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Examen fsico de corazn y grandes vasos.

Para la realizacin del examen fsico se evala la regin precordial, del cuello y epigstrica.
Condiciones ambientales.
1. Cuarto silencioso.
2. Uso de iluminacin tangencial, para provocar sombras en la pared anterior del trax, para hacer
ms visibles los latidos del corazn.
Exposicin.
1. Descubrir la regin que vamos a explorar (del ombligo hacia arriba).
2. No or los ruidos cardacos a travs de la ropa.
Posiciones.
1. El examinador debe colocarse a la derecha del paciente.
2. El paciente debe estar acostado, lo que le permitir cambiar de posicin a:
-Decbito lateral izquierdo, permitir a la punta acercarse ms a la pared torcica (es la mejor para
detectar los soplos de la vlvula mitral).
-Posicin sentado inclinado hacia adelante, acercara ms la base del corazn a la pared torcica
(es la ms efectiva para evaluar los thrills o frmitos).

Inspeccin.
Observar en una visin desde los pies de la cama (ver coloracin de la piel, arquitectura de la
regin, configuracin externa mediante inspeccin esttica y latidos mediante inspeccin dinmica,
ya sean latidos + (levantamiento) o latidos (depresin), puede ser en la regin precordial,
epigstrica o cervical).
Inspeccin dinmica, permite apreciar el choque de punta que es el levantamiento que
experimenta la regin apexiana por el empuje de la punta del ventrculo izquierdo hacia adelante
durante el comienzo de la sstole cardiaca lo que se denomina punto de mximo impulso (PMI), es
generado por la contraccin de las cavidades del corazn y dura solo una parte del periodo
contrctil. Su mecanismo de produccin es el siguiente:
1. La sstole auricular origina una pequea elevacin al completar bruscamente el lleno de los
ventrculos, lo cual antecede a la elevacin que producen las cavidades al contraerse.
2. La contraccin ventricular aumenta consderablemente la consistencia del rgano, lo que
permite empujar la pared torcica.
3. El corazn rota alrededor de su eje longitudinal y en virtud de ello, el pex se desplaza hacia
adelante y hacia adentro, ponindose en contacto con la pared precordial.
4. Al contraerse el corazn cambia su forma, se hace ms esfrico, con lo que aumenta su
dimetro anteroposterior.
5. Ocurre adems una disminucin del tamao del corazn, al vaciarse bruscamente sus
ventrculos durante el periodo de expulsin.
6. Se produce un vaco en la vecindad del corazn, pues la disminucin de su volumen, con
cambio de forma y por la salida de sangre fuera de la cavidad torcica; este vaco tiende a ser
compensado rpidamente gracias a la expansin de las lengetas pulmonares y la entrada de
sangre dentro dl trax.
7. Finalmente hay un movimiento de retroceso del corazn hacia adelante, abajo y a la izquierda,
a causa de la eyeccin brusca de la sangre en las grandes arterias.
el cambio de consistencia y forma de los ventrculos, as como el movimiento de retroceso del
corazn, son los elementos ms importantes en la gnesis del choque de punta e condiciones
normales y patolgicas. El choque de punta se localiza en el adulto en el 5to espacio, nios 4to
espacio, ancianos en el 6to espacio y en el embarazo en el 4to espacio. Se aprecia mejor con el
individuo sentado. En situaciones patolgicas en lugar de un levantamiento ocurre una depresin.
La forma, intensidad y extensin va a depender del grosor de la pared, tamao y fuerza de
contraccin.
Otros latidos. En condiciones normales puede encontrarse el latido epigstrico, en individuos
delgados, despus de la sstole ventricular, se produce la proyeccin hacia adelante. En sujetos
sanos el eretismo cardiaco por esfuerzo fsico. Otras veces el latido epigstrico consiste en una
retraccin sistlica (latido -) motivado por la transmisin del latido cardiaco que podra ser anormal,
porque se presenta a menudo cuando el ventrculo derecho se hipertrofia.
Palpacin.
Con la persona en supino, sentado, decbito lateral izquierdo (para percibir mejor los fenmenos
apexianos), sentado con ligera inclinacin hacia la izquierda (para la mejor percepcin de los
basales) y a veces en decbito ventral. Se debe palpar toda el rea precordial con la palma de la
mano (en forma plana Y en posicin transversal). Luego para mayor precisin y para localizar
extensin, se recurre a la palpacin con la yema de los dedos.
