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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de las adenopatas

cervicales
F. Garca Alcntara
Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
El enfoque diagnstico de un paciente con una masa Atencin Primaria como al otorrinolaringlogo las pautas
cervical tiene como objetivo fundamental distinguir entre ms adecuadas para el enfoque diagnstico de un paciente
tumoraciones adenopticas y no adenopticas, y dentro de con una tumoracin cervical. Entre estas pautas se incluyen
las adenopticas, entre las malignas y las inflamatorias. la eleccin de las pruebas complementarias ms apropiadas
El propsito de este captulo es ofrecer tanto al mdico de con relacin al tipo y localizacin de la masa cervical.
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sicas e inflamatorias, con un valor tanto diagnstico como

Historia clnica y anamnesis pronstico, ya que en ambos casos el patrn de extensin si-
gue un orden linftico bien definido.
Cronolgicamente, las masas cervicales se clasifican en dos
El siguiente paso en la anamnesis consiste en buscar fac-
grandes grupos: por una lado las de evolucin inferior a 2 se-
tores asociados a la enfermedad neoplsica, como son la edad
manas y, por otro, las que tienen una evolucin superior a
superior a 40 aos, los hbitos txicos (sobre todo tabaco y
2 semanas. En el primer caso, la etiologa ms frecuente es
alcohol), antecedentes de radioterapia en la infancia, ciruga
la adenitis inflamatoria, y casi siempre somos capaces de
previa sobre el tiroides, presentacin lenta y progresiva, au-
localizar un foco inflamatorio o infeccioso regional (infec-
sencia de dolor local, existencia de sntomas localizadores
cin dentaria, otitis, infeccin de la va aerodigestiva supe-
(odinofagia, disfagia, disfona, disnea, obstruccin nasal, epis-
rior, etc.). Los signos o sntomas que sugieren enfermedad
taxis u otalgia) y sndrome constitucional (fiebre, malestar
inflamatoria son: la fiebre, presentacin brusca de la adeno-
general, prdida de peso, sudoracin nocturna). Tampoco
pata, el dolor local, el eritema y el aumento de la tempera-
deben olvidarse los antecedentes que sugieren una etiologa
tura regional. En estos casos debe instaurarse un tratamien-
infecciosa, como el contacto con enfermos de tuberculosis
to adecuado con antibiticos y antiinflamatorios y observar
y/o sida, el trabajo en ambientes agrcolas o ganaderos, via-
la evolucin durante 2-3 semanas. Si la adenopata no dismi-
jes a pases tropicales u otras zonas de riesgo, el contacto con
nuye de tamao o aumenta, la actitud debe ser la misma que
animales, los hbitos de riesgo para las enfermedades de
con aquellas masas cervicales de ms de 2 semanas de evo-
transmisin sexual, etc.
lucin.
Otras dos consideraciones de gran importancia deben ser
la edad del paciente y la localizacin de la masa. Los tres
grandes grupos de masas cervicales son: el de las masas con-
Exploracin otorrinolaringolgica
gnitas, el de las masas inflamatorias y el de las masas neopl- y general
sicas, y la incidencia de cada uno de estos grupos vara en
funcin de la edad. As, en el grupo de 0-15 aos nos encon- En todo paciente con una masa cervical es imprescindible la
tramos de mayor a menor incidencia con masas inflamato- exploracin de toda la va aerodigestiva superior, intentando
rias, congnitas/del desarrollo y neoplsicas. En el grupo de siempre descartar la existencia de un tumor primario que
16-40 aos no vara la distribucin con respecto a la edad pe- pueda relacionarse con la masa, e incluso palpando las su-
ditrica. Por el contrario, en pacientes mayores de 40 aos el perficies mucosas en ausencia de un foco visible. En este
orden sera neoplsicas inflamatorias congnitas/del de- apartado se debe explorar la cavidad oral, la orofaringe, la hi-
sarrollo. La localizacin de la masa es particularmente im- pofaringe, la laringe (mediante laringoscopia indirecta y/o fi-
portante en las lesiones congnitas y del desarrollo, ya que broscopia), las fosas nasales y los odos.
stas suelen ocupar reas cervicales bien definidas. Pero tam- Otra parte fundamental es la palpacin del cuello, que ha
bin es importante la localizacin en las adenopatas neopl- de ser sistemtica y rigurosa, con el paciente sentado y el ex-

