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ACTUALIZACIN

PUNTOS CLAVE

Disminucin Exploracin oftalmolgica. La exploracin

oftalmolgica detallada suele ser suficiente para
de la agudeza visual diagnosticar el origen de la mayor parte de los
casos de prdida de visin Es fundamental
verificar que no existe una ambliopa, defecto de
E. Arranz Mrqueza, M. Garca Gonzleza refraccin u opacidad de medios, antes de pensar
y M.A. Teusa,b en realizar pruebas ms complejas.
a
Vissum Madrid. bServicio de Oftalmologa. Hospital Universitario Prncipe
de Asturias. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Pruebas complementarias. La exploracin de la
motilidad ocular intrnseca, campimetra, test de
maculopatas y electrofisiologa son pruebas
fundamentales en el planteamiento del
Introduccin1 diagnstico diferencial de una prdida de visin
cuando la exploracin oftalmolgica de rutina no
La funcin visual incluye la habilidad de discriminacin lumi- es suficiente para establecer su etiologa.
nosa (diferenciacin de brillo, contraste y color), discrimina- Prdida de visin transitoria. Las prdidas de
cin espacial (agudeza visual [AV], distincin de la distancia visin transitoria suelen tener un origen
y movimiento) y discriminacin temporal. La AV es la fun- isqumico, por lo que hay que tener en mente la
cin visual ms frecuentemente registrada en la prctica cl- posible implicacin de una enfermedad
nica habitual; sin embargo, hace referencia tan slo a una cardiovascular en este tipo de pacientes
pequea parte de la capacidad de discriminacin espacial vi- Adems, es importante recordar que ante una
sual, esto es, al ngulo visual mnimo en el que dos objetos se- prdida transitoria de visin, de 2 a 30 minutos de
parados pueden distinguirse (mnimo separable) y la capaci- duracin, en un mayor de 50 aos, es obligatorio
dad para reconocer letras o formas, denominados optotipos descartar una arteritis de clulas gigantes.
(fig. 1), progresivamente ms pequeos (mnimo legible).
Debido a la complejidad en la funcin visual, la forma en
la que el paciente describe una disminucin de visin puede
ser muy variada. Adems, para obtener esta percepcin visual
compleja (en cuanto a textura, forma, color, profundidad y
movimiento) de las escenas que nos rodean, es necesario que
las seales elctricas emitidas ante el estmulo luminoso por
los receptores retinianos oculares (conos y bastones) sean
procesadas por el resto de las clulas nerviosas retinianas y ce-
rebrales, para que puedan producir sensaciones visuales; por
lo tanto, la etiologa y localizacin de las lesiones que pueden
condicionar una disminucin de la visin es muy extensa.
La disminucin de AV es un sntoma comn a mltiples
patologas distribuidas a lo largo de toda la vida. Su forma de
presentacin vara desde una borrosidad, o niebla, a una cor-
tina que progresivamente resta visin, hasta una prdida de
visin completa o amaurosis; puede aparecer de forma repen-
tina o progresiva y su duracin puede ser transitoria (incluso
segundos) o permanente, puede ser unilateral o bilateral, e ir
acompaada o no de otros sntomas oculares y sistmicos.

Evaluacin del paciente

Al existir mltiples causas para la prdida de visin, algunas
de ellas con consecuencias graves para la salud visual e in-
cluso general del paciente, es fundamental la anamnesis y la
exploracin ocular sistemtica para llegar al diagnstico y Fig. 1. Tabla de tipos de letra (optotipos) para medir la agudeza visual.