La palma de la mano es ms sensible a la vibracin y la punta de los dedos es ms sensible a las
pulsaciones.
1ro: el mesocardio y la punta. 2do: regin xifoidea y sus cercanas. 3ro: por ltimo la base a ambos
lados del esternn. Debe descartarse la existencia de dolor en la regin precordial, a la palpacin
con la punta de los dedos.
Se buscara (con cada uno de ellos debe describirse localizacin, amplitud, duracin y direccin del
impulso):
Movimientos pulstiles (choque de la punta y otros): normalmente solo puede palparse el
choque de punta sobre el foco mitral. En nios y jvenes se percibe en decbito supino, en
adultos es comn en decbito lateral izquierdo.
Vibraciones valvulares palpables (choques valvulares):
Estremecimiento catario (thrills o frmito): es una sensacin percibida por la mano que palpa
por la sucecin regular de una serie de finas vibraciones que provienen del corazn y de los
vasos que se transmiten a la pared torcica (algunas vibraciones se transmiten hacia el
cuello), su mecanismo de produccin es similar al que origina los soplos cardiacos:
Cuando la corriente sangunea pasa por una porcin estrecha a una de mayor amplitud, se
forman torbellinos fluidos al chocar con las paredes cardiacas o vasculares las hacen vibrar
produciendo las sensaciones ya descritas. Por tanto el thrills es la sensacin tctil de un soplo
Tcnica del examen y caractersticas del thrills:
Puede ocurrir durante las sstole, distole o abarca los 2 tiempos continuo o sistodiastlico. Su
localizacin puede ser en la punta, base, vasos del cuello, mesocardio o excepcionalmente en
la regin xifoidea. El thrills apexiano se percibe mejor en decbito lateral izquierdo; los basales
se perciben mejor sentado, inclinando el tronco hacia adelante y a la izquierda.
Ritmo de galope diastlico.
Roces pericrdicos palpables (frmito pericrdico).
Percusin.
Es un mtodo muy subjetivo y expuesto a error.
1 zona est en contacto directo con la pared torcica (zona de matidez absoluta, produce un sonido
mate) y 2da zona se halla parcialmente cubierta por las lengetas pulmonares (zona de matidez
relativa, produce un sonido intermedio con el de la sonoridad pulmonar, submate).
Matidez relativa:
1. Determinar la matidez heptica, comenzando a percutir de la regin infraclavicular hacia la base del
trax.
2. Determinar el borde derecho del rea cardaca, percutiendo en sentido transversal desde la lnea
axilar anterior derecha hacia el esternn, a nivel de los espacios intercostales 3ro, 4to y 5to.
3. Determinar el borde izquierdo, percutiendo en sentido transversal oblicuo desde la lnea axilar
anterior izquierda hacia el esternn.
4. Orientar al paciente que realice varias espiraciones forzadas y con un lpiz marcar
demogrficamente cada lmite hasta configurar dicha rea.
Matidez absoluta:
Tiene la forma de un tringulo cuyo vrtice est a la altura del 4to cartlago costal. Est rea est
producida por el ventrculo derecho en sujetos normales.
Auscultacin.
Las reas o focos precordiales, guan la exploracin y precisa la localizacin del corazn y
grandes vasos, al describir cada sonido o pulsacin, detectados durante el examen.
Los ruidos cardiacos originados en las vlvulas se detectan en direccin del flujo
sanguneo:
1. Foco tricuspdeo: localizado en un rea aproximadamente 3-4cm a la izquierda del esternn en su
parte inferior a la altura de la 5ta articulacin condrocostal izquierda. Representa la vlvula
tricspide y su tracto de salida del flujo sanguneo y la direccin de transmisin del sonido que
sigue al cierre de la vlvula.
2. Foco mitral: localizado en el 5to espacio intercostal en la lnea medioclavicular del lado izquierdo.
Representa una vlvula y una cmara cardaca. La punta del ventrculo izquierdo yace tambin
detrs de este foco (golpe de punta) y puede palparse cuando el ventrculo se contrae.
3. Foco artico: localizado en el 2do espacio intercostal derecho, exactamente en el borde derecho
del esternn. Representa la direccin del flujo sanguneo desde la vlvula artica y la transmisin
del sonido que sigue al cierre de dicha vlvula.