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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LAS ADENOPATAS CERVICALES
plorador detrs de l, abarcando todas las reas cervicales. La
palpacin cervical tiene una funcin orientadora sobre el po-
sible origen de la masa. As, los procesos neoplsicos suelen
ser de consistencia dura, indoloros, con fijacin a planos pro-
fundos y lmites mal definidos. Por el contrario, los procesos
inflamatorios y las lesiones congnitas suelen ser de consis-
tencia elstica, mviles, bien delimitados y pueden presentar
dolor espontneo o a la palpacin.
Por ltimo, no puede olvidarse una exploracin general
en otros territorios ganglionares por la posibilidad de un
proceso linfoproliferativo o una enfermedad infecciosa gene-
ralizada.
Pruebas complementarias
Las principales pruebas que pueden ayudar a complementar
el diagnstico del paciente con tumoracin cervical son las
pruebas de laboratorio, las pruebas de imagen, la puncin
aspiracin con aguja fina (PAAF) y la biopsia excisional.
Cmo y cundo se deben utilizar estas pruebas?
Con los datos obtenidos en la historia clnica y en la ex-
ploracin, el mdico est en condiciones de establecer un
diagnstico de sospecha centrado en dos vertientes: patolo-
ga neoplsica o patologa no neoplsica. En el primer caso,
lo primero debe ser realizar una PAAF de la tumoracin, la
cual es una prueba barata, sencilla, inocua y con elevada sen-
sibilidad para la deteccin de clulas malignas. En algunos
casos en que esta prueba sea positiva para malignidad, po-
dremos dar por concluido el proceso diagnstico y comenzar
el tratamiento adecuado. En otras ocasiones, tambin podre-
mos obtener un diagnstico definitivo pese a que la PAAF no
detecte clulas malignas, como sucede con las tumoraciones
congnitas del desarrollo.
En cualquier caso, la ltima consideracin ha de ser la lo-
calizacin primaria de la lesin, segn la cual, las masas cer-
vicales pueden clasificarse en tres grandes grupos, cada uno
de los cuales va a determinar un modo de actuacin diferen-
te. Estos tres grupos son los siguientes:
Masa supraclavicular
Sugiere la presencia de un tumor primario en el pulmn,
mama, aparato gastrointestinal o genitourinario. Por tanto,
la primera prueba debe ser una PAAF, que si fuera positiva
obligara a realizar una biopsia ganglionar abierta para preci-
sar el diagnstico y una tomografa computarizada (TC) to-
racoabdominal, para intentar localizar el tumor primario. Si
la PAAF es negativa es aconsejable un seguimiento peridi-
co ante la posibilidad de que el tumor primario se manifies-
te de forma diferida.
Masa en la lnea media cervical
La primera posibilidad es una patologa de origen tiroideo o
un quiste del conducto tirogloso. En el primer caso, la masa
suele ser infrahioidea y asciende con los movimientos de la
deglucin, por lo que el diagnstico se basa en las pruebas
especficas correspondientes. Los quistes del conducto tiro-
gloso suelen ser suprahioideos. En estos casos, el diagnsti-
co definitivo se obtiene casi siempre con una PAAF, y el tra-
tamiento de eleccin es la ciruga.
Masa laterocervical
Las posibilidades diagnsticas son ms amplias, por lo que
adquiere mucha importancia la historia clnica y exploracin
otorrinolaringolgica. Cuando dicha exploracin detecta un
tumor primario, ste debe ser biopsiado y tratado con rela-
cin a sus caractersticas especficas. La prueba de imagen se-
leccionada para delimitar la extensin tumoral va a depender
fundamentalmente de su localizacin. As, la resonancia
magntica es de eleccin en los tumores con origen en la len-
gua, cavidad oral, glndula partida, senos paranasales y ca-
vum. En el resto de las localizaciones es de eleccin la TC.
En caso de no encontrar ningn tumor primario, debe reali-
zarse una PAAF de la masa, con dos posibilidades:
PAAF positiva para malignidad
Estaramos ante una entidad conocida como adenopata me-
tastsica de origen desconocido. En estos casos debe reali-
zarse una exploracin endoscpica con anestesia general y
con biopsias dirigidas a las zonas donde ms frecuentemente
asienta el primario (alrededor de la fosa de Rosenmller,
amgdala, base de la lengua y seno piriforme) y una prueba
de imagen para intentar localizar el tumor, como la TC o,
preferentemente, la resonancia magntica1. Estas actuacio-
nes estn justificadas por la frecuente localizacin submuco-
sa del tumor primario. De ah que la resonancia magntica
en cabeza y cuello tenga mayor sensibilidad que la TC en es-
tas situaciones. En los ltimos aos se pretende introducir la
tomografa por emisin de positrones (PET) como una he-
rramienta til para la deteccin del tumor primario en pa-
cientes con adenopata metastsica cervical de origen desco-
nocido2. Cuando se consigue localizar el tumor primario a
travs de cualquiera de estos mtodos, se debe comenzar el
tratamiento apropiado para el mismo. En caso contrario,
la actitud va a depender de la tipificacin histolgica de la
masa, con dos posibilidades fundamentalmente:
1. Tumor epidermoide: se debe realizar un vaciamiento
ganglionar cervical y un seguimiento peridico, ya que, has-
ta en el 40 % de los casos, el tumor primitivo se manifiesta
al cabo del tiempo.
2. Tumoracin maligna no epidermoide: el tratamiento
debe ser el adecuado en cada caso.
PAAF negativa para malignidad
En aquellas ocasiones en las que no se obtiene un diagnsti-
co definitivo puede realizarse una ecografa cervical, cuya
principal aplicacin es distinguir una masa slida de otra
qustica, y con la que se consigue el diagnstico en muchas
ocasiones, con valores de sensibilidad y especificidad, segn
las distintas publicaciones, que oscilan entre el 75 y el 91% y
el 69 y el 80% respectivamente3,4. En los casos de masa sli-
da puede estar indicada la biopsia excisional para obtener el
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Masa cervical

