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Aparato ocular y anexos

Las estructuras visibles de ojo comprenden:

Conjuntiva: es un tejido membranoso que cubre la porcin interna de los


parpados (conjuntiva palpebral)

La esclera es una capa fibrosa, dura que rodea el globo ocular, excepto en su
porcin ms anterior, (conjuntiva bulbar)

El limbo marca el punto de unin de la esclera con la crnea, la primera


estructura transparente que permita la entrada de luz al ojo

El iris esta pigmentado y rodea la pupila

La pupila es el orificio central del iris que cambia de dimetro, con la


estimulacin del esfnter del iris y los msculos dilatadores de la pupila, ciliar

Hallazgos normales:

Conjuntiva palpebral: rosada, hmeda, y sin lesiones

Conjuntiva bulbar: transparente, permitiendo ver a travs de ella la eclera


blanca

Puede visualizarse los pequeos vaso sanguneos que normalmente, no estn


dilatados

Esclera normal: blanca, tinte amarillo en sujetos negros

Cornea, lisa clara, transparente, de curvatura convexa

Iris, el color varia, azul, pardo, gris, verde con marcas

En el aparato lagrimal, la pucta visible, pero sin secrecin excesiva a menos


que la persona este llorando, o el rea este inflamada, el saco y la glndula no
deben de ser dolorosos ante la palpacin, y la superficie del ojo debe ser
hmeda.

Ante la palpacin del ojo, Es posible empujarlo suavemente hacia el interior de


la rbita sin ocasionar molestias.

La simetra de los ojos y sus estructuras deben estar asociadas, la forma del
ojo varia de redondos a almendrados

Los ojos pueden parecer ms abultados y redondos en algunas personas


negras
En las cejas sin modificar no debe haber ausencia de pelos (alopecia) en
ninguna de sus partes

Pestaas, curvadas hacia afuera, alejndose de los ojos

En los parpados, el superior no cubre la pupila cuando se abre, pero puede


cubrir la porcin del iris; los parpados deben abrirse y cerrarse completamente,
sin cada ni retraso de uno de ellos o de ambos.

Examen regional del ojo incluye:

Aparato lagrimal; glndula y saco lagrimal, puncta y lagrimas

Conjuntiva; palpebral, y bulbar

Esclera; cornea, iris y pupilas, forma, tamao, y color

Reflejos pupilares, reflejo luminoso retiniano

Retina; color y pigmentacin, vasos, macula, disco ptico

Movimientos oculares: mirada conjugada, movimientos de los msculos


extrnsecos oculares

Presin intraocular

Anomalas en la Inspeccin:
Parpados: en la piel de los parpados encontramos eccemas, exantemas,
ulceras y tumores, puede haber edema bilateral o unilateral, este ltimo es de
carcter inflamatorio salvo en los proceso expansivos infraorbitarios y
obedecer causas locales.

Del edema palpebral unilateral, tenemos las diferentes causas:


En el edema palpebral bilateral, suele ser provocado por causas extra oculares,
salvo el motivo por una inflamacin de la piel, como erisipela, lupus eritematoso
agudo, entre sus causas tenemos:
Borde libre o ciliar:

Pestaas: su longitud a aumenta en diabetes, hipertrofia timica, y tuberculosis,


siendo uno de los elementos junto con las rosetas malares y la brillantes de los
ojos, la llamada belleza tsica

La desaparicin total de las pestaas, madradosis, se observa en la blefaritis


ulcerosa, la triquiasis es una inversin de un numero variable de las pestaas.

Hendidura palpebral:

El aumento del dimetro de la hendidura palpebral puede ser:

Causas congnitas
Hipertiroidismo
Irritacin unilateral de las fibras simpticas oculopupilares
Parlisis del msculo orbicular
Exoltasmo
Anomalas del parpadeo

Estrabismo: se clasifica de dos formas


Anormalidades palpebrales
Ptosis: la ptosis es la cada del parpado superior. Las causas incluyen
miastenia grave, dao del nervio motor ocular comn y dao de la inervacin
simptica (sndrome de horner). La debilidad del musculo, relajacin de los
tejidos y pesos de a grasa herniada causan la ptosis senil. Tambien es posible
que sea congnita.

