifestaciones de dificultad respiratoria con
poca sintomatología q el pte pueda referir . que vamos a encontrar en
lactante obstruccion nasal, inquietud disminución del apetito, eso
dura algunos días y posteriormente aparece en forma brusca la
fiebre. Lo q aparece primero parecería un cuadro respiratorio alto
pero verdaderamente es parte del cuadro de la misma neumonía,
entonces el pte tiene agitación, ansiedad, dificultad resp, cianosis,
igual q lo q pasa con el pte q tiene neumonía viral un aleteo nasal,
retracciones intercostales, retracciones subcostales, taquipnea,
matidez a la percusión torácica, tbn hay estertores alveolares, puede
haber soplosbronquiales, hay distención abdominal por tragar aire y
dilatación gástrica, esos ptes hacen fácilmente hacen mucho mas
dificultad respiratoria q los pte mayores. Entonces como ven puede
parecerse a muchas otras cosas no solamente a una neumonía.

En los niños mas grandes y en los adolescente el cuadro se parece

mucho mas a los adultos, entonces el pte tiene manifest de fiebre
alta, temblor, escalofríos y pueden tener tbn somnolencia, si
el cuadro se controla el pte se recupera el 100% si es neumococo
puede producir algún tipo de derrame pero es mucho menos probable
q los otros germenes, entonces puede tener periodos
intermitentes de agitación, puede tener tos seca o
productive, cianosis perioral, y fácil encontrar los estertores
húmedos o crepitantes. El neumococo puede tener derrame o
empiema y puede causar dificultad para q se movilicen del
area afectada sobre todo el diafragma entonces va a haber
disminución de los movimientos del hemitórax afectado,
matidez a la percusión y disminución de la trasmicion de la
voz.

El dx difícil de diferenciarlo de otras neumonías, pero como saben q

es la mas frecuente probablemente piensen en el neumococo como
principal, la neumonía de lóbulo inferior derecho puede confundirse
con apendicitis, cualquiera q sea la etiología, pero como el
neumococo produce mas neumonías lobares.

El BH por leucocitosis, neutrofilia, hipoxemia, y el dx lo vamos a

hacer si verdaderamente si encontramos el noumococo en sangre, el
encontrar el neumococo en cualquier otra forma, ya sea en la
garganta o a menos q se haga una broncoscopia y se encuentre en el
bronquio directamente podremos considerarlo el agente causal, para
confirmarlo tenemos q encontrarlo en sangre y las probabilidades d
encontrar el neumococo es bastante baja menos de un 30%.

Las rx de cualquier neumonía, en este caso el neumococo no siempre

van a corresponda la …¿?, generalmente se muestra primero
consolidación y después aparece la sintomatología. Pero esa
consolidación del lóbulo va a cerrar en los lactantes y en el
neumococo puede tener algo de rxn de tipo pleural entonces el pte va
a tener algo de opacidad q va a parecer q tiene un derrame pero no
necesariamente existe y la resolución radiográfica va a parecer
después de q el pte este clínicamente mejor. Osea primero
aparece la imagen radigrafica, aparece la clínica, desaparece la
clínica y continua la imagen radigrafica por mucho tiempo después.

Todavía el tratamiento puede ser una penicilina sódica pero

puedo utilizar una cefalosporina de tercera generación y en
caso de un neumococ resistente podría utilizarse la
vancomicina. Se sabe en la actualidad q el neumococo q afecta
pulmón casi no es resistente, el q es resistente es el q afecta las
meninges, la vancomicina de puede utilizar cuando existe la certeza d
q hay resist. Pero lo mas probable es q no sea asi. La penicilina
todavía se puede utilizar con mucha tranquilidad.

Las complicaciones son cada vez menos frecuentes pero puede haber
empiema la infección a grandes distancias casi no hay con el
neumococo y el pronóstico ha mejorado notablemente la mortalidad
es baja menos de 1% y la morbilidad a largo tiempo tbn es escasa.
La neumonía por estreptococo del grupo a es rara es la única q
podemos considerar bacteriana de tipo intersticial y gralmente es
secundaria a infecciones de la faringe y las infecciones de la faringe
dan otros problemas posteriormente pero verdaderamente las
infecciones de la faringe por estreptococos del grupo B son los q
producen neumonía y generalmente esta neumonía se acompaña tbn
de alterac de la traquea y los bronquios, q es poco frecuente pero
puede producir una traqueobronquitis, pero mas de tipo neumónico y
como todas las neumonías primero debe haber una infección viral q
predisponga a la infección bact usted lo encuentra en niños mayores
de 3 años, principalmente de 3-5 años en la edad q la infección de la
faringe por estreptococo beta hemolítico del grupo A es mas
frecuente, tbn produce una infección respiratoria de las vías
superiores y posteriormente una neumonía de tipo intersticial.

