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INTRODUCCION
La infeccin urinaria figura entre los motivos de consulta ambulatoria ms frecuentes y
repetidas de la prctica peditrica; es secundaria slo a las infecciones del aparato
respiratorio.1
La importancia de las infecciones del tracto urinario (ITU) es el desarrollo de cuadros
infecciosos, morbilidad aguda y problemas a largo plazo tales como hipertensin arterial o
insuficiencia renal crnica con o sin dao renal. Muchas veces los diagnsticos suelen ser
tardos por presentarse fiebre sin foco, sumado a la demora en el tratamiento acrecentndose
el peligro de dao renal y que aumentan conforme se reiteran los episodios. Esto obliga a la
realizacin de diversos estudios por imgenes algunos relativamente invasivas (exposicin a
radiaciones), prescripcin reiterada de antibiticos y con la magnitud econmica que gira en
tormo a esta enfermedad, 1,2 no es extraarse que figuren en todos los estudios de costo /
beneficio. 1
Las infecciones del tracto urinario son frecuentes en el lactante y la primera infancia. Los
nios por debajo de los 2-3 aos de edad tienen un mayor riesgo de dao renal y dificultades
para el diagnstico seguro, ya que los sntomas son menos especficos y la recogida de orina
suele ser ms complicada.2 En los nios pequeos las infecciones es de gran preocupacin
para los padres y un desafo para el mdico cuyo enfoque no solo deber limitarse a brindar
tratamiento medicamentoso oportuno, sino a determinar los factores predisponentes que
permitan tomar medidas preventivas para evitar futuros episodios.
El algoritmo, diagnstico de la infeccin urinaria fue descrito 20 aos atrs y las
modificaciones propuestas no aportaron resultados justificables.
Todos los autores concuerdan en la importancia del diagnostico precoz que descansa en
tres pilares:
La identificacin de la poblacin en riesgo de dao renal.
La certificacin del germen responsable.
La prescripcin del antibitico necesario.
Esta conducta evita intervenciones irracionales, los peligros derivados de los estudios
injustificados y la utilizacin de tratamientos prescindibles, todo lo cual redunda en una
prestacin costo/ efectiva. 1
En esta revisin se basa en el tratamiento de las infecciones urinarias en pacientes
peditricos mayores de un mes, no se incluyen a los nios con malformaciones anatmicas del
tracto urinario, dao renal o con enfermedades neurolgicas. Primeramente se har algunas
consideraciones de la enfermedad.
DEFINICION
Hay varias definiciones de las infecciones de la va urinaria:
Es la invasin, colonizacin y multiplicacin de grmenes en le tracto urinario.4
En presencia de un urocultivo positivo significativo segn el mtodo de recogida de orina
utilizada, junto a sintomatologa clnica especifica y concordante.2
Es la existencia de bacteriuria significativa, acompaada o no de sntomas y /o signos
generales de infeccin, de manifestaciones tero-vesicales (disuria, polaquiuria, urgencia, etc.)
o de compromiso de la funcin renal.12
CLASIFICACION
Uretritis o abacteriuria sintomtica donde existe sintomatologa de ITU pero no es posible
demostrar la presencia de bacterias.3, 4
Cistitis: definida como la infeccin localizada en la vejiga y tracto urinario inferior; 3,4 con la
existencia de bacteriuria significativa, y de manifestaciones uretro-vesicales en ausencia de
dolor lumbar, fiebre, compromiso del estado general y de signos de insuficiencia renal (IR) 12
Pielonefritis aguda: compromiso bacteriano agudo del parnquima renal y del sistema
pielocalicial.