Retraccin palpebral: una mirada con los ojos muy abiertos sugiere retraccin
palpebral del superior, se observa el borde de la esclerotida entre el parpado
superior y el iris, frecuente del hipertiroidismo pero tambien en personas
normales con exoftalmos.

Exoftalmos: el globo ocular protruye hacia el frente. Cuando es bilateral,


sugiere oftalmopatia infiltrativa de la enfermedad de Graves, una forma de
hipertiroidismo. A veces se acompaa de edema palpebral e inyeccin
conjuntival. El exoftalmos unilateral de debe a enfermedad de graves, tumor o
inflamacin orbitaria.

Epicanto: un epicanto (pliegue epicantico) es un plegamiento vertical de piel


que se encuentra sobre el canto medio. Es normal entre la gente asitica y en
sndrome de Down

Ectropin: los bordes del parpado inferior se revierten, lo que expone la


conjuntiva palpebral. Cuando el punto lagrimal del parpado inferior se revierte,
ya no hay un drenaje satisfactorio y se produce lagrimeo. El ectropin es ms
frecuente e los ancianos.

Entropin: es ms frecuente en ancianos, es la inversin del borde palpebral.


Las pestaas inferiores, muchas veces invisibles cuando queda por dentro del
parpado, irritan la conjuntiva la parte inferior de la crnea. Si se pide al
paciente que cierre los parpados con fuerza y luego los abra, se puede
descubrir el entropin que nos es obvio.

Edema periorbitrario: dado que la piel de los parpados mantiene una unin
dbil con los tejidos subyacentes, el edema tiende a acumularse con facilidad
en ese sitio. Las causas incluyen alergias, inflamacin local, celulitis, mixedema
y estados con retencin de lquido, como el sndrome nefrtico.

Grasa herniada: una causa probable de los parpados hinchados es la grasa.


Esta empuja hacia el frente la fascia debilitada de los parpados, lo que produce
abultamiento de los parpados inferiores, tercio interno de los superiores o
ambos.
Masas en el ojo
Pinguecula: es un nodo amarillento con forma triangular que se locali en las
conjuntivas bulbar a la derecha o izquierda de iris. Es una lesin inocua mendo
aparece cneevejecmieno, primero en el lado nasal y despus en el temporal.

Orzuelo: es una infeccin dolorosa, sensible y roja alrededor de un folculo


piloso de las pestaas, se ve como un grano o furnculo que apunta al borde
palpebral.

Chalazin. Un chalazin es una lesin inflamatoria crnica de una glndula de


aleibomio. Es un ndulo indoloro similar a una cuenta; el resto del parpado es
normal. Algunas veces un chalazin se inflama pero, a diferencia del orzuelo,
por general apunta al interior del parpado, no al borde palpebral.

Epiescleritis: es un enrojecimiento ocular localizado secundario a la inflamacin


de los vasos epiesclerales; puede ser nodular.

Inflamacin del saco lagrimal (dacriocistitis): un incremento del volumen entre


el parpado inferior y la nariz sugiere inflamacin del saco lagrimal. Una
inflamacin aguda, dolorosa y sensible. La presin sobre el saco produce
salida de material a travs de los puntos lagrimales de los parpados.

Xantelasma: placa circunscrita, amarillenta elevada en la piel aparecen en las


porciones nasales de uno o ambos parpados. Acompaan a los trastornos de
los lpidos.

Opacidades de la crnea y el cristalino


Arco corneal: es una curvatura o crculo blanco grisceo que no llega al borde
de la corneal. Aparece en el envejecimiento normal.

Cicatriz corneal: es una opacidad blanca griscea en la crnea secundaria a


alguna lesin o inflamacin anterior.

Pterigion: es un engrosamiento triangular de la conjuntiva bulbar que crece con


lentitud sobre la superficie externa de la crnea, casi siempre en el lado nasa.

