Leitthema

Z Rheumatol 2007 66:376381 S.Rehart1M.Frst2,3

DOI 10.1007/s00393-007-0197-x
Online publiziert: 26. August 2007
Springer Medizin Verlag 2007
1 Klinik fr Orthopdie und Unfallchirurgie, Markus-Krankenhaus, Akademisches
Lehrkrankenhaus der Johann-Wolfgang-Goethe-Universitt, Frankfurt
2 Lehrstuhl fr Orthopdie, Universittsklinikum Hamburg-Eppendorf
3 Orthopdische Klinik, Rheumaklinik Bad Bramstedt

Orthesen fr die
rheumatische Hand

Die Funktion der Hand ist im tg-
lichen Leben von eminenter Bedeu-
tung, und zwar sowohl fr die Ver-
richtung der notwendigen Aktivi-
tten als auch als soziales Moment in
der Gestik. Dieses gilt ganz besonders
heute, da die Bedienung von Compu-
tern eine selbstverstndliche Hand-
lung bedeutet, ohne die die meis-
ten Ablufe gar nicht mehr denkbar
sind. Die Erkrankungen des rheuma-
tischen Formenkreises, hier exempla-
risch die rheumatoide Arthritis (RA),
beeintrchtigen gerade die Funkti-
on der Hnde von Beginn an in be-
sonderem Ma. In den frhen Krank-
heitsphasen ber die synovialitischen
Schwellungen und spter ber des-
truierende Gelenkprozesse mit ein-
geschrnkter Bewegung, bzw. Insta-
bilitten mit mangelnder Kontrol-
le, kann es zu massiven Verlusten der
Nutzung der Finger kommen. Die Be-
troffenen erleben das als hchst un-
angenehm und stigmatisierend, be-
sonders wenn optisch auffallende
Fehlstellungen oder Haut-/Nagelver-
nderungen hinzukommen. Eine der
Therapiesulen besteht in dem ergo-
therapeutischen Angebot, mit exter-
nen Vorrichtungen prventiv oder re-
konstruktiv aber auch postoperativ
korrigierend Abhilfe zu schaffen.
Schienen und Orthesen sind konfektio-
niert erhltlich, sie knnen auch indivi-
duell adaptiert werden oder sie werden
vllig individuell angepasst hergestellt.
.Abb.1a,b zeigt eine individuell an- sollten begleitet werden von einer indi-
gepasste Kunststoffschiene aus thermo-
formbarem Material. Die Schiene wirkt
der Subluxation des Handgelenks beim
Faustschluss entgegen und ermglicht ei-
ne bessere Kraftentwicklung der Hand.
Erhebliche Erfahrung und eigenstndi-
ger Gestaltungswillen (z. B. Hausbesuch)
fr die Versorgung der vllig unterschied-
lichen Deformitten der Rheumatiker
sind unabdingbare Voraussetzungen fr
Ergotherapeuten. Intensive Kenntnisse
ber die Funktionsketten an der entspre-
chenden Extremitt sind erforderlich. Die
Bewltigung des Routinealltags im Beruf,
zuhause und in der Freizeit steht bei allen
Anstzen im Vordergrund.
Die Verordnung von Orthesen und
Schienen ist vom orthopdischen/inter-
nistischen Rheumatologen im Team mit
Patient (Akzeptanz!) und Ergotherapeut
zu treffen und die Funktion sowie das Er-
gebnis engmaschig nachzuverfolgen. Al-
le extern verabreichten Vorrichtungen
viduellen ergotherapeutischen Beratung
ber Gelenkschutz im Alltag, aber auch
einer Evaluation der beruflichen Hand-
lungen. Es zhlen weiter die Versorgung
mit Hilfsmitteln fr die Verrichtung spe-
zieller Handlungen (z. B. Kartoffelsch-
ler, spezielle Bestecke, .Abb.2a,b) da-
zu und ein krankengymnastisch orien-
tiertes Funktionstraining (einzeln aber

Abb. 1 8 uere Stabilisierung des Handgelenks

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auch in der Gruppe!) um stabilisierende
oder mobilisierende Einflsse auszuben
[]. .Abb.2a zeigt die Verwendung eines
konventionellen Kchenmessers, bei der
es bei forcierter Beugung zur Ulnardevi-
ation der Langfinger mit Kraftminderung
beim Faustschluss kommt. Spezielle Griffe
(.Abb.2b) knnen dieser Fingerabwei-
chung entgegengewirken und einen kraft-
volleren Faustschluss ermglichen.
