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Daniel volquind
pedro Thadeu Galvo vianna
Carlos Eduardo Lopes Nunes
Comisso de Educao Continuada - 2010
Edno magalhes
EDITORES
Curso de
Educao a
Distncia em
Anestesiologia
vOLumE x
2010
Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia
128 p.
ISBN 978-85-7900-030-0
CDD 617.96
Impresso no Brasil
2010
Rua Anseriz, 27, Campo Belo 04618-050 So Paulo, SP. Fone: 11 3093-3300 www.segmentofarma.com.br segmentofarma@segmentofarma.com.br
Diretor-geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Coordenadora editorial: Cristiane Mezzari Capa: Renata Variso Peres Diagramao:
Triall Composio Editorial Ltda Revisora: Renata Del Nero Cd. da publicao: 10974.10.10
COMISSO DE EDUCAO CONTINUADA
EDITORES
Diretoria
Presidente
Carlos Eduardo Lopes Nunes
Vice-Presidente
Ndia Maria da Conceio Duarte
Secretrio-Geral
Sylvio Valena de Lemos Neto
Tesoureiro
Henri Braunstein
Ana Luft
Anestesiologista, mestre em Cincias Mdicas pela Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre
(UFCSPA)
Prefcio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Edno Magalhes
Captulo 1
Medicina perioperatria..................................................................................... 11
Cludia Regina Fernandes, Florentino Fernandes Mendes
Captulo 2
Anestesia intravenosa total para cirurgia ambulatorial.................................... 27
Deoclcio Tonelli, Jose Eduardo Bagnara Orosz, Renato Santiago Gomez
Captulo 3
Conduta anestsica no paciente pneumopata Avaliao e
preparo pr-operatrio....................................................................................... 39
Fernando Antnio Nogueira Cruz Martins, Jos Fernando Bastos Folgosi, Ricardo Lopes da Silva
Captulo 4
Infeco e anestesia Parte I . ....................................................................... 51
Ana Luft, Cludia Regina Fernandes, Florentino Fernandes Mendes
Captulo 5
Infeco e anestesia Parte II......................................................................... 65
Ana Luft, Cludia Regina Fernandes, Florentino Fernandes Mendes
Captulo 6
Condutas anestsicas nas sndromes hemorrgicas obsttricas .................. 77
Ricardo Vieira Carlos, Rmulo Frota Lbo, Vincius Pereira de Souza
Captulo 7
Tratamento farmacolgico da dor neuroptica................................................ 89
Irimar de Paula Posso, Gualter Lisboa Ramalho, Paulo Adilson Herrera
Captulo 8
Peridural torcica .............................................................................................. 99
Adilson Hamaji, Fernando Antonio Carneiro, Joo Aurilio Rodrigues Estrela, Luis Claudio de Araujo Ladeira
Captulo 9
Transplante de rgos na criana Transplante renal................................. 111
Daniela Bianchi Garcia Gomes, Danielle M. H. Dumaresq, Magda Loureno Fernandes
PREFCIO
Idade avanada, comorbidades aumentadas, pacientes de alto risco e polimorfismos diversos, agora
mostrados pela farmacogenmica, caracterizam a prtica atual da anestesia. Soma-se ainda o cres-
cimento contnuo da gama de intervenes cirrgicas para tornar a prtica da anestesia mais com-
plexa que a simples proviso da anestesia perioperatria. Chegamos medicina perioperatria.
O Departamento Cientfico da Sociedade Brasileira de Anestesiologia, por meio de sua Comis-
so de Educao Continuada, apresenta a seus associados mais uma ferramenta valiosa e neces-
sria para a atualizao cientfica constante.
O volume X da srie 2010 do Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia comemora o
dcimo aniversrio de mais um excelente projeto de ensino da Sociedade Brasileira de Anestesio-
logia (SBA).
Este livro o resultado do esforo dedicado e contnuo de editores, membros de comisses,
comits e colaboradores voluntrios associados SBA.
De valor pedaggico j comprovado nos nove anos que o antecedem, o volume X do Curso de
Educao a Distncia em Anestesiologia certamente acrescentar algo na atualizao de conheci-
mentos, princpios e abordagens prprios do carter dinmico da anestesiologia.
motivo de justo orgulho apresent-lo a nossos associados.
Edno Magalhes
Diretor do Departamento Cientfico da SBA
Captulo 1
Medicina
perioperatria
Cludia Regina Fernandes
Florentino Fernandes Mendes
12 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia
Construo de um conceito
Greene, em 1992, durante a 31a Rovenstine Lecture realizada no congresso anual da Sociedade Ameri-
cana de Anestesiologia, fez uma reflexo sobre as mudanas que haviam ocorrido, nos ltimos 50 anos,
na atividade do anestesiologista e props uma mudana do nome da especialidade para melhor refletir
as novas atividades desempenhadas pela moderna anestesiologia.1 A denominao medicina periope-
ratria (MPO) foi proposta por Saidman, dois anos mais tarde, durante a 33 Rovenstine Lecture.2
Desde ento, o termo MPO ganhou aceitao e foi agregado ao nome de vrios servios de
anestesiologia.3
Em 1998, pesquisa realizada com anestesiologistas de 60 pases evidenciou que MPO era o
nome preferido por 61,3% para ser a nova denominao da especialidade.4
Pela prpria definio de MPO, a prtica e o escopo da anestesiologia so ampliados e di-
recionados ao cuidado mdico global do paciente cirrgico, no mais restringindo-se apenas
administrao da anestesia. Trata-se de melhorar a qualidade, a segurana e os resultados do
paciente antes, durante e depois do procedimento cirrgico. A opo por envolver-se com qua-
lidade e segurana e com a melhoria dos resultados aproxima de forma estreita a MPO do novo
paradigma de medicina baseada em evidncias5 e tambm das aes que visam desenvolver
qualidade e segurana. MPO a prtica da medicina que abrange todos os aspectos da ateno
ao paciente. Ela compreende uma sequncia de cuidados que vo desde a deciso de realizar a
cirurgia, ou o procedimento no cirrgico, at o momento em que o paciente tem alta do hospital
(podendo ir at mais alm).6
Assim, do ponto de vista clnico, a MPO significa prover ao paciente, com base em evidncias
cientficas e resultados, cuidados relacionados ao preparo pr-operatrio, anestesia, evoluo
ps-anestsica, recuperao ps-operatria e ao tratamento da dor.
Os objetivos deste captulo so descrever a interface entre a MPO e a medicina baseada em evi-
dncia; enfatizar pontos como a avaliao pr-operatria, a estratificao do risco anestsico-cirrgico
dos pacientes e a importncia da interconsulta com especialistas; demonstrar o papel da reabilitao
precoce e da interdisciplinaridade no contexto da MPO; descrever o impacto sobre custos, gesto
e indicadores de desempenho e de boas prticas clnicas quando se pratica a MPO; descrever al-
gumas etapas para estruturao de um servio interdisciplinar de avaliao pr-operatria, sobre a
importncia de protocolos assistenciais e a implantao da cultura da preveno.
Assim, no surpresa que exista uma tenso frequente entre o empirismo e a MBE, pois na
prtica clnica o conhecimento adquirido com a experincia muitas vezes no coincide com os
resultados obtidos por intermdio de uma abordagem utilizando a MBE. A especialidade mdica
reconhece que h um estado de arte na medicina. Entende-se que dados derivados de rigorosos
estudos clnicos, quando aplicados criticamente, so mais convincentes do que opinies pessoais.
Quando intervenes preventivas e teraputicas so consideradas, existem diferentes nveis de
evidncia com diferenas hierrquicas (Quadro 1).9
Opinio desprovida de avaliao crtica explcita, baseada em consensos, estudos fisiolgicos, com
5
materiais biolgicos ou modelos animais
* Homogeneidade significa reviso sistemtica livre de variaes preocupantes (heterogeneidade) em direes e graus dos resultados entre
os estudos individuais. Nem todas as revises sistemticas com heterogeneidade estatisticamente significativa devem ser preocupantes, nem
todas as heterogeneidades preocupantes precisam ser estatisticamente significativas.
** Estudo de coorte de m qualidade aquele que no define claramente os grupos de comparao, ou no mede as exposies e os desfechos
do mesmo modo (preferencialmente encoberto) em indivduos expostos e no expostos, ou no identifica nem controla adequadamente os
confundidores conhecidos, ou no faz o seguimento completo e suficientemente longo dos pacientes.
A prtica clnica deveria, sempre que possvel, ser baseada em estudos com nvel de evidncia
1 e grau de recomendao A. Em alguns casos, entretanto, no possvel obter esse nvel de
evidncia para intervenes particulares.9
Um ensaio clnico bem conduzido a metodologia experimental mais robusta e confivel para
comparar intervenes preventivas ou teraputicas. Um estudo clnico randomizado geralmente
considerado grande se inclui no mnimo mil pacientes.11
As revises sistemticas caracterizam-se pelo emprego de mtodos rigorosos e explcitos de
identificao, avaliao e sntese de artigos cientficos originais, obtidos de todas as fontes de in-
formao cientfica pertinentes questo clnica revisada. A possibilidade de a evidncia resultante
da reviso sistemtica ser verificada, conferida e reproduzida que a coloca como a evidncia
mais convincente.12
Uma reviso sistemtica de boa qualidade deve satisfazer alguns critrios: definio clara da
questo da pesquisa-alvo da reviso, busca ampla e sistemtica de artigos originais de interesse,
estratgia de busca explicitada de forma detalhada, critrios bem definidos de incluso de artigos,
avaliao crtica da qualidade dos artigos originais includos, relao dos artigos excludos com os
motivos da excluso, forma de obteno dos resultados originais explicitada, anlise apropriada
dos resultados, se possvel por meio de metanlise, anlise de subgrupo por desenho de estu-
do dos artigos originais, metarregresso pela qualidade dos artigos (na ausncia de excluso),
avaliao da heterogeneidade dos artigos originais, explorao de eventual presena de vis de
publicao, discusso sobre as limitaes do estudo e das evidncias obtidas.9
Alm disso, verificou-se que a consulta realizada pelo clnico no indica qualquer alterao no
manejo transoperatrio em 70% dos casos24 e que o uso criterioso de exames laboratoriais e con-
sultas a especialistas est associado com menor retardo e cancelamentos de cirurgias.25
O desenvolvimento de clnicas de avaliao pr-operatria por anestesiologistas fenmeno
relativamente novo e tem sido universalmente difundido.26
A necessidade de diminuir a prtica de solicitao de exames laboratoriais pr-operatrios de
rotina,16,27,28 aumentar as cirurgias ambulatoriais ou com internao no mesmo dia da cirurgia,13
reduzir custos,25,29 diminuir o tempo de permanncia hospitalar,30 melhorar a qualidade dos servi-
os,29,30 melhorar a satisfao dos pacientes,22,31,32 evitar o cancelamentos de cirurgias,21 estratificar
e reduzir riscos33 e melhorar processos32 tem sido citada como justificativa, isolada ou associada,
para a implantao desses servios. A clnica de avaliao pr-operatria um investimento posi-
tivo para o servio de anestesia e para o hospital, porque diminui custos, melhora a eficincia do
atendimento clnico, possibilita o desenvolvimento de protocolos de avaliao clnica, desenvolve
programas educacionais e aumenta a satisfao de pacientes e cirurgies.26
Alm disso, a consultoria mdica em anestesiologia, obtida com antecedncia, facilita o pla-
nejamento da anestesia, da monitorizao e do suporte perioperatrio. A avaliao pr-operatria
anestsica ambulatorial permite melhor atendimento, por haver mais tempo para a consulta, alm
de proporcionar tambm melhor documentao das informaes obtidas.22
importante notar que avaliaes inadequadas, com falta de informaes, foram identificadas
como fator desencadeante de eventos adversos, segundo estudo australiano de incidentes anes-
tsicos.34
A suspenso cirrgica e os atrasos no dia da cirurgia so causas significantes de frustrao
para pacientes e mdicos,13 e a diminuio das suspenses de cirurgias e da permanncia hospi-
talar so os maiores benefcios atribudos criao de clnicas de APOA.35
A clnica de avaliao pr-operatria frequentemente o primeiro contato do paciente com o
servio de anestesiologia e com o hospital. Durante o atendimento, facilidades no funcionamento
e eficincia organizacional influenciam a percepo do paciente em relao qualidade do servi-
o prestado pela instituio hospitalar.15 Em estudo, verificaram-se ndices de satisfao de 99%,
97% e 76% de pacientes, de anestesiologistas e de cirurgies, respectivamente, com a clnica
de APOA.31
Organizao e estruturao de um
servio de medicina perioperatria
O grau no qual o papel do anestesiologista como mdico perioperatrio se expandir no est claro,
mas provvel que, em instituies selecionadas, o anestesiologista ir tornar-se o mdico dominante
do cuidado mdico perioperatrio. Somente a adequada avaliao e o conhecimento individual da
condio do paciente podem evitar atrasos, diminuir a angstia e facilitar o cuidado timo, reduzindo a
possibilidade de complicaes anestsicas e contribuindo para a melhora da satisfao e dos desfe-
chos apresentados pelos pacientes.36
O manejo do paciente no perodo perioperatrio frequentemente fragmentado, no padroniza-
do e conduzido por mltiplos grupos, com focos dispersos e variados graus de comunicao.37
Do ponto de vista do paciente o gerenciamento do perodo perioperatrio engloba todos os
aspectos e cuidados desde o incio do sintoma cirrgico, passando pela deciso de realizar a
cirurgia, a anestesia e o perodo ps-operatrio imediato, at o paciente ser atendido na consulta
final. Portanto o perodo inclui logstica, comunicao e alteraes mdicas que deveriam ser co-
16 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia
servio implantao do novo paradigma MPO , ser necessrio um tempo de maturao, pois h a
necessidade de uma mudana de cultura.
O currculo desenvolvido durante a residncia mdica em anestesia deveria ser voltado para
a busca do melhor resultado, focando a avaliao pr-operatria, a estratificao dos riscos, as
medidas preventivas, o tratamento da dor, a relao mdico-paciente, o bem-estar e a satisfao
do paciente, avaliando-se, ao final do tratamento, pelo ponto de vista do paciente, a qualidade do
atendimento integral relacionado aos cuidados recebidos. Para se difundir o conceito de MPO, as
atividades tericas relacionadas ao tema devem ser contempladas no currculo da graduao e
da residncia mdica.38
A insero de estudantes e internos dentro do servio de anestesia importante, como tambm
a construo de um currculo voltado para o entendimento da importncia e para a difuso da prtica
da MPO. igualmente importante que os membros da equipe de anestesia inseridos no contexto
estejam disponveis para o servio de anestesiologia, com o objetivo de promover a avaliao pr-
-operatria adequada, conduzir a anestesia e o manejo das intercorrncias, prover analgesia e cuida-
dos intensivos ps-operatrios, incluindo cuidados que tm repercusso no resultado final: adequada
analgesia ps-operatria,39 transfuso sangunea racional,40 controle da hipotermia,41 preveno de
infeco,42 prticas relacionadas modulao imunolgica43 e distrbios da cognio.44
E quem a equipe em MPO? Ela composta de todos os membros da instituio, cujo com-
portamento influencia o cuidado do paciente cirrgico. Nesse contexto, est incluso o prprio
paciente, os membros da recepo da instituio, o cirurgio, o corpo de enfermagem e outros
profissionais mdicos e no mdicos, gestores, administradores, provedores de sade. Todo esse
trabalho em equipe deve ter como meta as melhores evidncias mdicas disponveis para os cui-
dados do paciente cirrgico, tendo como base a padronizao de cuidados e condutas.
melhora na qualidade dos cuidados e dos resultados e a satisfao profissional de todos os membros
envolvidos.