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PATOLOGA OFTLMICA Y OTORRINOLARINGOLGICA
tratamiento adecuados, evitando as un elevado nmero de
exploraciones complementarias innecesarias.
Historia clnica2
Como en cualquier patologa, la anamnesis detallada del pa-
ciente es una fuente de informacin importante para poder
encaminar el diagnstico y establecer qu exploraciones com-
plementarias son ms adecuadas.
Edad y sexo
Ciertas patologas que conllevan prdida de AV se presentan
tpicamente a ciertas edades, as la coroidopata central sero-
sa (que consiste en un desprendimiento seroso retiniano a ni-
vel macular, generalmente benigno por resolverse espont-
neamente, tpicamente asociado a metamorfopsia por su
localizacin) suele darse en varones jvenes con personalidad
tipo A; mientras que las neuropatas pticas isqumicas, la
degeneracin macular asociada a la edad (DMAE) o las oclu-
siones vasculares retinianas son ms propias de edades avan-
zadas.
Antecedentes personales
Oculares. Episodios repetidos de prdida de visin pueden
orientar a ciertas patologas como la neuritis ptica o la co-
roidopata central serosa. El antecedente de un desprendi-
miento de retina o neuropata ptica isqumica en el ojo
contralateral debe hacer sospechar la presencia de la misma
patologa en el ojo afectado por la disminucin de AV. Epi-
sodios de prdida de visin transitoria (PVT) pueden prece-
der el comienzo de una neuropata ptica isqumica o una
oclusin de la arteria central de la retina. Un traumatismo
ocular puede ser la causa de un desprendimiento de retina o
de una hemorragia vtrea. La miopa y la hipermetropa se
relacionan tpicamente con ciertas patologas como el des-
prendimiento de retina o el glaucoma agudo por cierre an-
gular, respectivamente.
Sistmicos. Hay muchas enfermedades que cursan con una
disminucin de la AV relacionadas con una patologa sist-
mica, por lo tanto es importante investigar a cerca de su exis-
tencia: la presencia de factores de riesgo cardiovascular se
produce en muchas ocasiones, ya que la isquemia es uno de
los mecanismos ms frecuentes de disfuncin de la AV, y
adems puede afectar a cualquier tramo del sistema visual
(oclusiones vasculares retinianas, neuropatas isqumicas,
infarto occipital). La existencia de patologa en el sistema
nervioso central, tal como enfermedades desmielinizantes o
hipertensin intracraneal, puede relacionarse con enferme-
dades oculares que cursan con prdida de visin, como la
neuritis ptica o el papiledema. La presencia de diabetes sue-
le ser fuente de fluctuaciones visuales y adems puede desen-
cadenar una retinopata diabtica e incluso un sangrado v-
treo (hemovtreo) que tambin se acompaa de disminucin
de AV. Hay que tener en cuenta siempre la posible coexis-
tencia de patologa neoplsica, por el riesgo de infiltracin,
compresin de la va ptica y retinopata asociada a cncer; movtreo o la coroidopata central serosa. Patologas que
as como todo el tratamiento sistmico que realiza el pacien-
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te, ya que ciertos frmacos pueden ocasionar una patologa
ocular, incluyendo glaucomas agudos por cierre angular, ma-
culopatas y neuropatas pticas txicas e isqumicas.
Caractersticas de la disminucin de la agudeza visual
Lateralidad. Son patologas tpicamente bilaterales aque-
llas lesiones que afectan a la va ptica quiasmtica y retro-
quiasmtica, mientras que las neuropatas pticas y las pato-
logas que afectan al globo ocular suelen ser unilaterales de
inicio, por supuesto, con excepciones (por ejemplo, el papi-
ledema, las neuropatas hereditarias, txicas y metablicas, y
la DMAE).
Sntomas oculares acompaantes. El dolor ocular, al igual
que la hiperemia conjuntival, acompaa tpicamente a los
cuadros de glaucoma agudo e inflamaciones intraoculares. El
dolor ocular asociado a los movimientos oculares es propio
de la neuritis ptica, mientras que el continuo irradiado a ca-
beza y cuero cabelludo es ms propio de las neuropatas p-
ticas isqumicas arterticas, es tambin tpica la cefalea que
sigue a una PVT o aura visual migraosa o en un papilede-
ma por la hipertensin intracraneal. La prdida de visin de-
sencadenada por cierta posicin de la mirada es tpica de
neuropatas pticas compresivas por lesiones orbitarias ocu-
pantes de espacio, que adems suelen acompaarse de visin
doble (diplopa binocular); la diplopa tambin suele presen-
tarse ante lesiones compresivas intracraneales. El anteceden-
te de miodesopsias o fotopsias hace sospechar la presencia de
un desprendimiento de retina, y la existencia de metamor-
fopsias, la de una patologa retiniana macular.
Descripcin de la prdida de visin. Si la prdida de la vi-
sin consiste en borrosidad y adems mejora con el parpadeo
suele relacionarse con alteraciones banales en la superficie
ocular (ojo seco); si por el contrario la disminucin de AV es
brusca, severa y estable desde un principio habr que descar-
tar oclusiones vasculares retinianas o neuropatas pticas is-
qumicas, la disminucin de AV progresiva es ms tpica de
las neuritis pticas o patologas compresivas. Si en lugar de
prdida de AV el paciente refiere un escotoma o defecto en
el campo visual, habr que sospechar un desprendimiento de
retina (sobre todo si aprecia una cortina cayendo) o una
patologa que afecte a la va visual quiasmtica o retroquias-
mtica.
Duracin de la prdida de visin. Es importante determi-
nar la evolucin de la prdida de visin, ya que orienta a la
etiologa de la misma. Dentro de las prdidas de visin re-
versibles, hablamos de PVT (ver ms adelante) cuando el pa-
ciente describe una prdida brusca de todo o parte del cam-
po visual de uno o sus dos ojos que es reversible en menos de
24 horas; esto es diferente de las fluctuaciones de visin que,
por ejemplo, se observan en el ojo seco, en pacientes diab-
ticos o con esclerosis mltiple, que no se experimentan como
prdidas bruscas; en ocasiones la alteracin visual se recupe-
ra espontneamente, total o parcialmente, en semanas o me-
ses, ste es el caso por ejemplo de las neuritis pticas, el he-
ocasionan una prdida de visin irreversible con escasas po-
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sibilidades de recuperacin visual son las oclusiones vascula-
res, neuropatas pticas isqumicas o infartos cerebrales. Por
ltimo, patologas que potencialmente cursan con prdida de
visin irreversible, pero que son tratables, incluyen entre
otras el glaucoma agudo, uvetis, desprendimientos de retina,
retinopata diabtica, lesiones compresivas y neuropatas p-
ticas isqumicas arterticas.
Exploracin ocular
Ante un paciente con prdida de visin debe realizarse una
exploracin oftalmolgica completa, cuyo resultado nos diri-
gir hacia la necesidad de realizar ciertas pruebas comple-
mentarias.
Agudeza visual1,2
Por supuesto, la AV debe ser explorada con la mejor correc-
cin ptica posible (fig. 1), por lo tanto debe excluirse que la
prdida de visin no sea debida a una mala refraccin. En
caso de duda, pueden emplearse tests de AV potencial como
el agujero estenopeico o la interferometra lser, de tal ma-
