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Introduccin ..........................................................................................................................................................
La epistaxis es la hemorragia exteriorizada por las fosas se originan las arterias etmoidales que irrigan el techo de la
nasales o la orofaringe con origen en las fosas nasales. Es fosa nasal. El rea de Kiesselbach es la zona de confluencia
un motivo de consulta frecuente en las urgencias, y en la de ambos sistemas en la parte ntero-inferior del tabique
mayora de los casos la evolucin es favorable, pero es un nasal. Esta rea es la zona de origen ms frecuente de las
proceso que puede poner potencialmente en peligro la vida epistaxis anteriores y de las epistaxis en general (85-90% de
del paciente (10% de casos). los casos), zona por tanto muy accesible al diagnstico y
La vascularizacin de las fosas nasales se realiza a partir de tratamiento.
los sistemas de la cartida externa e interna. De la cartida Distinguiremos entre la actuacin en medio
externa se derivan la arteria facial y la arteria maxilar que extrahospitalario (fig. 1) (consultorio o urgencia de
tiene como rama terminal la arteria esfenopalatina, origen Atencin Primaria) y la atencin hospitalaria (fig. 2)
de epistaxis posteriores. Del sistema de la cartida interna teniendo en cuenta los criterios de derivacin al hospital.
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Causas locales
Traumatismos
Tumores Epistaxis
Irritantes
Infeccin y atrofia
Causas generales
Hipertensin arterial Historia clnica
Epistaxis esencial
Anticoagulacin Rinoscopia anterior
Antiagregacin Orofaringe
Enfermedades hemorrgicas Exploracin fsica Piel y mucosas
Enfermedades vasculares Presin arterial
Alteraciones plaquetarias Frecuencia cardaca
Estable no sangra Estable sangrado Estable sangrado Inestable sangrado Inestable o patologa
activo anterior posterior activo de base no sangra
Cede No cede
Reposo relativo
Dieta blanda y fra
Cabecera elevada
Compresin si sangra
Historia clnica
y exploracin fsica
Estabilizacin clnica y tratamiento
de la patologa de base
Hemograma y coagulacin
Observacin
4 horas Sin sangrado activo Sangrado activo
Observacin al menos
Domicilio 12 horas Taponamiento Ligadura
posterior endoscpica
Arteria
esfenopalatina
Embolizacin
coagulacin bipolar o monopolar de la arteria esfenopala- los costes, mejor tolerancia y hospitalizacin ms corta5. A
tina. pesar de esta evidencia hemos considerado en la misma lnea
Las ligaduras arteriales suponen otra alternativa en el de tratamiento el taponamiento y la ligadura endoscpica,
tratamiento de las epistaxis graves. La ms utilizada es la li- porque esta ltima requiere cierta cualificacin y medios tc-
gadura de la arteria maxilar interna, que requiere una amplia nicos no siempre disponibles. La embolizacin selectiva y su-
exposicin quirrgica del seno maxilar. Tambin se ha des- praselectiva es una tcnica compleja y no exenta de compli-
crito, aunque con una indicacin muy excepcional, la ligadu- caciones, indicada cuando fracasan las anteriores.
ra de la cartida externa. Por ltimo, las tcnicas de ligaduras arteriales por va ex-
Por ltimo, la embolizacin selectiva o supraselectiva por terna son las medidas ms invasivas reservadas para situacio-
radiologa intervencionista consiste en la introduccin bajo nes en las que han fracasado todas las medidas anteriormen-
control radiolgico de sustancias embolizantes en el sistema te expuestas. En la prctica, la ms utilizada ha sido la
de la cartida externa. ligadura de la arteria maxilar interna, que ha disminuido con
El 90% de las epistaxis son autolimitadas o ceden con un la aparicin de la ciruga endoscpica nasosinusal.
taponamiento anterior, independientemente del tipo de ta-
ponamiento o tcnica utilizada, y es en ese 10% restante de
epistaxis graves en las que tienen lugar los ltimos trata-
mientos descritos: el taponamiento posterior, la ligadura en-
Bibliografa
doscpica de la arteria esfenopalatina, la embolizacin y la li-
gadura externa de la arteria maxilar interna y/o cartida
Importante Muy importante
externa. El taponamiento posterior es una tcnica sencilla Metaanlisis
que no requiere grandes medios tcnicos ni alta complejidad, Ensayo clnico controlado
por lo que puede estar indicada como primera opcin frente Epidemiologa
a tcnicas ms invasivas y complejas1. Otros estudios2 abogan
por la utilizacin de la ciruga (ligaduras arteriales), tanto
endoscpicas como abiertas, como medida inicial en la
1. Goddard JC, Reiter ER. Inpatient management of epistaxis: out-
comes and costs. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;132(5):707-
epistaxis refractaria, ya que tienen una tasa similar de com- 12.
plicaciones pero menores costes. El auge de la ciruga en-
2. Klotz DA, Winkle MR, Richmon J, Hengerer AS. Surgical mana-
gement of posterior epistaxis: a changing paradigm. Laryngoscope.
doscpica nasosinusal ha permitido que la ligadura endosc- 2002;112(9)1577-82.
pica de la arteria esfenopalatina se haya convertido en una
3. Kumar S, Shetty A, Rockey J, Nilssen E. Contemporary surgi-
cal treatment of epistaxis. What is the evidence for sphenopalatine
tcnica cada vez ms extendida para el tratamiento de las artery ligation? Clin Otolaryngol Allied Sci. 2003;28(4):360-3.
epistaxis posteriores refractarias3. Este tipo de tratamiento se
4. Feusi B, Holzmann D, Steurer J. Posterior epistaxis: systema-
tic review on the effectiveness of surgical therapies. Rhinology.
ha mostrado ms efectivo y con menos complicaciones que la 2005;43(4):300-4.
ligadura de la arteria maxilar interna4 y comparado con el ta-
5. Moshaver A, Harris JR, Liu R, Diamond C, Seikaly H. Early
operative intervention versus conventional treatment in epistaxis:
ponamiento posterior supone una significativa reduccin de randomized prospective trial. J Otolaryngol. 2004;33(3):185-8.