HISTORIA CLNICA DE TERAPIA DE LENGUAJE

N..
FECHA: //
DATOS GENERALES:
Nombre:
Edad: ____ aos y ____ meses
N: DNI
Fecha y lugar de nacimiento:
Direccin
Telfono:
Informante:
Diagnstico:
INFORMACIN DEL CONTEXTO FAMILIAR
Nombre de la madre:__________________________________________________________________
Edad: _______
Grado de instruccin: _______________________ Ocupacin: _____________________________
Horas que dedica al trabajo: __________________ Horas que dedica al menor: ________________

Nombre del padre: _____________________________________________________________________

Edad: _______
Grado de instruccin: _______________________ Ocupacin: _____________________________
Horas que dedica al trabajo: __________________ Horas que dedica al menor:_________________

Hermanos:
Nombre Edad Ocupacin Obs

Situacin conyugal de los padres:

Tutora del menor: _____________________________________________________________
Vive con:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Cuidado del menor: _______________________________ Tiempo:_______________________

Embarazo y parto:
- Planificado y deseado?
- Complicaciones/enfermedad durante el embarazo?
- Tom medicamentos?
- Estado emocional de la madre/impresiones fuertes:
 - Meses y tipo de parto:
- Complicaciones durante el parto:
- Llor al nacer? Apariencia del menor?:
Desarrollo:
- Edad que comenz a caminar: Edad que comenz a hablar:
- Edad que control los esfnteres: Edad que dej de lactar:
- Dificultades en su psicomotricidad:
- Problema en el lenguaje:
- Discriminacin visual y auditiva:
Salud:
- El menor sufre algn problema de salud fsica o mental? /(Dx de fondo)
___________________________________________________________________________
- Alergias?:__________________________________________________________________
Enuresis/ecopresis? _________________________________________________________
- Los padres sufren de algn problema de salud? ___________________________________
- Antecedentes familiares de problemas de salud mental?:
___________________________________________________________________________
- El nio presenta alguna conducta que le preocupa?:
__________________________________________________________________________
- El nio presenta algn problema en las emociones?:
___________________________________________________________________________
rea acadmica:
- Edad que comenz a ir al nido: ________ Adaptacin al nido: _________________________
- Cambios de colegio: __________________________________________________________
- Rendimiento acadmico promedio: ______________________________________________
- El menor presenta dificultades en algn curso? ____________________________________
Presenta dificultades en: Lectura: Escritura: Clculo:
- Presenta dificultades en su atencin y concentracin?: ______________________________
- Presenta dificultades en realizar las tareas? _______________________________________
- En casa: Quin ayuda con la supervisin de las tareas? _____________________________
rea social
- El menor interacta con otros nios/adolescentes de su edad? _______________________
- Opinin sobre el grupo de amigos: _______________________________________________
- Tmido o extrovertido: _________________________________________________________
Sexual:
- Menor conoce su sexo? ____ Conoce el nombre de los rganos sexuales? ____________
- Ha presentado conductas sexuales precoces? ____________________________________
Estilo de crianza:
- Premios: Formas de correccin:
- Padres se ponen de acuerdo?
- Abuelos intervienen en la crianza?
(Estilo de crianza: ______________________________)
Formacin de hbitos:
- Alimentos: __________________________________________________________________
- Higiene: ____________________________________________________________________
Tiempo libre:
- Actividades de ocio: Actividades de inters:
- Cursos o formacin extracurricular:
Familia:
- Relacin que el menor tiene con:
o Padre: ______________________________________________________________
o Madre: ______________________________________________________________
o Hermanos: ___________________________________________________________
o Cuidadores: __________________________________________________________

- Evaluaciones mdicas: _________________________________________________________________

Medicamentos administrados: ______________________________________________________
- Evaluaciones psicolgicas (resultados de la evaluacin (CI Edad mental, etc)
_____________________________________________________________________________________
EVALUACIN DEL APARATO ORTOFNICO (ANOMALA O AUSENCIA)
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_____________________________________________________________________________________
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INFORMACIN PARA SER LLENADA POR EL PROFESIONAL

Observaciones:
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_____________________________________________________________________________________
Presuncin Dx:
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Recomendaciones:
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Firma informante 1 TERAPEUTA DE LENGUAJE
Nombre: