E 3-1260

Cncer de endometrio
S. Jost, D. Heitz

El cncer de endometrio es el cncer ginecolgico plvico ms frecuente en Francia, con 6.800 casos
anuales. En la mayora de las ocasiones, se produce despus de la menopausia y, por lo general, se
diagnostica en un estadio precoz debido a una semiologa muy llamativa: las metrorragias posmeno-
pusicas, por lo que es un cncer de buen pronstico. Los principales factores de riesgo son la obesidad,
la diabetes y la exposicin prolongada a los estrgenos. Existen formas de cncer de endometrio que
aparecen en pacientes ms jvenes y que requieren la bsqueda de un sndrome de cncer colorrectal
no polipsico hereditario (sndrome de Lynch). Se han denido dos tipos histolgicos de cnceres del
endometrio: el tipo 1 (tumores endometrioides) y el tipo 2 (que incluye los carcinomas de clulas claras,
los carcinomas papilares serosos y los carcinosarcomas). Su tratamiento y su pronstico dieren, tal y
como se recoge en las nuevas recomendaciones del Institut National du Cancer francs de 2010. El reto
teraputico consiste en no tratar en exceso las formas de buen pronstico, para reducir la morbilidad,
pero sin subtratar las formas de pronstico menos bueno. Cualquier metrorragia posmenopusica debe
evaluarse mediante un frotis cervicovaginal, una ecografa plvica y una biopsia del endometrio. El estu-
dio preteraputico de un cncer diagnosticado consiste en la realizacin sistemtica de una resonancia
magntica abdominoplvica con apreciacin del grado de inltracin del miometrio y exploracin de las
reas ganglionares. El tratamiento consiste en ciruga (salvo en los estadios tardos), dando prioridad
a la va laparoscpica, y en radioterapia externa. La realizacin de linfadenectomas no es sistemtica,
sobre todo en los tumores limitados al cuerpo uterino con bajo riesgo de recidiva. El seguimiento se basa
exclusivamente en la clnica.
2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Cncer; Endometrio; Metrorragias posmenopusicas; Adenocarcinoma endometrioide;

Estadicacin

Plan despus de la menopausia. En la mayora de los casos, se diagnos-

tica en un estadio precoz debido a una semiologa muy llamativa:
Introduccin 1 las metrorragias posmenopusicas, por lo que es un cncer de buen
pronstico.
Epidemiologa 1 Se han denido dos tipos histolgicos de cnceres de endome-
Patologa 2 trio: el tipo 1 (tumores endometrioides) y el tipo 2 (que incluye
Diagnstico 2 los carcinomas de clulas claras, los carcinomas papilares serosos

y los carcinosarcomas). Este dato se ha integrado en las nuevas

Estudio preteraputico 3
recomendaciones teraputicas editadas por el Institut National du
Examen clnico 3
Cancer (INCa) francs en 2010 [1] . El objetivo de estas recomenda-
Pruebas de imagen 3
ciones es mejorar y homogeneizar el tratamiento de las pacientes
Pruebas de laboratorio 4
con cncer de endometrio.
Clasicaciones de la Federacin Internacional de Ginecologa
El caso particular del sarcoma uterino no se describe en este
y Obstetricia (FIGO) y TNM (tumor-nodes-metastasis) 4
artculo.
Tratamiento 4
Modalidades teraputicas 4
Tratamiento en funcin del estadio de la Federacin Internacional  Epidemiologa
de Ginecologa y Obstetricia 2009 y TNM 2009 5
El cncer de endometrio es el cuarto cncer femenino en trmi-
Pronstico y seguimiento 5
nos de incidencia, con 6.800 casos anuales en Francia (2011) [2] , lo
que supone el 4,3% de los cnceres femeninos. Est muy por detrs
del cncer de mama, con su incidencia de 53.000 casos anuales, y
de los cnceres de colon-recto y de pulmn. Constituye la quinta
 Introduccin causa de mortalidad por cncer en Francia (2.080 <fallecimien-
tos anuales, lo que supone el 3,3% de la mortalidad femenina por
El cncer de endometrio es el cncer ginecolgico plvico ms cncer), por detrs de los cnceres de mama, colorrectales, de pul-
frecuente en pases como Francia, donde ocupa el cuarto puesto mn y de ovario. Su incidencia ha aumentado poco en 20 anos.
de los cnceres femeninos en trminos de incidencia y el quinto En cambio, su mortalidad ha disminuido marcadamente, ms de
puesto en trminos de mortalidad. Se produce mayoritariamente un 40%.