Indicadores clnicos e indicadores de resultado somente podem ser obtidos quando todos os
membros da equipe assistencial aceitarem sua responsabilidade na obteno do bom e do mau
resultado. Isso, segundo Franois, em 2002, deveria tornar-se uma providncia essencial para
melhorar a segurana anestsica, pois, mediante processos de avaliao e feedback, reflete-se
sobre as condies do paciente, a estratgia mdica e quais providncias deveriam ser otimizadas
para reduo do risco do paciente.29
Pollard et al. demonstraram que com esses programas seria evitada a internao de pacientes
para completar avaliaes, sem previso ou data para realizar cirurgias, alm de melhorar a capa-
cidade operacional das equipes e o aproveitamento do horrio disponvel no centro cirrgico.30
Em ensaio clnico, prospectivo e randomizado realizado em pacientes submetidas histeros-
copia, o custo foi quatro vezes menor no grupo ambulatorial, quando comparado com o do grupo
internado.56
A implantao de clnicas de avaliao pr-operatria est associada com desfechos favor-
veis que levam a redues significantes de custos, sem afetar adversamente o cuidado com o pa-
ciente: reduo dramtica dos exames pr-operatrios realizados; diminuio das interconsultas
com outras especialidades e diminuio do tempo mdio de permanncia hospitalar. Embora a
avaliao ambulatorial anestsica esteja associada com cuidado eficiente e seguro, alguns anes-
tesiologistas acreditam que o preparo pr-operatrio deveria ser uma responsabilidade primria
do cirurgio. Essa abordagem tipicamente resulta em altas taxas de exames solicitados desne-
cessariamente, atrasos significantes no incio das cirurgias e frequentes cancelamentos. Mais
importante, os pacientes podem no ser preparados adequadamente para submeterem-se ao
estresse anestsico-cirrgico.22
A reduo de custos associados com a diminuio dos testes laboratoriais, com a diminuio
das consultas especializadas e com a diminuio das taxas de suspenses de cirurgias impor-
tante, mas pequena quando comparada com a diminuio de custos associados com a menor
permanncia hospitalar.22 Assim, intervenes que decrescem a permanncia hospitalar podem
resultar em considervel economia.30,35
Em estudo comparando resultados antes e depois da introduo da APOA encontraram-se
decrscimo de 30% nas suspenses de cirurgias por razes mdicas, diminuio no tempo de
admisso pr-operatria, aumento da taxa de admisso no mesmo dia da cirurgia e diminuio
do nmero de exames pr-operatrios do tipo: eletrocardiogramas (ECG) e de exames radiol-
gicos de trax (Rx de trax).28 Somente 13% das suspenses de cirurgias foram devidas falta
de condies clnicas dos pacientes. O desenvolvimento de clnicas de APOA tende a aumentar
a padronizao e reduzir a variabilidade nos julgamentos feitos pelos anestesiologistas do centro
cirrgico, reduzindo atrasos e obtendo as condies necessrias para o desenvolvimento de ci-
rurgias ambulatoriais ou com internao no mesmo dia da cirurgia.57
Em estudo sobre o tema, a taxa de suspenso de cirurgias de pacientes que receberam avalia-
o pr-anestsica ambulatorial entre 24 horas a 30 dias antes da cirurgia foi comparvel taxa de
suspenso de pacientes ambulatoriais que receberam a avaliao nas 24 horas antes da cirurgia.
Como os grupos foram similares, conclui-se que os pacientes podem ser vistos no tempo mais
conveniente, sem que isso afete adversamente a taxa de cancelamentos de cirurgias.58
Traber et al. avaliaram 500 cirurgias consecutivas realizadas como primeiro caso na programa-
o diria e demonstraram que os pacientes que foram avaliados pela clnica de avaliao pr-
-operatria tiveram menores retardos (1,7 vez) no incio das cirurgias, quando comparados com os
que no foram avaliados.59
Diversos estudos tm demonstrado uma reduo no tempo de admisso pr-operatria e na
mdia de permanncia.26,28,30 Essa reduo resulta de um aumento no nmero de admisses no
mesmo dia da cirurgia ou de um aumento do nmero de pacientes que so submetidos a cirurgias
em regime ambulatorial.28,30
Metodologia clara para identificar a contribuio do anestesiologista no custo hospitalar fre-
quentemente no est disponvel. Fischer25, em Stanford, demonstrou reduo de 87,9% na taxa
de suspenso de cirurgias aps a implantao de uma clnica de avaliao pr-operatria, com
22 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia
maior satisfao dos anestesiologistas quando os pacientes foram avaliados pela clnica. Substan-
cial reduo de custos pode ser observada por meio da reduo do nmero de exames labora-
toriais solicitados. No primeiro ano de APOA na Universidade de Stanford a reduo dos exames
determinou uma economia de 52,3%, ou 112,09 dlares por paciente, resultando em reduo de
custos no ano de 1995, somente neste item, em 1,01 milho de dlares para o hospital. Disso
resultou melhora na utilizao do centro cirrgico e maior renovao dos pacientes internados.60
Tratamento da dor
Em adio melhora da analgesia por fatores humanitrios importante fornecer a melhor qualidade
de alvio possvel da dor, pois conhece-se que a dor tambm tem um importante papel na fisiopatologia
da leso tecidual e pode prolongar a recuperao do trauma cirrgico.
O trauma cirrgico acarreta importantes alteraes neuroendcrinas, com a liberao de uma
variedade de mediadores como catecolaminas, corticoides, vasopressina, citocinas e fatores en-
doteliais que implicam aumento do metabolismo e catabolismo. Esses mediadores podem tambm
levar imunossupresso e disfuno de mltiplos rgos.39 Muitas dessas alteraes levam ao
desenvolvimento de complicaes ps-operatrias e importante que o anestesiologista entenda
Captulo 1 Medicina perioperatria 23
a fisiopatologia da resposta ao estresse, para que possa estar atento para executar a preveno e
diminuir os danos. Em hospitais auditados, o tratamento da dor ps-operatria inadequado em
13% a 80% dos casos.47
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Captulo 2
Anestesia intravenosa
total para cirurgia
ambulatorial
Deoclcio Tonelli
Jose Eduardo Bagnara Orosz
Renato Santiago Gomez
28 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia
Introduo
A anestesia geral chamada de anestesia intravenosa total (AIT) quando obtida por meio de admi-
nistrao exclusiva de agentes intravenosos. Essa tcnica ganhou aceitao nos ltimos anos aps
a introduo de novos frmacos com caractersticas farmacocinticas que permitem administrao
venosa contnua. Em geral, as drogas administradas na AIT so menos txicas para o profissional
do que os agentes inalatrios, pois no causam poluio do ambiente, alm de no apresentarem risco
de hipertermia maligna.1 A AIT proporciona maior estabilidade hemodinmica e reduo do estresse ci-
rrgico. Nessa tcnica anestsica, utilizam-se diferentes drogas com o objetivo de se obterem hipnose
(propofol, cetamina, metoexital, midazolam) e analgesia (remifentanila, fentanila, alfentanila, sufentanila
e cetamina).
Alguns anestesiologistas salientam as desvantagens dessa tcnica como prolongamento do
perodo de recuperao, o que pode ser minimizado pelos conhecimentos farmacocinticos da
droga, no deixando de levar em considerao os aspectos individuais relacionados farmacoci-
ntica e farmacodinmica. Outra preocupao refere-se ao risco de recuperao da conscin-
cia, o que pode ser minimizado pelo uso de monitores da conscincia ou de drogas hipnticas de
acordo com suas caractersticas farmacocinticas. Nos ltimos anos, a associao de propofol e
remifentanila, em infuso contnua, tornou-se a tcnica de AIT mais popular, sendo sinnimo de AIT
em muitos servios. O propofol pode ser titulado com base na anlise do ndice bispectral (BIS)
ou mantendo uma concentrao-alvo suficiente de forma constante para assegurar a hipnose. Por
outro lado, a administrao de remifentanila pode ser ajustada de acordo com o estmulo cirrgico
e o grau de nocicepo.
Atualmente, vrias cirurgias esto sendo realizadas ambulatorialmente em pacientes com maior
risco cirrgico [American Society of Anesthesiologists (ASA) III e IV]. Portanto, a tcnica anestsica
deve ser segura, eficaz e com boa relao entre custo e benefcio. Neste captulo, a AIT ser com-
parada com as diferentes tcnicas de anestesia para cirurgia ambulatorial. Ser tambm abordado
o desenvolvimento das diferentes tcnicas de AIT.
Frmacos
A utilizao mais frequente da anestesia venosa total em regime ambulatorial se deve, sobretudo, ao de-
senvolvimento de frmacos de curta e ultracurta durao, que permitem rpida induo da anestesia,
manuteno em infuso contnua pelo tempo necessrio e previsibilidade de despertar superior obti-
da com a anestesia inalatria ou combinada. Da mesma forma, a qualidade da recuperao superior
com emprego do propofol para manuteno da anestesia venosa, quando se observa despertar mais
tranquilo, menor desorientao e mnima agitao psicomotora.25-29 Essa caracterstica exclusiva da AIT
viabilizada pela utilizao de frmacos com meia-vida contexto-dependente favorvel, como propofol e,
sobretudo, remifentanila.
Esse conceito da farmacocintica ganhou evidncia na anestesiologia clnica com o adven-
to das infuses venosas para manuteno da anestesia e se refere ao comportamento de um
frmaco quando administrado continuamente. Sua importncia reside na necessidade de des-
crever como o contexto da infuso contnua (infuso contnua no implica velocidade constante,
Captulo 2 Anestesia intravenosa total para cirurgia ambulatorial 31
podendo ser esta, alis, varivel com o tempo) influencia os efeitos de determinado frmaco, por
modificar seu comportamento no organismo.30
Objetivamente, a meia-vida contexto-dependente expressa o tempo necessrio para que a con-
centrao plasmtica de determinado frmaco caia metade, cessada sua infuso. Frmacos com
meia-vida contexto-dependente favorvel so adequados infuso contnua, como o propofol.
A remifentanila, com meia-vida contexto-dependente fixa de cerca de quatro minutos, apre-
senta na prtica comportamento extremamente favorvel infuso contnua, chegando mesmo a
ser considerada independente do contexto. Isso equivale a dizer que cessada qualquer infuso
de remifentanila, a cada quatro minutos, cai metade sua concentrao no plasma, sucessiva-
mente. Isso no acontece com o propofol, cuja meia-vida contexto-dependente se eleva com o
decorrer da infuso, evidenciando discreto acmulo. Isso significa que medida que prolonga-
mos a infuso, aumenta o tempo para que, cessada, a concentrao plasmtica decresa e o
paciente desperte.30
O propofol apresenta-se como hipntico de curta latncia, com redistribuio entre os com-
partimentos central e perifrico, cuja rapidez excede o clearance plasmtico e responsvel pelo
trmino de ao ao se interromper a infuso.
A manuteno de concentrao plasmtica efetiva reduz o risco de conscincia intraoperatria
e, sendo estvel, oferece tambm maior previsibilidade de despertar. esta, alis, a ideia que nor-
teia a anestesia venosa-alvo controlada. Mesmo quando no se faz a adequao da velocidade de
infuso em funo do tempo decorrido, como na infuso em velocidade constante, no h grande
comprometimento de rapidez no despertar. Apenas no se tem a otimizao que a tcnica de
infuso-alvo controlada, mais refinada, pode oferecer em termos de controle hemodinmico, mni-
mos efeitos adversos e abreviao do tempo de despertar. Tais caractersticas fazem do propofol
o anestsico de escolha para manuteno do componente hipntico na AIT.
J a remifentanila, em razo de sua ultrarrpida metabolizao plasmtica, por esterases ines-
pecficas, e ao mnimo volume de distribuio, fica restrita aos compartimentos centrais. Por isso
sua concentrao plasmtica atinge estabilidade em poucos minutos (cerca de dez minutos) e per-
manece constante durante a infuso, no havendo acmulo em tecido gorduroso. Dessa forma, a
despeito de quanto dure o procedimento e sua infuso, a recuperao da ventilao espontnea
acontecer sempre de forma rpida e absolutamente previsvel em at sete minutos. Prescinde,
portanto, de ajustes na velocidade de infuso para se obter concentrao plasmtica estvel.31
Tais caractersticas fazem da remifentanila o frmaco analgsico que mais prximo chegou do que
se considera ideal e o opioide mais adequado para prover analgesia efetiva, manuteno estvel
e despertar to breve como previsvel, sem efeitos residuais, predicados excepcionais para a
anestesia ambulatorial.
No entanto, ao mesmo tempo em que oferece recuperao singular, sem depresso respirat-
ria, prostrao ou NVPO, no oferece tambm analgesia residual, que deve ser planejada e provi-
da com a devida antecedncia, previamente ao despertar, sempre que o procedimento envolver
dor ps-operatria.
Analgesia ps-operatria considerada padro-ouro obtida com o uso de anestsicos locais,
seja em bloqueios locorregionais ou mesmo por intermdio de infiltrao do campo ou da ferida
cirrgica. Associao de frmacos anti-inflamatrios e analgsicos colabora ainda com o controle
tardio da dor, aps o trmino de ao dos anestsicos locais, e pode ser empregada com suces-
so tambm sem estes ltimos, para procedimentos com pouca dor ps-operatria ou quando o
tipo de interveno no possibilitar seu uso. A importncia do emprego de frmacos analgsicos
com ao anti-inflamatria cresce nas cirurgias com maior reao de reparao tecidual, envolven-
32 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia
Sistemas de infuso
Diferentemente do que acontece com a anestesia inalatria, quando os agentes so adicionados
ao circuito de ventilao, na AIT h necessidade de se infundirem os frmacos por acesso venoso.
medida que se introduzem os agentes diretamente na circulao sangunea, prescinde-se da etapa
de absoro, e tem-se, ento, a oportunidade de administrar exatamente a dose que deve ser distri-
buda aos tecidos. A partir da distribuio pelo sangue uma frao das molculas injetadas alcanar
seu local de efeito: os receptores.
Da ligao do frmaco aos receptores, presentes, sobretudo, no sistema nervoso central, sur-
giro os efeitos previstos. Mas para isso imprescindvel que as molculas da droga utilizada al-
cancem determinada concentrao junto a esses receptores, a chamada concentrao-alvo, que
produzir os efeitos desejados. Assim, o objetivo final de qualquer sistema de infuso o de prover
administrao de quantidade suficiente dos frmacos circulao, de maneira ordenada, seja em
bolus ou em infuso contnua, a fim de fornecer dose (ou concentrao) adequada, suficiente e
controlada, evitando variaes que possam desencadear efeitos adversos.
O organismo humano descrito, de maneira simplificada, como um modelo de trs compar-
timentos. Na AIT introduzimos a droga diretamente no primeiro compartimento, de onde passa
ao segundo e ao terceiro, obedecendo sempre a tendncia natural do equilbrio entre os com-
partimentos. Considera-se como primeiro compartimento o sangue e o tecido cerebral, muito
perfundido, e que por isso recebe grande quantidade do frmaco usado, quase instantanea-
mente, praticamente no intervalo de tempo da circulao brao-crebro. Esto tambm inclu-
dos nesse compartimento central corao, pulmes, fgado e rins, rgos que recebem grande
volume de sangue.
Do segundo compartimento fazem parte os demais rgos ricamente vascularizados, e os
msculos, onde os frmacos injetados, chegam com algum atraso. J o terceiro compartimento
formado por tecidos que recebem menor perfuso sangunea, como o adiposo, alm de ossos
e pele. Menor perfuso se reflete em atraso para que o frmaco passe para esse compartimento e
para que da saia, ao final da infuso.
Aps intervalo de tempo que varia no s com o frmaco, mas tambm com as caractersti-
cas do paciente (idade, peso, massa magra e gnero), os trs compartimentos entram em equi-
lbrio, e cessada a infuso, comea a haver decaimento da concentrao no primeiro, de onde a
droga eliminada. Isso cria um gradiente inverso e retorno dos compartimentos perifricos para
o central.
Durante a induo da anestesia emprega-se frequentemente um bolus, que produz no plas-
ma determinada concentrao da droga utilizada, que se eleva rapidamente, atingindo um pico.
Posteriormente, ocorre distribuio das molculas infundidas aos diferentes compartimentos, com
velocidade proporcional perfuso de cada tecido.
Compartimentos de maior perfuso so saturados mais rapidamente, uma vez que recebem
em curto espao de tempo quantidade maior do frmaco, com elevao mais precoce de sua
concentrao. Aos compartimentos menos perfundidos, como o segundo, mas principalmente
ao tecido adiposo do terceiro compartimento, o sangue chega mais lentamente, e o equilbrio de
concentrao com o plasma ocorrer mais tardiamente. Por isso esses compartimentos mais pe-
rifricos, menos perfundidos, e eventualmente de maior tamanho, sero tanto preenchidos quanto
esvaziados (quando for interrompida a administrao) mais lentamente que o central, e, ao final da
infuso, devolvero ao plasma as molculas que acumularam.
34 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia
(20 mcg/mL). Isso facilita a titulao do efeito desejado e ajuda a evitar grandes variaes hemo-
dinmicas, por hipotenso arterial decorrente de eventual bolus acidental.42
Uma vez que se busca com a AIT explorar a oportunidade de manejar hipnose, analgesia e
relaxamento muscular separadamente, pelo uso de frmacos especficos para cada um desses
componentes, no mnimo incoerente associar numa mesma soluo propofol e opioide, como
a remifentanila. Alm disso, diluir remifentanila em propofol pode causar hidrlise do grupo ster
do opioide.43
Do ponto de vista tcnico, a depender das concentraes de cada uma das drogas na solu-
o, h grande risco de ocorrer memria intraoperatria ou variaes hemodinmicas to indese-
jadas como perigosas, motivos suficientes para que a administrao de mais de um frmaco na
mesma soluo seja considerada m prtica, devendo ser veementemente desaconselhada.
