ENDOCARDITES

INFECTIEUSES

Raymond Roudaut
Universit Bordeaux Segalen
Hpital Cardiologique Ple Cardio-Thoracique
DIU 2013
 Endocardites infectieuses : gnralits
Dfinition :
Greffe dun agent infectieux (bactrie, levure)
- sur un endocarde valvulaire antrieurement ls (endocardite
subaigu maladie dOsler)
- ou plus rarement sain (endocardite aigu)

Epidmiologie :

Incidence :
31 cas/Million hab./an
16% de mortalit
Endocardite aigu :
(30 % des endocardites infectieuses) DIU 2013
 Endocardites infectieuses : plan
Gnralits :
Diagnostic positif : sur Valve native
sur Prothse
sur PM
Diagnostic de gravit
Diagnostic diffrentiel
Intrt de lETO
Evolution et surveillance
Slection des patients haut risque
DIU 2013
 Endocardites infectieuses : gnralits
Lsion cardiaque prexistante risque :
- prothses valvulaires +++
- cardiopathies congnitales : canal artriel, CIV +++
- valvulopathies aortiques, mitrales (fuites)

Germes :
Bactriens : streptocoque (a hmolytique, D),
staphylocoque, BGN, rickettsia...
Champignon : candida...

Portes dentre : ORL, digestive, chirurgicale

DIU 2013
 Endocardites infectieuses : gnralits

Enteric Gram - Other Strept

Polymicrobial

Strept.Viridans
Other

Staph Aureus Satph

Epidermidis

Endocardite sur valve native

Rpartition des germes retrouvs dans les hmocultures
DIU 2013
 Endocardites infectieuses : gnralits

Physiopathologie

1er stade : Lsion de jet sur

face valvulaire expose
aux plus basses pressions
2me stade : dpt fibrino-plaquettaire
3me stade : colonisation bactrienne
4me stade : lsions vgtantes et
destructrices
5me stade : phnomnes
immunologiques (CIC)
DIU 2013
 Notion de localisation
primitive et secondaire

Endocardite Ao initiale

Localisation secondaire
au niveau de la lsion
du jet sur valve mitrale
antrieure

Endocardite plurivalvulaire DIU 2013

Anatomo-pathologie : vgtation mitrale

DIU 2013
Anatomo-pathologie : lsions destructrices aortiques

DIU 2013
Anatomo-pathologie : lsions destructrices aortiques

DIU 2013
 Endocardites : place grandissante chocardiographie
DURAK DT. New criteria for diagnosis of infective endocarditis : utilization of
specific echocardiographic findings. Am J Med 1996;96:200-9

Critres majeurs : - 2 hmocultures positives

- Signes chocardiographiques typiques +++
Critres mineurs :
prdisposition, fivre > 38, phnomnes vasculaires,
phnomnes immunologiques, aspects
chocardiographiques compatibles mais non typiques,
critres microbiologiques (1 hmoculture positive,
srologie)

EI si : 2 critres majeurs, 1 majeur + 3 mineurs,

5 mineurs DIU 2013
 Endocardites : critres de DURAK

3 aspects chocardiographiques majeurs :

Vgtation : masse oscillante sur une valve, sur le
trajet dun jet de rgurgitation, sur matriel
prothtique en labsence dexplication autre cet
cho anormal
Fuite valvulaire dapparition rcente ou fuite
paraprothtique rcente

Abcs
rle essentiel cho : ETT ETO
DIU 2013
Endocardites infectieuses : diagnostic positif

3 contextes :
Sur valve native
Sur prothse valvulaire
Sur pace-maker
3 types de lsions :
Vgtation
Dlabrement
Abcs DIU 2013
Endocardites infectieuses sur valve native
1) Vgtations
paississement localis de la valve, hyperchogne, brillant

Masse adhrente, sessile ou

pdicule, avec jeu valvulaire

normal

Taille :

de 3 mm 3 cm

rarement obstructive

DIU 2013
La plus grande dimension de la vgtation doit
tre prcise dans le compte-rendu +++
DIU 2013
 Endocardites infectieuses sur valve native