EMC - Tratado de medicina 1

Volume 19 > n 4 > diciembre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(15)74688-X
E 3-1260  Cncer de endometrio
Cuadro 1.
Riesgo relativo de cncer de endometrio en funcin de los factores de
riesgo [4] .
Factores de riesgo Riesgo relativo
Sobrepeso
9-23 kg 3,0
> 23 kg 10,0
Nuliparidad
Frente a un hijo 2,0
Frente a cinco hijos 5,0
Menopausia tarda (> 52 anos frente a < 49 anos) 2,4
Diabetes 2,7
Tratamiento estrognico no compensado 6,0
Tratamiento con tamoxifeno 2,2
Utilizacin de anticonceptivos orales secuenciales 7,0
Utilizacin de anticonceptivos orales combinados 0,5
El cncer de endometrio aparece mayoritariamente despus de
la menopausia. El promedio de edad en el momento del diagns-
tico es de 68 anos.
La supervivencia relativa global a 5 anos es del 76%, tomando
en conjunto todos los estadios [3] . En caso de estadio localizado
(cerca del 70% de los diagnsticos) es del 95%.
Los principales factores de riesgo del cncer de endometrio se
recogen en el Cuadro 1 [4] . Estos factores de riesgo son vlidos sobre
todo para los cnceres endometrioides de tipo 1. Los de tipo 2 son
independientes de los factores hormonales.
Muchos factores de riesgo se relacionan con un hiperestroge-
nismo (endgeno o exgeno). La estimulacin del endometrio
por una produccin excesiva de estrgenos puede inducir una
hiperplasia endometrial. Cuando esta hiperplasia se acompana de
atipias, se asocia a un riesgo de desarrollar un cncer de endome-
trio del 23% en 10 anos [5] .
Los factores de riesgo incluyen:
una exposicin prolongada a los estrgenos [6] :
por un perodo prolongado de vida frtil: pubertad precoz,
menopausia tarda,
por transformacin perifrica de los andrgenos durante la
menopausia: obesidad, hipertensin arterial,
por perturbacin hormonal: diabetes, sndrome del ovario
poliqustico, tumores secretores de estrgenos (tumores teca-
les, tumores de la granulosa),
por iatrogenia: tratamiento sustitutivo de la menopausia sin
progestgenos, tamoxifeno;
la nuliparidad y la pauciparidad [7] ;
la hiperplasia atpica del endometrio;
una predisposicin gentica como el sndrome de cncer
colorrectal no polipsico hereditario (sndrome de Lynch)
(HNPCC/Lynch, hereditary non-polyposis colorectal cancer/Lynch)
o sndrome de cncer clico hereditario sin poliposis. Se
trata de una enfermedad hereditaria de transmisin auto-
smica dominante, que se asocia a varios cnceres, como
el de endometrio (colon, endometrio, ovario, urotelio, est-
mago e intestino delgado). En una paciente operada de un
cncer de endometrio, se debe realizar una bsqueda sis-
temtica de una inestabilidad de los microsatlites a nivel
tumoral en la pieza de histerectoma en las pacientes que
presenten un cncer de endometrio antes de los 50 anos,
o a cualquier edad en las pacientes con un familiar de pri-
mer grado que presente un cncer del espectro HNPCC.
En caso de sndrome HNPCC/Lynch demostrado, se pueden