nera que si la AV obtenida mediante estos mtodos supera la
AV mejor corregida pticamente, indicar que la refraccin
no es la correcta, existe una alteracin en la superficie ocu-
lar, o la presencia de una opacidad en los medios intraocula-
res (catarata por ejemplo).
La intensidad de la disminucin de la AV depende del
tipo de patologa que la origina. As, es ms marcada en ca-
sos de oclusin de la arteria y vena central de la retina, des-
prendimiento de retina con afectacin macular y neuropata
ptica isqumica artertica; menos intensa suele ser la prdi-
da de visin relacionada con el glaucoma agudo, las oclusio-
nes vasculares retinianas de rama o la neuropata ptica is-
qumica no artertica; y la borrosidad puede ser leve en el
caso del ojo seco, uvetis, coroidopata central serosa, neuri-
tis pticas o papiledema.
Motilidad ocular intrnseca
La exploracin de la respuesta de la pupila a la luz es funda-
mental a la hora de tratar de identificar el lugar de la lesin
que ocasiona la prdida de la visin. La va ptica pregenicu-
lada forma parte del brazo aferente del reflejo fotomotor,
por lo tanto una lesin que afecte preferentemente a la in-
formacin luminosa procedente de un solo ojo dar lugar a
una menor contraccin pupilar cuando la estimulacin lumi-
nosa se presente sobre dicho ojo, sin que exista anisocoria,
esto es lo que se conoce como defecto pupilar aferente rela-
tivo (DPAR). La manera de explorarlo es mediante el test de
luz balanceante, que consiste en iluminar alternativamente
cada ojo, con una luz potente y directa, y comparar cmo
se contraen las pupilas de ambos ojos. Cuando una pupila se
contrae en menor proporcin, o incluso se dilata, que la con-
tralateral estaremos ante un DPAR del ojo con menor res-
puesta a la luz, y ser ms probable encontrarnos o bien ante
una neuropata ptica ipsilateral (o bilateral asimtrica) o
bien ante una lesin retiniana muy extensa. Adems este
DPAR puede cuantificarse mediante el uso de filtros de den-
sidad creciente sobre el ojo sano, de tal manera que el defec-
DISMINUCIN DE LA AGUDEZA VISUAL
to corresponder a aquel filtro con densidad tal que ocasio-
ne que la pupila sana se contraiga en la misma proporcin
que la del ojo con el DPAR3.
Algunas patologas oculares cursan adems con cambios
en el aspecto de la pupila; as en los glaucomas agudos por
cierre angular la pupila se encuentra en midriasis media arreac-
tiva, y en las uvetis puede aparecer una miosis o una distor-
sin en la forma redondeada de la pupila por la presencia de
sinequias irido-cristalinianas.
Motilidad ocular extrnseca
Como se coment previamente, lesiones ocupantes de espa-
cio, orbitarias e intracraneales pueden cursar con diplopa
binocular. Adems, es importante explorar la presencia de
dolor con los movimientos oculares, tpico de las neuritis p-
ticas, y los cambios de visin en las diferentes posiciones de
la mirada, que pueden asociarse con lesiones compresivas in-
traorbitarias.
Evaluacin del segmento anterior ocular (biomicroscopa
cmara anterior)
En la mayor parte de las prdidas bruscas de visin el seg-
mento anterior ocular no presenta ninguna alteracin (fig. 2).
Aun as, siempre debe ser evaluado para descartar una de las
causas ms frecuentes de prdida progresiva de visin, la ca-
tarata, as como ante prdidas bruscas de visin, que pueden
ser ocasionadas por patologa de superficie ocular, glaucoma
agudo y uvetis, para poder descartar la presencia de hipere-
mia ciliar conjuntival, alteraciones en la superficie y edema
corneal, y clulas inflamatorias en humor acuoso.
Tonometra ocular
Ante la sospecha, por los signos y sntomas, de un glaucoma
agudo siempre debe realizarse la medicin de la presin in-
traocular (PIO) (fig. 3), que estar elevada. Pero la tonome-
tra es una medicin que debe llevarse a cabo en la explora-
cin de rutina de cualquier paciente, ya que muchas de las
patologas que cursan con disminucin de la AV brusca pue-
den presentar como complicacin aumentos de la PIO, y
Fig. 2. Lmpara de hendi-
dura.
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PATOLOGA OFTLMICA Y OTORRINOLARINGOLGICA
Fig. 3. Tonmetro de aplanacin.
Fig. 4. Oftalmoscopio in-
directo binocular y lente
de examen.
adems el glaucoma crnico puede ser origen de una prdi-
da progresiva de la funcin visual (tanto de agudeza, como de
campo visual).
Evaluacin funduscpica
Dado que gran parte de la patologa que ocasiona una prdi-
da de visin tanto brusca como crnica se asienta en la reti-
na y en la cabeza del nervio ptico, la evaluacin del fondo
de ojo (figs. 4 y 5) suele ser la prueba que ms informacin
nos aporta a la hora de realizar el diagnstico diferencial en
los pacientes que refieren prdida de visin.
A nivel vtreo. Podemos encontrar sangre (hemovtreo) o
bien turbidez por inflamacin (vitritis) en el contexto de una
uvetis.
A nivel del disco o cabeza del nervio ptico. Podemos en-
contrar un edema, que puede aparecer tanto en el contexto
de oclusiones vasculares venosas, como uvetis posteriores,
como en la mayor parte de las neuropatas pticas, si bien
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Fig. 5. Oftalmoscopio directo.
muchas neuropatas pticas cursan con discos normales. En
el caso de las neuropatas pticas isqumicas, el edema del
disco suele comenzar siendo sectorial, superior o inferior, y
en el caso de las arterticas la coloracin del disco es muy
blanquecina (tiza). Puede observarse tambin un disco pti-
co atrfico (plido) glaucomatoso o no glaucomatoso (esta-
dio final de muchas neuropatas pticas).
Exploracin retiniana. Pueden observarse diferentes alte-
raciones a nivel macular, entre otras: la DMAE, la coroido-
pata central serosa, el edema macular (en retinopata diab-
tica u oclusiones venosas retinianas), la mancha rojo cereza
en la oclusin de arteria central de la retina. A nivel ecuato-
rial y perifrico pueden evidenciarse signos de uvetis, des-
prendimiento de retina, oclusiones venosas y arteriales reti-
nianas o retinopata diabtica o hipertensiva.
Exploraciones complementarias
La realizacin de pruebas complementarias debe ser llevada
a cabo de forma racional para verificar un diagnstico de sos-
pecha, una vez realizada la exploracin ocular bsica, o ante
una prdida de visin de causa desconocida para llevar a cabo
un diagnstico diferencial, dentro de un rbol de diagnsti-
co organizado (ver ms adelante).
Campo visual
Algunos de los pacientes con prdida de visin refieren una
alteracin en su campo visual, por lo que detectar objetiva-
mente este defecto es obligatorio, adems ciertas patologas
que conllevan una prdida de visin van a presentar defectos
campimtricos caractersticos que ayudarn a la localizacin
de la lesin, orientando as hacia su etiologa; esto se debe a
que la organizacin somatotpica en la retina y su extensin
posterior en toda la va visual provoca que muchos de los de-
fectos presentes en el campo visual tengan carcter localiza-
dor del lugar del dao.
Podemos realizar un campo visual por confrontacin,
que es una tcnica sencilla que puede realizarse en cualquier
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DISMINUCIN DE LA AGUDEZA VISUAL