Pielonefritis crnica: determinada por lesiones histolgicasrenales, alteraciones radiolgicas
consistentes en un rin pequeo o que no crece, clices deformados y retraccin cortical
(cicatriz renal), frecuentes recurrencias de la infeccin o excrecin continua de bacterias por la
orina. 12
Rin de septicemia o nefritis tbulo intersticial aguda bacteriana: es el compromiso del
rin en el curso de una infeccin generalizada por lo tanto la va de llegada de la infeccin es
la hematgena. Puede manifestarse como insuficiencia renal aguda (IRA). 12
EPIDEMIOLOGIA
La recopilacin bibliogrfica de los artculos en las tres ltimas dcadas, demuestra que la IU
tiene caractersticas distintas segn la edad, sexo, circuncidados o no y la presencia de
alteraciones en el rbol urinario.1
La incidencia real no se conoce con exactitud por varias razones, algunos lactantes cursan
en forma asintomtica, presentando clnica habitualmente no referida a la va urinaria pudiendo
ser confundida con otras enfermedades febriles e interpretarse equivocadamente los exmenes
de orina, si las condiciones de toma de muestra y las condiciones de envi al laboratorio fueron
adecuadas.10
Del 1-2 % de los recin nacidos desarrollan IU, con una relacin de 5:1 para el varn: mujer
respectivamente 8 o de 3:1 para otras bibliografas.10 En el recin nacido y el lactante menor,
representa el 0,8 % de todas las infecciones.4 En nios por debajo de los 12 meses es de 3,7
% en hombres frente a un 2 % en mujeres, 2 sin embargo otros mencionan que sigue en
prevalencia en las nias de 6,5% a 3,3% en los nios 1 En los primeros dos aos 8,1%
corresponden a las nias y 1,9 % en los nios1 siendo la frecuencia 5 veces ms comn en las
mujeres. 4 En menores de 6 aos la incidencia es del 2% 10 con clara diferencia de 6,6 % para
mujeres y de 1,8 % para varones. 5 Hasta los 11 aos de edad varia del 2 al 3% para las
mujeres y 0,08 al 1,1 % para los hombres. 2,4
Segn se trate de varones circuncidados o no, los no circuncidados son ms propensos
entre 5 a 20 veces ms.13
Aproximadamente un 1% de los recin nacidos tienen malformaciones mayores, de stas el
0,5% se hallan a nivel del rin o tracto urinario y tambin es til para prevenir efectos de una
infeccin posterior. 11
FACTORES PREDISPONENTES
Podemos nombrar las sondas permanentes, el estreimiento, la enfermedad de Hirschprung
y las anomalas anatmicas de la va urinaria (obstrucciones, vejiga neurgena, duplicaciones
uretrales) como as tambin la deficiencia de inmunoglobulina A, diabetes, los traumatismos y,
en los adolescentes, las relaciones sexuales son importantes factores predisponentes. 8
La presencia de reflujo vesicoureteral (RVU), pielotubular e intrarenal resultan factores
agravantes potentes de la IU en los nios menores de 2 aos, a comparacin de otros
mayores. 1 Del 10-15% de las UI presentan malformaciones congnitas del rbol urinario.4 Entre
el 18-50 % de las ITU sintomticas tienen RVU, 4 que obligan a establecer una profilaxis con
antibiticos y del 5 al 15 % de estas requieren un tratamiento quirrgico. La incidencia de
reflujo es inversamente proporcional a la edad a la que se produce el primer episodio de IU. 8
La tasa de recurrencias en el primer ao, despus de diagnosticas una ITU, es del 30% en
nios y del 40% en nias y cuando se trata de la 2a o 3a ITU, las tasa de recurrencia excede el
60 al 70% y entre un 5 a un 10% desarrolla cicatrices renales, pudiendo terminar con
hipertensin, IR o ambas. 4,10
ETIOLOGIA
Los agentes etiolgicos aislados en la orina en varias literaturas y estudios 3,4,6-10 suelen ser:
Gram. negativos
Klebsiella 2-8% 9%
Enterococos 2% 7%
Enterobacter 1-3% 4%
Pseudomona 0.4-0.8% 6%
Serratia 0% 3%
Gram. Positivos
Solo el 1,5 % de los cultivos son mixtos y por lo general corresponden a infecciones
secundarias a instrumentacin urolgica o posquirrgica.4
En las ITU de la poblacin hospitalizada, en especial cuando hay alteracin anatmica o
funcional de la va urinaria, patologa subyacente predisponentes, se han usado antibiticos de
amplio espectro, o se ha sometido a instrumentalizacin, la E coli sigue dominando pero con
menor frecuencia. 4
Respecto a la variabilidad respecto al sexo se observa un franco predominio de la E. coli en
el sexo femenino. 6
En nias sexualmente activas es frecuente el hallazgo de Staphylococcus Epidermidis y en
mujeres adolescentes puede ser Staphylococcus saprophyticus. 10
La E.coli y el Streptococo del grupo B (S. Agalactiae) son los agentes principales de la
septicemia neonatal 11
Los hongos y las micobacterias son causas poco habituales. Las cistitis hemorrgicas puede
ser por drogas como la ciclofosfamida 7 o de origen viral, por el Adenovirus. 8
PATOGENIA
La va urinaria desde los riones a la vejiga, es estril en circunstancias normales.