consultar las recomendaciones sobre las indicaciones de segui-
miento y de ciruga prolctica en la pgina de internet del
INCa [8] .
No existe un protocolo de deteccin sistemtica y generali-
zada del cncer de endometrio. La mayora de los cnceres de
endometrio se diagnostican en un estadio precoz (estadio I), por
lo que los protocolos de deteccin sistemtica dirigida a esta
misma poblacin de cnceres de estadio I proporcionan un escaso
benecio.
2 EMC - Tratado de medicina
Metrorragias
posmenopusicas
Exploracin fsica
Biopsia de endometrio
Ecografa
sistemtica si hay factores
suprapbica y
de riesgo de cncer de
endovaginal
endometrio o
(grado A)
paciente > 45 aos
Endometrio > 5 mm
Endometrio < 5 mm sin
o > 8 mm con THS:
THS o < 8 mm con THS
histeroscopia/raspado
Atrofia del
endometrio: seguimiento
Figura 1. rbol de decisiones. Tratamiento de las metrorragias posme-
nopusicas [9] . THS: tratamiento hormonal sustitutivo.
En cambio, es indispensable llevar a cabo una exploracin siste-
mtica de las metrorragias posmenopusicas. La conducta prctica
ante las metrorragias posmenopusicas se detalla en la Figura 1 [9] .
 Patologa
Los adenocarcinomas endometrioides constituyen el 80-90% de
los cnceres de endometrio. Los otros tipos histolgicos son los
carcinomas serosos (o seropapilares) (1-10%), los carcinomas de
clulas claras (1-2%), los carcinomas mucinosos (5%), los carci-
nosarcomas y otras formas raras. Los tumores del endometrio se
resumen en el Cuadro 2 segn la clasicacin de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) de 2003 [10] .
Los tumores epiteliales del endometrio se clasican actualmente
en dos tipos:
tipo 1 (80% de los casos), que engloba los tumores endome-
trioides, en los que la OMS ha denido tres grados (1, 2, 3) que
se presentan en el Cuadro 3 [11] . Son tumores dependientes de
estrgenos. El hiperestrogenismo relativo induce una inestabi-
lidad de microsatlites origen de la inactivacin del gen PTEN
(homlogo de fosfatasa y tensina) en el 50-65% de los casos. La
supervivencia a 5 anos es del 80%;
tipo 2, que engloba los carcinomas de clulas claras, los carci-
nomas papilares/serosos y los carcinosarcomas. Estos tumores
no son dependientes de estrgenos. En el 90% de los casos, se
observa una mutacin del gen p53. El diagnstico se realiza en
un estadio ms avanzado y el pronstico es ms reservado, con
una supervivencia a los 5 anos del 40%.
Las caractersticas de estos dos tipos de cnceres se presentan en
el Cuadro 4 [1214] .
 Diagnstico
Por orden de frecuencia, el cncer de endometrio puede mani-
festarse clnicamente por:
metrorragias espontneas, de mediana cuanta;
leucorreas (hidrorrea, leucopiorrea o piorrea) acompanadas
generalmente de prdidas sanguneas, que coneren una colo-
racin rosada;
signos de difusin de una infeccin endometrial, como una
parametritis dolorosa, cistitis, etc.
El cncer de endometrio es la primera causa que debe sospe-
charse en las metrorragias posmenopusicas.
 Cncer de endometrio  E 3-1260