Fig. 6. Permetro computarizado tipo Humphrey. Fig. 7. Fichas coloreadas del test de Farnsworth para explorar la visin cromtica.

consulta, ya que consiste en la presentacin de un objeto a la va visual quiasmtica o retroquiasmtica, cuando se ha

cada ojo por separado, que se va moviendo para detectar las producido la decusacin de las fibras nerviosas procedentes
zonas de visin y no visin; sin embargo la informacin ob- de la retina nasal; se incluyen aqu tambin las cuadranta-
tenida es ms precisa cuando se emplean permetros auto- nopsias, cuando el defecto en el campo visual queda limitado
matizados (fig. 6), que es la tcnica de eleccin, ya que per- por el meridiano horizontal y vertical. Podemos encontrar
miten la deteccin de defectos ms pequeos y aportan datos hemianopsia temporal monocular, cuando la lesin se asien-
cuantificables, lo que permite un seguimiento en el tiempo ta en la unin entre el nervio ptico y el quiasma ipsilateral;
de la lesin. hemianopsia binocular heternima (bitemporal o binasal), t-
Dentro de los defectos ms tpicos en el campo visual se pica de lesiones que afectan al quiasma; hemianopsia binocu-
encuentran: lar homnima, se presenta en lesiones retroquiasmticas
contralaterales al campo defectuoso, cuanto ms posterior en
Defectos no hemianpsicos (defectos que no respetan el la va ptica se site la lesin ms congruente el defecto en el
meridiano vertical). Son tpicos de lesiones retinianas o del campo visual (ms parecidos los defectos de los hemicampos
nervio ptico previo a la decusacin de las fibras nerviosas a de ambos ojos), en el caso de lesiones vasculares occipitales
nivel quiasmtico, el aspecto del defecto en el campo visual es frecuente que exista un respeto macular campimtrico.
depende de la organizacin de la capa de fibras nerviosas en la
retina y el nervio ptico. Podemos encontrar escotomas cen- Test de colores
trales y centro-cecales, cuando se afectan las fibras proceden- Los tests de visin de colores, sobre todo los que permiten
tes de la mcula y el haz papilo-macular, tpicas de lesiones una cuantificacin de los defectos como los de Fansworth
retinianas maculares y neuropatas txicas y metablicas; es- D-15 y D-100 (tests de ordenamiento de colores) (fig. 7),
cotomas arciformes y defectos altitudinales, cuando se afec- son tiles para diferenciar prdidas de visin no orgnicas
tan las fibras procedentes de la retina temporal a disco ptico de neuropatas pticas y maculopatas sutiles, todas ellas ge-
que bordean el haz papilo-macular, tpicas de la neuropata neralmente con campos visuales y fondo de ojo poco espe-
ptica glaucomatosa y la neuropata ptica isqumica; defec- cficos o normales; ya que las dos ltimas suelen acompa-
tos focales inespecficos, cuando el defecto es pequeo y no arse de discromatopsia, habitualmente en el eje rojo-verde
se ajusta a ninguna de las anteriores configuraciones suele de- (protan-deutan), siendo ms intenso el defecto, como nor-
berse a lesiones retinianas; reduccin concntrica o defecto ma general, en las neuropatas. Hay que tener en cuenta, sin
en tnel, este defecto que afecta a toda la periferia del campo embargo, que se trata de tests subjetivos y tediosos de rea-
visual de uno o los dos ojos puede verse en situaciones muy lizar.
variadas, entre ellas retinosis pigmentaria, neuropatas pti-
cas compresivas, lesiones crtex occipital bilateral o prdida Electrofisiologa
de visin no orgnica; depresin generalizada inespecfica, Las pruebas electrofisiolgicas4 son especialmente tiles para
cuando la sensibilidad luminosa est reducida en todo el cam- detectar patologas con cambios muy sutiles en el fondo de
po visual sin presentar defectos focales, es la forma ms fre- ojo, as como para demostrar una funcin normal ante sinto-
cuente de presentacin de la neuritis ptica, pero es muy matologa ocular y sospecha de prdida de visin no orgni-
poco especfica, ya que puede deberse a cualquier opacidad ca. En todas estas pruebas, el retraso o ausencia de la seal
de medios, por ejemplo presencia de catarata. indicara una causa orgnica para la prdida de la visin.