Entre los mecanismos que mantienen la esterilidad de la va urinaria encuentran, el
mecanismo de vaciamiento completo y frecuente de la vejiga, los esfnteres ureterovesical y
uretrales intactos, la descamacin constante del epitelio urinario, el flujo y las caractersticas de
la orina (como el ph mayor 8,5 y menor 5 donde se producen inhibicin del desarrollo, la
osmolaridad, la concentracin de urea, el arrastre mecnico) y las barreras inmunitarias
(factores antiadherentes, inmunoglobulinas A secretoras, protenas de Tamm-Horsfall) y
mucosa (el poder bactericida de la mucosa vesical) junto con la flora normal de la uretra
anterior luchan contra las bacterias y sus propiedades para la colonizacin y multiplicacin. Las
bacterias presentan movilidad y estn integradas por antgenos bacterianos (antgeno O, K, H)
hemolisinas, y organelas que le permiten su adhesin como las adhesinas junto con su
capacidad de adherirse al hierro. Las alteraciones de cualquiera de estos mecanismos y la
estasis de la orina son factores que predisponen a la IU. 8-11-12
Se encuentran diferentes vas por donde el agente bacteriano puede llegar a la orina: la
hematgena 3% donde los agentes ms frecuentes son el Staphylococcus, Pseudomonas y
Salmonella, siendo el compromiso renal una consecuencia de un foco infeccioso de otro origen.
1,6 En otros casos, los agentes son virus como el Adenovirus, o la Cndida Albicans e incluso la
E. Coli pueden ser los causantes de sepsis en los recin nacidos. 10
Otra va es la ascendente donde los grmenes presentes en el tracto intestinal que han
contaminado las zonas perianal, perineal y genital, migran a la uretra, llegan a la vejiga donde
se multiplican producindose un desequilibrio entre el microorganismo agresor y los
mecanismos defensivos. 1-6 Esta misma va es la responsable en los casos que el agente llega
a la vejiga o rin a travs de alguna instrumentacin, sondeo, cistoscopia etc. 10 Las causas
predisponentes en nias es el tamao corto de la uretra, de ah la necesidad de un aseo
frecuente y no agresivo de la vulva evitando el uso de jabones por afectacin de una flora
bacteriana normal de la regin. Un estudio donde controlaron a mujeres adultas que en la
adolescencia haban tenido pielonefritis crnica, y comprobaron que la enfermedad clnica se
acentuaba, con el matrimonio, con el convivir en pareja y con el embarazo. 11
CLINICA
En el recin nacido se caracteriza por el predominio de signos generales como fiebre
hipotermia, trastorno digestivos (vmitos, diarreas, rechazo a la alimentacin), llanto asociado a
la miccin. Otras veces su nico signo es el aplanamiento de la curva de peso. Tambin
pueden presentarse con deshidratacin, acidosis metablica letrgia e ictericia aunque estos
ltimos evidencian un estado sptico. 4-8,9 Bacteriemia se presenta en aproximadamente un
tercio de los RN con ITU provocando un cuadro muy severo con sepsis y ocasionalmente
meningitis. En una serie, la incidencia de bacteriemia durante un episodio de ITU fue de 31%
en RN, 18% en lactantes de 1 a 3 meses y 6% en lactantes de 3 a 8 meses. 10
Los lactantes y nios que empiezan a andar, tambin presentan signos poco localizados y
el diagnstico se consigue gracias a las pruebas de deteccin sistemtica. 8
En lactantes es frecuente un cuadro infeccioso prolongado con fiebre y sin foco aparente,
acompaado o no de diarrea y vmitos palidez, inapetencia, o no aumenta el peso y por
pesquisa el antecedente de orinar y el cambiado frecuente de los panales. 9 En el examen
fsico no se encuentran signos positivos fuera de las caractersticas del cuadro infeccioso. 4 En
nios menores de 2 aos la fiebre elevada sin foco es uno de los sntomas que obliga a
pensar en la sospecha de ITU. 2
En los nios mayores de 2 aos puede observarse el cuadro clnico ms clsico de cistitis
o pielonefritis, aunque casi el 40% de las IU son asintomticas y predominan en la primera
infancia. Los sntomas como disuria, hematuria, retencin urinaria, dolor suprapbico,
polaquiuria, prurito, incontinencia, orinas maloliente y enuresis pueden hacer sospechar una
cistitis. 8-9 Usualmente sin fiebre ni leucocitosis, ni elevacin de la eritrosedimentacin. 8 Los
sntomas de la pielonefritis pueden ser similares a los de la cistitis pero se asocia a fiebre
elevada (> 38), escalofros con compromiso del estado general u dolor costovertebral
espontneo y su palpacin e insuficiencia renal y sepsis (con probable foco renal) 7-9 Los datos
de laboratorio indican VSG elevada, leucocitosis superior a 10000, con neutrofilia, sedimento
urinario patolgico, con cilindruria o clulas redondas. 7
Las formas de presentacin de la infeccin urinaria en los nios son cinco; como
enfermedad aguda, de comienzo sbito, escalofros, vmitos, molestias o dolor lumbar,
trastornos de la miccin; sntomas febriles de etiologa desconocida, con vmitos
recurrentes, dolor abdominal intermitente; sntomas localizados al tracto urinario inferior;
infeccin fulminante; paciente que se presenta con una anuria de causa desconocida,
sntomas sobre agregados a una enfermedad renal crnica conocida o no conocida,
glomerulonefritis crnica, rin poliqustico, lupus eritematoso sistmico; sntomas
prominentes en el lactante, anorexia, vmitos, diarrea, fiebre, estacionamiento o descenso
ponderal, micciones frecuentes con disuria.