Cuadro 2. Cuadro 2.
Clasicacin de los tumores del endometrio de la Organizacin Mundial (continuacin) Clasicacin de los tumores del endometrio de la Orga-
de la Salud (2003) [10] . nizacin Mundial de la Salud (2003) [10] .
Tumores epiteliales Tumores linfoides y hematopoyticos
Carcinoma endometrial Linfoma maligno
Adenocarcinoma endometrioide Leucemia
Adenocarcinoma mucinoso Tumores secundarios
Adenocarcinoma seroso
Adenocarcinoma de clulas claras Cuadro 3.
Adenocarcinoma de clulas escamosas Determinacin del grado histopronstico de los carcinomas endometrioi-
Carcinoma de clulas transicionales des [11] .
Carcinoma microctico Grado 1 5% de contingente indiferenciado
Carcinoma indiferenciado Grado 2 6-50% de contingente indiferenciado
Otros Grado 3 > 50% de contingente indiferenciado
Hiperplasia endometrial
Hiperplasia simple
En menos ocasiones, se puede descubrir en el seguimiento de
Hiperplasia compleja
una paciente que presente un sndrome HNPCC/Lynch.
Hiperplasia simple atpica El diagnstico de cncer de endometrio se basa en el estudio
Hiperplasia compleja atpica patolgico de la biopsia tisular. Permite conrmar la maligni-
Plipo endometrial dad, denir el tipo histolgico (tipo 1 o 2) y determinar el
Lesin inducida por tamoxifeno grado histopronstico en caso de tipo 1. La biopsia de endome-
trio puede realizarse con la pipeta de Cormier, con la cnula de
Tumores mesenquimatosos
Novak o mediante biopsia dirigida durante una histeroscopia. Esta
Tumor del estroma endometrial evaluacin histolgica orienta hacia la realizacin o no de una lin-
Sarcoma del estroma endometrial de bajo grado fadenectoma. Sin embargo, la estrategia denitiva se decide en
Ndulo del estroma endometrial funcin del resultado patolgico en la pieza de histerectoma. Se
Sarcoma endometrial indiferenciado puede plantear una linfadenectoma secundaria si se demuestra la
presencia de un tumor ms agresivo. El informe patolgico debe
Tumor del msculo liso miometrial
seguir las recomendaciones de la Socit Francaise de Pathologie
Leiomiosarcoma (SFP) y del INCa.
Tumor del msculo liso de potencial de malignidad incierto
Leiomioma
Tumores mesenquimatosos diversos  Estudio preteraputico
Tumor mixto del estroma endometrial y del msculo liso
Tumor de clulas epitelioides perivasculares
Examen clnico
Tumor adenomatoide En el cncer de endometrio, la exploracin fsica suele ser ano-
Otros tumores mesenquimatosos malignos dina y poco informativa.
Otros tumores mesenquimatosos benignos Mediante la anamnesis, se buscan los factores de riesgo de
cncer de endometrio, los factores de enfermedades concurren-
Tumores mixtos epiteliales y mesenquimatosos
tes (diabetes, hipertensin arterial, obesidad) y los antecedentes
Carcinosarcoma personales y familiares (bsqueda del sndrome HNPCC/Lynch).
Adenosarcoma La exploracin fsica consta de un examen abdominoplvico
Carcinobroma y ganglionar. La exploracin ginecolgica con espculo permite
Adenobroma objetivar las metrorragias espontneas provenientes del endocr-
vix y descartar una patologa del cuello uterino. El tacto vaginal
Adenomioma
permite apreciar el tamano, la consistencia y la movilidad del
Enfermedad trofoblstica gestacional tero.
Neoplasia trofoblstica
Coriocarcinoma
Tumor del sitio de implantacin placentaria
Pruebas de imagen
Tumor trofoblstico epitelioide La ecografa por va abdominal y endovaginal forma parte
Gestacin molar del estudio preteraputico. Es la primera prueba que debe reali-
Mola hidatiforme completa zarse en caso de metrorragias posmenopusicas, en busca de un
engrosamiento del endometrio [15] . Hay que buscar un engrosa-
Mola hidatiforme parcial
miento del endometrio superior o igual a 5 mm en las pacientes
Mola hidatiforme invasiva menopusicas sin tratamiento hormonal de la menopausia, vas-
Mola hidatiforme metastsica cularizado en modo Doppler. Cuando el endometrio mide menos
Lesin no trofoblstica no molar de 5 mm, el diagnstico de cncer de endometrio se descarta casi
Sitio de implantacin placentaria exuberante y sus variantes (ndulo o por completo, porque el riesgo de cncer es menor de 1/1.000.
placa) Los otros signos ecogrcos de un cncer endometrial son una
irregularidad del endometrio, una irregularidad de la interfase
Tumores diversos
miometrio/endometrio y una disminucin de resistencia de la
Tumores de los cordones sexuales senal Doppler de las arterias uterinas. La ecografa tambin per-
Tumor neuroectodrmico mite buscar la presencia de ascitis y de una posible afectacin
Paraganglioma melantico ovrica.
Tumores de las clulas germinales El estudio de extensin locorregional se basa en la resonancia
magntica (RM) abdominoplvica con exploracin de las reas
Otros
ganglionares lumboarticas. El informe debe basarse en el informe
normalizado propuesto por la Socit Francaise de Radiologie.