Aspect Echo : TM +++

mobilit => en TM, aspect
chevelu, finement vibratile

Sensibilit / Spcificit :
ETT : Se 2D : 79 %
Sp : 80-96 %
ETO : Se 100 % , Sp 98 %

DIU 2013
DIU 2013
DIU 2013
DIU 2013
DIU 2013
 Localisation des vgtations
1 2

3 4

DIU 2013
Vgtation valve Ao : cho prolabant dans Ch Ch Vg

DIU 2013
Vgtation murale (toit OG)

DIU 2013
Endocardites infectieuses sur valve native

2) Lsions Destructrices

Rupture / dchirure de

valves / capotage

bien vues en 2D

gnralement associes

fuite valvulaire

importante DIU 2013

 Endocardites infectieuses sur valve native

Valve Mitrale : rupture de cordage aspect en TM

Fluttering chaotique
des valves

Mouvement paradoxal
diastolique V. Post

Capotage valve dans

OG en syst. (aspect Modifications du trac de la valve mitrale
secondaires une vgtation mitrale
fluttering)
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Endocardites infectieuses sur valve native

Dans tous les cas : Doppler cardiaque fondamental +++

dpistage des fuites (Se : 100 %)
quantification : multiparamtriques
(retentissement sur VG, rapport des dbits, diamtre

jet lorigine,...)

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Endocardite mitrale

IM svre

DIU 2013
Endocardite aortique

IA svre

DIU 2013
 Endocardite aortique

Abcs anneau postrieur

DIU 2013
Endocardites infectieuses sur valve native

Perforation de VMA :
Trou emporte pice,
jet directionnel excentr
dont le point de dpart
est souvent au centre
dune valve
et non au point de
coaptation des 2 valves
DIU 2013
 Endocardites infectieuses sur valve native

3) Abcs annulaires ou myocardiques

En anatomo-pathologie, abcs pri
valvulaires : 30-50 % des EI
Atteinte lective de la racine aortique
avec localisation ant. :
=> extension septum interventriculaire
membraneux
avec localisation post. :
=> extension trigone fibreux aorto-mitral

DIU 2013
 Endocardites infectieuses sur valve native
Abcs annulaires ou myocardiques/pseudo-
anvrismes
Epaississement anormal de la paroi
zone dense > 1 cm au niveau aortique
> 1,4 cm au niveau septum
(Ellis et col.)
Abcs kystique : paississement parital
daspect kystique
Abcs fistulis dterg : poche vide
dcho ou htrogne (ncrose)
- dans lAorte
- dans le VG trigone fibreux aorto-mitral
= pseudo-anvrisme (faux anvrisme) DIU 2013
 Endocardites infectieuses
Discontinuit aorto-septale :

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Faux anvrisme du trigone fibreux aorto-mitral

DIU 2013
 Endocardites infectieuses sur valve native

Diagnostic de labcs
ETT : Se : 67 84% et Sp : 88 96%

ETO : Se : 82% et Sp : 95,2%

Abcs = indice de gravit : risque

de fistulisation, de communication (tunnel aorto-ventriculaire, CIV,...)

en principe, chirurgie prcoce

DIU 2013
Multiples abcs de laorte initiale

DIU 2013
Endocardites infectieuses sur valve native

Faux anvrisme valvulaire

Echo : dformation anvrismale

Parfois perfor (=> communication

VG et OG)

Origine primitive (infection focale sur valve)

ou secondaire (impact dun jet rgurgitant Ao)

DIU 2013
 Endocardites infectieuses sur valve native
Formes topographiques
Cur gauche : les + frquentes
gravit des formes aigus de lorifice Ao
possibilit datteintes pluri-orificielles
E. Tricuspide : de + en + frquente
terrain : toxicomanes, ranims,
pacemaker+++
strilisation longue
E. Pulmonaire : rare
terrain : toxicomanes, ranims, cardiopathie
congnitale (canal artriel, CIV,...)
E. et cardiopathie congnitale : peu frquentes CIV, CAP...
cardiopathies opres ou non, nombreuses localisations dcrites
DIU 2013
Endocardite tricuspide