Defectos hemianpsicos (defectos que no sobrepasan el Potenciales evocados visuales (PEV). Unos electrodos si-
meridiano vertical). Son tpicos de patologas que afectan a tuados en la parte posterior de la cabeza (sobre la regin del

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PATOLOGA OFTLMICA Y OTORRINOLARINGOLGICA
crtex occipital) recibiran las seales del crtex en respues-
ta a estmulos visuales (ya sean luces o estmulos blancos y
negros en damero); como recogen toda respuesta cortical
ante el estmulo visual, puede verse afectado por cualquier
anomala del sistema visual (desde la pelcula lagrimal a la
corteza cerebral). Suelen ser tiles en la deteccin de neuri-
tis pticas en la patologa desmielinizante, ya que se produce
un retraso en la seal del PEV.
Electrorretinograma (ERG). Los electrodos situados en la
crnea y la piel periocular registraran la respuesta elctrica
retiniana al estmulo visual. Cuando el estmulo visual em-
pleado es luz, el ERG registrar la actividad general retinia-
na de todos los conos y bastones (la actividad de ambos foto-
rreceptores puede aislarse segn la adaptacin previa del
paciente a luz u oscuridad) y clulas bipolares. Sin embargo,
si el estmulo consiste en un damero, con cuadros blancos y
negros alternantes, la respuesta registrada provendr del rea
macular (sin que los receptores perifricos contribuyan en
ella); este pattern electroretinogram (PERG) es muy til para
aislar la funcin macular, de tal manera que puede servir
para identificar maculopatas muy sutiles, as como para com-
pletar la informacin obtenida en el registro de PEV.
Tests para maculopatas
Cuando una exploracin cuidadosa del rea macular ofrece
dudas sobre la presencia de una maculopata, existen dife-
rentes pruebas que pueden ayudar a verificar su presencia, as
como a orientar hacia su etiologa.
Test de Amsler. Se trata de una prueba sencilla en la que el
paciente mira, con un solo ojo, una rejilla de lneas perpen-
diculares (fig. 8), la distorsin en la visualizacin de esta cua-
drcula (metamorfopsia) suele indicar la presencia de una al-
teracin en el rea macular.
Test de foto-estrs. Consiste en contar el tiempo que tar-
da el paciente en recuperar la AV basal tras ser sometido a
una luz brillante directa durante 10 segundos; cuando este
tiempo est alargado (es superior al del ojo sin prdida de vi-
sin o es superior a 1 minuto) debe sospecharse que estamos
ante una maculopata, mientras que cuando est conservado
es ms probable que se trate de patologa que afecte va vi-
sual no retiniana.
Angiografa fluorescenica (AFG). La aplicacin de fluo-
rescena intravenosa permite evaluar el estado de la vascu-
larizacin retinocoroidea, identificando zonas de oclusin,
fuga de contraste, alteraciones en el epitelio pigmentado de
la retina o neovascularizacin coroidea. Por lo tanto, suele
emplearse para filiar patologas retinianas observadas en el
examen funduscpico, y ms raramente ante prdidas de vi-
sin inexplicada, cuando el resto de las pruebas apuntan ha-
cia una maculopata; hoy en da pueden emplearse otras tc-
nicas de imagen retiniana no invasivas, como la tomografa
ptica de coherencia (OCT), que permiten identificar pato-
logas retinianas sutiles (por ejemplo edema macular de pe-
quea cuanta) y que muchas veces evitan la realizacin de
una AFG.
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Fig. 8. Rejillas de Amsler para explorar la visin central.
Otras
Dado que muchas de las afecciones oculares que cursan con
una disminucin de la AV se encuentran en el contexto de una
patologa sistmica, es importante una colaboracin estrecha
con otros especialistas, frecuentemente neurlogos y cardi-
logos, adems es frecuente realizar diferentes pruebas com-
plementarias sistmicas, segn la patologa en sospecha, que
escapan a la extensin de este texto.
Sin embargo, es importante recordar que la arteritis de la
temporal es una patologa que frecuentemente asocia prdi-
da de visin, tpicamente bilateral y muy severa (neuropata
ptica isqumica), que presenta un pronstico mejor si su
tratamiento es precoz, por lo que ante su sospecha, sobre
todo en pacientes mayores de 55 aos, es obligatorio obtener
la velocidad de sedimentacin globular (VSG) y una biopsia
de la arteria temporal.
Es frecuente tener que realizar pruebas de neuroimagen,
sobre todo si se evidencia un defecto hemianpsico en el
campo visual. Es tambin habitual que las prdidas de visin
transitoria requieran de estudios vasculares y cardiolgicos.
Prdida de visin transitoria
Como ya se coment la PVT hace referencia a una prdida
brusca de todo o parte del campo visual de uno o los dos ojos,
que es reversible en menos de 24 horas, sin acompaarse de
otros signos neurolgicos.
A pesar de tratarse de un cuadro por definicin reversi-
ble, en muchas ocasiones el origen de la prdida de visin es
isqumico, y no siempre restringido a la circulacin ocular,
es decir, se trata de un defecto neurolgico focal; por lo tan-
to, parece importante llevar a cabo un buen diagnstico di-
ferencial para determinar en qu pacientes ser recomenda-
ble realizar exploraciones sistmicas complementarias, para
as identificar y tratar patologas con un pronstico poten-
cialmente malo, tanto a nivel ocular como sistmico5. Sin
embargo, en otras ocasiones, el mecanismo por el que se
produce la PVT es la depresin neuronal tras un ataque epi-
lptico o una migraa.
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DISMINUCIN DE LA AGUDEZA VISUAL