Concluso
O regime ambulatorial vem-se consolidando na prtica diria de muitos servios pelas inmeras vanta-
gens que oferece, o que vem sendo facilitado pela forte tendncia de cirurgias por meio de abordagens
cada vez menos invasivas.
Alinhada aos avanos das reas cirrgicas, a anestesiologia tem oferecido frmacos e tcnicas
que possibilitam o manejo do paciente de curta permanncia de forma efetiva e segura, sem pre-
juzo rpida recuperao.
nesse contexto que propofol e remifentanila ocupam lugar de destaque na anestesia ambu-
latorial, sobretudo quando empregados sob infuso-alvo controlada, que otimiza o perfil farmaco-
cintico to favorvel desses frmacos, com ganhos em segurana, qualidade e satisfao do
paciente, sem elevao relevante nos custos finais.
Captulo 2 Anestesia intravenosa total para cirurgia ambulatorial 37
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Captulo 3
Conduta anestsica no
paciente pneumopata
Avaliao e preparo
pr-operatrio
Fernando Antnio Nogueira Cruz Martins
Jos Fernando Bastos Folgosi
Ricardo Lopes da Silva
40 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia
Num universo de procedimentos cirrgicos efetuados, estima-se que cerca de 3% a 10% so passveis
de algum tipo de morbidade, sendo a maioria de origem pulmonar, cardaca ou infecciosa. No intuito de
preveni-las ou atenu-las, indispensvel a adoo de precaues pr-operatrias estritas, que incluem,
alm do diagnstico prvio, um conjunto de medidas que visem avaliar a funcionalidade dos vrios
rgos ou sistemas, bem como a obteno da melhor condio fisiolgica possvel para o paciente
suportar o trauma cirrgico.
A avaliao pr-operatria da funo pulmonar de estreita importncia, pois qualquer proce-
dimento cirrgico se acompanha de algum grau de disfuno respiratria, mesmo se os pulmes
no se encontram diretamente envolvidos. A anestesia, o uso de prteses na ventilao controlada,
a hipoventilao dependente da dor, a ineficcia da tosse, a imobilizao e a depresso do sistema
nervoso central imposta pela ao de drogas anestsicas representam alguns elementos potencial-
mente capazes de desencadear uma insuficincia respiratria.1,2
Dentro da avaliao pulmonar pr-operatria, teremos dois objetivos principais: identificar os
pacientes com fatores de risco para complicaes pulmonares (fumantes, asmticos, bronquticos
crnicos, enfisematosos e, principalmente, idosos) e distinguir, entre eles, aqueles que poderiam
ser alvo de interveno no perioperatrio a fim de reduzir a ocorrncia de complicaes.3 Os fatores
de risco para complicaes pulmonares podem ser separados em trs grandes grupos:
Local
o principal preditor de risco. As complicaes esto relacionadas principalmente com as cirurgias tor-
cicas e do andar superior do abdmen. Nos outros procedimentos cirrgicos o risco est principalmente
relacionado com as pneumonias por broncoaspirao.4
Durao
As cirurgias com durao acima de trs horas esto relacionadas com uma incidncia maior de compli-
caes pulmonares.4,5
Tabagismo
O fumo causa aumento de secreo e reatividade brnquicas, inflamao nas vias respiratrias infe-
riores, diminuio da atividade mucociliar e aumento do volume de fechamento do espao alvolo-
Captulo 3 Conduta anestsica no paciente pneumopata Avaliao e preparo pr-operatrio 41
Idade
O estudo de Arozullah et al,8 em 2001, controlou bem as condies de comorbidades e mostrou, em
anlise prospectiva e com grande amostragem, que a idade ainda um fator de risco independente para
as complicaes pulmonares infecciosas. Os idosos apresentam alteraes fisiolgicas importantes
como diminuio da capacidade pulmonar total e da complacncia pulmonar associada ao aumento da
presso de fechamento, diminuio do volume corrente e da capacidade vital forada (CVF).9
Estado imunolgico
Condies que comprometam o estado imunolgico, tais como uso crnico de corticoides, insuficincia
renal crnica, ingesto de grande dose diria de lcool, perda ponderal acelerada e vrias transfuses,
entre outras, so situaes consideradas de risco para complicaes pulmonares.4,8
Obesidade
Alm de diminuio de complacncia pulmonar, capacidade vital, capacidade inspiratria, reserva ex-
piratria e capacidade pulmonar, como tambm de um distrbio de ventilao e perfuso provocando
reas de shunt, no existem dados na literatura relatando a obesidade como determinante isolado de
risco para complicaes pulmonares.1,2,10,11
Bloqueador neuromuscular
O uso de bloqueador neuromuscular de longa durao est associado a um maior bloqueio residual no
ps-operatrio, causando hipoventilao, sendo por isso um fator de risco para complicaes pulmo-
nares.1,2
Radiografia do trax
Fornece informaes quanto s alteraes radiolgicas de base nos pacientes que apresentam risco
pulmonar elevado, auxiliando no ajuste da teraputica dos pacientes com pneumopatias e sinais ou
sintomas respiratrios.15
Espirometria
O uso rotineiro da espirometria para a estratificao do risco de complicaes pulmonares no perio-
peratrio permanece controverso devido falta de uniformidade e metodologia dos estudos. Estudos
em operaes abdominais ou cardiovasculares demonstraram que a espirometria tem especificidade
e sensibilidade baixa quando comparada com o conjunto das outras variveis clnicas, por isso no se
justifica o uso rotineiro.
Seu uso deve ser reservado a pacientes submetidos a cirurgias torcicas ou abdominais altas,
com sintomas de tosse, dispneia ou intolerncia ao exerccio e quando h dvidas quanto ao grau
de obstruo do fluxo areo existente aps abordagem clnica.12,16
O American College of Physicians recomenda o uso da espirometria nas seguintes situaes:17
Pacientes submetidos cirurgia de resseco pulmonar.
Pacientes com doena pulmonar suspeita, mas no caracterizada.
Pacientes submetidos cirurgia torcica e abdominal alta e que possuam histria de taba-
gismo ou dispneia.
Pacientes submetidos cirurgia de revascularizao miocrdica e com histria de tabagismo
importante.
Os valores de espirometria associados s complicaes so: CVF menor que 70%, volume ex-
piratrio final no primeiro segundo (VEF1) menor que 70% e a relao entre CVF e VEF1 menor que
65% do predito.
Gasometria arterial
Pode ser de auxlio na avaliao do paciente com doena pulmonar conhecida ou na investigao de
dispneia. Uma presso arterial parcial de dixido de carbono (PaCO2) superior a 45 mmHg um mar-
cador de doena pulmonar avanada e de uma pequena ou inexistente reserva funcional pulmonar.
A avaliao pr-operatria do risco de complicaes pulmonares pode ser feita por meio de
ndices que consistem na avaliao de variveis clnicas e laboratoriais, os quais tm a finalidade de
separar os pacientes em grupos diferentes de risco para as complicaes.11,18
Em 1988, Torrington e Henderson desenvolveram uma escala (Tabela 1) que utilizada at os
dias atuais. Ela foi definida por intermdio de um estudo dos parmetros clnicos e laboratoriais
baseando-se em sintomas respiratrios, tipo de cirurgia, idade e espirometria. Com base nessa
Captulo 3 Conduta anestsica no paciente pneumopata Avaliao e preparo pr-operatrio 43
escala, podem-se classificar os pacientes em baixo risco, cuja soma no mximo 3 pontos, 4 a 6
pontos em moderado, e 7 a 12 em alto risco (Tabela 2)19.
Arozullah et al. desenvolveram e validaram outro ndice de risco multifatorial, em que prediz o ris-
co de pneumonias no ps-operatrio de cirurgias no cardacas e faz uma classificao em cinco
classes de acordo com a pontuao obtida no ndice de risco (Tabelas 3 e 4).1,8
(continua)
44 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia
Idade (anos)
Mais de 80 17
70 a 79 13
60 a 69 9
50 a 59 4
Estado funcional
Totalmente dependente 10
Parcialmente dependente 6
Perda ponderal > 10% nos ltimos 6 meses 7
Histria de DPOC 5
Anestesia geral 4
Diminuio do nvel de conscincia 4
Histria de acidente vascular cerebral (AVC) 4
Nvel sanguneo de ureia
< 8 mg/dL 2
22 a 30 mg/dL 3
> 30 mg/dL 4
Transfuso acima de quatro unidades 3
Cirurgia de emergncia 3
Uso crnico de esteroide 3
Tabagista nos ltimos 12 meses 3
Ingesto de lcool acima de dois drinques dirios nas ltimas duas semanas 2
Anestesia geral
Para execuo de uma anestesia geral tem de se garantir uma via area prvia, e isso geralmente
realizado por meio da entubao traqueal, cuja manipulao da traqueia pode causar broncoconstrio.
Um plano anestsico adequado associado ao relaxamento muscular a melhor maneira de evitar o
broncoespasmo.20 A induo da anestesia pode ser feita de forma segura com propofol associado a
opioides como fentanila, sulfentanila e remifentanila; a associao de lidocana endovenosa na dose 1
mg/kg ajuda a evitar crise de broncoespasmo. Em pacientes que estejam em crises, principalmente os
asmticos, a utilizao de cetamina para induo se mostra vantajosa em relao ao propofol e ao etomi-
dato.21 Dentre os relaxantes musculares, o cisatracrio, que no libera histamina, o agente de escolha.
Sendo o rocurnio muito til naqueles que necessitam entubao sequencial rpida.21 Os halogenados,
especialmente o sevoflurano e o halotano, apresentam a caracterstica de promoverem broncodilatao.
Sua utilizao na manuteno da anestesia causa uma reduo no tnus da via area melhorando a
mecnica respiratria, principalmente o fluxo expiratrio,22 que est reduzido nesses pacientes.
A utilizao de mscaras larngeas em substituio ao tubo endotraqueal nesses pacientes
vantajosa, pois produz uma baixa estimulao da via area prevenindo a broncoconstrio e
reduzindo a tosse no despertar.23 A utilizao de tubo traqueal com cuff insuflado exerce uma
significante presso sobre a mucosa traqueal, ocasionando diminuio na eliminao do muco.
A mscara larngea, por sua vez, exerce presso sobre a mucosa farngea, no diminuindo a
eliminao do muco. O acmulo de muco promove atelectasia e aumento na incidncia de in-
feces pulmonares.5
Nesses pacientes temos de ter um cuidado especial com a ventilao mecnica, pois apre-
sentam uma tendncia hiperinsuflao pulmonar devida ao aprisionamento areo. Os principais
mecanismos envolvidos so: aumento da obstruo ao fluxo areo causada por inflamao, hi-
persecreo brnquica, broncoespasmo e uma reduo da retrao elstica pulmonar.24 muito
importante monitorizar a relao entre o volume corrente e o volume exalado para diagnosticar o
aprisionamento de ar. Caso este ocorra, necessita-se otimizar a expirao. Para compensar essa
dificuldade expiratria, deve-se ajustar os parmetros ventilatrios a fim de aumentar o tempo expi-
ratrio. Isso se consegue com uma menor relao inspiratria:expiratria (1:3, 1:4), uma frequncia
respiratria de 8 a 10 incurses por minuto e um volume corrente em torno de 6 a 8 mL/kg. A utili-
zao de presso positiva ao final da expirao (PEEP) bastante controversa, porm acredita-se
que uma PEEP extrnseca menor que a PEEP intrnseca, aquela gerada pelo aprisionamento de ar,
evita o colapso de pequenas vias areas e melhora a ventilao.24
Anestesia regional
A anestesia regional apresenta vantagens sobre a anestesia geral por evitar os severos estmulos propor-
cionados pela entubao e minimizar o comprometimento da funo pulmonar ps-operatria, porm
necessrio valorizar o fato de que esses pacientes so frequentemente inaptos para permanecerem
estritamente na posio supina, pois podem tornar-se progressivamente no cooperativos com o agra-
vamento da hipxia, e nem sempre a sedao consegue contornar essa situao.20
46 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia
A anestesia peridural lombar e a raquianestesia podem ser usadas nesses pacientes, quando
o nvel do bloqueio fica abaixo da dcima vrtebra torcica no ocorrendo alteraes na funo
respiratria, porm bloqueios torcicos extensos bloqueiam a musculatura expiratria dificultando
a expirao, o que ocasiona um aumento do PEEP intrnseco, piorando o quadro pulmonar. Desse
modo, em cirurgias que necessitem de um bloqueio sensitivo mais alto, como as cirurgias abdomi-
nais, prefervel optar pela anestesia geral.
A associao da anestesia peridural para promover analgesia com a anestesia geral uma
tima tcnica nesses pacientes. A dor ps-operatria, especialmente quando relacionada com
cirurgia torcica ou abdominal alta, constitui-se na principal causa da diminuio da capacidade
vital, resultando em hipoventilao, na formao de atelectasias e pneumonia. Vrios estudos tm
demonstrado os efeitos benficos da anestesia peridural torcica no controle da dor ps-operatria,
na restaurao da funo pulmonar e na acelerao da recuperao do paciente submetido a uma
cirurgia torcica ou abdominal alta. importante ressaltar dois fatores: (1) a utilizao de anestsi-
cos locais em baixa concentrao promove analgesia sem causar bloqueio motor e interferir com
a mecnica ventilatria; (2) o bloqueio neural simptico no induz broncoconstrio porque o tnus
motor brnquico preferencialmente determinado pela estimulao beta-2-adrenrgica em compa-
rao ao balano dos sistemas parassimptico e simptico autnomo.14
O bloqueio de membro superior pode ocasionar um bloqueio ipsilateral do nervo frnico, com-
prometendo a atuao do diafragma na mecnica ventilatria. Essa paralisia promove um movimento
paradoxal da cpula diafragmtica do mesmo lado do bloqueio, de modo que, durante a inspirao,
ocorre uma ascenso da cpula em vez da movimentao distal do diafragma.25 Por isso deve ser
evitado em pacientes que tenham dificuldades respiratrias prvias. Apenas a tcnica pela via axilar
no apresenta esse risco, porm ela s est indicada para cirurgias abaixo do cotovelo. A tcnica
do bloqueio regional de membro inferior no compromete a mecnica ventilatria, sendo uma boa
indicao para as cirurgias de membro inferior.
de ps-operatrio, principalmente noite. Essa tendncia mais grave em pacientes que receberam
opioides por qualquer via de administrao. Nessa situao, a presena de doena cardaca isqumica
ou pulmonar associada pode ser agravada. Para esses pacientes, oxignio suplementar deve ser admi-
nistrado durante esse perodo por cnula nasal de 2 a 4 L/minuto.27
Alguns pacientes com DPOC grave dependem da hipxia para manter a ventilao. difcil
diagnosticar as situaes em que o estmulo para ventilao depende da hipxia. Assim sendo,
nesses pacientes a frao inspirada de oxignio deve ser monitorizada e gasometrias arteriais se-
riadas devem ser realizadas com o objetivo de determinar o nvel de terapia com oxignio que deve
ser institudo.27
Analgesia ps-operatria
A analgesia efetiva reduz a incidncia de eventos adversos respiratrios ps-operatrios.
Opioides intravenosos podem ser administrados para alvio da dor na SRPA, mas deve-se tomar
cuidado com a depresso da ventilao. Caso haja opo pela administrao de opioides endo-
venosos contnuos, a superviso deve ser mais intensa. Uma opo ao excesso de opioides a
associao desses frmacos com anti-inflamatrios no hormonais (AINH), o que reduz o risco de
depresso ventilatria. Sistemas de analgesia controlada pelo paciente (PCA) permitem a este me-
lhor controle da analgesia associado tambm ao menor risco de efeitos adversos.26
Analgesia peridural com uso de cateter torcico para cirurgias do abdmen superior e tor-
cicas resultam tambm em boa qualidade da analgesia associada a baixo risco de eventos ad-
versos. Entretanto no h consenso que demonstre a superioridade dessa tcnica de analgesia
sobre as demais.
A combinao de baixas concentraes de anestsicos locais com baixas doses de opioides
no espao peridural resulta em excelente analgesia com reduzida incidncia de efeitos indesejveis.
