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Coagulacin intravascular diseminada

Definicin

Sndrome trombohemorrgico que se produce como resultado de una activacin excesiva del
sistema de la coagulacin y alteraciones de la fibrinlisis, y conlleva el depsito masivo de fibrina
en la microcirculacin y lesin orgnica

Tiene 4 caractersticas

Se presenta asociada siempre a una serie de procesos patolgicos definidos

Hay una activacin difusa de la cascada de la coagulacin y del sistema fibrinolitico


endgeno

Es un estado trombohemorragico cuyas manifestaciones clnicas que pueden derivarse en


fenmenos hemorrgicos como tromboticos

Hay dao a diferentes rganos lo que conduce a la muerte

Etiologa

Infecciones y sepsis: se relaciona con la activacin secundaria de la cascada de la coagulacin y


con la merma de anticoagulantes endgenos que se presenta en las infecciones graves

Trauma: los pacientes con traumatismos graves y choque hipovolmico pueden desarrollar una
coagulopata multifactorial temprana, que se diferencia de la CID porque en ella se activa la
protena C y se inhibe la funcin normal de los factores V y VIII de la coagulacin

Eventos obsttricos: el tejido placentario es una rica fuente de tromboplastina tisular, que puede
activar la cascada de la coagulaci

Fisiopatologa

Diapo 4

La coagulacin intravascular diseminada (CID) es un sndrome trombohemorrgico que se produce


como resultado de una activacin excesiva del sistema de la coagulacin y alteraciones de la
fibrinlisis, y conlleva el depsito masivo de fibrina en la microcirculacin y lesin orgnica. La CID
se produce como consecuencia de una activacin excesiva del mecanismo hemosttico, de la
incapacidad de los inhibidores fisiolgicos para neutralizar la coagulacin y de inhibicin de la
fibrinlisis mediada por el inhibidor del activador del plasmingeno de tipo endotelial (PAI-1). La
consecuencia es el depsito patolgico de fibrina en la microcirculacin (trombosis microvascular),
que causa isquemia tisular y contribuye al desarrollo del fallo multiorgnico (fig. 1). Los glbulos
rojos quedan atrapados entre las mallas de fibrina sufriendo una rotura mecnica (esquistocitos),
lo cual favorece el desarrollo de una anemia hemoltica microangioptica. En fases posteriores, el
exceso de trombina y el subsiguiente depsito de fibrina promueven la agregacin plaquetaria y el
consumo de factores de la coagulacin. Adems, la excesiva produccin de plasmina en respuesta
a la microtrombosis intravascular generalizada degrada el fibringeno y la fibrina e induce la
generacin de productos de degradacin (PDF y dmero D, respectivamente). La hiperfibrinlisis y
el consumo de factores van a favorecer la aparicin de hemorragias (fig. 1). Es importante destacar
que la CID no es una enfermedad, sino un sndrome secundario a una variedad de procesos
patolgicos, como infecciones, inflamacin, traumatismos y cncer1,

Diapo 5 y 6

La patognesis de la CID se debe principalmente a una produccin excesiva y no controlada de la