Estocoma binocular
Caractersticas centelleante en fortificacin.
Migraa clsica
migraa clsica Migratorio. 15-30 minutos
de duracin

Presencia
de centelleo Centelleo de segundos Edema nervio ptico
de duracin
Ausencia
caractersticas Centelleo en formas Crisis epilptica parcial Simulador migraoso
migraa clsica no migratoria de minutos
de duracin

Centelleo no migratorio
o sntomas neurolgicos Isquemia cortical
o defecto permanente

PVT
Papiledema
Segundos (cambios ortostticos)

Insuficiencia
Vrtigo, ataxia vrtebro-basilar
< 15 minutos
PVT binocular Duracin Ortostatismo

15-30 minutos Migraa atpica

Horas TCE previo Ceguera cortical transitoria

Ausencia
de centelleo

Dolor ocular: hifema, glaucoma por cierre angular subagudo o pigmentario

Dolor movimientos oculares, Uthoff: neuritis ptica
Evidencia enfermedad no emblica Dolor cuero cabelludo: arteritis clulas gigantes
PVT en mirada extrema: compresin orbitaria
Provocado por luz brillante: coriorretinopata
PVT monocular

Ausencia de otra enfermedad Evaluacin cardaca

Oclusin vascular temporal
y carotdea

Fig. 9. rbol de decisin ante la prdida de visin transitoria. PVT: prdida de visin transitoria; TCE: tromboembolismo craneoenceflico.

Etiologa A la hora de plantear un rbol de diagnstico diferencial

hay que tener en cuenta las caractersticas de la PVT descri-
Los mecanismos causantes de la isquemia que genera la PVT tas por el paciente7 (fig. 9).
pueden ser6:

Oclusiones vasculares temporales

Como tromboembolismos (mbolos procedentes de placas
ateromatosas de grandes arterias o por patologa cardaca,
trombosis vasculares oculares y occipitales ante vasculitis o
estados de hipercoagulabilidad, as como arteriosclerosis en
la cartida interna o vrtebro-basilar); vasoespasmo (como
ante hemorragias subaracnoideas, crisis hipertensivas y mi-
graa) y compresin (menos frecuente, puede observarse en
el papiledema por el aumento de presin sobre los vasos que
recorren el nervio ptico).
Flujo sanguneo reducido sin obstruccin
Entre las causas para la hipoperfusin de la va visual se en-
cuentran patologas cardacas o cuadros que cursen con hi-
perviscosidad sangunea.
Duracin de la prdida de visin transitoria
En la aproximacin al origen de la PVT es muy importante
tratar de establecer la duracin de estos episodios:
1. Duracin de segundos: papiledema, drusas de nervio
ptico o meningioma.
2. Duracin menor de 15 minutos: enfermedad cerebro-
vascular o carotdea.
3. Duracin entre 15 y 30 minutos: migraa y arteritis de
clulas gigantes.
4. Duracin entre 30 y 60 minutos: neuritis ptica.
5. Duracin de horas: ceguera cortical transitoria (tras
traumatismo craneoenceflico), estenosis carotdea, fenme-
no posprandial, aumentos agudos de PIO.