DIU 2013
Endocardite pulmonaire

DIU 2013
Endocardite sur CIV membraneuse

DIU 2013
 Endocardites sur prothse valvulaire
Classiquement 10 30% des endocardites
Enqute franaise 1999 : 16%
Mortalit > 20%
Endocardite :
prcoce (1re anne)
Gravit de lendocardite
prcoce germes virulents +++
tardive
DIU 2013
 Endocardites sur prothse valvulaire

Complmentarit ETT ETO dans diagnostic + et de

gravit

Vgtations : difficiles voir sur valve mcanique

Abcs : trs frquent 50% cas

Dsinsertion prothtique

Chirurgie souvent ncessaire

DIU 2013
DIU 2013
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DIU 2013
DIU 2013
 Endocardites sur prothse valvulaire
Particularits des prothses mcaniques :
Diagnostic trs difficile en ETT
car nombreux artfacts
et chos de rverbration

Vgtations visibles en ETT

si trs volumineuses
et pdicules
Dsinsertion possible
Doppler : fuite paraprothtique

ETO +++ : Dpistage des vgtations, des abcs

priprothtique, des dsinsertions de prothse, des fistules
DIU 2013
Dsinsertion prothse mcanique mitrale

DIU 2013
Dsinsertion prothse mcanique mitrale

DIU 2013
Dsinsertion prothse mcanique mitrale

DIU 2013
Dsinsertion prothse mcanique mitrale

DIU 2013
Dsinsertion prothse mcanique mitrale

DIU 2013
 Endocardites sur pacemaker
Complication rare, incidence 0.13% 7%
mais de plus en plus frquente
mortalit : 10 30% !
Opposer formes prcoces (dans 6 semaines aprs
implantation) aux formes chroniques
Diagnostic :
Clinique : fivre, signes locaux (loge PM),
pneumopathie (abcs)
Bactriologique
Echocardiographique DIU 2013
 Endocardites sur pacemaker

Vgtations :
Vgtation arrondie, mobile,
attenante aux sondes
ou la tricuspide
Vgtations murales
Vgtation ou manchon
autour de la sonde moins
typique
Dlabrement tricuspidien avec IT possible
Abcs rare
Diagnostic difficile en ETT, rle essentiel ETO ++
DIU 2013
Endocardite
sur PM
en ETO

DIU 2013
 Endocardites sur pacemaker
Conduite tenir
En rgle : exrse du matriel

Vgtation < 10 15 mm
Extraction percutane

Vgtation > 15 mm
Extraction chirurgicale

DIU 2013
 Endocardites infectieuses
Diagnostic de gravit

Li :
Lsions ulcro-mutilantes, abcs
Retentissement
Taille : vgtations = risque
embolisation
Abcs
DIU 2013
 Endocardites infectieuses
Volumineuse vgtation
Vgtation
Mitrale
Volumineuse > 10-15 mm
Mobile
Pdicule
Augmentant de taille
Di Salvo G et al.
J Am Coll Cardiol 2001;37:1069-76.
Ayant dj embolis (scanner corps entier)

DIU 2013
 Endocardites infectieuses
Diagnostic de gravit

Surveillance du retentissement hmodynamique :

fondamentale pour guider le traitement

pour lorientation vers la chirurgie

Echocardiographie :
Surcharge volumtrique des cavits

Chronologie des jeux valvulaires +++

DIU 2013
 Endocardites infectieuses
Diagnostic de gravit
Cas particulier IA aigu : fermeture prmature mitrale
ouverture prmature valvule Ao

DIU 2013
 Endocardites infectieuses
Diagnostic de gravit

Cas Particulier de lIA aigu

Doppler Continu :
PHT court
Pente de dclration
abrupte

DIU 2013
 Endocardites infectieuses
Diagnostic de gravit

Cas Particulier de lIA aigu

Doppler Puls :
IM tldiastolique

DIU 2013
 Endocardites infectieuses
Diagnostic de gravit
Abcs :
Facteurs de gravit :
risque de fistulisation
A fortiori sur prothse :
staphylocoque
En rgle chirurgical +++ :
mais possibilit de stabilisation sous
traitement mdical si abcs de petite taille
germe peu virulent
DIU 2013
 Endocardites infectieuses
Diagnostic de gravit
Fistule :