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Leitthema
Feine Verbesserung der tglichen Akti-
vitten und
Fdas Erlernen des Umgangs mit Defor-
mitten.
Sinnvollerweise sind die rezeptierten Or-
thesen konsequent zu tragen, um Wir-
kung zu entfalten. Die Verfahren sind ins-
gesamt in ein schlssiges Konzept in der
Behandlung der Patienten einzubetten. So
sollten insbesondere auch angezeigte ope-
rative Interventionen in die gemeinsamen
berlegungen einbezogen werden.
Schienen und Orthesen
Unterschieden werden statische von dy-
namischen Vorrichtungen. Erstere erhal-
ten die Stabilitt, stellen ruhig oder hel-
fen, verminderte Funktionen zu ersetzen,
letztere finden Einsatz bei Kontrakturen
oder postoperativ. Zur Anwendung kom-
men vielfach thermolabile Kunststoffe, die
nach Erhitzen ganz individuell angepasst
werden knnen. Zum Verschlieen eignen
Abb. 2 9 Verwen- sich breite Klettverschlsse besonders gut.
dung eines konventi-
onellen Kchenmes-
Die Schienen sollten leicht sein und mg-
sers (a) und spezieller lichst auch kosmetisch nicht negativ auf-
Griffe (b) fallen. Ausgelegt werden diese mit unter-
schiedlichen hautfreundlichen, robusten
Materialien, die aus hygienischen Grn-
den auch gewechselt werden knnen. Be-
sondere Aufmerksamkeit gilt immer der
Haut, die z. B. Kortison-induziert min-
derbelastbar sein kann und keinen Druck
oder Scherkrfte vertrgt.
Am rheumatisch zerstrten Handge-
lenk entstehen oft typische Fehlstellungen.
Zuletzt resultiert eine Supinationsdefor-
Abb. 3 9 Handgelenk- mitt, bei der das Handgelenk gegen-
orthesen: Handge- ber dem Unterarm nach ulnar driftet und
lenkorthese mit Dau-
dabei in eine Palmarsubluxation und ei-
meneinschluss, mit dy-
namischer Funktion ne Supination gert [1]. Folge hiervon ist
und Nachtlagerungs- beispielsweise die prominente distale Ul-
schiene na. Sowohl elastische als auch statische
Orthesen und Nachtlagerungsschienen
Die initiale exakte Befunderhebung knnen gefertigt werden. Diese sollen ei-
(Kraft, Bewegungsausma usw.) und die ne orthograde Ausrichtung des Handge-
Dokumentation des Verlaufs verstehen lenks beim Greifvorgang gewhrleisten.
sich von selbst. Als Ziele werden u. a. an- Im Normalfall lassen sie die Fingergrund-
gestrebt: gelenke frei. Je solider sie umgreifen, desto
Feine Linderung von Schmerzen, wirkungsvoller sind sie, haben dann aber
Feine realistische Einschtzung der Be- auch einen geringeren Tragekomfort. Bei
lastungsgrenzen, tenosynovialitischer Rupturgefahr (dorsal
Feine Verminderung schneller lokaler wie palmar!) ist bei Kontraindikationen
Progression von Fehlstellungen, zu Operationen eine Schienenversorgung

Abb. 48Schwanenhalsringe zur Versorgen der
gleichnamigen Fingerdeformitt
auch eine Prophylaxe einer Sehnenruptur
mit pltzlichem Funktionsverlust.
ber Fehlstellungen des Handgelenks
mit pathologischem Sehnenzug und hin-
zutretenden lokalen Synovialitiden er-
gibt sich an den Grundgelenken die ty-
pische Ulnardeviation der Langfinger [2].