La neumonía lobar principalmente en el estreptococo es rarísima,

puede haber necrosis de la mucosa y se pueden producir sobre todo
ulceras q hacen q el exudado q sale por las vías resp sea
hemorrágico mas hemorrágico q cualquier otro, pte q tiene tos y
tiene moco con sangre, por supuesto hay q pensar tbn en
tuberculosis pero si piensan q es bacteriana piensen q es un
estreptococo beta hemolítico del grupo A. este germen
produce mucha rxn pleural y el derrame puede ser seroso,
sero-sanguinolento y puede incluso ser tan virulento como el
del neumococo; pero si se hace una puncion se va a encontrar q es
sero-hematico la mayoría de las veces. Produce menos fibrina q el
exudado del neumococo por eso una vez q se drena no va a dejar
muchas secuelas. Las manifestaciones clínicas fiebre alta,
escalofrio, signos de dificultad resp, postración, a veces
insidioso y gralmente es raro q la fiebre sea ligera
generalmente es alta. El dx por datos clínicos y rx q se parecen a
la neumonía neumococica, puede haber neumatoceles y derrames
pero radiográficamente es indistinguible de otras neumonitis
intersticiales. El BH puede haber leucocitosis con neutrofilia y la
estreptomicina o puede ser positiva sobre todo por q son
estresptococo beta hemolítico del grupo A q afecta la …. El cultivo
pleural puede crecer el estreptococo y la bacteremia es menos
frecuente q el del neumococo por esto es mas difícil hacer el dx
etiológico de forma precisa.

Los datos radiográficos parece una bronconeumonía difusa, se

acompaña de derrame pleural, las resoluciones radiográficas es
incompleta de mas de 10 sem. El tratamiento penicilina nada mas
y la toracocentesis para evacuar el derrame q tiene. El pronóstico
es bueno. Las complicaciones a largo plazo seria los ptes no tratados
y son rarísimas si se da tx a tiempo. Puede producir focos a distancia
como huesos y articulaciones, eso sería el intermedio entre el
estafilococo y el neumococo.

Infección por stafilococo es la mas grave de todas las neumonías

que tiene un empeoramiento grave, es menos frec aproximadamente
y principalmente en lactante menores de 1 año. Todas son precedidas
por infección viral q predispone a infecc bacteriana, puede aparecer a
cualquier edad, pero el 30% de los ptes tiene menos de 3 meses y le
70 % tiene menos de 1 año, principalmente varones, es una
neumonía grave principalmente del lactante, tbn en la patogenia de
la enf las lesiones gralmente se hacen confluentes y generalmente es
de un lado pero se pueden ver afectados los dos pulmones y siempre
hay una rxn de tipo pleural q hace q haya un exudado …purulento q
puede provocar una fistula al bronquio y el pte tienen
manifestaciones de vómitos con moco y sangre, las fistulas son
verdaderamente importantes, se pueden complicar con una fistula
bronco pleural lo q lleva al pte a hacerse una segmentomia o
lobectomía depende del problema. El pioneumotorax es bien
frecuente por esta razón. La mayoría de las veces es un lactante
menos de 1 año con infección respiratoria previa viral q bruscamante
su estado gral cambia se hace fiebre alta con signos severos de
dificultad respiratoria, disnea intensa, puede tener vomitos nauseas,
diarrea distencion abdominal, ileo paralitico y el empeoramiento
clínico es rápido. Los signos físicos van a depender de en q fase de la
neumonia se encuentra, si va a haber neumonía, derrame,
neumotórax, la gravedad es verdaderamente llamativa. El dx es
difícil, pero cuando se sospecha el tx debe ser dado inmediatamente.
No hay ningún dato q nos confirme a nosotros el estafilicoco,
solamente la imagen radiográfica q va a ser un exudado en perches,
limitada tensión y el infiltrado denso homogeneo, puede afectar solo
uno o puede afectar todo el hemitórax. Si afecta un solo pulmón va a
ser en el 65% de las veces, si es bilat es menos del 20 % y el
pidoermotorax se va a encontrar la cuarta parte de todos los casos,
de neumonía por stafilococo. El tratamiento antibióticos adecuados
en este caso sería penicilina sintética o semisintetica. En las
complicaciones los derrames, piodermotorax, neumatocele y lesiones
a distancia principalmente a hueso.

El pronostico ha mejorado los ultimmos años, la letalidad sigue siendo

alta del 10 – 30 % sobre todo en los menores de 6 meses.