trombina, desencadenada por varios estmulos como consecuencia de un desequilibrio entre la
activacin y la inhibicin del sistema de coagulacin, as como un aclaramiento retrasado de los
productos de degradacin de la coagulacin, estos fenmenos conducen al depsito de fi brina
intravascular sistmica. La activacin normal de la hemostasia comienza con la exposicin de
procoagulantes en la sangre, mediado principalmente por la va extrnseca, de participacin del
factor tisular y el factor VII activado (VIIa), conduciendo a la formacin de trombina. Este proceso fi
siopatolgico determina la formacin, localizacin y persistencia de depsitos de fi brina en toda la
economa microvascular. La generacin de trombina es normalmente localizada en el lugar de la
lesin, induciendo la agregacin plaquetaria y el depsito de fi brina entrecruzada para formar el
tapn hemosttico. El papel fi siopatolgico de la CID se podra explicar de la siguiente manera. La
formacin de fi brina es consecuencia directa de un exceso de generacin de trombina, junto con
una supresin de los sistemas anticoagulantes naturales y un defecto en la retirada de la fi brina
por alteracin de la fi brinolisis. La generacin de trombina es secundaria al aumento de la
expresin del factor tisular (FT) a nivel de los monocitos y las clulas endoteliales inducido
principalmente por la interleucina-6 y el factor de necrosis tisular alfa (TNF) originado por una
respuesta infl amatoria sistmica. Paralelamente, el consumo de anticoagulantes naturales
(protenas C y S y antitrombina III) exacerba todava ms el proceso coagulativo. Paralelamente, se
activa tambin la fi brinlisis con liberacin del activador tisular del plasmingeno (t-PA), en un
intento de eliminar la fi brina que se est generando, pero sta se ve contrarrestada por el
aumento en la secrecin del inhibidor del activador tisular del plasmingeno (PAI-1) posiblemente
mediado por el TNF

El papel de las plaquetas en la coagulopata intravascular diseminada tiene una funcin


importante, ya que siempre hay un consumo debido a dos factores: disminucin de la sntesis
asociada a infeccin e incremento del depsito junto a la fi brina; por otro lado, los inhibidores
naturales de la coagulacin (antitrombina III, protenas C, S, trombomodulina y el inhibidor de la
va del factor tisular) son incapaces de regular la actividad de la trombina en la CID. En primer lugar
los niveles de antitrombina III son continuamente consumidos por la formacin continua de
proteasas activadas que son susceptibles a la formacin del complejo antitrombina III, segundo la
antitrombina III es degradada por elastasas liberadas por los neutrfi los activados, y por ltimo la
prdida del sustrato proteico que forma la antitrombina III que es extravasada en los pacientes por
incremento en la permeabilidad capilar debido a la respuesta infl amatoria sistmica durante las
cirugas. Por tal motivo en los estudios actuales realizados se ha observado niveles de antitrombina
III por debajo del 30%, sobre todo en sepsis severa. Con respecto a los dems anticoagulantes
naturales, es decir, protenas C, S, trombomodulina e inhibidor de la va del factor tisular, estn
disminuidos por bloqueo en sus sntesis debido al FNT, C4b, principalmente. El resultado fi nal de
los mecanismos fi siopatolgicos ya descritos conducen a una va fi nal, en presencia de trombina
en la circulacin sangunea, activa los monmeros de fi brina en un ensamble complejo de fi brina
(cogulo) produciendo microtrombosis vascular, interfi riendo con el fl ujo sanguneo de territorios
tisulares produciendo isquemia perifrica; el otro elemento fi nal importante es la plasmina, la cual
participa en la degradacin de la fi brina produciendo productos X, Y, D, y E, llamados productos de
la degradacin de la fi brina (PDF), stos a su vez tambin inhiben la polimerizacin de la fi brina
bloqueando la hemostasia y produciendo un fen- meno hemorragparo en el campo quirrgico y
en sitios de puncin. En la medida que la trombina libre en la circulacin produce trombosis, la
plasmina circulante en sangre produce sangrados, es inevitable tener un desequilibrio de factores
de coagulacin y plaquetas por consumo (trombosis) y por prdidas (hemorragias) (Figura 3).

Diapo 7 harrison

Diapo 8 Cuadro clnico

Alteraciones renales agudas. La insuficiencia renal aguda se produce en 25 al 40% de los pacientes
con coagulacin intravascular diseminada aguda, existen frecuentemente dos mecanismos
principales involucrados: microtrombosis de las arteriolas aferentes que pueden producir isquemia
o necrosis cortical (microangiopata trombtica renal), y la hipotensin y/o sepsis que puede
conducir a la necrosis tubular aguda.