Die Versorgung mit einer Antiulnardevi-
ationsschiene dient der Verhinderung zu-
stzlicher Fehlstellung und bietet gleich-
zeitig einen gewissen Schutz vor der Ent-
wicklung einer Schwanenhalsdeformitt.
Sie kann als Arbeitsschiene und als Nacht-
lagerungsschiene verordnet werden. Auf
.Abb.3 sind verschiedene individuell
gefertigte Handgelenkorthesen aus ther-
moformbaren Kunststoff zu sehen. Links
eine Handgelenkorthese mit Daumenein-
schluss, in der Mitte eine Handgelenkor-
these mit dynamischer Funktion zur pas-
siven Streckung der Langfinger, rechts ei-
ne Nachtlagerungsschiene.
Die Schwanenhalsdeformitt der Lang-
finger hat ihren Ursprung in einer Pal-
marsubluxation der Grundglieder gegen-
ber den Mittelhandknochen. Hinzutre-
tende Synovialitiden des proximalen In-
terphalangeal- (PIP-)Gelenks ergeben die
charakteristische Flexion des Metakarpo-
phalangeal- (MCP-) und die Hyperexten-
sion des PIP-Gelenks, evtl. sogar zusam-
men mit einer Flexion des distalen Inter-
phalangeal- (DIP-)Gelenkes. Im Stadi-
um2 (passiv mgliche Beugung des PIP-
Gelenks) kann ein Ring die berstreckung
des PIP-Gelenks verhindern und sichert
die Funktion (.Abb.4). Die Ringe sind
auch als Schmuckstcke auf dem Markt
Zusammenfassung Abstract
Z Rheumatol200766:376381 DOI10.1007/s00393-007-0197-x
Springer Medizin Verlag 2007
S.Rehart M.Frst
Orthesen fr die rheumatische Hand
Zusammenfassung
Die Behandlung von rheumatischen Hand-
deformitten ist eine besondere Aufgabe, die
fundierte Kenntnisse der funktionellen Ana-
tomie erfordert, gleichzeitig ist eine inten-
sive Beschftigung mit den Erkrankungen
des rheumatischen Formenkreises notwen-
dig. Ziele der orthetischen Versorgung ty-
pischer Fehlstellungen bestehen z.B. in der
prventiven Verhinderung zunehmender De-
formitten. Weiterhin stehen Lagerungen,
Schmerzreduktion, das Ermglichen verlo-
ren gegangener Funktionen, aber auch das
Halten eines postoperativen Ergebnisses
im Blickpunkt. Auch Kontraindikationen zu
chirurgischen Interventionen stellen Indi-
kationen dar. Neben den statischen Schie-
nen sind die individuell angepassten dyna-
mischen Orthesen von Bedeutung, die einen
Schutz der Strukturen bei relativ freier Be-
weglichkeit zulassen. Die Behandlung sollte
von dem Patienten, dem Arzt und dem Ergo-
Orthoses for rheumatic hand deformities
Abstract
Treatment of rheumatic hand deformities
is a very sensitive task, requiring profound
knowledge of functional anatomy as well as
extensive rheumatologic experience. Assis-
tive devices such as orthoses in the thera-
py of typical deformities aim to prevent con-
tinuing loss of function. Furthermore reduc-
tion of pain, economization of movements
and maintaining postoperative results are im-
portant. Contraindications for surgical inter-
ventions are also an indication. Static ortho-
ses are to be distinguished from individually
produced dynamic devices, which may pro-
tect anatomical structures while providing
relatively free motion. The indication for this
treatment must be agreed by the physician
in charge, the patient and the occupational
therapist together, assisting functional exer-
therapeuten gemeinsam vereinbart werden.
Ein begleitendes Funktionstraining und eine
Hilfsmittelberatung sind angezeigt. Der Zu-
stand der Haut ist zu beachten und eine re-
gelmige Kontrolle des Verlaufs erforderlich.
Jede Region der Hand und bestimmte cha-
rakteristische Deformitten werden gezielt
und individuell an die persnliche Leistungs-
fhigkeit angepasst mit Schienen versorgt.