DIAGNOSTICO
El diagnostico de infeccin urinaria sin especificar la localizacin alta o bajo requiere
sntomas y signos especficos urinario y otros generales que constituyen un cuadro clnico
sospechosos o altamente probable y un urocultivo obtenido al acecho con recuento de colonias
significativo. 9
El interrogatorio a la madre de las caractersticas del corro y la frecuencia miccional de un
recin nacido o lactante varn permite sospechar o descartar las obstrucciones que
condicionan o favorecen la infeccin. Estos datos que se deben preguntar siempre. 9
La prevalencia segn la edad, sexo y la existencia de circuncisin, son elementos a
considerar en le momento de la eleccin de los estudios que documentarn a la IU, a fin de
obtener una relacin costo beneficio razonable.1
Para el caso de los varones circuncidos menores de 1 ao el subcomit aconseja el mismo
algoritmo diagnostico de las nias. En cambio para los varones circuncidados mayores de 1
ao de edad, la prevalencia de infeccin y de reflujo urinario son bajas, por lo tanto los mtodos
diagnsticos invasivos no resultan costo/ efectivos en estos casos de fiebre inexplicable. 1
Los laboratorios tiles para le diagnstico de IU:
- Hemograma y eritrosedimentacin.
- Urocultivo
Criterios para el diagnstico de ITU segn el mtodo de recoleccin de la muestra. 1,4
cateterizacin 10 5 95
10 4 10 5 Infeccin probable
10 3 10 4 Sospecha, repetir
2 muestras 105 90
1 muestras 105 80
5 10 4 10 5 Sospecha, repetir
10 4 Infeccin improbable
Recogida en chorro medio en nio con 1 muestras 10 4 de un solo germen Infeccin probable
control de esfnter
Gram
Si los recursos de que se dispone permiten realizar el recuento de colonias, pueden usarse
mtodos de orientacin diagnstica. Si aparece uno o ms grmenes gram negativos por
campo, corresponde a recuentos superiores a 100.000 colonias por ml 4
Tincin de gram
Nitritos
Estearasa leucocitaria
Hemograma
VSG
Osmolaridad orina
Creatinina en sangre
Electrolitos
VENTAJAS INCONVENIENTES
Ultrasonido Detecta tamao y forma renal. Megaurter Poco til para detectar RVU, Cicatrices o
Hidronefrosis. Ureterocele. Litiasis. cambios. Inflamatorios
Distensin de vejiga. No radiacin.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Entre los diagnsticos diferenciales encontramos los cuadros abdominales agudos (FDI-
dolor abdominal recurrente crnico) litiasis renal, foco originario o localizacin de sepsis (en el
perodo neonatal), meningitis (en formas neonatales) Muchas veces los cuadro de apendicitis
aguda confirmada, se diagnostican como infeccin urinaria dentro del quifrano. Los signos y
sntomas inespecficos a la edad escolar pueden confundir el diagnostico de IU por presentarse
clnicamente similares a otros cuadros frecuentes correspondientes a vaginitis, vulvitis,
oxiuriasis e hipercalciuria.10
TRATAMIENTO
Como el objetivo no es nicamente el control de la infeccin sino evitar o detener el dao
renal, hay que tomar las medidas necesarias para obtener la curacin de la IU, la disminucin
de las recurrencias y la eliminacin de los factores predisponentes (FP). Debe recordarse que
los FP como los vicios de miccin (retencin, miccin incompleta) la presencia de focos
spticos en el perin o genitales y la constipacin intestinal son importantes en la gnesis, la
persistencia o las recurrencias de la infeccin. 12
Los recursos teraputicos comprenden medidas generales como aporte abundante de
lquidos, vaciamiento vesical peridico completo, higiene perineal y genital adecuadas y
correccin de la constipacin intestinal; drogas antimicrobianas y procedimientos quirrgicos
que en ocasiones son la prioridad teraputica.12
Salvo en los casos con sintomatologa muy aguda o ataque al estado general en que el
tratamiento debe iniciarse inmediatamente despus de tomar una muestra para estudio
bacteriolgico, preferiblemente por PSP de la vejiga la iniciacin de la terapia debe estar