< 2 semanas

Proceso inflamatorio Proceso inflamatorio

locorregional locorregional
evidente no evidente

Tratamiento Tratamiento AB - > 2 semanas

apropiado antiinflamatorio
2 semanas
Exploracin Edad, hbitos txicos, antecedentes de riesgo,
ORL y general sntomas localizadores, palpacin cervical

Alta Respuesta Sin respuesta

Supraclavicular Lateral Medial

PAAF Exploracin
ORL completa Inferior Superior

Positiva Negativa Estudio tiroideo PAAF

Positiva Negativa

Biopsia Ecografa
ganglionar y seguimiento Biopsia tumor primario PAAF
Quiste conducto Otros
tirogloso

Buscar tumor primario

en pulmn, mama, RM + endoscopia Positiva para Negativa Tratamiento Tratamiento
gastrointestinal, y biopsias a ciegas malignidad quirrgico apropiado
genitourinario
Ecografa

Positivas Negativas

Sugestivo de Sugestivo de
Tratamiento malignidad benignidad
apropiado Tumor Maligna no
del primario epidermoide epidermoide
Biopsia Seguimiento
excisional
Vaciamiento Tratamiento
ganglionar adecuado
cervical
Radioterapia Positiva Negativa

Seguimiento peridico

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnstico de la masa cervical.

ORL: otorrinolaringolgico; PAAF: puncin-aspiracin con aguja fina; RM: resonancia magntica.

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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LAS ADENOPATAS CERVICALES
diagnstico definitivo. Cuando la masa tiene caractersticas
ecogrficas benignas suele ser suficiente con el seguimiento
peridico del paciente. En otras ocasiones la PAAF aporta el
diagnstico, como sucede en determinadas lesiones congni-
tas, siendo el quiste branquial la ms frecuente en esta loca-
lizacin5. En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el
proceso diagnstico de la masa cervical.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
1. Akoglu E, Dutipek M, Bekis R, Degirmenci B, Ada E, Guneri
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