Abcs croix cur avec

fistule VG OD
en ETO DIU 2013
 Endocardites infectieuses
Intrt de lETO
Diagnostic positif : Se 100 % Sp 98 %
=> petite vgtation < 5 mm
intrt tout particulier dans E. hmocultures (-)
Diagnostic des complications :
rupture de valve : si doute devant une vgtation
pdicule
abcs : Se : 81,8 % Sp : 95, 2 %
anvrisme mycotique
Endocardite sur prothse valvulaire
Endocardite sur pace-maker
Surveillance des patients risque
DIU 2013
 Endocardite infectieuse
Diagnostic diffrentiel

Devant vgtations :
Thrombus
Tumeur du cur
Devant dlabrement de valve :
Rupture dautre cause :
dgnrative, traumatique
DIU 2013
 Endocardites infectieuses sur valve native
Diagnostic diffrentiel
1) Valve remanie calcifie post RAA : chos non vibratiles
2) Valve myxode du prolapsus mitral
3) Endocardite Lupique (Libman-Sacks) :
Tableau de pricardite, de myocardite
Lsions endocarditiques verruqueuses
au niveau de la face ventriculaire des feuillets mitraux
Ouverture valvulaire diminue
4) Endocardite thrombosante, abactrienne (marastique) :
contexte particulier : cachexie, cancers volus
5) Endocardite des anticorps anti-phospholipides
6) Tumeur valvulaire (fibrolastome)
DIU 2013
Diagnostic diffrentiel : fibrolastome valvulaire

DIU 2013
 Endocardites infectieuses
Surveillance volutive
Ncessit dun examen de rfrence
Rptition des examens ETT
une fois tous les 8 jours minimum
au-del si : endocardite ao, endocardite sur
prothse
EI non chirurgicales
Surveillance des vgtations : sous traitement,
ou taille avec de lchognicit
DIU 2013
 Vgtation cicatrise
Hyperchogne (fibro-calcaire)

DIU 2013
 Endocardites infectieuses
Slection des patients haut risque
Insuffisance cardiaque
Dgts valvulaires importants (aorte),
localisations multiples
Infections non contrles (abcs.)
Lsions cardiaques menaantes :
Abcs
Grosse vgtation mobile
Complications extracardiaques :
Embolie, anvrisme mycotique
Endocardite sur prothse valvulaire (staphylocoque)
Endocardite fungique
chirurgie prcoce
DIU 2013
 Endocardites infectieuses
Conclusion
Place prpondrante de lchocardiographie Doppler
Complmentarit ETT / ETO
Indispensable :
au diagnostic positif
la slection des sujets risque
au dpistage des complications
lapprciation du retentissement hmodynamique
la dcision de chirurgie prcoce
DIU 2013
DIU 2013
Consensus sur les indications de lcho-Doppler
transthoracique dans les endocardites
Classe I
Bilan dune endocardite suspecte ou avre
Surveillance dune endocardite suspecte ou avre mme si
lETT initiale est normale (la frquence de rptition des
examens sera dtermine au cas par cas).
Bilan de complications survenues au cours de lvolution (la
frquence de rptition des examens sera dtermine au
cas pas cas).
Surveillance des lsions et de leur retentissement
hmodynamique aprs gurison clinique et biologique de
lendocardite (la frquence de rptition des examens sera
dtermine au cas par cas). DIU 2013
 Consensus sur les indications de lcho-Doppler
transoesophagienne dans les endocardites
Classe I
Complment systmatique de lETT, en cas dendocardite avre ou
suspecte sur valve native ou sur prothse
Suspicion clinique et/ou par ETT de complication en cours dvolution
(abcs, perte de substance, embolie) (la frquence de rptition des
examens sera dtermine au cas par cas).
Surveillance en cas de forte suspicion clinique mme si lETT initiale
est normale (la frquence de rptition de lexamen sera dtermine
au cas par cas).
Contrle lorsque lETT nest pas contributive.
Classe II
Contrle systmatique en cas dendocardite germes particulirement
virulents (staphylocoques, entrocoques, levures, champignons)
Contrle aprs gurison clinique et biologique de lendocardite (bilan
des lsions et de leur retentissement hmodynamique). DIU 2013