Cataratas: es una opacidad en el cristalino y se reconoce a travs de la pupila

Catarata nuclear: se ve gris cuando se observa con una linterna. Si la pupila se


dilata bien, la opacidad gris se halla roseada de un borde negro.

Catarata perifrica: causa sombras radiadas que apuntan al centro, grises


contra negro cuando se observan con una linterna o negras contra fondo rojo si
se les examina con un oftalmoscopio.
Anormalidades pupilares
Anisocoria: es el tamao desigual de las pupilas.

Pupilas desiguales: la anisocoria es mayor con la luz brillante, respecto de la


luz tenue, significa que la pupila ms grande no puede contraerse en forma
adecuada. Las causas incluyen traumatismo ocular, glaucoma de ngulo
abierto.

Pupila tnica: es grande, regular y por lo general unilateral. Su reaccin a la luz


es muy limitada y lenta, incluso ausente. La acomodacin lenta provoca visin
borrosa,

Paralasis del nervio motor ocular comn III par craneal: la pupila dilatada
(alrededor de 6-7 mm) esta fija, tanto a la luz como al esfuerzo de
acercamiento, con frecuencia hay ptosis y desviacin lateral del ojo.

Sndrome de horner: aunque la pupila afectada es pequea, reacciona


rpidamente a la luz, y a los esfuerzos de acomodacin, hay ptosis palpebral.

Pupilas iguales y un ojo ciego: la ceguera unilateral no produce anisocoria,


mientras la inervacin simptica y parasimptica de ambas iris sea normal.
Cuando se dirige una luz hacia el ojo normal, se produce una reaccin directa
en ese ojo y un reflejo consensual en el ojo ciego. Sin embargo cuando la luz
se dirige al ojo ciego no hay respuesta en ninguno de los ojos.

Pupilas pequeas e irregulares: no reaccionan a la luz pero si a los esfuerzo de


acomodacin, indican pupilas de argill robertos. Se produce por sfilis de
sistema nervioso central.

Signos y sntomas
Dolor ocular:

Al dolor de ojos se le llama oftalmalgia. Segn donde tenga la molestia, el dolor


de ojos se divide en dos categoras: dolor ocular (se produce en la superficie
del ojo) y dolor orbital (se produce dentro del ojo). El dolor de ojos es comn,
pero rara vez es sntoma de un trastorno grave. A menudo, el dolor desaparece
solo, sin necesidad de medicamentos o tratamientos.

El dolor de ojos que se produce en la superficie podra presentarse como una


sensacin de aspereza, ardor o escozor. El dolor en la superficie suele deberse
a la irritacin causada por un cuerpo extrao, infeccin o traumatismo. A
menudo, este tipo de dolor se trata fcilmente con colirios o descanso.

El dolor de ojos ms profundo puede sentirse doloroso, arenoso, punzante o


pulsante. Este tipo de dolor podra requerir un tratamiento ms profundo, pero
rara vez es indicio de un trastorno mayor ms grave.
Causas:

extrnsecas intrnsecas
Infeccin Glaucoma

Cuadro gripal Uvetis

Hematoma subdural Abrasin corneal

Esclerosis mltiple Bacteria

HTA Alergia conjuntivitis

Artritis Quemaduras

Herpes Traumatismo

Enfermedades del colgeno Ojo seco

La crnea y la pelcula lagrimal que la recubre son esenciales para enfocar las
imgenes. Ambas estructuras definen la barrera primaria del ojo a los estmulos
nocivos que pueden provocar dolor ocular.

La crnea es una "ventana" transparente que cubre la parte delantera del ojo.
Es uno de los tejidos ms sensibles del cuerpo puesto que contiene numerosas
terminaciones nerviosas.