condicionada a la demostracin de la infeccin para escoger le tratamiento ms adecuado. 12
No se puede esperar en los nios febriles menores de 1-2 aos de edad y especialmente los
de memos de 3 meses, que presenten leucocituria significativa (> 10 leucocitos /mm 3),
bacteriuria y/o un test de nitritos positivo, conviene que sean tratados con antibiticos (ATB), a
pesar de que esta actitud nos lleva de entrada a medicar a nios en quienes luego no se
comprueba la infeccin urinaria, en cuyo caso se suspende el tratamiento si el urocultivo es
negativo. Si esperamos al resultado del urocultivo para tratar al nio afecto de una pielonefritis,
probablemente instauremos el tratamiento ATB tarde pata impedir la formacin de una cicatriz
renal e incluso para conseguir reducir su tamao. 3
TRATAMIENTO (7 a 10 das)
TRATAMIENTO (profilctico)
CRITEROS DE CURACION
Para considerar curado un cuadro de infeccin urinaria alta se deben cumplir los siguientes
requisitos:
Urocultivo intratamientos (a las 72 horas) que debe ser negativo.
Urocultivo 48 a 72 horas despus de terminado el tratamiento, negativo
Dos urocultivos obtenidos a los 30 60 das de terminado el tratamiento, negativo 9
Los pacientes con IU slo pueden considerarse curados cuando una vez suspendido el
tratamiento, sean asintomticos, el examen de orina sea normal, tres urocultivos con intervalos
de un mes entre uno y otro sean negativos, se hayan corregido los FP y no exista dao
anatmico ni funcional. Hasta entonces deben tener los controles necesarios. 12
CONTROLES POSTERIORES
Tienen por objeto establecer la efectividad del tratamiento antiinfeccioso, controlar los
resultados de la ciruga, valorar el crecimiento y la funcin renal, detectar preczmente la
recurrencias de la IU y determinar la curacin. Comprenden una evaluacin clnica y
bacteriolgica en todos los casos y estudios morfolgicos, funcionales y urolgicos en los nios
con IU complicada. 12
Un semana despus de hincado el tratamiento del episodio inicial de IU y sin suspenderlo,
debe practicarse un examen general de orina y un urocultivo y si la infeccin est controlada se
proceder a estudiar la existencia de posibles FP.
Posteriormente 3 a 5 das despus de terminado cada ciclo de tratamiento antimicobiano es
necesario hacer un control bacteriolgico. Su frecuencia variar segn se trate de IU
complicadas o no complicadas y en la mayora de los casos slo se requiere un urocultivo
nico de MI tomado en condiciones ptimas. En general se recomienda practicar urocultivo
mensual los 3 primeros meses y luego cada 2 o 3 meses. 12
En los pacientes con dao anatmico y/o funcional o con IU complicada que hayan sido
sometidos o no a procedimiento hay que hacer adems un control morfolgico y funcional cuya
frecuencia depender de las caractersticas de cada caso en particular. En los que tienen RVU
y estn en tratamiento mdico prolongado, adems del control bacteriolgico peridico hay que
controlar la persistencia o desaparicin del reflujo, el crecimiento y la funcin renal, cada 6 a 12
meses. 12
PRONOSTICO
El pronstico en general es favorable el cual puede variar en los casos de uropatas
asociadas.
Son factores de mal pronstico cuando los pacientes con infeccin urinaria presentan
asociado un uropatas asociadas, son desnutricin, o incluso si ya presentan hipertensin
arterial, insuficiencia renal. Un marcador importante en la todas la enfermedades de los nios
es el medio socioeconmico, con lo que significa para los padres sin recursos econmicos y
culturales (ya que ellos por si solos no pueden seguir los pasos) para el no cumplimiento de la
medicacin.
CONCLUSIONES
El pediatra debe tener presente que la infeccin urinaria debe ser sospechada por la clnica,
comprobada bacteriolgicamente, estudiada uroradiolgicamente, tratada con el antibitico
indicado y controlada por el tiempo adecuado.