Uma vez que essa tcnica seja utilizada, deve-se proceder a vigilncia adequada dos sinais vitais,
da oxigenao, da frequncia respiratria e do nvel de conscincia. O ideal que sejam criados
protocolos de treinamento do pessoal de enfermagem para cuidados com a analgesia e condutas
diante de alteraes indesejveis.26
Fisioterapia
A orientao do paciente durante o perodo pr-operatrio, em relao s tcnicas para mobilizar se-
crees e melhorar os volumes pulmonares no ps-operatrio, reduz a incidncia de eventos adversos
respiratrios. Os mtodos empregados so a tosse, a respirao profunda, a movimentao precoce e a
percusso torcica associadas drenagem postural. Para que sejam empregadas tcnicas adequadas
de fisioterapia, o paciente deve ter adequada analgesia instituda, o que facilita as manobras.28
Uso de esteroides
O paciente asmtico ou com DPOC grave pode beneficiar-se da terapia com prednisolona (20 a 40 mg/
dia) durante a semana que antecede a cirurgia.29
Pacientes que j utilizam esteroides nos seis meses que antecedem a cirurgia ou que rece-
bem dose de manuteno de prednisolona superior a 10 mg/dia apresentam risco de supresso
adrenocortical. Nesses casos, a suplementao perioperatria com esteroides deve ser instituda.
Hidrocortisona, 100 mg, intravenosa deve ser administrada oito horas antes da cirurgia, e a terapia
48 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia
deve ser continuada com reduo progressiva da dose at o retorno dosagem habitual nos cinco
dias subsequentes (hidrocortisona, 100 mg, endovenosa = prednisolona, 25 mg, via oral).29
Estridor
A via area pode ser comprometida no ps-operatrio por efeito residual da anestesia (em particular
opioides e sedativos), por vmitos e por complicaes operatrias (sangramento e leso de nervos).
Nessas situaes a via area deve ser controlada usando dispositivos menos invasivos (cnulas oro
ou nasofarngeas), entubao traqueal e mscara larngea, lembrando-se do risco de edema das vias
areas com esta ltima. Pode-se administrar adrenalina, 2,5 a 5 mg, por nebulizao, e dexametasona,
4 a 8 mg, intravenosa.26
Atelectasia e pneumonia
Dor, desidratao e imobilidade levam atelectasia dos segmentos pulmonares inferiores algumas horas
aps a cirurgia. Tosse ineficiente pode promover reteno de secrees. Os objetivos do tratamento so:
analgesia adequada, oxignio umidificado, hidratao, fisioterapia e mobilizao precoce. Atelectasia e
tosse ineficiente favorecem a ocorrncia de pneumonia e infeco. Uma vez que pneumonia tenha-se ins-
talado, culturas de sangue venoso e do escarro devem ser realizadas para orientar antibioticoterapia.26
Broncoespasmo
Pode ser decorrente de asma prvia, broncoaspirao de sangue ou vmito ou reao alrgica. Edema
pulmonar e embolia pulmonar podem imitar broncoespasmo. O paciente torna-se dispneico, taquip-
neico e usa musculatura acessria da ventilao. A fala torna-se difcil e sibilos so ouvidos ausculta
pulmonar. Radiografia de trax pode ser til para excluir pneumotrax e evidenciar reas colabadas aps
broncoaspirao. Presena de hipercarbia na gasometrial arterial indica fadiga e insuficincia respiratria
iminente. O tratamento deve incluir oxignio, nebulizao com salbutamol, 2,5 a 5 mg, a cada quinze
minutos (ou at que ocorra aumento significativo da frequncia cardaca), associao do ipratropium ao
agonista beta-adrenrgico, 250 a 500 mg, a cada seis horas, e hidrocortisona, 100 mg, intravenosa.
Nebulizao com adrenalina deve ser usada quando no h outro agonista beta-adrenrgico, na dose de
2,5 mg. Adrenalina intramuscular, 0,5 mg, deve ser usada nos casos de broncoespasmo grave. Como a
insuficincia respiratria pode ocorrer rapidamente, equipamento para ventilao mecnica e entubao
traqueal devem estar disponveis.29
Pneumotrax
Pode ocorrer como consequncia de ventilao com presso positiva em pacientes asmticos e com
DPOC. O paciente apresenta dispneia e queixa-se de dor torcica. Ocorre hiper-ressonncia percus-
Captulo 3 Conduta anestsica no paciente pneumopata Avaliao e preparo pr-operatrio 49
so torcica e, em casos graves, desvio da traqueia para o lado oposto ao pneumotrax. Ocorre aumen-
to da presso venosa central e colapso cardiovascular devido ao desvio do mediastino. Em pacientes
estveis, a radiografia do trax confirma o diagnstico. Nos casos de pneumotrax hipertensivo, deve-se
proceder a imediata insero de uma cnula endovenosa 14-Gauge na cavidade pleural, no nvel do
segundo espao intercostal, na linha mdio clavicular.30
Em resumo, podem-se dividir as estratgias de reduo dos riscos ligadas s orientaes perio-
peratrias em pr-operatrias, intraoperatrias e ps-operatrias (Quadro 1).4,31-33
Pr-operatrias
Parar o tabagismo oito semanas antes do procedimento cirrgico.
Compensar a doena pulmonar de base e tratar as infeces, se necessrio.
Iniciar a educao das manobras de expanso pulmonar.
Intraoperatrias
Limitar a durao da cirurgia em menos de trs horas, se possvel.
Evitar o uso de bloqueador neuromuscular de longa durao.
Preferir anestesia epidural ou espinhal se possvel ou sua associao.
Utilizar a via laparoscpica, quando possvel.
Ps-operatrias
Uso de exerccios com respirao profunda.
Uso de fisioterapia com presso positiva.
Controle rigoroso da dor, at mesmo com analgesia peridural, se necessria.
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Captulo 4
Infeco e
anestesia Parte I
Ana Luft
Cludia Regina Fernandes
Florentino Fernandes Mendes
52 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia
Introduo
Antes de Joseph Lister (1860) introduzir os princpios da antissepsia, a infeco da ferida operatria era
a maior causa de sepse e morte. O trabalho de Lister radicalmente alterou os resultados da cirurgia,
antes uma atividade associada infeco e morte, e, posteriormente introduo da antissepsia,
uma atividade com possibilidade de eliminar o sofrimento e prolongar a vida.1
A despeito das tcnicas antisspticas, a infeco cirrgica permanece problemtica, consti-
tuindo-se na terceira mais frequente infeco nosocomial e acometendo 14% a 16% dos pacientes
hospitalizados.2,3
No paciente cirrgico, a infeco da ferida operatria a mais comum causa de infeco no-
socomial, sendo responsvel por 77% das mortes.1,4
Pacientes que desenvolvem infeco duplicam a chance de morrer, quando comparados com
pacientes submetidos aos mesmos procedimentos sem infeco. Estima-se que 40% a 60% das
infeces cirrgicas sejam prevenveis.3 Instituies hospitalares que desenvolvem programas para
reduzir a incidncia de infeco substancialmente diminuem morbidade, mortalidade e custos.
Infeco incisional superficial Definida como aquela que ocorre dentro de 30 dias da cirurgia
e confinada pele ou ao tecido subcutneo no local da inciso. Um ou mais parmetros do quadro
1 precisam estar presentes.
Infeco incisional profunda Envolve o tecido mais profundo (fscia, msculos) e relacionada
cirurgia realizada. O incio da infeco precisa ser dentro de 30 dias aps a cirurgia, na ausncia de
um implante (prtese valvular cardaca, prtese de quadril, enxerto vascular) ou dentro de um ano se
um implante for colocado.
Infeco de rgo ou espao Infeco que se relaciona com a cirurgia e envolve qualquer parte
da anatomia que foi aberta ou manipulada durante a cirurgia. Na ausncia de um implante, o incio da
infeco precisa ocorrer dentro de 30 dias aps a cirurgia e dentro de um ano se o implante estiver
presente.
A primeira escovao do dia, que deve ser de no mnimo cinco minutos, deve incluir limpeza su-
bungueal.13 Escovaes subsequentes devem ser de, no mnimo, trs minutos. Antes de aplicar
antissptico na pele do paciente, qualquer pelo deve ser removido com mquina, no com lmina,
quando uma lmina utilizada aumentam as taxas de infeco cirrgica.14,15
Antes de utilizar o antissptico, a pele do paciente deve ser preparada e degermada para se ter
certeza de que nenhuma contaminao grosseira est presente. Demonstrou-se que a escovao
da pele utilizando clorexidina reduziu em mais de 40% a taxa de infeco quando comparada com
povidine-iodine.16,17
no tocam o paciente ou que tocam somente pele intacta, devem ser limpos com um desinfetante
ao final do dia ou quando visivelmente contaminados. As superfcies horizontais dos monitores e
do aparelho de anestesia so mais propensas contaminao e devem ser limpas regularmente.
Em anestesia, a reutilizao de dispositivos descartveis no recomendada, pois no existem
dados suficientes sobre a segurana dessa prtica. O processo de desinfeco ou esterilizao
qumica pode danificar ou alterar as propriedades do equipamento descartvel tornando seu uso
inseguro. A reutilizao tambm transfere a responsabilidade legal do fabricante para o usurio.21
Medicamentos Para prevenir infeces, a manipulao segura das medicaes parenterais que
so utilizadas em anestesia e sedao importante. Ampolas, frascos ou seringas pr-cheias contm
medicao planejada para utilizao em um nico paciente e geralmente sem agentes bacteriostticos/
preservativos que geralmente so encontrados nos frascos com multidoses. O CDC sugere que a me-
dicao seja mantida fechada at o tempo da administrao. Frmacos parcialmente usados e ampolas
abertas podem ser contaminados com bactrias ou outros microrganismos presentes em fragmentos
de vidro no estril, com contaminantes do ar ou por falha no uso de tcnica assptica.23 Essas reco-
mendaes se aplicam a todas as medicaes, embora microrganismos proliferem mais rapidamente
em algumas medicaes, propofol por exemplo.24-26
Seringas e agulhas Seringas e agulhas so itens de uso nico. Medicaes de uma seringa no
devem ser administradas para mltiplos pacientes, mesmo se a seringa ou a agulha forem trocadas.
Aps entrar em contato com a infuso intravenosa (IV) de um paciente a seringa e a agulha
devem ser consideradas contaminadas e usadas somente para aquele paciente. Ao final de
cada anestesia, todas as agulhas e seringas devem ser descartadas imediatamente em um
recipiente apropriado.
Para evitar contaminao, seringas e agulhas no usadas e itens relacionados devem ser es-
tocados em rea limpa.
Toda a literatura contrria administrao de medicao para mltiplos pacientes usando
a mesma seringa, ainda que a agulha seja trocada. A remoo da agulha da seringa cria um
efeito sifo que aspira contedo da agulha para dentro da seringa. Uma agulha contendo vrus
ou bactrias pode contaminar a seringa, mesmo quando a agulha lavada antes da remoo da
seringa.27,28
Quando usada para administrao de medicamento por via IV, subcutnea ou intramuscular, a
seringa pode tornar-se contaminada com microrganismos presentes no sangue. A linha IV pode
tornar-se contaminada por refluxo de sangue durante aspirao de amostra ou transfuso. Infeco
por patgenos do sangue pode estar presente mesmo se o sangue no visvel na linha.29,30
A seringa e seu contedo podem tambm ser contaminados por contato direto ou por trans-
misso pelo ar. Durante a abertura da seringa, lquidos podem contaminar seu contedo.31 Inje-
es mltiplas aumentam a chance de contaminao da seringa.
Diversos fatores afetam a estabilidade e a esterilidade das medicaes. Estes incluem a droga
em particular, a presena de agente bacteriosttico ou preservativo, a soluo usada para diluio,
a contaminao potencial durante o processo de administrao, a tcnica assptica utilizada, as
condies de estocagem e a estabilidade qumica dos compostos. Em condies favorveis, mui-
tas bactrias entram em uma fase logartmica de crescimento aps aproximadamente 24 horas, o
que aumenta a possibilidade de contaminao. Preparar as medicaes ao tempo da administra-
o pode minimizar o potencial para que ocorra crescimento bacteriano significante ou formao
de endotoxinas.25,32
56 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia
Aderncia estrita a protocolos de lavagem das mos e utilizao de tcnica assptica perma-
nece sendo a principal medida para a preveno da infeco relacionada ao cateter.47
Estudos epidemiolgicos demonstram que a bacteremia associada a dispositivos intravas-
culares relaciona-se com tcnica inapropriada do pessoal hospitalar para lavar as mos.48 Antes
da insero do cateter, recomenda-se lavar a pele local com um antissptico apropriado, lcool
a 70%, povidine-iodine a 10%, clorexidina a 4% ou tintura de iodo a 2%.49 O uso de antissepsia
cuidadosa reduz a incidncia de infeces de cateteres venosos centrais.50 Cateteres multilmen
so associados com uma taxa mais alta de infeco, quando comparados com cateteres mo-
nolmen.22,51
A escolha do local de insero do cateter venoso central e a relao risco:benefcio com a in-
sero subclvia, jugular ou femoral devem ser consideradas. Cateteres inseridos na veia subclvia
tm menores riscos de infeco do que os inseridos na veia jugular ou na veia femoral. Contudo
cateteres inseridos na veia jugular interna apresentam menos complicaes mecnicas.52 Para a
insero de cateteres venosos centrais recomenda-se mxima barreira de proteo: avental, luvas
estreis, gorro, mscara, campos estreis que cubram a cabea e o corpo do paciente. O risco
de infeco associa-se com a barreira de proteo usada durante a insero do cateter mais do
que com a esterilidade do ambiente em que o cateter introduzido.22,53,54
Curativos transparentes semipermeveis ou curativos usando gaze estril apresentam menores
taxas de colonizao da pele e infeces relacionadas ao cateter.22 Se o paciente apresentar dia-
forese, se existir sangramento ou exsudato, o curativo com gaze estril prefervel em relao ao
curativo transparente semipermevel.22
A aplicao tpica rotineira de antimicrobiano no local de insero do cateter no recomen-
dada. Estudos de eficcia dessa prtica so contraditrios, e o uso de antibiticos que no so
fungicidas pode aumentar significantemente as taxas de colonizao por fungos.55
O risco dirio de infeco permanece constante, e a troca de rotina do cateter venoso cen-
tral no reduz a taxa de colonizao do cateter ou de infeco sangunea relacionada a este.56
A administrao de fluidos deve ser trocada a cada 72 horas,57 pois no existe reduo nas taxas
de infeco se a troca ocorrer em intervalos menores.57,58
Em resumo: lavar as mos, usar mxima barreira de proteo, lavar a pele com clorexidina, se
possvel evitar a puno femoral e remover cateteres assim que possvel so prticas recomenda-
das pelo CDC22 que foram validadas.47
Aps exposio percutnea com sangue infectado, o risco de transmisso de HBV para um
anestesiologista no imune ao HBV varia entre 6% e 37%,70 e o risco de transmisso de HCV de
aproximadamente 3% a 10%.71
Comparado com o uso de um nico par, o uso de luvas duplas oferece aumento de proteo
quando ocorrem leses penetrantes nas mos.71-74
O uso de luvas pode tambm diminuir o risco de infeco por inculo penetrante em alguns
tipos de acidentes com leses por picada de agulha.73-75
Os servios de anestesia devem ter um protocolo detalhado para o tratamento e o acompa-
nhamento do anestesiologista que tenha exposio ocupacional a sangue ou fluidos corporais.
Imunizao para HBV e imunoglobulina HBV so usadas para reduzir o risco de transmisso
ocupacional. O uso de terapia antiviral profiltica com multidrogas para HIV recomendado por
servios de sade pblica.76-78
Recomendaes atualizadas para o tratamento e o acompanhamento devem ser consultadas,
j que a escolha do agente antiviral pode alterar e os anestesiologistas expostos ao HIV devem
receber aconselhamento e terapia antiviral ps-exposio.76-78 Est descrito que a profilaxia pode
no ser efetiva se iniciar 24 a 36 horas aps a exposio, mas isso no certo.76-78 Aps exposio
percutnea a sangue infectado por HIV, o CDC relatou decrscimo de 79% no risco de infeco
entre anestesistas que usaram zidovudina.67
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Captulo 5
Infeco e
anestesia Parte II
Ana Luft
Cludia Regina Fernandes
Florentino Fernandes Mendes
66 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia
Introduo
Em agosto de 2002, o Center for Medicare Medicaid (CMS) e Center for Control Disease and Prevention
(CDC) programaram o projeto National Surgical Infection Prevention (SIP) com o objetivo de reduzir a
morbidade e a mortalidade associadas infeco cirrgica ps-operatria, cuja meta foi estabelecer a
adequada seleo da antibioticoprofilaxia e o tempo ideal de administrao. Trs medidas de desem-
penho foram desenvolvidas: administrao do antibitico uma hora antes da inciso cirrgica, seleo
do antibitico de acordo com as recomendaes nacionais (CDC, Joint Comission, CMS) e desconti-
nuao do antibitico 24 horas aps o incio da cirurgia.1-3
Em 2005 os esforos do SIP envolveram o Surgical Care Improvement Project (SCIP) com o ob-
jetivo de melhorar os cuidados perioperatrios a fim de reduzir significantemente as complicaes
cirrgicas. O objetivo estabelecido era diminuir, em 25%, a morbimortalidade cirrgica at o ano
de 2010, com foco definido em seis reas: (1) antibioticoprofilaxia dentro de 60 minutos antes da
inciso cirrgica; (2) seleo do antibitico de acordo com as recomendaes; (3) descontinuao
do antibitico 24 horas aps a cirurgia; (4) adequada tricotomia; (5) controle glicmico para cirurgia
cardaca; (6) normotermia para cirurgia colorretal.1
Entre janeiro de 2005 e julho de 2006, o Institute for Healthcare Improvement estimou que a
implantao, em larga escala, das seis determinaes poderiam evitar cem mil mortes. Iniciou-se
ento a campanha das cem mil vidas. Estima-se que os 3.100 hospitais participantes dessa inicia-
tiva salvaram aproximadamente 122.000 vidas em 18 meses.