4. Foco pulmonar: localizado en el 2do espacio intercostal izquierdo, exactamente en el borde del
esternn. Representa la vlvula pulmonar y su tracto de salida del flujo sanguneo.
5. Foco de Erb o segundo foco artico: 3er espacio intercostal izquierdo, se incluye en el rea
ventricular derecha. Es considerado el 5to foco principal de la auscultacin precordial. Se
transmiten sonidos de la vlvula artica y pulmonar, principalmente los soplos de insuficiencia
artica.
Por su utilidad se debe examinar:
1. rea esternoclavicular: puede servir de lneas de demarcacin para evaluar el arco artico y la
arteria pulmonar, que se localizan a la izquierda del 1er espacio intercostal.
2. rea ventricular derecha: sobre el ventrculo derecho que enfrenta el trax anterior. Se extiende
desde el 3er espacio intercostal hasta el extremo distal del esternn. El borde lateral derecho se
encuentra sobre la aurcula derecha. El ventrculo izquierdo est sobre su borde lateral izquierdo.
3. rea epigstrica: se detectan pulsaciones articas y del ventrculo derecho.
4. rea ectpica y mesocardio: representa la lnea de demarcacin donde las pulsaciones
precordiales anormales pueden palparse, en personas con trastornos de la pared ventricular
izquierda, secundarios a anginas o enfermedad miocrdica difusa. Puede detectarse en el
precordio medio izquierdo, justo por encima de la punta ventricular izquierda.
Se debe de considerar en el sonido:
Tonalidad: est determinado por el nmero de vibraciones por segundo, cuanto menor es la
frecuencia ms grave es el sonido.
Timbre:
Intensidad y fuerza: la intensidad se refiere en sentido estricto al aspecto fsico del sonido y fuerza se
refiere al componente subjetivo de este. La intensidad del sonido es proporcional a la amplitud de la
vibracin y es independiente del odo. La fuerza corresponde al grado de sensacin producida y
depende de la intensidad del sonido como de la sensibilidad del odo a ese sonido en particular.
Transmisin: los ruidos originados en el corazn o sus alrededores, se transmiten a la pared torcica
y de ah al odo humano. Factores relacionados:
-Alejamiento: a medida que un sonido se aleja de la fuente de produccin, su intensidad disminuye, en
funcin del cuadro de la distancia a la fuente.
-Reflexin: a medida que el sonido se transmite hacia la pared torcica, es modificado por reflexiones,
que se producen al variar el medio que atraviesa.
-Friccin: cuando un sonido atraviesa un medio sufre una prdida de intensidad que se debe a la
friccin.
Auscultacin sistmica.
Con el diafragma se auscultaran 1er, 2do ruido y soplo de insuficiencia artica. Con la campana se
oirn los sonidos ms graves 3er y 4to ruido.
1. Paciente debe estar en decbito supino.
2. Pedirle al paciente que cambie a posicin sentado e inclinado hacia adelante, se elevara el pex
con la persona en decbito lateral izquierdo, y determinar lo siguiente:
a. Determinar el ritmo y frecuencia cardaca.
-No es necesario auscultar todos los focos porque el ritmo y la frecuencia no varan.
-El ritmo habitualmente ser regular, pero puede variar en nios y jvenes, porque el ritmo puede
variar con la respiracin (durante la inspiracin el retorno venoso es mayor y la frecuencia puede
aumentar para compensar el mayor volumen de sangre, entonces la frecuencia disminuir en la
espiracin), no tiene significado patolgico.
Arritmia extrasistlica ocurre cuando los latidos no son del todo arrtmicos, pero se precisa una
cadencia rtmica de base donde se insertan latidos prematuros, seguidos de una pausa (extrasstole).
Extrasstole supraventriculares: se produce en momentos en que hay suficiente sangre en los
ventrculos para expulsar a la periferia y el latido prematuro llega al pulso radial, simultneamente a la
auscultacin cardaca por lo que se detecta extrasstole y su pausa posterior.
Extrasstole ventricular: la contraccin ventricular prematura se produce en el ventrculo izquierdo
cuando no tiene sangre suficiente para expulsar a las arterias perifricas y la extrasstole se ausculta
pero no se transmite al pulso radial. La palpacin de este produce la sensacin que hace falta un
latido.