EMC - Tratado de medicina 3

E 3-1260  Cncer de endometrio

Cuadro 4.
Principales caractersticas de los tipos 1 y 2 de los cnceres del endometrio [1214] .
Carcinoma de tipo 1 Carcinoma de tipo 2
Histologa Adenocarcinoma endometrioide (grado 1, 2 o 3) Adenocarcinoma seroso
Adenocarcinoma de clulas claras
Carcinosarcoma
Siempre de alto grado
Epidemiologa 80-90% de los cnceres del endometrio 10-20% de los cnceres del endometrio
Factores de riesgo Hiperestrogenismo: obesidad, THS estrognico, No hormonodependientes
nuliparidad, SOP, tumores ovricos secretores de
estrgenos
Caractersticas moleculares Mutacin PTEN (50-60%) Mutacin p53 (90%)
Inestabilidad de microsatlites (20-40%) Sobreexpresin de HER2-Neu (40-80%) y de EGFR
Mutacin K-ras (15-30%) Inactivacin de p16 (40%)
Mutacin -cateninas (20-40%) Mutacin de la E-cadherina (60-90%)
Fisiopatologa Hiperplasia atpica carcinoma in situ carcinoma Mucosa atrca con carcinoma seroso intraepitelial
invasivo
Estadio en el momento del Estadio I: 73% Estadio I: 54%
diagnstico Estadio II: 11% Estadio II: 8%
Estadio III: 13% Estadio III: 22%
Estadio IV: 3% Estadio IV: 11%
Supervivencia a 5 anos Estadio I: 85-90% Estadio I: 60%
Estadio II: 70% Estadio II: 50%
Estadio III: 40-50% Estadio III: 20%
Estadio IV: 15-20% Estadio IV: 5-10%

THS: tratamiento hormonal sustitutivo; SOP: sndrome de ovarios poliqusticos; EGFR: receptor del factor de crecimiento epidrmico; PTEN: homlogo de fosfatasa y
tensina; HER2: receptor del factor de crecimiento epidrmico humano 2.

El objetivo de la RM es apreciar el grado de invasin del miome- Cuadro 5.

trio y buscar adenopatas plvicas y lumboarticas. La estimacin Clasicaciones de la Federacin Internacional de Ginecologa-Obstetricia
en la RM de la inltracin miometrial contribuye a establecer la y TNM (tumor-nodes-metastasis) (2009) [19, 20] .
indicacin de la linfadenectoma segn las nuevas recomenda- FIGO TNM Descripcin
ciones del INCa, a pesar de las consabidas discordancias entre su
resultado y el anlisis patolgico de la pieza de histerectoma [1618] . Estadios I a T1 Tumor limitado al cuerpo uterino
La tomografa computarizada (TC) abdominoplvica ya no IA T1a Tumor limitado al endometrio o que no
forma parte del estudio de extensin locorregional, salvo cuando supera la mitad del miometrio
existen contraindicaciones para la RM. En este caso, debe asociarse IB T1b Tumor que invade la mitad o ms del
a la ecografa endovaginal. En cambio, puede formar parte del miometrio
estudio de extensin general, con la bsqueda de localizaciones Estadios II a T2 Tumor que invade el estroma cervical,
secundarias. pero sin extensin fuera del tero
Las pruebas de imagen torcica y la exploracin heptica sis-
Estadios III a T3 y/o N1 Extensiones locales y/o regionales del
temticas no forman parte del estudio de extensin inicial. Se siguiente modo:
realizan nicamente en caso de sospecha de una extensin regio-
IIIA T3a Serosa y/o anexos b
nal (estadio III), de tipo histolgico 2 o de lesiones identicadas
por una tomografa por emisin de positrones-tomografa com- IIIB T3b Invasin vaginal y/o parametrial b
putarizada (PET-TC). IIIC N1 Afectacin de los ganglios linfticos
Cuando se sospecha una extensin fuera del tero en la RM, se regionales b
debe plantear la realizacin de una PET-TC para buscar metstasis IIIC1 Ganglios plvicos
a distancia. IIIC2 Ganglios lumboarticos ganglios
plvicos

Pruebas de laboratorio Estadios IV a T4 y/o M1 Extensin a la mucosa vesical y/o

intestinal y/o metstasis a distancia
La determinacin del CA 125 no forma parte del estudio de IVA T4 Extensin a la mucosa vesical y/o
extensin sistemtica, pero se puede plantear cuando se sospecha intestinal
una extensin regional, una afectacin ovrica o un tipo histol-
IVB M1 Metstasis a distancia, incluidas las
gico 2. metstasis intraabdominales y/o ganglios
inguinales
Clasificaciones de la Federacin Internacional a
Grados 1, 2 o 3.
b
Los resultados de la citologa peritoneal deben describirse por separado y no
de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) y TNM modican la clasicacin (la clasicacin FIGO de 1989 inclua los resultados
(tumor-nodes-metastasis) de una citologa positiva para los estadios IIIA).