No paciente cirrgico, 80% das infeces nosocomiais se concentram em quatro stios:
sistema urinrio, usualmente associada cateterizao vesical; stio cirrgico; corrente sangu-
nea, geralmente associada ao dispositivo intravascular; sistema respiratrio, usualmente ventila-
dor-associada.4
Os objetivos deste captulo so: descrever os quatro determinantes da campanha do Institute
for Healthcare Improvement que comprovadamente modificam o risco de morbimortalidade rela-
cionada infeco do paciente cirrgico; descrever os aspectos que contribuem para minorar a
incidncia de infeco e os fatores de riscos de cunho biolgico, que esto associados ao agente
infeccioso, ao paciente, ao procedimento cirrgico e anestesia em si, que podem contribuir para
ocorrncia de infeco no perodo ps-operatrio.
cinco vezes maior de desenvolver infeco.8 Recomenda-se que a terapia antimicrobiana seja
descontinuada dentro de 24 horas aps a cirurgia. Demonstrou-se que a antibioticoterapia aps
o fechamento da ferida operatria desnecessria e que o uso prolongado de antibiticos com
o propsito profiltico associa-se com resistncia bacteriana.2
Normotermia intraoperatria
Durante a anestesia ocorre perda de calor por meio de radiao, conveco, conduo e evaporao.
Mediante radiao, dissipada a maior parte do calor. A anestesia predispe diminuio da tempe-
68 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia
ratura corporal por causar vasodilatao perifrica, que causa distribuio do calor do compartimento
central para o compartimento perifrico.21
Pacientes submetidos cirurgia colorretal tm maior predisposio infeco cirrgica se hou-
ver hipotermia no perodo perioperatrio.22 Diminuio de 1,9 oC na temperatura central de pacien-
tes submetidos resseco de clon triplica a incidncia de infeco e aumenta a permanncia
hospitalar em 20%.23,24
Hipotermia leve est associada infeco cirrgica. A explicao para essa associao se d
pelo fato de que a vasoconstrio termorregulatria diminui a tenso de oxignio no tecido sub-
cutneo. A diminuio das tenses de oxignio prejudica a morte dos microrganismos, j que o
processo de lise se d mediante oxidao, por meio da atividade dos neutrfilos. Os baixos teores
de oxignio tambm prejudicam a cicatrizao da ferida operatria em consequncia reduo
do depsito de colgeno.23
Hipotermia leve (temperatura central 1,3 oC abaixo do normal) achado comum durante
cirurgias de grande porte, em razo de prejuzos ocasionados na termorregulao normal, que
so induzidos pela anestesia e pela alterao na redistribuio da temperatura corporal.25,26
A hipotermia mais intensa quando a anestesia geral combinada com a peridural27 e, a
menos que o paciente seja ativamente aquecido, a hipotermia leve inadvertida considerada
inevitvel durante a anestesia, j que os mtodos passivos de aquecimento geralmente no
so efetivos.28-30
Alm de prejudicar a fagocitose dos microrganismos pelos granulcitos, mediante processos
de oxidao, a hipotermia leve tambm interfere na produo de anticorpos.31
Ensaio clnico randomizado realizado em pacientes submetidos a cirurgias colorretais encon-
trou reduo de trs vezes nas taxas de infeco nos pacientes que receberam aquecimento
ativo durante a anestesia, associada diminuio de 2,6 dias no tempo de internao hospitalar.32
A hipotermia perioperatria leve tambm aumenta a suscetibilidade para perda sangunea e a ne-
cessidade de transfuso no ps-operatrio, que predispe infeco.
operatria importante para esse mecanismo de defesa e se correlaciona com a incidncia de infeco
do stio cirrgico.35
Estudo demonstrou que o aumento da frao inspirada de oxignio, mantido por duas horas
no ps-operatrio imediato, reduz a incidncia de infeco de 11% para 5%.36 Em cirurgias color-
retais usando oxigenoterapia suplementar no ps-operatrio foi demonstrada diminuio na inci-
dncia de infeco.36,37 Os mesmos achados foram observados em cirurgias de coluna, usando
fraes inspiradas de oxignio de 50%.10 Em contrapartida, em pacientes submetidos a diferentes
tipos de cirurgia abdominal, ensaio clnico randomizado comparando fraes inspiradas de oxi-
gnio de 80% e de 30%, durante duas horas aps a cirurgia, no encontrou diferena nas taxas
de infeco.38
Metanlise de ensaios clnicos randomizados demonstrou que a hiperxia perioperatria reduz
o risco de infeco [reduo do risco relativo (RRR) de 25,3%, reduo risco absoluto (ARR) de
3,0% e nmero necessrio para tratar (NNT) de 33,0] sem modificar a incidncia de complicaes
pulmonares (atelectasia). O benefcio se mostrou maior nos procedimentos colorretais.39
Tabagismo O cigarro altera a resposta imune. O uso de tabaco aumenta a produo de muco,
diminui a mobilidade ciliar e prejudica a resposta imune especfica, pois diminui os nveis de imunoglo-
bulina e reduz a atividade dos leuccitos. O alto teor de carboxi-hemoglobina, encontrado em fumantes,
reduz a oferta de oxignio aos tecidos (DO2), que importante na lise de bactrias mediada por clulas
do sistema imunolgico.45
Extremos de idade Neonatos apresentam imaturidade do sistema imunolgico. Pr-termos e
recm-nascidos de baixo peso so hipogamaglobinmicos,46 o que acarreta maior risco de desenvolver
infeco.
Infeco tambm um problema maior em idosos. Existe uma deteriorao idade-relacionada
do sistema imunolgico que conflui para aumento da atividade das clulas T supressoras, invo-
luo do timo e reabsoro da medula ssea. Esses acontecimentos fisiolgicos resultam em re-
duo da imunocompetncia e perda da reserva hematopotica. Na populao geritrica h maior
risco de se desenvolver pneumonia. Nessa faixa etria, frequentemente existem outros fatores
de risco para o desenvolvimento de infeco no perodo ps-operatrio, tais como: diabetes,
neoplasias e doenas crnico-degenerativas, que influenciam na precariedade da resposta imu-
nolgica quando comparada com o adulto jovem e saudvel.25
Captulo 5 Infeco e anestesia Parte II 71
Abuso de lcool Pacientes com histria de uso crnico de lcool tm risco aumentado de desen-
volver infeco. O alcoolismo reduz a resposta imune de hipersensibilidade retardada. Estudo observou
aumento de trs vezes nas taxas de mortalidade ps-operatrias em alcoolistas crnicos, sendo a
infeco o maior determinante.25,47 A pneumonia nosocomial a infeco mais comum nesses pacien-
tes.48 A abstinncia melhora a resposta imune e a funo cardaca.49
ou do cateter; (2) por extenso direta ou hematognica de um stio distante; (3) pela contaminao
do infusato.
Embora diversos autores tenham postulado que a contaminao da pele a causa mais co-
mum de infeco neuroaxial em anestesia regional, importante entender que essa concluso
sobre as causas da infeco baseada em cultura da ponta do cateter, sem investigao micro-
biolgica do infusato. Os microrganismos mais frequentemente encontrados so o Staphylococcus
aureus e o Staphylococcus epidermidis, que tambm so fontes comuns de contaminao do
infusato, o que torna a causa definitiva da infeco difcil de se provar.61 Alm disso, em estudos
com cultura da ponta do cateter inserida prximo de nervos perifricos, relativamente alta a taxa
de colonizao do cateter, entretanto baixa a taxa de infeco clnica relatada.62-64
Toda soluo estril preparada para ser administrada durante diversos dias deveria ser prepa-
rada em uma classe ISO 5. Essas condies com certeza no so encontradas na maioria dos
hospitais. Mesmo numa sala cirrgica vazia com filtros de ar de alta eficincia a quantidade de
partculas variou entre 0 e 46.263 (ISO classe 0 6).65
Em geral compostos comumente usados em anestesia regional, incluindo lidocana, bupiva-
cana, ropivacana, morfina, fentanila e hidromorfona so quimicamente estveis por perodos
de semanas a meses e no so fatores limitantes no tempo de durao da infuso. Por causa
da falta de dados sobre crescimento bacteriano, o tempo de infuso determinado por polticas de
controle de infeco pelo CDC. O cateter deve ser implantado com tcnica assptica, e a diluio
no deve utilizar solues contendo glicose, pois facilita o crescimento bacteriano.66,67
A levobupivacana e a ropivacana, dois anestsicos locais que tm ganhado popularidade
por causa da reduzida toxicidade cardaca,68,69 tm demonstrado ser menos promissoras como
drogas antimicrobianas. Estudo demonstrou que a levobupivacana apresenta metade da ativida-
de bactericida da bupivacana70 e a ropivacana apresenta atividade bactericida fraca71 ou no a
apresenta.72
Em concluso, a despeito da existncia de fatores de risco associados ocorrncia de infec-
o no ps-operatrio que so inerentes ao paciente, ao microrganismo infectante, ao tipo e
extenso da cirurgia e a outros procedimentos invasivos, o uso apropriado da antibioticoprofilaxia,
a adequada tricotomia, o controle glicmico, a manuteno da normotermia por intermdio do
aquecimento ativo no intraoperatrio, a oxigenoterapia suplementar no ps-operatrio e o uso
74 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia
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Captulo 6
Condutas anestsicas
nas sndromes
hemorrgicas
obsttricas
Ricardo Vieira Carlos
Rmulo Frota Lbo
Vincius Pereira de Souza
78 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia
Introduo
As sndromes hemorrgicas foram responsveis por 17% dos bitos maternos nos Estados Unidos de
1991 a 1999, sendo a incidncia de hemorragia grave em torno de 6,7 por 1.000 partos.1 No Reino
Unido ocorreram 18 e 17 bitos nos trinios 2000-2002 e 2003-2005, respectivamente.2 As sndromes
hemorrgicas representam, atualmente, as terceira e segunda causas de bitos maternos no Reino
Unido e no Brasil, respectivamente.
Estima-se que 90% dos bitos decorrentes de sndromes hemorrgicas poderiam ser evitados,
encontrando-se inmeras falhas assistenciais durante o atendimento a essas pacientes.3 As prin-
cipais falhas evidenciadas foram:
no identificao dos fatores de risco para sangramento;
estimativa inadequada das perdas sanguneas perioperatrias;
negligenciar a presena de sinais clssicos de sangramento, como taquicardia e taquipneia,
no atribuindo esses sinais s perdas sanguneas;
aguardar a presena de hipotenso arterial para identificar e abordar perdas volmicas;
reposio volmica com solues no aquecidas;
cuidados inadequados em sala de recuperao ps-anestsica;
falta de comunicao entre as diversas clnicas envolvidas no atendimento.
As alteraes ou os procedimentos que merecem consideraes anestsicas especiais duran-
te a gestao so a placenta prvia, o descolamento prematuro de placenta (DPP), a ruptura uteri-
na e a vasa prvia, alm das hemorragias ps-parto decorrentes de atonia uterina, trauma genital,
placenta retida, placenta acreta e inverso uterina. Cada uma dessas situaes clnicas apresenta
uma fisiopatologia caracterstica, interagindo com os diversos frmacos e tcnicas anestsicas.
Este captulo objetiva a discusso de condutas anestsicas em diferentes cenrios das sndro-
mes hemorrgicas obsttricas.
Perda sangunea (mL) Volume sanguneo (%) FC (bpm) PAS Sinais e sintomas
FC = frequncia cardaca; bpm = batimentos por minuto; PAS = presso arterial sistlica; NDN = nada digno de nota
Captulo 6 Condutas anestsicas nas sndromeshemorrgicasobsttricas 79
Viso direta Nem sempre adequada, j que pode ser mais lenta, repetida e por longo perodo
(placenta prvia) ou pode estar oculta (DPP).
Presso arterial Modifica-se muito durante a gestao, em virtude do aumento do dbito cardaco
e da reduo da resistncia perifrica. No reflete a real perda sangunea em quadros hemorrgicos.
Romney et al.,4 em 1963, estudando os efeitos do sangramento em cadelas prenhes, observaram que
a presso arterial cai lentamente na vigncia do sangramento, mantendo-se a presso parcial arterial
de oxignio (PaO2) materna. Por outro lado, h uma queda dramtica e precoce da PaO2 nos vasos
uterinos e fetais, que acompanha a perda sangunea (Figura 1).
Em pacientes hipertensas, a interpretao da presso arterial ainda mais difcil. No DPP, o
grande aumento do tnus uterino faz com que a resistncia perifrica esteja aumentada; dessa
forma, o DPP com sangramento oculto importante pode cursar com frequncia cardaca normal
e presso arterial normal, apesar da paciente estar hipovolmica. Na placenta prvia, a presso
arterial reflete diretamente a perda sangunea.
Presso venosa central Altera-se pouco durante a gestao, desde que seja realizada a des-
compresso da veia cava. Sua avaliao contnua pode auxiliar no diagnstico e pode orientar a tera-
putica de reposio volmica.
Diurese A gestao impe ao organismo materno uma alta taxa de reabsoro tubular. Por isso,
qualquer reduo na filtrao glomerular reduz imediatamente o volume urinrio, sendo este um sinal
precoce de hipovolemia.
80 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia
Placenta prvia
A incidncia de placenta prvia aproximadamente de um caso para 200 gestaes, sendo associada
a multiparidade, idade materna avanada e cesariana ou procedimentos cirrgicos uterinos prvios.
Com os mtodos de imagem habitualmente disponveis, destacando-se a ultrassonografia, possvel
identificar quadros de placenta prvia no perodo pr-operatrio. O exame de toque vaginal deve ser
evitado nessas pacientes.9
82 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia
Figura 2. Relao entre grau, gravidade, rea de descolamento, hemorragia e indicao da anestesia em DPP.
segue as mesmas regras j descritas para a placenta prvia e o DPP, sendo a monitorizao he-
modinmica invasiva apropriada nos casos de dvida quanto ao volume intravascular.1
A vasa prvia associada a uma insero velamentosa do cordo, na qual os vasos fetais
transfixam as membranas fetais frente da apresentao fetal. Pode ocasionar grande sofrimento
fetal, sendo seu diagnstico precoce essencial para evitar a morte fetal, por exsanguinao. Ocor-
re um caso a cada 2.000 - 3.000 partos e apresenta altas taxas de morte fetal (50% - 75%), sendo
seu quadro clnico muito semelhante ao do DPP. O manejo anestsico dessas pacientes guiado
de acordo com a via de parto mais rpida para o nascimento, com equipe peditrica preparada.3
Hemorragia ps-parto
Hemorragia ps-parto definida como perda sangunea de mais de 500 mL em parto normal ou 1.000
mL em cesrea, sendo considerada primria nas primeiras 24 horas ps-parto e secundria at seis
semanas aps o parto.5 A atonia uterina sua principal causa, podendo ocorrer em at 10% dos par-
tos.13 A conduta obsttrica/anestsica baseada na manuteno hemodinmica e na conteno do
sangramento conforme se demonstra na figura 3.