La pelcula lagrimal tiene tres componentes o capas principales que se


distribuyen sobre la superficie ocular mediante la accin de parpadeo: capa
mucosa, acuosa y lipdica. Entre las funciones de la pelcula lagrimal se
incluyen la lubricacin de la superficie ocular y los prpados, el suministro de
nutrientes a la superficie ocular, la eliminacin de material extrao y
microorganismos, la proteccin contra los agentes patgenos por medio de
sustancias antibacterianas, el mantenimiento de los tejidos oculares y la
cicatrizacin de heridas de la superficie ocular.

Cualquier alteracin en la crnea y/o en la pelcula lagrimal puede provocar


dolor ocular.

Agudeza visual

Miopa: La miopa es un defecto de refraccin o error en el enfoque visual. Las


imgenes se enfocan por delante de la retina y no sobre ella, lo que dificulta la
visin de lejos. La miopa suele aparecer en la infancia y evoluciona hasta los
20 aos aproximadamente, cuando tiende a estabilizarse. Si el error refractivo
es superior a unas ocho dioptras, se trata de alta miopa o miopa magna, un
tipo de miopa que conlleva riesgos y complicaciones visuales especficas que
pueden ser graves.
Por qu se produce? Se debe a que el globo ocular es demasiado alargado o
a que la crnea es ms curva de lo normal. Las personas con antecedentes
familiares son ms propensas a padecerla.

Hipermetropa: La hipermetropa es un error de enfoque visual que


generalmente se manifiesta con una visin borrosa e incmoda de cerca,
aunque, a partir de cierta edad, tambin se ven mal los objetos lejanos. En el
caso de los nios o jvenes que padecen hipermetropa, y si su graduacin no
es muy alta, pueden no manifestar esa falta de agudeza visual ya que
compensan la hipermetropa mediante la acomodacin (el cristalino incrementa
su potencia aumentando su espesor y curvatura por la contraccin de los
msculos que lo rodean). El continuo esfuerzo de acomodacin puede provocar
sntomas como fatiga visual, picor de ojos o dolores de cabeza.

En el paciente hipermtrope, la imagen se enfoca detrs de la retina y no


directamente sobre ella, a diferencia de lo que ocurre en un paciente emtrope
(sin graduacin). Este fenmeno se debe, bien a que el ojo del paciente
hipermtrope es ms corto de lo habitual, o bien a que la potencia ptica de su
cristalino y/o de su crnea es menor de lo normal.

Astigmatismo: El astigmatismo es causado por una curvatura irregular de la


crnea o el cristalino. Si la crnea o el cristalino no son suaves y su curvatura
no es pareja, los rayos de luz no son refractados correctamente. A esto se le
llama error de refraccin. El astigmatismo es un tipo de error refractivo, que
causa una visin borrosa o distorsionada a distancias cercanas y lejanas.

Presbicia: Es la prdida irreversible del poder de acomodacin del ojo para


enfocar con nitidez objetos cercanos .Se trata de un proceso natural, asociado
al envejecimiento, que aparece en torno a los 45aos.

Por qu se produce? Por la prdida progresiva de la elasticidad del cristalino


y de la capacidad de contraccin del msculo ciliar. Otros factores como la
hipermetropa no compensada, diabetes, anemia, ciertos frmacos y
profesiones con alta exigencia visual en visin prxima, aceleran su desarrollo.

Nistagmo: El nistagmo es un movimiento involuntario e incontrolable de los


ojos. El movimiento puede ser horizontal, vertical, rotatorio, oblicuo o una
combinacin de estos. El nistagmo est asociado a un mal funcionamiento en
las reas cerebrales que se encargan de controlar el movimiento,
Estrabismo:

Glaucoma: El glaucoma es un grupo de enfermedades del ojo caracterizadas


por un dao en el nervio ptico que ocasiona una prdida progresiva de la
visin perifrica y que puede culminar en ceguera

Examen fsico (tcnicas de exploracin)

Agudeza visual: e le solicitar quitarse las gafas o los lentes de contacto y


pararse o sentarse a una distancia de 20 pies (6 m) de la tabla optomtrica.
Usted mantendr ambos ojos abiertos.