La clasicacin FIGO y la clasicacin TNM se modicaron en

2009 y se presentan en el Cuadro 5 [19, 20] . Las nuevas propuestas
teraputicas sugeridas por el INCa se basan en estas clasicaciones.
El estudio clnico y las pruebas de imagen, asociados a los
resultados histolgicos de la biopsia de endometrio, permiten
establecer tres categoras de pacientes de riesgo segn la clasica-
cin de la European Society of Medical Oncology 2009 (ESMO) [21] ,
como se presenta en el Cuadro 6: bajo riesgo, riesgo interme-
dio y alto riesgo. Las indicaciones teraputicas se basan en estas
categoras para los estadios precoces.
 Tratamiento
Modalidades teraputicas
La ciruga es el tratamiento de referencia del cncer de
endometrio siempre que el estadio y el estado de la paciente
lo permitan. Los objetivos de la ciruga son la reseccin del
tumor y la determinacin de los factores pronsticos esenciales

4 EMC - Tratado de medicina


Cuadro 6.
Clasicacin en grupos de riesgo de recidiva segn la European Society
of Medical Oncology (ESMO) 2009 [21] para los estadios I/T1.
Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo elevado
Estadios IA/T1a, Estadio IA/T1a, grado Estadio IB/T1b, grado
grado 1 o 2 (tipo 1 3 (tipo 1 histolgico) 3 (tipo 1 histolgico)
histolgico)
Estadio IB/T1b, grado Estadio IA-B/T1 (tipo
1 o 2 (tipo 1 2 histolgico)
histolgico)
Estadio I/T1 con
mbolos linfticos
para guiar los tratamientos adyuvantes. La estadicacin de los
cnceres de endometrio se basa en el estatus quirrgico [22, 23] .
Desde las recomendaciones del INCa de 2010, la ciruga estndar
es una histerectoma total extrafascial con salpingooforectoma
bilateral. La realizacin de procedimientos complementarios (lin-
fadenectoma plvica lumboartica, omentectoma) depende
del estadio clnico, del tipo histolgico y del grado. Las reco-
mendaciones del INCa de 2010 apuntan a una reduccin de
los procedimientos ganglionares (linfadenectoma), en particu-
lar en las formas de bajo riesgo de recidiva (endometrioides de
estadio I, grados 1 a 2) que son las ms frecuentes. El papel
teraputico de las linfadenectomas se ha puesto en entredicho.
A partir de dos ensayos aleatorizados multicntricos de 2008 y
2009, se deduce que la realizacin de vaciamientos gangliona-
res plvicos no aporta benecios en trminos de supervivencia
(supervivencia global y supervivencia sin recidiva). En cambio,
la duracin de la intervencin, la duracin de la hospitaliza-
cin y las complicaciones postoperatorias aumentan cuando se
realiza un vaciamiento [24, 25] . La tcnica del ganglio centinela
est actualmente en fase de evaluacin y no forma parte de las
recomendaciones.
La va de acceso recomendada para los estadios I es la va
laparoscpica o vaginal asistida por laparoscopia. La laparo-
toma sigue siendo la va de referencia cuando el volumen
tumoral es muy grande o si las condiciones anatmicas son
particulares (fracaso o contraindicacin de la laparoscopia). En
todos los casos, conviene evitar la fragmentacin de la pieza
quirrgica.
El estudio patolgico de las piezas quirrgicas debe contener
los datos denidos conjuntamente por la SFP y el INCa. En las
pacientes menores de 50 anos y/o que tengan un familiar de
primer grado con cncer colorrectal o del espectro HNPCC, en
la actualidad se recomienda la bsqueda de una inestabilidad
de los microsatlites para establecer el diagnstico de sndrome
HNPCC/Lynch.
La radioterapia se realiza por va externa o mediante braquitera-
pia. La radioterapia externa se realiza segn las recomendaciones
del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) con fotones
de muy alta energa. El volumen de irradiacin depende de
la extensin tumoral. Si no existe una afectacin ganglionar
ilaca comn o lumboartica, se limita a la pelvis. Si existe
una afectacin lumboartica, incluye la regin lumboartica. La
dosis total es de 45-60 Gy, con cinco fracciones semanales de
1,8-2 Gy.
La braquiterapia vaginal postoperatoria se realiza preferente-
mente con alta tasa de dosis, para evitar una hospitalizacin y
las complicaciones de decbito. Se aplica una dosis de 21-24 Gy