A atonia uterina geralmente ocorre imediatamente aps o parto. O tratamento inicial inclui com-
presso bimanual, massagem uterina e administrao de ocitocina endovenosa, que na maioria
dos casos efetivo.14 Nos casos de falha no tratamento inicial, podem-se utilizar outras medica-
es uterotnicas como os derivados de ergotamina (ergonovina e metilergonovina, IM/IV ao
se utilizar a via endovenosa usar doses fracionadas com constante avaliao da presso arterial)
e as prostaglandinas E2 (via retal, F2 IM) e misoprostol (anlogo da prostaglandina E1 via
retal). Se a atonia uterina persistir mesmo aps a terapia medicamentosa, a resoluo cirrgica
indicada e a conduta anestsica depender do estado hemodinmico da paciente, eventualmente
necessitando de terapia transfusional e monitorizao invasiva.5
Figura 3.Plano para abordagem de hemorragia ps-parto (Colgio Americano de Ginecologistas e Obstetras, Washington, D.C., 1998)
84 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia
A reteno placentria ou de restos placentrios nem sempre cursa com hemorragia ps-parto,
mas pode ser uma causa de sangramentos tardios e insidiosos, difceis de serem estimados.1
A tcnica anestsica utilizada visa ao relaxamento uterino, que pode ser feito por meio de anest-
sicos inalatrios ou endovenosos, dependendo da hemodinmica da paciente. Como adjuvante,
pode ser utilizada nitroglicerina em bolus de 50 a 100 mcg ou infuso contnua de 10 mcg/kg/min.
Os casos de acretismo placentrio vm aumentando progressivamente nos ltimos anos em
decorrncia do aumento no nmero de cesreas.15 A placenta acreta definida como uma placen-
ta anormalmente aderida, podendo ser classificada em trs tipos. Na placenta acreta vera ocorre
aderncia ao miomtrio sem invaso ou passagem atravs do msculo uterino, j na placenta
increta ocorre invaso do miomtrio, e na placenta percreta, invaso da serosa uterina, podendo
acometer outras estruturas plvicas. A incidncia de placenta acreta associada placenta pr-
via em tero sem cicatriz de 5%. J em pacientes com uma cesrea prvia de 10% a 24%,
sendo que a incidncia aumenta para 59% a 67% em casos de duas ou trs cesreas prvias.
Atualmente, com o aperfeioamento da tecnologia do ultrassom, o diagnstico suspeitado pr-
-operatoriamente e podem ser utilizadas novas tcnicas para a resoluo do quadro, no sendo
obrigatria a histerectomia.
A histerectomia, por sua vez, na vigncia de quadros hemorrgicos graves, tecnicamente
mais difcil que a histerectomia eletiva, resultando frequentemente em leses de ureter, bexiga,
alas intestinais e necessidade de reoperao em at 33% dos casos. Estima-se uma mortalida-
de entre 1% e 6% e uma mdia de transfuses de dez unidades de concentrado de hemcias e
quatro unidades de plasma fresco para essa cirurgia.16
A identificao pr-operatria de acretismo placentrio exige um planejamento para a aborda-
gem da paciente, planejamento este que deve envolver todas as equipes responsveis pela assis-
tncia. Abordar casos de acretismo como patologia corriqueira, negligenciando os achados sem
planejamento prvio, pode conduzir a resultados catastrficos em virtude da grande complexidade
cirrgica desses casos.5
Novas tcnicas para se evitar a transfuso sangunea heterloga macia em casos de acre-
tismo placentrio esto sendo testadas. O uso de cell-saver intraoperatrio parece ser promissor,
mas h controvrsia quanto utilizao em gestantes por causa do risco de embolia por lquido
amnitico.5 A hemodiluio normovolmica aguda e a transfuso sangunea autloga por doao
prvia tambm parecem ser boas estratgias, com poucos riscos para a paciente, porm os
estudos atuais esto voltados a tcnicas de conteno do sangramento por embolizao arterial
angiogrfica e ocluso por balo. Nessas condies, pode-se realizar o balonamento das artrias
uterinas previamente ao parto com anestesia local, sem interferncia s tcnicas obsttricas e
anestsicas que iro ser utilizadas para o parto e com resultados bastante satisfatrios.
comuns, podendo ser classificadas em angiogrficas (perfurao de artria ilaca externa e formao
de hematoma), infecciosas e isqumicas.
Monitorar adequadamente
Presso arterial automtica no invasiva ou invasiva
Cardioscpio
SpO2
Diurese
Presso venosa central
Cuidado para no subestimar o sangramento
Estar preparado para o quadro
Venclise: duas vias de grosso calibre (cateter 14G)
Acionar precocemente o banco de sangue
Hemocomponentes
Reposio volmica: solues isotnicas aquecidas
Cristaloides
Coloides
A soluo bsica a soluo de Ringer com lactato. Coloides e albumina podem ser teis,
excetuando-se a dextrana. No existem evidncias de superioridade dos coloides em relao aos
cristaloides. As solues para reposio volmica devem ser aquecidas a 37 oC, a fim de prevenir
a hipotermia e suas repercusses sobre a coagulao.
A soluo cristaloide que mais se ajusta s necessidades da reposio volmica aguda a de
Ringer com lactato, cuja composio vantajosa por ser a que mais se aproxima da composio
plasmtica (Tabela 2).
razovel que o emprego das solues hipertnicas de cloreto de sdio seja til na ressuscita-
o volmica. A soluo mais utilizada o cloreto de sdio a 7,5%. A ao dessa soluo inclui au-
mento do dbito cardaco, dilatao vascular pr-capilar, constrio dos vasos de capacitncia,
aumento da presso arterial e melhora do fluxo mesentrico. Sua ao sobre o fluxo placentrio
ainda desconhecida.
A reposio das clulas vermelhas deve ser feita com concentrado de hemcias. O sangue
fresco, ou seja, aquele coletado com menos de 24 horas, no atualmente disponvel, podendo
ser utilizado o plasma fresco congelado. Cada unidade de concentrado de hemcias eleva, em
mdia, o hematcrito em 3%.
fundamental que o banco de sangue seja acionado precocemente pela equipe envolvida no
atendimento. O banco de sangue dever trabalhar em sintonia com a equipe cirrgica, responden-
do rapidamente s demandas emergentes ou urgentes dos quadros hemorrgicos obsttricos.
A teraputica bsica a reposio volmica e de glbulos vermelhos.
A reposio dos fatores de coagulao deve ser criteriosa, sendo fundamental a correo
prvia da volemia. Recentemente, Borgman et al. (2007)18 realizaram um ensaio clnico em vtimas
de trauma com quadros de hemorragia grave. Os autores evidenciaram que a transfuso mais
liberal de plasma na proporo de uma unidade para cada concentrado de hemcias transfundido
reduziu a mortalidade dos pacientes de 92,7% para 37%. Esses cenrios de guerra e trauma so
os que mais se assemelham s condies encontradas nos casos de hemorragias obsttricas
graves. Diante da grande dificuldade da conduo de estudos controlados em casos de hemorra-
gias obsttricas graves, alguns autores sugerem a extrapolao da conduta anteriormente descrita
tambm para a obstetrcia.
Recentemente, foi aprovada pela US Food and Drug Administration (FDA) a administrao de fa-
tor VIIa recombinante.9 Em obstetrcia, utilizada em casos graves de hemorragias, sugerindo uma
melhoria de resultados com sua utilizao. As doses preconizadas variam de 20 a 120 mcg/kg,
no existindo um efeito dose-resposta at o momento. O custo desse tratamento encontra-se
em torno de dez mil dlares por paciente. Ainda no existem evidncias para sua recomendao
rotineira. Deve ser utilizada em casos selecionados, de acordo com protocolos bem definidos da
instituio; pode causar trombose.
Concluses
Apesar dos grandes avanos da medicina, a mortalidade materna decorrente de sndromes hemorr-
gicas permaneceu inalterada na ltima dcada. Torna-se fundamental o planejamento pr-operatrio,
em pacientes com risco aumentado para hemorragia, e uma abordagem sistematizada, em casos de
urgncia/emergncia, para a melhoria de resultados. O anestesiologista dever atuar de maneira pro-
ativa, procurando identificar, reconhecer e estimar as perdas sanguneas. Suas intervenes devero
ser realizadas antes da deteriorao do quadro clnico. A comunicao entre as equipes envolvidas no
atendimento (anestesiologia, obstetrcia, banco de sangue, enfermagem) poder influenciar decisiva-
mente nos resultados.
Referncias
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Captulo 7
Tratamento
farmacolgico
da dor neuroptica
Irimar de Paula Posso
Gualter Lisboa Ramalho
Paulo Adilson Herrera
90 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia
Introduo
Dor neuroptica a dor no nociceptiva causada ou iniciada por leso primria ou disfuno do sistema
nervoso central ou perifrico. A dor geralmente crnica, o tratamento difcil e tipicamente a dor no
responde bem a analgsicos convencionais.
De acordo com estudos epidemiolgicos estima-se que 6% a 8% da populao mundial relate
dores com caractersticas neuropticas de diversas etiologias.1 Diferentes doenas cursam com do-
res neuropticas. Didaticamente podem ser divididas em quatro grandes grupos etiolgicos: leses
focais e multifocais do sistema nervoso perifrico, leses sistmicas do sistema nervoso perifrico
(polineuropatias), leses do sistema nervoso central e doenas neuropticas complexas (Quadro 1).2
Quadro 1. Doenas que cursam com dores neuropticas classificadas de acordo com o diagnstico etiolgico
Neuralgia ps-herptica
Neuralgia do trigmeo
Neuralgia glossofarngea
Sndrome do tnel do carpo
Mononeuropatia diabtica
Plexopatia actnica
Plexopatia tumoral
Dor de membro-fantasma
Neuralgia intercostal
Trauma raquimedular
Acidente vascular cerebral
Hrnia discal extrusa
Esclerose mltipla
Doena de Parkinson
Dores neuropticas podem apresentar sintomas distintos que podem fazer seu diagnstico
complicado. Na verdade no h nenhum fentipo que diferencie sintomaticamente um estado do
outro,3 porm alguns indcios auxiliam o mdico no diagnstico. A leso ou a disfuno do sistema
nervoso deve estar presente ao exame; comum que haja um intervalo de tempo entre a leso do
sistema nervoso e o incio da dor, paradoxo entre perda sensorial e dor ou hiperalgesia, descrio
bizarra da dor, dores paroxsticas, presena de hiperpatia e alodnia, sintomas que ajudam estabe-
lecer o diagnstico de dor neuroptica.
Captulo 7 Tratamento farmacolgico da dor neuroptica 91
Pacientes com dor neuroptica tm altos ndices de ansiedade e depresso, a dor causa
incapacidade produtiva e desajustes familiares.4 Tratar a dor neuroptica crnica deve ser uma
prioridade em sade pblica, mas tambm um desafio para todos os envolvidos nessa tarefa.
Desafio que exige uma equipe multidisciplinar com uma abordagem multifatorial. Mas no se deve
esquecer que a teraputica medicamentosa, com todas suas limitaes, tem lugar de destaque
no tratamento desses pacientes. O nmero de frmacos de diferentes classes farmacolgicas
disponvel para o tratamento da dor neuroptica tem aumentado nos ltimos anos. Novas classes
farmacolgicas esto em pesquisa, abrindo um sem-nmero de possibilidades de esquemas te-
raputicos. necessrio ento que a escolha do frmaco para o tratamento seja individualizada,
baseada em evidncias, levando em considerao eventos adversos, contraindicaes, doenas
associadas e custos do tratamento.
No existe frmaco ideal. Mesmo as medicaes com eficcia estabelecida tm efeitos ad-
versos, incio de ao geralmente tardio e tratamento prolongado, causando muitas vezes a baixa
adeso ao tratamento. Menos de 70% dos pacientes tratados com dor crnica no neoplsica
so aderentes ao tratamento proposto, continuam visitando mdicos, aumentando o custo do
tratamento com exames adicionais e o custo pessoal com sofrimento desnecessrio.5
AINEs = anti-inflamatrios no esteroides; ADTs = antidepressivos tricclicos; IDRSN = inibidores duais da recaptao de serotonina e noradre-
nalina; ISRS = inibidores seletivos de recaptao de serotonina
Anti-hiperalgsicos
A gabapentina e a pregabalina so eficazes no tratamento da dor neuroptica. Elas reduzem a liberao
de neurotransmissores aps se ligarem a subunidade acessria 2-1 de canais de clcio voltagem-
-dependentes e inibem correntes em canais de clcio tipo N.8 Estudos com gabapentinoides compro-
vam analgesia no tratamento de neuralgia ps-herptica, polineuropatias dolorosas, dor de membro-
-fantasma, leso medular aguda e crnica e neuropatias associadas ao cncer.9 Os principais efeitos
adversos dos gabapentinoides so dose-dependentes e incluem sonolncia, tontura, ataxia e edema
de membros inferiores. Pacientes com insuficincia renal necessitam de ajuste de dose.
A gabapentina deve ser iniciada com a dose de 300 mg noite e esta deve ser aumentada
progressivamente at que apaream efeitos adversos ou at 2.400 mg/dia divididos em trs to-
madas. Deve-se aguardar at duas semanas aps se atingir a dose desejada para a observao
dos efeitos analgsicos.
A pregabalina tem eficcia e efeitos adversos semelhantes ao da gabapentina, porm seis
vezes mais potente e pode ser administrada em duas tomadas ao dia. Deve ser iniciada com dose
nica noturna de 75 mg, aumentando-a progressivamente at 300 mg/dia. O incio da analgesia
mais rpido comparado ao com a gabapentina; tem atividade ansioltica e melhora o padro de
sono dos pacientes.
Captulo 7 Tratamento farmacolgico da dor neuroptica 95
Analgsicos antinociceptivos
Analgsicos opioides podem ser utilizados no tratamento de dores neuropticas de diversas etiologias,
sozinhos ou associados a outros analgsicos de primeira linha. Podem-se associar os opioides para
o controle imediato de dor intensa como a dor do cncer e do herpes-zster ou como medicao de
resgate para crises dolorosas. Os opioides apresentam mais efeitos adversos que as medicaes
de primeira linha e podem induzir hiperalgesia e tolerncia necessitando aumento frequente de doses.
Alm disso, opioides podem causar adio, um fenmeno pouco frequente que na maioria dos estudos
incide em menos que 5% dos pacientes tratados, porm pode ser incapacitante e de difcil tratamento.
Antes de iniciar o tratamento avalia-se o potencial de abuso e a histria pregressa de abuso de opioides
ou de outras drogas lcitas ou ilcitas. Os opioides so reservados aos pacientes que no responderam
ou no toleraram os efeitos colaterais dos analgsicos de primeira linha.
Os efeitos adversos mais comuns so nuseas e vmitos, sonolncia e constipao. Pacientes
idosos podem apresentar alteraes cognitivas e risco de queda. Deve-se iniciar o tratamento com
opioides com apresentaes de liberao rpida na menor dose possvel e intervalos corretos,
aumentando gradualmente a dose at o alvio da dor ou at que os efeitos adversos no possam
ser tolerados. Alguns efeitos adversos como nusea e sonolncia diminuem com a continuidade do
tratamento, no entanto a constipao produzida pelos opioides no diminui com o tempo podendo
at limitar sua utilizao. Algumas estratgias esto sendo desenvolvidas para suprimir esses pro-
blemas sem afetar a analgesia. Uma dessas estratgias a utilizao concomitante de antagonistas
de receptores opioides perifricos que no atuam no sistema nervoso central, tais como a metilnal-
trexona e o alvimopan. Apesar de eficaz, a utilizao desses medicamentos aumenta sensivelmente
o custo do tratamento.10
Antinociceptivos
Canabinoides no seletivos como o Sativex (canabidiol plus THC) tm demonstrado eficcia clnica
para reduzir a dor neuroptica,11 entretanto esses frmacos tambm produzem euforia, tontura e seda-
o em concentraes teraputicas. Esses efeitos adversos so mediados por receptores CB1 no sis-
tema nervoso central e limitam o ajuste da dose analgsica em pacientes com dor crnica. Atualmente
a indicao dos canabinoides est limitada queles pacientes em que a relao de custo e benefcio
razovel. O Sativex est aprovado para uso no Canad desde 2005, sendo indicado para o tratamento
da dor neuroptica associada esclerose mltipla.12
Anti-hiperalgsicos
Os antagonistas NMDA produzem muitos efeitos adversos como sedao, confuso, incoordenao
motora em doses muito prximas s doses farmacolgicas eficazes, consequentemente no h mar-
Captulo 7 Tratamento farmacolgico da dor neuroptica 97
gem teraputica para esses agentes.12 Isso associado a estudos conflitantes de eficcia com memanti-
na e dextrometorfano no tratamento da dor neuroptica tem tornado a utilizao clnica desses agentes
pouco recomendvel.