Se le solicitar cubrirse un ojo con la palma de la mano, con un pedazo de


papel o con una paleta pequea, mientras lee en voz alta la lnea ms pequea
de las letras que pueda ver en la tabla. Los nmeros, lneas o imgenes se
utilizan para personas que no pueden leer, especialmente los nios.

El nmero superior se refiere a la distancia a la cual usted se para de la


tabla, la cual es generalmente de 20 pies (6 m).
El nmero inferior indica la distancia a la que una persona con vista
normal podra leer la misma lnea que usted lee correctamente.

Por ejemplo, 20/20 se considera normal; 20/40 indica que la lnea que usted lee
correctamente a los 20 pies (6 m) puede ser leda por una persona con visin
normal desde 40 pies (12 m) de distancia.
Incluso si usted pasa por alto una o dos letras en la lnea ms pequea que
puede leer, aun se considera que tiene visin igual a esa lnea.

Sentido cromtico: Le mostrarn algunas tarjetas con patrones de puntos de


colores. Estas tarjetas se llaman cartas de Ishihara. En los patrones, algunos
de los puntos parecern formar nmeros o smbolos. Se le pedir identificar los
smbolos, si es posible.

Mientras usted se cubre un ojo, el evaluador sostendr las placas del examen a
14 pulgadas (35 cm) de su cara y le pedir que identifique rpidamente el
smbolo que se encuentra en cada uno de los patrones de color.

Segn el problema que se sospeche, le pueden pedir que determine la


intensidad del color, especialmente en un ojo comparado con el otro. Esto a
menudo se evala usando la tapa roja de un frasco de gotas oftlmicas.

Este examen puede determinar los siguientes problemas congnitos (presentes


al nacer) en la visin cromtica:

Acromatopsia: daltonismo completo, ver slo tonos de gris.


Deuteranopa: dificultad para diferenciar entre rojo/prpura y
verde/prpura.
Protanopa: dificultad para diferenciar entre azul/verde y rojo/verde.
Tritanopa: dificultad para diferenciar entre amarillo/verde y azul/verde.

Los problemas en el nervio ptico pueden aparecer como una prdida de


intensidad del color, aunque el examen de tarjetas de color puede ser normal.

Campos visuales por confrontacin: Se compara por confrontacin el campo


visual del paciente con el del examinador y esto informar sobre la funcin
perifrica de la retina del paciente. Para realizar este mtodo es necesario que
el examinador tenga su campo visual normal.

Se coloca el paciente frente al examinador a una distancia de 50 a 75 cm


aproximadamente, procurando que los ojos de ambos queden a la misma
altura. Se le ocluye el ojo de peor visin al paciente, y se comienza por el ojo
de mejor visin, para que pueda apreciar mejor el tipo de examen del que va a
ser objeto y preste mejor cooperacin.

El examinador se ocluye el ojo contrario, es decir, ojo derecho del examinador


con ojo izquierdo del paciente y viceversa. O sea, el punto de fijacin del
paciente es el ojo del examinador. Si la visin fuera muy defectuosa, se le
indica al paciente que mire a la cara del examinador.

Se introduce en la periferia del campo del paciente, un test objeto montado en


una varilla. Se utiliza un test de 20 a 60 mm de dimetro, si no es visto por el
paciente, la mano del examinador puede ser usada; luego se hace pasar por
los diferentes meridianos en forma de zig zag hasta que el paciente refiera
verlo. Se le indica que diga cundo comienza a verlo y si en el trayecto
desaparece y aparece
Fondo de ojo:

Se utiliza un Instrumento ptico que dirige una luz directamente sobre la retina
a travs de un espejo que refleja el rayo proveniente de la fuente luminosa.
Proporciona una imagen amplificada entre 14 y 16 aumentos.

El explorador se debe situar enfrente y hacia un lado del paciente, colocando


el dedo ndice sobre el disco Recoss (inicialmente a 0) para ir enfocando a lo
largo de la exploracin.

Pedir al paciente que mire a un punto lejano.