Entscheidend ist der Nutzen, den die Pati-
enten mit einem vertretbaren Aufwand bei
den Aktivitten des tglichen Lebens erzielen
knnen. Eine vorhandene Operationsindikati-
on ist gezielt in die berlegungen der Thera-
pieplanung einzubeziehen.
Schlsselwrter
Orthesen Schienen Gelenkschutz
Hilfsmittel Ergotherapie Rheumatoide
Arthritis Rheumahand Operationen
cises are strongly recommended. The condi-
tion of the skin must be considered and regu-
lar follow-up has to be arranged. Each region
of the hand and characteristic deformities re-
quire individual orthotic devices, according
to the capabilities of the patient. The patients
possible improvement of daily activities in re-
lation to the disadvantages of having to use
orthoses determines the therapy. Given indi-
cations for surgical procedures are taken in-
to consideration from the onset of the treat-
ment plan.
Keywords
Orthoses Assistive devices Joint protection
Occupational therapy Rheumatoid arthritis
Rheumatic hand deformities Surgical inter-
vention
Zeitschrift fr Rheumatologie 5 2007 | 379

erhltlich. Die Ringe (.Abb.4) unter-
sttzen das PIP-Gelenk von palmar und
haben ihr Widerlager ber der Grund-
und Mittelphalanx. Sie wirken der Hy-
perextensionsstellung im PIP-Gelenk ent-
gegen und untersttzen so die Beugebe-
wegung im Finger.
> Vor allem postoperativ sind
Schienen zur Erhaltung
des Operationsergeb-
nisses sehr wichtig
Bei der Knopflochdeformitt rutschen die
Seitenzgel der Streckhaube entzndlich
bedingt unter die Rotationsachse des PIP-
Gelenks. Das Grundgliedkpfchen tritt
hindurch, und die eigenstndige Extensi-
on des PIP-Gelenks wird zunehmend er-
schwert. Die MCP- und die DIP-Gelenke
werden kompensatorisch berstreckt.
Orthetisch kann eine Fingerquengelschie-
ne hilfreich sein.
Am Daumen knnen 0-to-0- ckung der ermglichen. Die Beugung der
(Knopfloch-)Deformitten mit hlsenar-
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Leitthema
Abb. 5 9 Dynamische
Schiene. a Die Fin-
ger werden in Leder-
schlaufen gehalten.
b ber eine elastische
Konstruktion wird eine
passive Streckung der
Finger ermglicht
tigen Orthesen an MCP- oder DIP-Gelen-
ken versorgt werden. Die Schwanenhals-
deformitt kann mit einer Abduktions-
schiene versorgt werden.
Postoperativ weisen die Schienenver-
sorgungen einen hohen Stellenwert auf.
Das Halten des intraoperativ zu erzielen-
den Ergebnisses ist von groer Bedeutung.
Die Potenz der Weichteile zu einer Hei-
lung in korrigierter Stellung ist ausschlag-
gebend fr den Rat, statische oder dyna-
mische Schienen (.Abb.5a,b) fr die frhzeitige, kontrollierte aktive Mobi-
12 Wochen nach Operationen zu nutzen.
Die dynamische Schiene (.Abb.5a,b) Sehnen. Bei der Schiene wird auf die neu-
verbindet die Mglichkeit, nach einer
Handgelenkversteifung eine Ruhigstel-
lung im Handgelenk zu erzielen, und
gleichzeitig, bei hufig in gleicher Sitzung
durchgefhrter Strecksehnenrekonstruk-
tion, eine passive Bebung der Streckse-
hen zu erlauben. Die Finger werden in da-
bei Lederschlaufen gehalten, die ber eine
elastische Konstruktion eine passive Stre-
der Hand gengend sttzen und eine aus-
Finger kann weiterhin aktiv erfolgen.
So knnen dynamische Orthesen
Funktionen in Stellungen zulassen, die
einer gewnschten Position der Gelenk-
partner entsprechen und die Balancie-
rung der Weichteile dauerhaft anstre-
ben. Die Ergebnisse hngen u. a. davon
ab, wie die Funktion der vorgeschalteten
Gelenke aussieht. So gilt der chirurgische
Grundsatz, proximal vor distal zu ver-
sorgen, damit das nachgeschaltete Ge-
lenk eine reelle Chance hat, ein Ergebnis
direkt nach dem Eingriff auch zu halten.