Alteraciones hepticas. Es muy comn en pacientes que cursan con ictericia y generalmente es
debido tanto a afeccin hepatocelular y canalicular con el aumento de la produccin de bilirrubina
secundaria a un componente mixto, hemlisis y colestasis.

Alteraciones respiratorias. La hemorragia pulmonar con hemoptisis y disnea puede deberse a


daos en el endotelio vascular pulmonar, adems, la sepsis, el trauma, originan microtrombosis
pulmonar difusa debido a la coagulacin intravascular diseminada, incrementando la posibilidad
de lesin pulmonar asociada con SIRPA.

Alteraciones gastrointestinales. Es frecuente observar lesiones necrticas focales de la mucosa


intestinal debido a la oclusin de la microvasculatura y se manifiesta con sangrado: hematemesis,
melena, rectorragia. En un porcentaje menor se ha asociado a enterocolitis pseudomembranosa,
siendo la CID el mecanismo etiolgico de esta complicacin.

Alteraciones del sistema nervioso central. En las afecciones graves de coagulacin intravascular
diseminada son frecuentes las crisis convulsivas, dfi cits neurolgicos focales, estos signos pueden
observarse en las fases tempranas de la enfermedad y corresponden a mal pronstic

Diagnostico
Recuento de plaquetas Una trombocitopenia moderada (50-100.000/l) es caracterstica de CID,
pero no es sensible ni especfica.

Tiempos de coagulacin El consumo de factores de coagulacin conlleva un alargamiento del TP y


del TTPA en 50-75% de los casos.

Concentracin de fibringeno En 70-80% de los pacientes con CID, el tiempo de trombina se


encuentra prolongado como consecuencia de un descenso de fibringeno e incremento de PDF. La
concentracin de fibringeno puede descender a valores < 50 mg/dl, lo cual condiciona un
aumento de hemorragias; sin embargo, su determinacin aislada no es especfica de la CID, ya que
es un reactante de fase aguda, por lo que puede estar elevado como consecuencia de la
enfermedad de base (cncer, sepsis, etc.), y no es infrecuente que su valores puedan ser
aparentemente normales.

PDF y dmero D La deteccin de valores elevados de PDF y dmero D confirma una situacin de
hiperfibrinlisis debida a la generacin de plasmina. Estas pruebas son sensibles, ya que su
presencia se observa en el 95% de las CID. El incremento de dmero D refleja productos de
degradacin de la fibrina polimerizada, y es muy indicativo de CID. La combinacin de PDF y
dmero D en un paciente con sospecha clnica de CID es casi 100% espec fica de este sndrome.

Morfologa de sangre perifrica El frotis de sangre perifrica puede mostrar la presencia de


hemates fragmentados (esquistocitos) en aproximadamente el 50% de los casos. El grado de
microangiopata es menos grave que el que se observa en la prpura trombtica
trombocitopnica. En pacientes con sepsis, suele ser caracterstica la vacuolizacin de los
leucocitos polimorfonucleares.

Otras pruebas de laboratorio (p. ej., aumento de fragmento 1 + 2 de protrombina, complejos


trombina-antitrombina y plasmina-antiplasmina) son tcnicamente ms complejas y, por lo tanto,
de menor aplicacin prctica. Es importante sealar que la evaluacin de las pruebas de
laboratorio en la CID se ve complicada por tratarse de un proceso dinmico, en el que los cambios
de laboratorio pueden producirse rpidamente a medida que empeora la situacin clnica del
paciente.

Tratamiento

La principal medida teraputica que se debe emplear en pacientes con CID es el control de la
enfermedad de base.3,9 Es as como el paciente con sepsis debe recibir tempranamente
antibiticos y se debe controlar en forma oportuna el foco infeccioso; el enfermo con leucemia
aguda deber iniciar el tratamiento especfico con quimioterapia de acuerdo con su tipo de
neoplasia, y la paciente con abruptio de placenta debe terminar su embarazo, por citar algunos
ejemplos.55 Si no se controla el proceso patolgico que lleva a la CID, cualquier medida de las que
se mencionarn a continuacin no tendr utilidad significativa.56 Pese a la frecuencia de esta
coagulopata, la mayora de las intervenciones teraputicas no se han sometido a rigurosa
evaluacin en ensayos clnicos y representan el consenso de expertos en el tema.
Hemoderivados: los pacientes con CID frecuentemente necesitan tratamiento de soporte con
derivados sanguneos; en la tabla n. 5 se encuentran las recomendaciones sobre el uso de los
mismos.