Para el examen del ojo derecho, el oftalmoscopio se sujeta con la mano


derecha y se mira con el ojo derecho, haciendo lo propio con el ojo izquierdo
cuando este sea el ojo que se va a explorar.

Se dirige el haz de luz hacia la pupila del paciente, y a una distancia de 15


cm aproximadamente se observa el fulgor pupilar, lo que indica la
transparencia de los medios. Manteniendo un ngulo de 15 o respecto al eje
sagital, el examinador se acerca al ojo del paciente, hasta unos 2-3 cm, y sin
perder de vista este reflejo es fcil que observe la papila. En caso de localizar
una rama vascular, se seguir el trayecto de esta hasta su origen comn en el
disco ptico.

Para que no pasen desapercibidos hallazgos significativos, conviene explorar


el fondo de ojo de forma ordenada. Examinar, en primer lugar, la papila que
servir como punto de referencia, valorando la nitidez de sus bordes,
coloracin, relieve y continuar el recorrido por el fondo de ojo siguiendo las
arcadas vasculares.

Los vasos retinianos principales se examinan y se siguen de manera distal


tan lejos como sea posible en cada uno de los cuatro cuadrantes (superior,
inferior, temporal y nasal). Se examina el color, la tortuosidad y el calibre de los
vasos. El polo posterior est comprendido entre las arcadas vasculares
temporales, mide 5-6 mm y es donde se localizan la mayora de las lesiones en
la retinopata diabtica, como microaneurismas, hemorragias o exudados.

Se deja para el final la exploracin de la mcula, pidiendo al paciente que


mire directamente hacia la luz del oftalmoscopio. Es la zona ms sensible y
ms molesta para el paciente. Un pequeo reflejo blanco puntiforme seala la
fvea central

Anormalidades del fondo de ojo:

Hemorragia retiniana superficial: son estras rojas pequeas y lineales con


forma de flama en el fondo de ojo. Adquieren la forma de los haces
superficiales de las fibras nerviosas que se irradian desde la papila ptica con
el patrn que se ilustra (O, papila ptica; F, fvea)

Hemorragia retiniana profunda: son manchas rojas pequeas y redondas, un


poco irregulares, en ocasiones se conocen como hemorragias en punto o
macha, se produce frecuentemente en la diabetes.

Hemorragia prerretiniana: se desarrolla cuando escapa sangre al espacio


potencial entre la retina y el vtreo. Esta hemorragia es casi ms grande que la
hemorragia retiniana. Dado que est por delante de la retina oscurece todos los
vasos retinianos subyacentes.

Microaneurisma: son diminutas manchas rojas, se observan alrededor de la


macula, son dilataciones diminutas de vasos retinianos, caracterstica frecuente
de retinopata diabtica.

Neovascularizacion: se refiere a la formacin de nuevos vasos sanguneos.


Son ms numerosos, ms tortuosos, y estrechos que los otros vasos de la
misma zona. Causa de etapa tarda de retinopata diabtica.

Parches algodonoso: o exudados blancos, son lesiones ovoideas blancas o


griscea con bordes irregulares. Son el resultado de fibras nerviosas infartadas
y se observan en caso de hipertensin.
Exudados duros: son lesiones de color crema amarillentas, a menudo brillante
con lesiones bien definidas. Son pequeos y redondos, suele ser causa de
diabetes e hipertensin.

Drusas: son manchas amarillentas, redonda cuyo tamao es variable. En


ocasione se concentran en el polo superior, aparece en ancianos, o en la
degeneracin macular senil.

Coriorretinitis cicatrizada: la inflamacin destruye los tejidos superficiales y


revela un parche irregular bien definido de esclertica blanca delineada con
pigmento oscuro.

Coloboma: un coloboma de las coroides y la retina es una anomala del


desarrollo. Se observa un ovalo blanco de esclerotida bien delimitado, de
tamao mediano a grande, debajo de la pupila; con frecuencia se extiende ms
all de los lmites de la exploracin. A veces los bordes estn pigmentados.