Arritmia completa: si los latidos auscultados son completamente arrtmicos, sin que se precise
cadencia de base. Se debe habitualmente a una fibrilacin auricular.
Frecuencia normal en reposo es de 60-100 latidos X.
b. Identifique los ruidos cardiacos en cada foco.
La auscultacin revela la presencia de 2 ruidos cardiacos (relacionados con el cierre de las vlvulas).
En algunas personas jvenes normales puede escucharse un 3er ruido de origen incierto. Entre el 1er
y 2do ruido, existe una pausa muy breve denominado 1er silencio o pequeo silencio; y entre el 2do
y 1er ruido del siguiente ciclo, una 2da pausa de mayor duracin, llamada 2do silencio o gran
silencio.
1er ruido (R1): tono ligeramente bajo, gran duracin de o.14S, su onomatopeya es DOM, tiene mayor
intensidad en la punta cuando se ausculta con el diafragma, donde se oye como sonido nico. Los
factores de produccin son:
1. Cierre simultneo de las vlvulas auriculoventriculares (mitral y tricspide) al inicio de la contraccin
ventricular. Este es el factor fundamental. Marca el inicio de la sstole ventricular.
2. Factor muscular, derivado de la contraccin ventricular.
3. Factor arterial, originado en las vibraciones producidas por la distensin sistlica de la aorta y la
arteria pulmonar.
4. Factor auricular, determinado por la sstole auricular precedente.
El silencio que media entre el 1er y 2do ruido o pequeo silencio, es un espacio sistlico; de manera
que todo ruido sobreaadido tendr esta connotacin hemodinmica, es decir, ser sistlico.
2do ruido (R2): tono ligeramente ms alto y es ms corto (0,11S). su onomatopeya es LOP. Tiene
mayor intensidad en los focos de la base. En jvenes puede percibirse normalmente desdoblado al
final de la inspiracin.
El factor determinante es el cierre simultneo de las vlvulas artica y pulmonar, inicio de la distole
ventricular. El silencio entre el 2do y el 1er ruido representa un espacio diastlico y todo fenmeno que
ocurra en este periodo ser diastlico
3er ruido (R3): se produce poco despus del 2do ruido (0,13-0,18S). Se cree que tiene origen en las
vibraciones de la pared ventricular que resultan del impacto de la corriente de sangre que entra
durante el lleno ventricular rpido. Por su poca intensidad y tono bajo no se escucha comnmente. En
nios y jvenes se ausculta con frecuencia en la punta, suele desaparecer a los 25 aos. Cuando
aparece en edades ms tardas siempre es patolgico y en esta caso indica la existencia de una
insuficiencia ventricular (ritmo de galope, ritmo a 3 tiempos).
c. Identificar el desdoblamiento normal de R1 y R2.
Desdoblamiento normal de R1: el lado izquierdo del corazn se contrae antes que el derecho, sea
la vlvula mitral se cierra antes que la vlvula tricspide y se produce un 1er ruido, desdoblado en 2
componentes M1 y T1, que separan entre si 0,02-0,04S. El intervalo de tiempo es demasiado corto
para poder diferenciar estos componentes. Puede orse junto al rea tricuspdea, a medida que nos
cercamos al foco mitral se precisa menos. No hay variaciones en R1 con la respiracin.
Desdoblamiento normal de R2 o fisiolgico: puede orse en la inspiracin. La inspiracin aumenta el
retorno venoso en el lado derecho del corazn. Al mismo tiempo aumenta la capacidad vascular
pulmonar y se acumula ms en sangre que entra al corazn izquierdo. Como resultado el ventrculo
izquierdo se vaca ms rpido que el derecho, por tanto la vlvula artica A2 se cierre primero que la
pulmonar P2, alrededor de 0,04S y da lugar a un R2 desdoblado en 2 componentes A2 y P2. En la
espiracin R2 vuelve a orse nico.
d. Identificar los desdoblamientos anormales y los ruidos cardiacos extras.
e. Identifique la presencia de soplos, y si existen describa sus caractersticas.
-Generalidades de los soplos: son los ruidos que aparecen en relacin con el ciclo ardiaco en la
regin precordial o en su vecindad, con caractersticas acsticas que se comparan al ruido de un fuelle
al avivar un fuego (segn Laenec). En su mayora son producidos por un flujo turbulento. La aparicin
y el grado de turbulencia dependen de la velocidad y la viscosidad de la sangre, y del tipo de
configuracin del obstculo que surja en la corriente sangunea.
