D ---------------------------------------------------con DNI n -------------------------------
de estado civil ----------------------------------, hijo de--------------------------- y de --------------------- nacido en------------------------------- el----------------------------- de nacionalidad espaola y con domicilio en ---------------------------------------------------------------------------
DECLARA bajo juramento que actualmente su estado civil es el de --------------
Afirmacin que efecta a todos los efectos legales, y manifiesta que conoce las responsabilidades de orden civil y penal que la misma implica.
Lo manifiesta en virtud de la Circular de la Direccin General de los Registros y
del Notariado de 16 de noviembre de 1984, dictada en aplicacin de los arts. 363 y 364 del Reglamento del Registro Civil.
Solicita se expida certificat de coutume et celibato para establecer un MARIAGE/pacs