Novas perspectivas
H um interesse muito grande no desenvolvimento de novos frmacos para o tratamento da dor neu-
roptica. H ainda um nmero muito grande de pacientes que ou no se beneficiam das medicaes
existentes ou no conseguem tolerar os tratamentos existentes. Agonistas canabinoides mais seletivos
e com reduo dos efeitos adversos e bloqueadores de canais de sdio de mais largo espectro podem
aumentar nossas opes de analgsicos para a dor neuroptica. H ainda um antagonista de receptor
NMDA (NeurodexTM/ZenviaTM, Avanir) em estudo para a dor neuroptica, e novos antidepressivos duais
IDRSN, como a desvenlafaxina da Wieth e o milnaciprana da Forest/Cypress, esto sendo avaliados
para o controle da dor neuroptica.12
Novos ensaios devero ser realizados avaliando a resposta analgsica de associao de fr-
macos e tolerabilidade. Existe a necessidade de estudos direcionados e a identificao de carac-
tersticas exclusivas dos respondedores. Metodologias emergentes podero melhorar o critrio de
seleo de pacientes aumentando a confiabilidade e a reprodutibilidade desses estudos.3
Concluses
O tratamento farmacolgico um componente importante na abordagem multidisciplinar do paciente
portador de dor neuroptica. O tratamento deve ser individualizado levando-se em considerao as
diretrizes anteriormente citadas que auxiliam na escolha racional dos analgsicos a serem utilizados,
e tambm devem ser consideradas as comorbidades, doenas associadas, ansiedade, depresso,
expectativas do paciente e a histria pregressa de abuso de medicaes. Ao iniciar o tratamento, o
paciente e seus familiares devem ser informados de modo realista sobre os resultados que podem ser
esperados. Avaliao e reavaliaes constantes so fundamentais para o sucesso do tratamento e para
manter a adeso do paciente terapia proposta. Os pacientes que no melhorarem com o tratamento
devem ser encaminhados a outros centros multidisciplinares de tratamento da dor.
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Captulo 8
Peridural torcica
Adilson Hamaji
Fernando Antonio Carneiro
Joo Aurilio Rodrigues Estrela
Luis Claudio de Araujo Ladeira
100 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia
Introduo
O bloqueio peridural permanece como a principal tcnica de anestesia regional, pois possibilita aneste-
sia cirrgica, analgesia durante o trabalho de parto, analgesia ps-operatria, tratamento de dor crnica
e a complementao da anestesia geral. Fatores como a segurana da analgesia/anestesia segmentar
(dermtomos), a ausncia de cefaleia ps-puno, o uso de tcnicas de infuso com a possibilidade
da utilizao de uma grande variedade de agentes anestsicos locais e opioides firmam um slido
argumento para sua indicao para pacientes cirrgicos.1 Acredita-se que o anestesiologista brasileiro
seja um dos mais experientes nessa tcnica de bloqueio no associada anestesia geral, embora a
quantidade de publicaes seja pequena a esse respeito.
importante que o anestesiologista clnico conhea com profundidade as caractersticas do
bloqueio peridural e suas respostas fisiolgicas. A maioria das publicaes conclui que tanto a
anestesia quanto a analgesia moderam a resposta inflamatria ao trauma cirrgico, principalmente
quando a tcnica peridural torcica utilizada em cirurgia torcica ou abdominal alta. Sua atividade
nos estados de hipercoagulabilidade considerada semelhante de baixas doses de heparina
quando empregada na profilaxia da trombose venosa profunda.2,3 Alm disso, efeitos cardiovascu-
lares benficos, com reduo de morbimortalidade em cirurgias de grande porte, so demonstra-
dos. O bloqueio peridural torcico limita a extenso da isquemia coronariana, melhorando a funo
ventricular esquerda de pacientes coronariopatas, durante situaes de estresse. O bloqueio das
fibras de C5 a T5 diminui o tnus simptico para o corao, principalmente a inervao adrenrgica
para os ventrculos que se origina em T1-4.
O efeito hemodinmico do bloqueio peridural torcico o resultado de uma srie complexa de
mecanismos, entre os quais a atividade endgena adrenrgica do paciente, o decrscimo do t-
nus vascular, a vasoconstrio compensatria, a reduo da frequncia cardaca (FC) por prolon-
gamento do potencial de ao ou por estimulao vagal e a diminuio do inotropismo cardaco.4
Goertz et al. concluram que a resposta do reflexo barorreceptor cardaco depende da integridade
do tnus do sistema simptico, que pode atuar diretamente no referido reflexo, com o bloqueio de
sua atividade cardioaceleradora, como tambm, de maneira indireta, por intermdio da alterao
do balano entre o sistema de inervao cardaca simptica e parassimptica. Esse mecanismo
proposto como causa da bradicardia e hipotenso arterial aps o bloqueio peridural torcico,
podendo explicar os fenmenos hemodinmicos graves (hipotenso arterial e bradicardia) que
podem acompanhar, por vezes, sua associao com anestesia geral, isso porque a ltima pode
interferir de maneira significativa no balano entre tnus do sistema adrenrgico e colinrgico.
O bloqueio do sistema autnomo simptico mais extenso do que o bloqueio sensitivo poden-
do-se observar importantes alteraes na relao de atividade adrenrgica/colinrgica, mesmo
durante bloqueios sensitivos peridurais com extenso restrita a poucos dermtomos.
Anatomia
Na regio torcica, as razes nervosas so nomeadas pelas vrtebras da metade ceflica do forame
intervertebral T4 emerge entre as vrtebras T4 e T5, por exemplo.5 E como a medula espinhal termina
entre as vrtebras L1 e L2, as razes nervosas torcicas emergem dos forames intervertebrais a distn-
cias progressivamente maiores de suas origens na medula espinhal tais quais as razes lombares e
sacrais.5
Captulo 8 Peridural torcica 101
Repercusses sistmicas
Aparelho cardiovascular
Bloqueios peridurais altos com solues de anestsico local sem adrenalina causam reduo do volu-
me sistlico, do dbito cardaco, da resistncia vascular perifrica e da presso arterial.5 A magnitude
dessas alteraes, entretanto, menor do que a que ocorre numa raquianestesia que atinge os mes-
mos nveis de bloqueio.5 Tais alteraes hemodinmicas so devidas s dilataes arterial e venosa
induzidas pelo bloqueio de fibras simpticas.5
J os bloqueios peridurais altos com a utilizao de solues com epinefrina resultam em
aumento significativo do volume sistlico e do dbito cardaco.5 Entretanto, a resistncia vascular
perifrica diminui drasticamente, o que resulta em queda da presso arterial mais intensa do que a
observada quando se utilizam solues sem epinefrina.5 Isso se explica pela vasodilatao promo-
vida pelo efeito 2 da adrenalina.5 O dbito cardaco aumentado pode se explicar pela diminuio
acentuada da resistncia vascular perifrica ou pelo aumento do retorno venoso venoconstri-
o consequente adrenalina.5
A anestesia peridural torcica segmentar pode ter alguns efeitos exacerbados ou diminudos de
acordo com o nvel de bloqueio realizado.
Um bloqueio de T1-T5 provoca vasodilatao mnima, com queda acentuada da FC. Quando
associada anestesia geral pode no se observar elevao da FC em resposta diminuio da
presso arterial, variando de acordo com o grau de bloqueio simptico. Contudo, a resposta sim-
ptica hipercapnia por contribuio eferente da adrenal pode estar preservada.6
H controvrsias em relao contratilidade: a depresso da funo ventricular esquerda, com
queda do volume sistlico, pode ser responsabilidade da soluo anestsica utilizada, no caso a
bupivacana racmica.
Um benefcio das alteraes da peridural segmentar (T1-T5), observado em pacientes com
doena coronariana, seria o balano entre o consumo e a oferta de oxignio, principalmente pela
diminuio da FC.
Quando o bloqueio peridural mais extenso (T1-T12), ocorre hipotenso acentuada por queda
da resistncia vascular sistmica e ao cardiodepressora, bloqueio simptico extenso (ao ba-
rorreceptora suprimida), bloqueio dos nervos esplncnicos (T6-L1) com consequente bloqueio da
adrenal, perda do tnus dos vasos dos membros inferiores com redistribuio do fluxo sanguneo
sem considerar o enchimento cardaco (vasodilatao em territrios denervados).
Com bloqueio de T5-S5 ocorre vasodilatao, hipotenso e bradicardia em consequncia ao
bloqueio simptico perifrico e esplncnico. Nos bloqueios de T10-S5 pode haver hipotenso acen-
tuada e at mesmo colapso cardiovascular em pacientes hipovolmicos. Deve-se ter precauo
na instalao desse bloqueio em pacientes hipertensos e coronariopatas.
No manejo das alteraes hemodinmicas, temos de tratar principalmente as causas do pro-
blema: baixo dbito cardaco ou resistncia vascular perifrica diminuda.5 A infuso de solues
cristaloides pode ser uma opo para restaurar a resistncia vascular e, consequentemente, o
dbito cardaco; entretanto, a efetividade em pacientes normovolmicos controversa.2 A pr-
-hidratao, com 500 a 1.500 mL de cristaloides, no previne a hipotenso de maneira confivel.5
Em relao aos vasopressores, drogas com ao - e -adrenrgicas, estes tm-se mostrado
superiores aos -agonistas puros.2 Nesse sentido, a efedrina tem sido a droga mais utilizada; com
bolus de 5 a 10 mg consegue-se aumentar a presso arterial com restaurao do dbito cardaco
102 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia
Sistema respiratrio
A anestesia peridural torcica provoca diminuio da capacidade vital, da capacidade pulmonar total e
do volume expiratrio forado em um segundo (FEV1) em consequncia ao bloqueio motor dos ms-
culos intercostais.
Em bloqueios at nveis mdio-torcicos, drogas sedativas perioperatrias tm maior impacto
na funo respiratria que o bloqueio em si, em pacientes sem doena pulmonar preexistente.2
Entretanto, bloqueios altos, com paralisia abdominal e intercostal, podem requerer exalao ativa,
devendo se tomar cuidado em pacientes com doena pulmonar obstrutira crnica (DPOC)2 (au-
mento da capacidade residual funcional).6
Nesses casos, os pacientes podem se queixar de dispneia, apesar da ventilao-minuto poder
estar normal ou aumentada. Isso se deve incapacidade de sentir a movimentao do trax.2 Um
diagnstico importante se faz com a paralisia de msculos respiratrios, que se apresenta com
alterao na fonao inicialmente.5
Pode haver compensao do bloqueio dos nervos intercostais pelo diafragma, que passa a ter
sua atividade aumentada podendo chegar at mesmo disfuno, sendo o principal mecanismo
de alterao respiratria no ps-operatrio de cirurgia torcica e abdominal. Assim, para melhor
controle dos efeitos pulmonares da anestesia peridural torcica, deve-se evitar o bloqueio dos
nervos intercostais, optando por anestsicos locais com menor potencial para bloqueio motor ou
utilizao de solues menos concentradas (bloqueio diferencial).6
Sistema gastrointestinal
A inervao simptica dos rgos abdominais derivam de T6-L2. O bloqueio dessas fibras resulta em
atividade parassimptica livre de oposio. Isso resulta em aumento de secrees, relaxamento de
esfncteres e aumento do peristaltismo.5
Nusea, de etiologia desconhecida, pode ocorrer, associada a bloqueios acima de T5, hipoten-
so, opioides e histria prvia de discinesia.5
Sistema endcrino-metablico
Ainda que a anestesia peridural iniba muitas das alteraes endcrino-metablicas, tal efeito menor
em procedimentos torcicos e abdominais altos.5 O fato que informaes sobre a presena do blo-
Captulo 8 Peridural torcica 103
queio simptico, sua extenso e sua relao com o bloqueio sensorial so escassas.6 Entretanto, os
benefcios da anestesia peridural torcica so parcialmente atribudos ao bloqueio simptico torcico.
Ela induz bloqueio simptico torcico e lombar, que precede e ultrapassa o bloqueio sensorial.7
O conjunto de reaes definidas como resposta ao estresse cirrgico geralmente visto
como mal adaptativo e como um dos fatores que aumentam a morbimortalidade ps-opera-
tria.5,7 A ativao do sistema simptico resulta em taquicardia e aumento do consumo de
oxignio pelo miocrdio. Alm disso, ocorre hipoperfuso e disfuno intestinal perioperatria,
comumente encontradas aps grandes cirurgias e agravadas quando a terapia com opioides
necessria.7
Diminuio da FC Durante o bloqueio peridural torcico houve em mdia 15 batimentos por minu-
to (bpm) a menos do que com o peridural lombar, o que possibilitou uma relao presso-FC idntica
nos dois estudos. A queda da FC no bloqueio peridural torcico pode ser devida ao bloqueio das fibras
cardioaceleradoras autnomas, o que provavelmente no ocorreu aps o bloqueio lombar.
Efeito inotrpico negativo O bloqueio de fibras simpticas cardacas, que ocorre aps o blo-
queio peridural torcico, diminui o inotropismo, como foi evidenciado no estudo por meio da eleva-
o da presso capilar pulmonar; esse bloqueio realizado na regio lombar no atinge esse tipo de
fibra, com o volume de anestsico local empregado. Geralmente tem sido aceito pela literatura que o
efeito inotrpico negativo causado pelo bloqueio peridural torcico est restrito s situaes em que
este atinge segmentos torcicos altos, no sendo na maioria das vezes muito intenso, justificando,
dessa forma, que a hipotenso arterial resultante do referido bloqueio , principalmente, secundria
vasodilatao.
Estudos experimentais8 mostram que, na presena de doena coronariana isqumica instvel,
o bloqueio peridural cervicotorcico resulta em uma menor incidncia de disritmias ventriculares
e alteraes hemodinmicas similares quelas apresentadas aps a administrao de um agente
farmacolgico com atividade -adrenrgica. Um estudo realizado por Koch et al.9 evidenciou que a
funo ventricular esquerda, global e regional, mais bem preservada em pacientes coronariopa-
tas isqumicos com o bloqueio peridural cervicotorcico do que na ausncia deste. Scherer et al.13
documentaram o nmero de bloqueios peridurais torcicos efetivos para cirurgias abdominais e
seus efeitos colaterais e concluram pela indicao do bloqueio peridural torcico, associado ou
no anestesia geral, como a tcnica anestsica ideal para a realizao de cirurgias abdominais,
quando comparada com a anestesia geral isoladamente.
Estudo comparativo entre bupivacana, 0,25%, e ropivacana, 0,2%, em anestesia para cirurgia
torcica demonstrou que a tcnica combinada peridural torcica e anestesia geral mostrou-se
eficaz e segura nos pacientes submetidos toracotomia. Quando se utilizou bupivacana, a dimi-
nuio da presso arterial foi maior e a presso mxima nas vias areas foi menor do que quando
comparada ropivacana.10
104 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia
ambulatorial ps-bloqueio peridural implica reverso do bloqueio motor dos membros acometidos,
sem instabilidade hemodinmica.14
Localizao do cateter
importante a correta localizao da ponta do cateter dentro do espao peridural em relao aos
dermtomos comprometidos pela leso cirrgica, para que o efeito da droga utilizada por essa via de
administrao seja o melhor possvel, principalmente quando se utilizam anestsicos locais ou opioides
lipossolveis (fentanila ou sufentanila), sendo menos importante quando so utilizados opioides hidros-
solveis como a morfina ou drogas 2-agonistas (clonidina).
A proximidade da ponta do cateter com os dermtomos referidos possibilita a utilizao de
doses menores de anestsicos locais, diminuindo a extenso do bloqueio somtico e simptico,
reduzindo consequentemente a incidncia de bloqueio motor e hipotenso arterial; alm disso,
possibilita o emprego de doses menores de opioides, diminuindo a incidncia de seus efeitos
adversos no perodo perioperatrio (Figura 2).1
Em relao s doses, vrios regimes tm sido sugeridos com um ponto em comum: analgesia
cirrgica, com o uso de uma anestesia geral leve o que reduz os efeitos residuais depressores
do sistema respiratrio.15,16
Frequentemente so utilizados grandes volumes e baixas concentraes de anestsico local
em nveis mdios a baixos para grandes cirurgias toracoabdominais.7
Em se tratando de punes torcicas mdias ou altas, prudente reduzir as doses de anes-
tsico local em 30% a 50% em relao s doses utilizadas na puno lombar, prevenindo uma
disperso ceflica excessiva.5
Diferentemente da raquianestesia, a peridural produz bloqueio segmentar que se difunde tanto
caudal quanto cranialmente, a partir do local de injeo.5 No caso da peridural torcica, a tcnica
produz uma faixa de anestesia segmentar e simtrica, sendo que a extenso depender da massa
de anestsico local utilizada.5
Vrios fatores podem interferir com a disperso desse anestsico no espao peridural. Sua
massa parece ser o mais importante fator na extenso dos bloqueios sensorial, motor e simptico.7
A idade tambm est relacionada, principalmente em se tratando de peridural torcica dose
40% menor em pacientes idosos.7,17 O mecanismo incerto, mas aventa-se uma menor perda do
anestsico pelos forames intervertebrais em consequncia s calcificaes.7
106 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia
Assim, com base nos dados encontrados na literatura, propomos uma srie de fatores de risco
inerentes condio clnica do paciente, tcnica anestsica e ao uso de medicaes antico-
agulantes. O risco de hematoma espinhal ser potencialmente maior em pacientes idosos e do
sexo feminino; nos casos de insero traumtica e aps vrias tentativas da agulha ou do cateter
peridural; com o uso da tcnica peridural (quando comparada s agulhas mais finas da raquianes-
tesia); quando se utiliza cateter peridural; com a permanncia do cateter durante a tromboprofilaxia
(especialmente com heparina de baixo peso molecular); quando a insero ou retirada do cateter
peridural realizada na presena de nveis significativos de anticoagulao; na presena de altera-
es hemostticas; com altas doses do anticoagulante; com a associao de drogas que alteram
a coagulao.