So ist die Korrektur von Ulnardeviationen
der MCP-Gelenke nur sinnvoll, wenn das
Handgelenk keine Supinationsdeformi-
tt aufweist, ggf. wre diese zuvor zu kor-
rigieren. Die zu erzielenden Ergebnisse
hngen von den individuell gegebenen
Verhltnissen, der Aktivitt der Grunder-
krankung, der Compliance, der Erfahrung
des Operateurs im Umgang mit rheuma-
tischen Handdeformitten und vielen an-
deren Einflssen ab [].
Postoperatives
ergotherapeutisches Vorgehen
nach Prothesenversorgung
der MCP-Gelenke
Ziel der Bemhungen ist ein Bewegungs-
ausma der MCP-Gelenke in Extension/
Flexion von 00-0. Eine schnellstmg-
liche postoperative ergotherapeutische
und krankengymnastische Behandlung
wird angestrebt. Nach dem ersten Ver-
bandswechsel wird die dynamische Ge-
lenkschiene (.Abb.5a,b) angepasst. Sie
sorgt fr eine achsengerechte Lagerung
gegen den Ulnardrift der Langfinger und
fr den Schutz der operierten Gelenke so-
wie der umliegenden Strukturen.
Die dynamische Zgelung ermglicht
lisation und erhlt das Gleitvermgen der
trale Stellung von Unterarm und Hand ge-
achtet. Die Schiene kann dorsal oder pal-
mar, radial- oder ulnarseitig angeformt
werden. Die ulnarseitige Positionierung
ist vorzuziehen, da die Druckverteilung
auf den Unterarm groflchiger erfolgt.
Die Schiene umfasst das Handgelenk und
2/ des Unterarms. Der palmare Teil muss
das proximale und distale Quergewlbe
reichende Bewegungsfreiheit der Meta-

carpalia und des Daumens zulassen. Die
Schiene fasst das Handgelenk in 20-Dor-
salextension und 10-Ulnarduktion in der
Lngsachse von Unterarm und Hand. Der
dorsale Part reicht bis zu den MCP-Gelen-
ken und trgt die dynamische Zgelungs-
vorrichtung, z.B. in Form eines Metall-
bgels. Hierauf werden die Ausleger be-
festigt. Die Patienten sind genau ber das
Tragen und An-, bzw. Ablegen der Schie-
nen zu informieren.
Diskussion
Vielfach mangelt es den Patienten an der
Konsequenz beim Tragen der Schienen.
Es kann beschwerlich sein, zum Schutz
von fortschreitenden Fehlstellungen Vor-
richtungen zu tragen, die bei den tg-
lichen Handlungen hinderlich sind. Kos-
metische Aufflligkeiten sind ebenfalls
Grnde dafr, zumindest bei bestimm-
ten Gelegenheiten auf das Tragen eigent-
lich notwendiger Orthesen zu verzichten.
Schmerzhafte Druckstellen fhren zu ge-
ringer Compliance. Der Zeitpunkt ver-
nnftiger operativer Intervention bei per-
sistierenden oder progredienten Fehlstel-
lungen ist von dem orthopdischen Rheu-
matologen in Kooperation mit dem Pati-
enten, dem internistischen Rheumatolo-
gen und den Kollegen der Ergotherapie
festzulegen.