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PATOLOGA OFTLMICA Y OTORRINOLARINGOLGICA
Prdida de visin temporal espontnea
o provocada
Hay ciertas maniobras de provocacin que pueden desenca-
denar la PVT en determinadas patologas, por ejemplo:
Posicin excntrica de la mirada
Ante una masa orbitaria o un pseudotumor del cerebro.
Ortostatismo
En estenosis carotdea, drusas de nervio ptico y papiledema.
Luz brillante (foto-estrs)
Ante estenosis carotdea y enfermedad coriorretiniana.
Aumento de temperatura (fenmeno de Uthoff)
Ante neuritis ptica.
Presencia de centelleo
La presencia de centelleo o fenmenos visuales positivos acom-
paando a la PVT son muy tpicos de la migraa, pero cuan-
do tienen caractersticas atpicas, obliga a descartar otras pa-
tologas.
Caractersticas tpicas de la migraa
El patrn de PVT suele ser siempre el mismo para cada pa-
ciente en los diferentes episodios, en la migraa clsica gene-
ralmente consiste en una PVT bilateral (existe la llamada mi-
graa atpica u ocular que es unilateral y no suele acompaarse
de centelleo) en forma de escotoma centelleante, en fortifica-
cin, que migra (lo cual lo diferencia de la isquemia transito-
ria y crisis parciales) expandindose por un hemicampo du-
rante 15-30 minutos. Tras el aura pueden aparecer parestesias
migratorias, as como disfasia, alteracin gustativa u olfatoria.
En nios puede acompaarse de alucinaciones de aumento,
disminucin de tamao o distorsin de alguna parte del cuer-
po (sndrome de Alicia en el pas de las maravillas).
Simuladores migraosos (centelleos atpicos de migraa)
Isquemia. Generalmente el escotoma es fijo y se acompaa
simultneamente de sntomas neurolgicos como vrtigo,
ataxia, diplopa, alteraciones de la conciencia, nuseas o de-
bilidad; en el caso de lesiones en la corteza occipital puede
aparecer un escotoma centelleante migratorio, pero a dife-
rencia de la migraa suele quedar un defecto campimtrico
residual.
Edema de disco ptico. Puede aparecer un escotoma cen-
telleante de segundos de duracin, por isquemia de la circu-
lacin ciliar.
Crisis epilpticas parciales. La PVT suele durar varios mi-
nutos y se acompaa de la visualizacin de centelleo con for-
mas definidas no migratorias, en ocasiones tambin presenta
alucinaciones en sndrome de Alicia en el pas de las maravillas.
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Se aconseja, por lo tanto, realizar pruebas de neuroima-
gen ante la presencia de escotoma centelleante no gradual,
cuya duracin sea inferior a 5 minutos o superior a 30, y en
aquellos pacientes en los que persista un defecto del campo
visual no reversible.
Lateralidad
Monocular
Cuando la PVT afecta a un solo ojo es ms probable encon-
trar una patologa que afecte al globo ocular, nervio ptico,
rbita, o a la circulacin que irriga el globo ocular.
Binocular
La mayor parte de las PVT bilaterales suelen tener su origen
en una patologa ajena al ojo, como la isquemia vrtebro-ba-
silar o la epilepsia; sin embargo, la migraa, el papiledema,
secundario al aumento de presin intracraneal, y la estenosis
carotdea bilateral son tambin fuente de prdida de visin
bilateral.
Sntomas y signos tpicos acompaantes
Como ya se ha comentado con anterioridad, est claro que
ante toda prdida de visin, ya sea transitoria o no, debe rea-
lizarse una exploracin oftalmolgica completa, que en mu-
chas ocasiones nos va a mostrar la causa de tal alteracin
visual, ya que servir para descartar la presencia de hifema,
glaucoma por cierre angular, dispersin de pigmento, mbo-
los retinianos, retinopata por estasis, etc.
Adems, algunos sntomas que acompaan a la prdida
de la visin son ms tpicos de ciertas patologas. El escoto-
ma centelleante migratorio es muy comn en la migraa; la
presencia de cefalea, la hipersensibilidad del cuero cabelludo
y la claudicacin mandibular son caractersticos de la arteri-
tis de clulas gigantes; el dolor ocular es tpico del glaucoma
subagudo por cierre angular y del glaucoma pigmentario; el
dolor en el cuello o la presencia de un sndrome de Horner
ipsilateral aparecen en la diseccin carotdea y el presncope
en la hipotensin ortosttica.
Prdida de visin inexplicada8
Uno de los mayores desafos diagnsticos a los que se en-
frenta un oftalmlogo es el del paciente que refiere una dis-
minucin de la visin, sin que en el primer reconocimiento
ocular se encuentre una causa orgnica que lo justifique.
Ante esta situacin es importante llevar a cabo un abordaje
paso a paso (fig. 10), bien organizado, para diferenciar la pa-
tologa orgnica sutil ocular o de la va visual, que hubiera
pasado desapercibida en una primera exploracin, de cual-
quier forma de patologa no orgnica9,10.
Es fundamental descartar la presencia de cualquier pato-
loga en la va visual antes de considerar la existencia de una
causa psicgena. Es importante verificar cul es la mxima
visin del paciente y descartar la presencia de problemas p-
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DISMINUCIN DE LA AGUDEZA VISUAL

Mejora Defecto de refraccin Normal o defecto Neuropata ptica unilateral

Alteracin corneal o cristaliniana no hemianopsia o bilateral asimtrica

Tests de AV Hemianopsia
Presente Campo visual Lesin quiasma
potencial heternima

PVI No mejora DPAR Hemianopsia

homnima Lesin tracto ptico

Ausente Evidencia ambliopa S Ambliopa

Tests maculopata No

Coroidopata central serosa

Edema macular Positivo Negativo
Membrana epirretiniana
Inflamacin aguda retina externa
Campo visual
Distrofia
Anormal
conos-bastones

ERG Normal Anormal

No orgnica
Neuropata ptica Normal
bilateral sutil
simtrica Reduccin Defecto arciforme Hemianopsia Hemianopsia
concntrica bilateral bitemporal homnima
bilateral