Anticoagulacin: el equilibrio fino que existe entre trombosis y hemorragia evita la formulacin de
recomendaciones generales. Lo que s est claro es que los individuos con trombosis de vasos
mayores claramente establecidas se benefician del tratamiento anticoagulante a dosis plenas,
idealmente con heparina no fraccionada que permite la opcin de revertir fcilmente la actividad
anticoagulante en caso necesario.56 Los pacientes sin manifestaciones claras de sangrado deben
recibir dosis profilcticas de anticoagulantes, por su riesgo elevado de desarrollar enfermedad
tromboemblica venosa.57

Acido tranexmico: es una sustancia que inhibe la fibrinlisis endgena; se fija al sitio activo del
factor tisular activador del plasmingeno y evita as la generacin de plasmina que finalmente
degrada los complejos de fibrina. Su uso se reserva para el tratamiento de los casos subagudos de
la enfermedad en los que no sea posible corregir el factor etiolgico de base, como son los grandes
aneurismas o malformaciones arteriovenosas inoperables.19,58,59 En los casos agudos, la
administracin de 1 gramo cada 8 horas por va intravenosa tiene especial utilidad para el control
de la hiperfibrinolisis que pueda encontrarse en individuos con leucemia promieloctica aguda que
an no hayan recibido cido transretinoico.55

Protena C activada: se trata de un compuesto recombinante que busca aumentar el nivel srico de
este anticoagulante endgeno. El estudio PROWESS evalu su utilidad en el contexto de pacientes
spticos, pero no estudi especficamente a individuos con CID; sin embargo, logr demostrar una
disminucin de la tasa de mortalidad en los pacientes gravemente enfermos que reciban la
medicacin.60 Anlisis posteriores de subgrupos de este estudio han sugerido la utilidad en
pacientes con CID.61 A partir de lo anterior se recomienda su uso a dosis estndar en los pacientes
con sepsis grave y CID asociada, pero que tengan un bajo riesgo de sangrado. Sin embargo, este
grupo no est definido claramente, por lo cual se restringe mucho su utilizacin.55

Factor VIIa recombinante: recientemente se lo ha propuesto como una herramienta para el


tratamiento de los casos de sangrado refractario; en el contexto de la CID hay poca evidencia que
apoye su uso y proviene en su gran mayora de series de casos de pacientes con catstrofes
obsttricas o trauma mayor.

El tratamiento en la coagulacin intravascular diseminada (CID) es muy complejo, sin embargo,