Tiene gran importancia semiolgica, pues al lado de soplos que evidencian una lesin cardiaca
valvular, existen otros inocuos.
-Criterios para describir soplos. Comprende 8 caracteres generales:
1. intensidad.
Grado 1=muy dbil, malamente audible.
Grado 2=dbil, audible solo en silencio.
Grado 3=moderado, claramente audible.
Grado 4=intenso, puede asociarse a thrills.
Grado 5= muy intenso, thrills palpable, puede orse con el estetoscopio parcialmente fuera del
pecho.
Grado 6=muy intenso, de intensidad mxima, thrills palpable, se oye sin estetoscopio.
Se debe especificar sobre que escala se esta considerando por ejemplo si se detecta un soplo grado 2,
se registra como 2/6.
La intensidad tambin incluye la forma en que un soplo pasa de la intensidad mnima a la mxima o
viceversa.
Increscendo o creciente.
Decrescendo.
Increscendo-decrescendo o romboidal o en diamante: cuando el soplo es creciente hasta
alcanzar su intensidad mxima y despus decrece progresivamente hasta desaparecer.
2. tono (alto o agudo; bajo o grave).
3. timbre, se asocia a una cualidad conocida de otro sonido (soplante, rasposo, suave, espirativo)
4. momento de la revolucin cardaca en que se produce: si se produce en la sstole, distole o
sistodiastlico. Los soplos diastlicos son producidos por lesin orgnica del aparato valvular. Los
soplos sistlicos pueden ser orgnicos y funcionales.
5. duracin: describe el tiempo exacto con relacin al ciclo cardiaco como sigue:
Pansistlico (holosistlico): ocupa toda la sstole, todo el espacio del pequeo silencio, entre el
1er y 2do ruido y generalmente enmascara a este ltimo.
Holodiastlico: ocupa todo el espacio del gran silencio.
Protosistlico y protodiastlico: ocurre temprano en la sstole y la distole, respectivamente.
Mesosistlico (de eyeccin): comienza despus de orse R1, pico en mesosstole y termina
antes de orse R2.
Mesodiastlico: ocurre en medio de la distole.
Telesistlico se oye parte del pequeo silencio y el soplo comienza inmediatamente antes de
orse el 2do ruido, tardo en la sstole.
Telediastlico o presistlico: ocurre tarde en la distole, inmediatamente antes del R1 del
siguiente ciclo.
6. sitio en que se oye con ms intensidad y nitidez, lo que permite deducir el aparto valvular o la
cmara que lo produce.
7. propagacin o irradiacin: determinando el sitio de mayor intensidad, se determina el o los sitios
donde el soplo se propaga, de acuerdo con la direccin del flujo de la sangre, al producirse este.
8. modificaciones que experimenta el soplo bajo la influencia de la respiracin, del esfuerzo
muscular, cambios de posicin o tratamiento.
Soplos anorgnicos o accidentales de la punta.
1: 1-2/6 2: variable. 3: variable.
4: sstole.
5: son merosistlicos, no abarca todo el pequeo silencio por tanto su onomatopeya es dom-fut-lop.
6: zona de auscultacin de la punta.
7: propagacin nula.
8: cambian con la posicin, respiracin y de un da para otro.
Soplo accidental de la base.
Se localiza a la izquierda del esternn a nivel del foco pulmonar. Es uno de los soplos accidentales ms
frecuentes.
1: grado 3/6 2: variable 3: suave.
4: sistlico
5: merosistlicos, ocupa solo una pequea parte del pequeo silencio.
6: foco pulmonar.
7: no se propaga.
8: vara con la respiracin, cambios de posicin y con los das.
Ejemplo de registro escrito del examen en un precordio normal.
Inspeccin. Latido de la punta visible en el cuarto espacio intercostal, en la LMC. No se observan
deformidades ni otros movimientos pulstiles.
Palpacin. Choque de la punta palpable en el mismo lugar visible. No se palpan otros movimientos
pulstiles, frmitos o thrills, ni roces.
Percusin. rea cardiaca percutible dentro de lmites normales.
Auscultacin. Ruidos cardiacos normales, rtmicos y de buen tono e intensidad. No se auscultan
ruidos accesorios, soplos ni roces. FC: 80/min.