Degeneracin Neuropata ptica Lesin quiasma

retina externa bilateral Lesin retrogeniculada
Lesin occipital Oclusin arteria
bilateral central retina antigua
Neuropata ptica
bilateral
No orgnica
(psicognica)

Fig. 10. rbol de decisin ante la prdida de visin inexplicada. AV: agudeza visual; DPAR: defecto pupilar aferente relativo; ERG: electrorretinograma; PVI: prdida de
visin inexplicable.

ticos, ya que en ocasiones defectos de refraccin, anormali-
dad en los medios refractivos o ambliopa pueden ser la ni-
ca causa por la que el paciente presenta una prdida de vi-
sin; una vez establecida que la mxima visin que alcanza el
paciente est reducida, habr que sospechar la presencia de
una patologa neuro-retiniana, las principales indagaciones
van encaminadas a descartar la presencia de una maculopata
sutil o de neuropatas pticas retrobulbares, ya que son las
causas orgnicas que con ms frecuencia pueden pasar desa-
percibidas.
Por lo tanto, el primer paso en el diagnstico ser reali-
zar, o comprobar, el estado refractivo del paciente, cuando la
mejor AV corregida sigue reducida se emplean tests de AV
potencial, como el agujero estenopeico (fig. 11), de tal ma-
nera que la AV mejorar si existen anormalidades en los me-
dios pticos, como alteraciones de la pelcula lagrimal, cor-
nea o cristalino.
Ante la sospecha de una patologa neuro-retiniana, es
fundamental una exploracin cuidadosa de la motilidad ocu-
lar intrnseca, as como una evaluacin macular detallada con
diferentes tests, ya que van a ser de ayuda para diferenciar
maculopatas leves de una patologa de la va visual. La cam-
pimetra y tcnicas de neuro-imagen ayudarn a localizar una
lesin en la va visual.
La evidencia de un DPAR, cuando la exploracin grose-
ra retiniana es normal, nos encamina hacia la presencia de
una patologa orgnica en el nervio ptico o quiasma; lesio-
nes en el tracto ptico tambin se asocian con DPAR, gene-
ralmente en el ojo contralateral a la lesin. Sin embargo,
lesiones presentes en la va visual geniculada y retro-genicu-
lada, as como la opacidad de medios, ambliopa o patologa
no orgnica nunca cursarn con DPAR. Por otra parte, la au-
sencia de un DPAR no descarta la posibilidad de una patolo-
ga presente de forma simtrica en la va visual pre-genicula-
da, ya que la respuesta pupilar se evala comparando la
respuesta en ambos ojos.
Ante la sospecha de una patologa en la va ptica, el si-
guiente paso consistir en la realizacin de un campo visual
de ambos ojos. Si existe un defecto no hemianpsico orien-
tar hacia una neuropata ptica, prequiasmtica, ipsilateral;
si el defecto consiste en una hemianopsia bilateral pueden
darse dos casos, si es heternima, es ms probable que exista

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PATOLOGA OFTLMICA Y OTORRINOLARINGOLGICA
Fig. 11. Agujeros estenopicos.
una patologa quiasmtica, y si es homnima, entonces habr
que pensar en una patologa del tracto ptico contralateral.
A pesar de la orientacin localizadora del defecto en el cam-
po visual es necesario realizar pruebas de neuroimagen para
filiar y localizar mejor la lesin.
Ante la ausencia de un DPAR es importante comprobar
con tests sensibles la ausencia de una maculopata muy sutil,
entre ellos el test de Amsler, AFG u OCT. Si estos tests si-
guen siendo normales hay que descartar la presencia de una
patologa en la va visual geniculada y retrogeniculada, as
como neuropatas pticas bilaterales simtricas, ya que tam-
poco presentarn DPAR, mediante la realizacin de un cam-
po visual en el que se observar la presencia de defectos he-
mianpsicos homnimos. Adems la campimetra en estos
casos nos va a ayudar a detectar casos de prdida de visin no
orgnica.
Las pruebas electrofisiolgicas aportan datos objetivos
muchas veces indispensables para el diagnstico y manejo de
los pacientes con prdida inexplicada de visin, ya que en
ocasiones permite identificar ciertas patologas retinianas,
particularmente el ERG multifocal permite detectar peque-
as alteraciones en la funcin macular. Adems, en pacientes
con prdida de visin no orgnica estas pruebas pueden de-
mostrar una funcin visual normal en pacientes que presen-
tan sntomas que sugieren otra cosa.
5848 Medicine. 2007;9(91):5839-5848
Sin embargo, una variedad de condiciones pueden parecer
una prdida de visin no orgnica sin realmente serlo. Existen
patologas oculares que en sus primeras fases presentan signos
difciles de hallar, entre ellas las enfermedades retinianas he-
reditarias, neuropatas pticas bilaterales simtricas sutiles, las
manifestaciones retinianas de enfermedades no oculares,
como la retinopata asociada al cncer, o la deficiencia de vi-
tamina A. Adems, algunos pacientes refieren una prdida de
visin cuando realmente sus sntomas corresponden con otros
aspectos de la visin, como: miodesopsias, deslumbramiento,
fotofobia, metamorfopsias, alucinaciones, doble visin, osci-
lopsia o estereopsis deficiente. En ocasiones, incluso las alte-
raciones visuales pueden deberse a desordenes de la atencin,
percepcin o lectura, como por ejemplo en el Alzheimer.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
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