A situao se modificou dramaticamente e o risco de hematoma espinhal aumentou bastante
aps a introduo do uso rotineiro das heparinas de baixo peso molecular para a profilaxia dos
eventos tromboemblicos perioperatrios. Com isso, o uso da heparina de baixo peso molecular
se tornou um novo fator de risco para o desenvolvimento de hematoma espinhal aps bloqueio
neuroaxial,32 devendo-se levar em considerao a relao de risco e benefcio em sua indicao.
Indicaes
A anestesia peridural torcica indicada para cirurgias torcicas,15 assim como cirurgias cardacas, abdo-
minais e plsticas. Uma classificao simples divide os nveis de puno em torcica alta (C7-T12 cirur-
gia cardaca), mdio torcica (T2-T6 cirurgia torcica); e torcica baixa (T6-L1 cirurgia abdominal).5
considerada como padro-ouro para analgesia ps-toracotomia, com menos efeitos colate-
rais que outros mtodos comumente usados.15 Tem indicao precisa para anestesia da regio
torcica e abdominal5,7 associada ou no anestesia geral.
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Captulo 9
Transplante de
rgos na criana
Transplante renal
Daniela Bianchi Garcia Gomes
Danielle M. H. Dumaresq
Magda Loureno Fernandes
112 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia
Introduo
A doena renal considerada um problema de sade pblica crescente em todo o mundo. Segundo da-
dos do relatrio anual do North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies (NAPRTCS), em
2008, 104 novas crianas e adultos jovens com idade inferior a 20 anos foram acrescentados aos 7.037
indivduos com taxa de filtrao glomerular (TFG) menor que 75 mL/min/1,73 m2 de superfcie corporal.
O censo realizado em 2008 pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), em colaborao com 310 das
684 unidades renais ativas e cadastradas, registrou 41.611 pacientes em terapia renal substitutiva, sendo
que destes 1,6% tinha menos de 20 anos de idade.
O transplante renal (TR) o mais bem estabelecido de todos os transplantes de rgos slidos
realizados e uma opo efetiva para o tratamento da insuficincia renal crnica (IRC) tanto em
adultos quanto em crianas.
O primeiro TR realizado em pediatria ocorreu em 1909, quando Unger, em Berlim, transplantou
um rim de macaco para uma criana que sofria de insuficincia renal aguda (IRA). Mas os resul-
tados da poca no foram satisfatrios e, por muitos anos, o TR peditrico foi tratado com muitas
restries que se deviam, principalmente, aos efeitos decorrentes dos imunossupressores e
escassez de rgos.
Estudos publicados mais recentemente vm demonstrando que o sucesso do TR est asso-
ciado melhor qualidade de vida e sobrevida do transplantado renal a longo prazo, e que essa
qualidade significativamente melhor que a dos pacientes em esquema de dilise para quase
todas as formas de doena renal.3-5 Seu progresso torna-se aparente quando analisamos os re-
sultados de grandes registros como o NAPRTCS, no qual observamos melhora na sobrevida em
um ano do enxerto de 89,4% e 75,2% no perodo de 1987 a 1990 para 95,3% e 92,3% no perodo
de 1999 a 2003 para os transplantes de doador vivo e cadavrico, respectivamente.6 Entretanto,
no existem muitos dados disponveis na literatura da sobrevida a longo prazo do paciente e do
enxerto, bem como das morbidades associadas.
Na populao peditrica, o TR permite um estado fisiolgico que facilita o crescimento e o desen-
volvimento neurolgico, tornando-se o primeiro mtodo de tratamento nessa populao com IRC.
Os avanos na tcnica cirrgica ocorreram basicamente nas fases iniciais do transplante e
pouco evoluiu nos ltimos anos. Foi basicamente o desenvolvimento de novas drogas imunos-
supressoras que desempenhou um importante papel na manuteno do rgo transplantado.
Do incio dos anos 1960, quando foi introduzida a azatioprina e os corticosteroides no esquema
imunossupressor, at 1984, com a liberao da ciclosporina, a incidncia de rejeio aguda caiu
drasticamente, revolucionando no s o TR, mas tambm o transplante de outros rgos slidos
como corao e fgado, que passaram a ser realizados em larga escala. Dez anos depois a US
Food and Drug Administration (FDA) liberou a introduo do tacrolimo no esquema imunossupres-
sor, logo acompanhada do micofenolato de mofetila em 1995 e do sirolimo em 1999.7 No existe
o melhor esquema imunossupressor, mas uma combinao que melhor se adapta s condies
do paciente em determinado momento.
Fatores tcnicos, imunolgicos, metablicos e psicolgicos tornam o TR peditrico diferente
daquele do adulto. As crianas apresentam caractersticas nicas, incluindo diferentes etiologias
da falncia renal, crescimento fsico, resposta imune aumentada idade-relacionada e alto risco de
hipoperfuso do enxerto.
Indicaes
O Comit da Sociedade Americana de Transplantes definiu como indicaes para transplantes renais em
pediatria toda criana com IRC em fase terminal, estando o paciente em dilise ou em fase pr-dialtica.
Captulo 9 Transplante de rgos na criana Transplante renal 113
Apesar do avano na terapia conservadora, o TR ainda a melhor opo para criana com
doena renal em estgio terminal, ou seja, quando a TFG atinge valores abaixo de 30 mL/min por
1,72 m2 de superfcie corporal.
A etiologia da IRC particular para cada faixa etria de pacientes e difere da observada em
adultos. As malformaes congnitas e hereditrias so responsveis por mais de metade dos
casos, distrbios congnitos do trato urinrio respondem por 35% e doenas hereditrias, como
rim policstico, contribuem com aproximadamente 25%.
Como no existe um consenso na literatura para a classificao da doena renal primria, Soares
et al. em 2007, aps analisarem vrios estudos, sugeriram classificar a doena renal primria em
cinco grandes grupos (Quadro 1).7 As uropatias e as glomerulopatias so responsveis por prati-
camente 60% dos casos de falncia renal nas crianas e nos adolescentes. Mas enquanto as do-
enas estruturais (uropatias obstrutivas, aplasia/displasia e nefropatia do refluxo) so mais comuns
em crianas com menos de 5 anos de idade, a glomeruloesclerose segmentar focal representa
menos de 6% nesse grupo de pacientes e 15% nos pacientes com mais de 12 anos.
Uropatias
Vlvula de uretra posterior
Disfunes vesicais neurognicas
Refluxo vesicoureteral
Estenose da juno ureterovesical
Disfuno miccional
Glomerulopatias
Glomeruloesclerose segmentar e focal
Glomerulonefrite
Sndrome hemoltico-urmica
Prpura de Henoch Schonlein
Nefropatias hereditrias
Sndrome de Fanconi
Sndrome de Bartter
Rim policstico infantil
Rim policstico tipo adulto
Displasia/Hipoplasia renal
Causas menos prevalentes
IRC indeterminada
IRA indeterminada
Trauma
Necrose tubular aguda
114 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia
A doena responsvel pela IRC poder apresentar importante impacto no resultado ps-trans-
plante. As uropatias obstrutivas, como exemplos, se no adequadamente corrigidas, podem levar
perda do rim transplantado. Entretanto, cresce nos ltimos anos a preocupao com a recor-
rncia da doena de base. Dentro desse grupo, uma patologia que se destaca na populao
peditrica com crescente aumento em sua incidncia anual e que apresenta impacto negativo na
sobrevida do enxerto renal a glomeruloesclerose segmentar e focal, responsvel por 11,5% dos
casos de IRC nas crianas transplantadas.8
Considerando-se que o TR tem a capacidade de melhorar a funo cognitiva e diminuir o
grau de desajuste social da criana, o ideal seria realiz-lo antes do incio do tratamento dialtico
(transplante preemptivo). Existem alguns servios que rotineiramente realizam TR em lactentes
com resultados satisfatrios.9 Mas, se por um lado, a sobrevida em trs anos desses pacientes
em dilise de apenas 66%, aumentando para 91,5% e 80,7% aps o transplante com doador
vivo e cadver, respectivamente, as dificuldades tcnicas e nutricionais pr-transplante devem
ser consideradas, j que a prevalncia de desnutrio severa maior nesse grupo de pacientes,
assim como a incidncia de trombose da artria do rim transplantado.
Procedimento cirrgico
A cirurgia do TR envolve basicamente trs anastomoses: artria, veia e ureter. O entendimento das
etapas do TR desde disseco, clampeamento, anastomose vascular, desclampeamento, anastomose
ureteral at o incio do funcionamento do enxerto essencial de forma a permitir aes precisas e ime-
diatas, favorecendo o prognstico. A tabela 1 mostra as etapas cirrgicas e algumas peculiaridades no
manuseio em cada fase.
Na populao adulta, a anastomose vascular usualmente realizada em artria e veia ilaca exter-
na, mas na criana depender do tamanho dos vasos do doador e do receptor. Dessa forma, poder
ser realizada nas artrias e veias ilaca externa, ilaca comum e, eventualmente, em aorta e cava, de
forma a garantir um bom fluxo de sangue para o enxerto. A questo do acesso vascular para dilise
nas crianas pequenas foi beneficiada nos ltimos anos com a evoluo dos cateteres intravascula-
res de longa permanncia, mas, ainda assim, alguns pacientes so admitidos para transplante aps
inmeras passagens de cateter para acesso venoso em territrio femoral, fato que pode inviabilizar tal
regio para anastomose. Tais pacientes devero ser cuidadosamente investigados.
Tipo de doador.
Idade de doador e receptor.
Compatibilidade de HLA.
Sensibilizao ou presena de anticorpos anti-HLA pr-formados.
Tempo prolongado de isquemia fria.
Etnicidade do receptor.
Histria de glomeruloesclerose focal.
Retardo no funcionamento do enxerto.
Episdios de rejeio aguda.
Infeco.
Relatos de enxertos que falharam dentro de dez anos, fornecidos pela NAPRTCS,21 mostraram
que crianas mais velhas, no caucasianas, com histria de glomeruloesclerose focal, alm de
enxertos de doadores vivos, apresentaram melhor prognstico.
Avaliao imunolgica
Excluindo-se raros servios que realizam transplante ABO incompatvel, o primeiro fator necessrio para
o transplante um doador ABO compatvel. Na populao peditrica muito comum o rim transplanta-
do ser procedente de um dos pais ou eventualmente avs, j que os irmos dificilmente se encontram
em idade ideal para a doao. Desde maro de 2001, a alocao de doadores cadavricos foi prioriza-
da para as crianas de tal forma que rins de doadores com menos de 18 anos de idade so alocados
para pacientes com menos de 18 anos de idade.11 Aps a tipagem sangunea, procede-se a realizao
da tipagem HLA e a reao de microlinfocitotoxicidade cruzada, ou crossmath, cuja positividade, em sua
maioria, contraindica o transplante. Finalmente, o status de sensibilizao para transplante, determinado
por condies prvias que estimularam a resposta imunolgica (transfuses de sangue, transplante
pregresso e gestao anterior), avaliado por meio da realizao de um teste denominado reatividade
contra painel, realizado contra vrios antgenos presentes na populao. Nesse teste, procura-se a pre-
sena de anticorpos da classe IgG dirigidos contra antgenos especficos e que possam comprometer
a evoluo do transplante.
Consideraes anestsicas
A magnitude das diferenas entre pacientes peditricos e adultos resulta em consideraes anestsi-
cas especiais, nem sempre evidentes ao anestesiologista. O conhecimento das diferenas anatmicas,
fisiolgicas, farmacolgicas e psicolgicas aliado experincia tcnica fundamental nos cuidados
direcionados a essas crianas.12
com uremia no tratada podem ter aumento do volume do lquido extracelular e, consequentemen-
te, aumento do volume de distribuio para drogas hidrossolveis. Nesses casos, doses maiores de
drogas hidrossolveis podem ser necessrias para se atingir o efeito desejado. Embora a maioria dos
pacientes agendados para cirurgia de TR esteja clinicamente controlada, a dilise pr-operatria pode
causar depleo de volume e grandes redues na presso arterial aps a administrao de drogas
que liberam histamina (como morfina e atracrio) ou de drogas que atuam em receptores adrenrgicos
(como droperidol, labetalol). A acidose associada a esses pacientes tambm pode potencializar os efei-
tos de algumas drogas (relaxantes musculares como vecurnio, rocurnio, pancurnio).13
Monitorizao
Alm da monitorizao intraoperatria-padro (oximetria de pulso, eletrocardiograma, presso arterial
no invasiva, temperatura, PETCO2 e gases inalados), est indicada monitorizao complementar. Du-
rante o procedimento cirrgico, a monitorizao hemodinmica invasiva pode auxiliar na adequao
da reposio volmica e da perfuso renal.14 Pacientes com insuficincia renal geralmente apresentam
alteraes nos lquidos corporais e alta incidncia de doena cardaca. Em razo desses dois fatores
aliados importncia de perfuso e funo precoces do enxerto, a monitorizao da PVC recomen-
dada.13 Em casos especiais, como na presena de cardiopatias ou coagulopatias, pode ser necessrio
tambm monitorizar a presso arterial invasiva.14,15
Tcnica anestsica
Em casos eletivos, a induo anestsica pode ser realizada por via inalatria, porm a induo venosa
prefervel em pacientes com acesso venoso disponvel e nos casos considerados de estmago cheio.
Todos os agentes de induo disponveis podem ser usados. A escolha da droga deve considerar o
status cardiovascular e o volume intravascular do paciente, alm das alteraes na farmacocintica e
na farmacodinmica dessas drogas na IRC. Os opioides, frequentemente, so administrados na indu-
o para minimizar as alteraes hemodinmicas que ocorrem durante a laringoscopia e a entubao
traqueal. A diminuio da excreo renal caracterstica de relaxantes musculares deve ser considerada,
porm todos os relaxantes musculares disponveis so seguros, desde que utilizados com monitoriza-
o cuidadosa. A succinilcolina pode causar uma elevao de 0,5 a 0,75 mEq/L no potssio srico e,
potencialmente, causar uma hipercalemia transitria que pode estar associada com distrbios de con-
duo. A manuteno da anestesia geralmente consiste na combinao de agente inalatrio e opioide.
xido nitroso pode ser usado, mas prudente evit-lo para prevenir a distenso de alas intestinais.12
Recentemente a nefrotoxicidade dos anestsicos tem sido considerada em debates sobre
o composto A, produto resultante da degradao do sevofurano. Esse anestsico reage com a
cal sodada, formando, entre vrios produtos da degradao, o CF2=C(CF3)-O-CH2F, denominado
composto A. O composto A est presente em maiores concentraes nos circuitos de anestesia
com baixo fluxo (menor do que 1 L/min), quando comparado aos altos fluxos. Sendo esse produto
sabidamente nefrotxico em ratos, a questo da segurana da anestesia com sevoflurano em
fluxo baixo foi ento considerada para o rim humano. Estudos que avaliaram a tolerncia renal na
anestesia com sevoflurano mostram resultados conflitantes. Portanto, enquanto persiste a questo
acerca do prejuzo funo renal, prudente evitar seu uso para manuteno da anestesia.19
A anestesia venosa total com propofol e alfentanila pode ser vantajosa, em virtude da curta
durao de ao dessas drogas e da no interferncia na farmacocintica, quando utilizadas em
pacientes com uremia.13
Anestesia peridural em combinao com anestesia geral pode ser til na manuteno da esta-
bilidade hemodinmica, no controle da dor e a na recuperao ps-operatria.12,15 Estudo retros-
Captulo 9 Transplante de rgos na criana Transplante renal 119
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