Fazit fr die Praxis
Die Versorgung rheumatischer Handde-
formitten erfordert einen hohen Kennt-
nisstand ber funktionelle anatomische
Zusammenhnge einerseits und ber die
systemischen chronisch entzndlichen Er-
krankungen andererseits. Neben allen an-
deren Therapieregimes kommt der Versor-
gung mit Schienen und Orthesen eine be-
sonders wichtige Aufgabe zu. Patient, Arzt
und Schienenhersteller (Ergotherapeut,
gelegentlich auch Orthopdietechni-
ker) besprechen gemeinsam die Mglich-
keiten und den zu erwartenden Nutzen
vor der Verordnung. Statische oder dyna-
mische Schienen konfektioniert oder
individuell angepasst knnen Funkti-
onen ersetzen, lagern oder dynamischen
Schutz bieten letzteres besonders post-
operativ. Die einzelnen Regionen der
Hand, bzw. verschiedene typische Defor-
mitten werden individuell unterschied-
lich orthetisch versorgt. Eine begleitende
Funktionstherapie empfiehlt sich.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr.S.Rehart
Klinik fr Orthopdie und Unfallchirurgie,
Markus-Krankenhaus, Akademisches
Lehrkrankenhaus der Johann-Wolfgang-
Goethe-Universitt
Wilhelm-Epstein-Strae 2,
60431Frankfurt am Main
Rehart@fdk.info
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor
gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Literatur
1. Assoziation fr Orthopdische Rheumatologie
ARO (Hrsg) (2005) Rheumaorthopdie. Steinkopff,
Darmstadt
2. Connor J, Nalebuff E (1995) Current recommen-
dations for surgery of the rheumatoid hand and
wrist. Curr Opin Rheumatol 7: 12024
3. Donhauser-Gruber U, Gruber A (1991) Funktionelle
Therapie bei entzndlichen rheumatischen Erkran-
kungen im Sinne des Gelenkschutzes. Gebrder
Striewski, Mnchen
4. Hagena F, Plitz W, Ulrich S, Wlfle M (1990) Der
Einfluss postoperativer Therapie auf das Ergebnis
nach MCP-Silastic-Implantaten. Aktuelle Rheuma-
tol 15: 203207
Fachnachrichten
Mgliche Ursachen fr
systemische Autoimmun-
erkrankungen entdeckt
Forscher der Universitt Erlangen-
Nrnberg haben eine mgliche Ursache
fr so genannte systemische Autoim-
munerkrankungen wie rheumatoide
Arthritis oder autoimmunhmolytische
Anmie entdeckt.
In Zusammenarbeit mit einer Forschergruppe
von der University of Dundee fanden die
Erlanger Wissenschaftler ein Protein, das die
Produktion von Antikrpern hemmt, die sich
auch gegen den eigenen Organismus wen-
den knnen.
Das neu entdeckte Eiwei ist ein Mitglied der
so genannten Siglec-Familie (Sialic-acid bin-
ding immunoglobulin-like lectins) und trgt
den Namen Siglec-G. Proteine dieser Gruppe
sind in unterschiedlichen Immunzellen zu
finden und ben im Allgemeinen hemmende
Funktionen im Immunsystem aus. Siglec-G
wirkt vor allem auf die B1-Zellen der Lym-
phozyten.
Die Arbeitsgruppe konnte zeigen, dass Sig-
lec-G in den B1-Zellen die Signalbertragung
hemmt, wenn die Zellen zum Beispiel beim
Kontakt mit Krankheitserregern stimuliert
werden. Muse, in denen das Siglec-G pro-
duzierende Gen ausgeschaltet wurde, hatten
eine stark erhhte Zahl von B1-Zellen und
produzierten erheblich mehr Antikrper,
darunter auch solche, die bei rheumatoider
Arthritis oder autoimmunhmolytischer An-
mie gefunden werden. Die Tiere entwickelten
allerdings keine Autoimmunkrankheiten. Die
Ergebnisse der Erlanger Forscher weisen aber
darauf hin, dass Mutationen im Siglec-G-Gen
ein potentieller Risikofaktor fr Autoimmu-
nitt sein knnten. Diese Mglichkeit und
die Rolle von Siglec-G in der Abwehr von
Bakterien will die Arbeitsgruppe in Zukunft
genauer untersuchen.
Originalpubliaktion: Hoffmann A, Kerr S, Jel-
lusova J et al. (2007) Siglec-G is a B1 cellin-
hibitory receptor that controls expansion and
calcium signaling of the B1 cell population.
Nat Immunol 8: 695704
Quelle:
Universitt Erlangen-Nrnberg,
www.uni-erlangen.de
Zeitschrift fr Rheumatologie 5 2007 | 381