independientemente de la fase en que se encuentre la clave es el tratamiento especfi co y
vigoroso del trastorno subyacente y paralelamente debe reponerse el volumen intravascular:
manteniendo presin arterial adecuada, presin venosa central, diuresis horaria, niveles de lactato
ptimo, conocer el sitio y la severidad de la hemorragia, etc. El segundo aspecto importante es
tratar la CID sobre todo el aspecto de microtrombosis generalizada, debe iniciarse la reposicin
plasmtica solamente si existe sangrado activo, Cinat y colaboradores han demostrado que por
cada 400-500 mL de concentrador eritrocitario (CE) debe administrarse 250 mL de plasma fresco
congelado (PFC) y en casos severos se debe infundir 1-2 mL/kg/horas de PFC, administrar 1 mL
(PFC)/kg tericamente eleva el tiempo de protrombina en 1%, de tal forma que para un individuo
de 75 kg, elevar el TP de 40 a 60% del normal, requerira 1,500 mL o siete unidades de PFC,
cantidad que algunos pacientes no podran tolerar; sin embargo, no existe concenso acerca del uso
de los hemoderivados en CID y otro aspecto es la reposicin plaquetaria que se inicia en pacientes
con sangrado activo y conteo < 50,000/dL, en pacientes sin sangrado activo es conveniente
transfundir concentrados plaquetarios si su conteo es de 10,000-20,000/dL, por cada concentrado
plaquetario se eleva de 5,000 a 10,000 UI/dL y se recomienda utilizar una aferesis plaquetaria o en
su defecto un concentrado plaquetario por cada 10 kg del peso ideal del paciente. Otro de los
componenetes utilizados son los crioprecipitados ricos en fi bringeno y factores de coagulacin,
indicado en aquellos pacientes con fi bringeno menor a 100 mg. Actualmente la utilidad de FVIIra
en reportes de casos han mostrado efi cacia en el uso para tratar otras causas de hemorragia
descontrolada de etiologa diferente. El uso generalizado de este producto ha permitido
comprender que el proceso de la coagulacin puede ocurrir incluso cuando algunos factores de la
coagulacin estn ausentes o su actividad se encuentra reducida; por tanto, altas dosis de factor
VIIa pueden corregir trastornos de la coagulacin al generar grandes cantidades de trombina en la
superfi cie plaquetaria; estos estudios han llevado a considerar el potencial del FVIIra como un
agente hemosttico universal. Existen muchos reportes de casos que abordan el uso del FVIIra en
el paciente con hemorragia asociada a ciruga, sin embargo, al igual que muchas de las
indicaciones no aprobadas, no existen estudios comparativos que sealen la efi cacia del
producto en esta situacin(21,22) (Cuadro V). En los pacientes hemodinmicamente inestables es
imprescindible reponer el estado de volemia y su presin de perfusin tisular a nivel sistmico, con
base en la terapia dirigida por metas, se debe mantener una presin arterial media > 65 mmHg,
diuresis > 0.5 mL/kg/h, SvO2 > 70% y PVC 8-12 mmHg, mediante el uso de cristaloides vs coloides
para disminuir su morbimortalidad. Otro aspecto importante es la detencin del proceso de
coagulacin sistmica y a excepcin de las pacientes obsttricas y los hepatpatas los paciente
requerirn terapia anticoagulante. Las indicaciones para el tratamiento con heparina y las dosis
requeridas no estn establecidas y ninguno de los trabajos publicados han demostrado una
reduccin de la mortalidad en pacientes tratados con heparina, y cuando se utiliza es a dosis bajas
5-10 UI/kg/horas, escalando la dosis si no se obtiene respuesta, aunque las dosis altas de heparina
en pacientes con CID estn asociadas con un alto riesgo de sangrado y en la mayora de los casos
su valor teraputico es cuestionado, en el paciente heparinizado merece la consideracin de
utilizar concentrados de antitrombina, neutraliza la trombina antitrombina exgenos generados en
la CID y potencialmente, aminora la trombosis sobre todo si hay insufi ciencia heptica asociada
con disminucin en la sntesis de antitrombina, en este sentido, la antitrombina acorta la duracin
de la CID en algunos pacientes con hgado graso del embarazo y su uso se debe considerar en este
contexto. Si el paciente tiene hemorragia persistente podra ser necesario grandes volmenes de
plasma; sin embargo, es importante mencionar que el fi bringeno administrado ser degradado
incrementando los niveles circulantes de PDF deteriorando el sistema de hemostasia, siendo as los
nicos componentes seguros en un paciente con CID severo y activo no controlado, son los
paquetes globulares, concentrados plaquetarios y antitrombina. Cuando el sangrado persiste y es
incontrolable a pesar de la teraputica ya mencionada es necesario evaluar la inhibicin del
sistema fi brinoltico con el cido epsilnaminocaproico en dosis de 5-10 g IV y continuar con 2-4 g/
horas por 24 horas