en tres sesiones de 7 Gy o cuatro sesiones de 6 Gy calculados a
5 mm de grosor. Las pacientes no operables se tratan mediante
braquiterapia exclusiva, asociando radioterapia externa y braqui-
terapia uterovaginal. Mediante la braquiterapia, se administra una
dosis mnima de 15 Gy.
La quimioterapia puede estar indicada. En tal caso, los
protocolos consisten en la asociacin de cisplatino (50
mg/m2 )/doxorubicina (60 mg/m2 ) el da 1, que es la ms estu-
diada, pero su toxicidad hematolgica hace que se preera
la asociacin de carboplatino (AUC5)/paclitaxel (175 mg/m2 )
el da 1 cada 3 semanas durante 4-6 ciclos. Si se propone
EMC - Tratado de medicina
Cncer de endometrio  E 3-1260
una quimioterapia adyuvante, puede administrarse antes o
despus de la radioterapia de forma secuencial. Debe favorecerse
la inclusin en ensayos teraputicos, debido a los pocos datos
disponibles sobre la quimioterapia adyuvante en el cncer de
endometrio.
Las indicaciones de la hormonoterapia son limitadas. Puede
estar indicada cuando existen metstasis si la quimioterapia no es
aplicable o si la enfermedad es lentamente evolutiva, con recepto-
res hormonales positivos. En tal caso, el tratamiento se basa en el
acetato de medroxiprogesterona o en los antiestrgenos si existen
contraindicaciones. La otra indicacin de la hormonoterapia es el
caso infrecuente del tratamiento conservador en mujeres jvenes
que deseen conservar su fertilidad, ante tumores bien diferencia-
dos y limitados al endometrio [26] .
Tratamiento en funcin del estadio
de la Federacin Internacional
de Ginecologa y Obstetricia 2009
y TNM 2009
Tumor limitado al cuerpo uterino, estadio I/T1
El tratamiento depende del riesgo de recidiva, que se dene en
funcin del estadio, del tipo histolgico y del grado.
La calicacin del nivel de riesgo permite decidir si es nece-
sario realizar una linfadenectoma plvica o no. El lugar de
la linfadenectoma plvica en el tratamiento quirrgico de los
cnceres del endometrio, tanto plvica como lumboartica, es
motivo de intenso debate en la actualidad. Algunos estudios
muestran un efecto benecioso en trminos de supervivencia
para los grupos de riesgo intermedio y elevado, lo que explica la
indicacin de realizar vaciamientos nicamente en estos grupos
especcos [27] .
La determinacin del tipo histolgico tambin cambia el tra-
tamiento, pues la presencia de un tipo 2 histolgico hace que la
enfermedad se incluya en el grupo de riesgo elevado.
El tratamiento en funcin del nivel de riesgo se detalla en las
Figuras 2 y 3.
Estadios ms avanzados
Para los estadios ms avanzados de cncer de endometrio, se
plantea una ciruga en todos los casos donde es tcnicamente
realizable. Dependiendo de los casos, est indicado utilizar un
tratamiento adyuvante con asociacin variable de radioterapia
externa, braquiterapia y quimioterapia. En los casos no operables,
se plantear un tratamiento con radioterapia externa, braquitera-
pia y/o quimioterapia. Estos tratamientos deben validarse en una
reunin de concertacin pluridisciplinaria.
 Pronstico y seguimiento
Los factores pronsticos independientes identicados en el cn-
cer del cuerpo del tero son los siguientes:
el estadio FIGO;
la inltracin del miometrio;
el tipo histolgico del cncer;
el grado histolgico del cncer;
el estado general.
El pronstico depende sobre todo de la naturaleza histolgica
del tumor [28] . Los otros factores pronsticos no parecen inuir en
lo que respecta a la supervivencia [29] .
El seguimiento se basa en la exploracin fsica (examen gine-
colgico, tactos plvicos, palpacin de las reas ganglionares). No
est indicado realizar pruebas de imagen, de laboratorio ni fro-
tis vaginales sistemticos. Esta exploracin debe realizarse cada
4-6 meses durante los primeros 3 anos y despus anualmente
para los estadios I y II, cada 4-6 meses durante los primeros
5 anos y luego anualmente para los estadios III y IV. El segui-
miento puede realizarse en el contexto de la atencin primaria,
por parte del mdico de familia o del gineclogo. Los primeros
5
E 3-1260  Cncer de endometrio

Estadio clnico I/T1 (tipo histolgico 1)

Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo elevado

Histerectoma total y Histerectoma total y salpingoovariectoma Histerectoma total y

salpingoovariectoma bilateral salpingoovariectoma bilateral
bilateral Linfadenectoma plvica no recomendada Linfadenectoma lumboartica
Puede plantearse en caso de estadio IB/T1b, e ilaca comn
grado 2 o de estadio IA/T1a, grado 3 con Se puede plantear una
invasin miometrial linfadenectoma plvica

Anlisis patolgico de las

piezas quirrgicas

Estadio quirrgico I/T1

Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo elevado

Sin tratamiento Braquiterapia postoperatoria Radioterapia externa plvica

adyuvante recomendada conformacional postoperatoria
Se puede plantear una recomendada
braquiterapia postoperatoria Se puede plantear una
en caso de invasin braquiterapia vaginal de
miometrial sobreimpresin

Figura 2. rbol de decisiones. Tratamiento de los estadios clnicos I/T1 tipo histolgico 1.

Figura 3. rbol de decisiones. Tratamiento de los estadios clnicos I/T1 tipo

Estadio clnico I/T1 tipo 2 histolgico histolgico 2.

Carcinoma de clulas claras

Carcinosarcomas
Carcinoma papilar/seroso

Histerectoma total con

Histerectoma total con
salpingoovariectoma bilateral,
salpingooforectoma bilateral,
linfadenectoma plvica y
linfadenectoma plvica y
lumboartica, omentectoma
lumboartica, citologa y
infraclica, citologa y
biopsias peritoneales
biopsias peritoneales

Anlisis patolgico de las piezas

quirrgicas

Radioterapia externa plvica

conformacional
Se puede plantear una quimioterapia
intravenosa adyuvante secuencial
Se puede plantear una braquiterapia
vaginal de sobreimpresin

6 EMC - Tratado de medicina


anos, se realiza alternativamente con el equipo de referencia del
tratamiento.
Los principales signos de sospecha de recidiva, que son las
metrorragias o el dolor, deben explicarse a la paciente.
El seguimiento del cncer se integra en un tratamiento mdico
global, evitando los factores de riesgo, como la obesidad y la dia-
betes, entre otros.
Punto importante
Tratamiento quirrgico: la laparoscopia es el trata-
miento de eleccin para los tumores limitados al cuerpo
uterino y para la estadicacin de los tumores avanzados.
El seguimiento se basa en la exploracin fsica. No tiene
lugar realizar pruebas complementarias de forma sistem-
tica.
En una paciente operada de un cncer de endome-
trio, se debe realizar una bsqueda de una inestabilidad
de los microsatlites a nivel tumoral durante el estudio
patolgico en las pacientes que presenten un cncer de
endometrio antes de los 50 anos o a cualquier edad en las
pacientes con un familiar de primer grado que presente
un cncer del espectro HNPCC.
Puntos esenciales
Todas las metrorragias posmenopusicas deben eva-
luarse mediante un frotis cervicovaginal, ecografa plvica
y biopsia endometrial.
No existe un protocolo de deteccin sistemtica, pero
la prevencin se basa en la reduccin de los factores de
riesgo: evitar el sobrepeso, fomentar la actividad fsica,
limitacin del tratamiento sustitutivo de la menopausia a
5 anos.
La evaluacin preteraputica consiste en la realizacin
sistemtica de una RM con exploracin de las reas
ganglionares lumboarticas y evaluacin del grado de inl-
tracin del miometrio.
El tratamiento consiste en ciruga, adaptada al estadio,
al tipo histolgico y al estado general de la paciente, as
como en la radioterapia. El tratamiento se detalla en las
recomendaciones del INCa de 2010.
El seguimiento es nicamente clnico, en el contexto de
la atencin primaria y con una colaboracin estrecha con
el equipo de referencia durante los primeros anos.
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S. Jost (jost.stephanie@hotmail.fr).
Service de chirurgie oncologique, Centre Paul-Strauss, 3, rue de la Porte-de-lHpital, 67000 Strasbourg, France.
D. Heitz.
Centre hospitalier intercommunal de Poissy St-Germain, 10, rue du Champ-Gaillard, 78300 Poissy, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Jost S, Heitz D. Cncer de endometrio. EMC - Tratado de medicina 2015;19(4):1-8
[Artculo E 3-1260].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Informacin Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluacin clinico

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