Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
I. ANTECEDENTES PERSONALES
Direccin Comuna
Fecha de Entrevista:
Motivo de Consulta:
PRENATALES
Infecciones
Embarazo planificado Convulsiones
urinarias
Mtodos
Desnutricin materna Test Cardaco
anticonceptivos
Reposo en el
Intentos de aborto Pestes
embarazo
Infecciones de Embarazo con
Sntomas graves
Transmisin Sexual vigilancia mdica
Ingesta de Alcohol, Exposicin a Rayos
Anemia, diabetes
tabaco, otras drogas X
Ingesta de frmacos Hipertensin arterial Asfixias
Violencia intrafamiliar
Vmitos abundantes
(fsica o psicolgica) Depresin
Abortos o prdidas Gestacional
Cadas, traumatismos
previas
Observaciones____________________________________________________________________
CARRERA DE PSICOPEDAGOGA
PERINATALES
PARTO
Horas transcurridas desde las primeras contracciones hasta el parto:
Post
De trmino Prematuro Rpido Lento Normal
maduro
Placenta.
Espontneo Inducido Cesrea Frceps Seco
Previa
Atendida oportunamente: Lugar de Parto:
Anestesia durante el parto Gemelos: Naci primero:
Observaciones:
Observaciones:
CARRERA DE PSICOPEDAGOGA
SITUACIN ACTUAL
Pasa el da normalmente con:
Relacin con grupo de pares:
Nivel de actividad durante el da
Actividades normales en el da
Conducta del nio en la casa
Relacin del nio con la familia
Reaccin ante mal comportamiento
Reaccin ante buen comportamiento
Virtudes del nio
Defectos del nio
PERSONALIDAD S A N SE QUEJA O PRESENTA S A N
Desafiante Dolor de cabeza
Exigente Mareos
Intruso Diarreas
Egosta Constipacin
Impulsivo Vmitos
Hace pataletas Cada de pelo
Quejumbroso Inapetencia
Inseguro Glotonera
Aprensivo Urticaria
Sensible Se queja sin tener nada
Inquieto
Cree que le tienen mala barra CONDUCTAS DE AUTOVALA S A N
Tiene miedos especficos Respeta turnos
Aptico Cuida y ordena sus cosas
Obsesivo Come solo
Olvidadizo Trabaja solo
Impaciente Obedece fcilmente
Melanclico Se viste solo
Porfiado Duerme solo
Interrumpe Resuelve sus problemas solo
Malos modales
Conducta frentica HBITOS S A N
Agresivo Terror nocturno
Vergonzoso Insomnio
Llorn Hipersomnia (duerme mucho)
Dependiente Sonambulismo
Se desanima fcilmente Sueo normal
Teme al castigo Sueo intranquilo
Nervioso Onicofagia (comer uas)
Excesivamente meticuloso Bruxismo (apretar mandbulas)
No quiere ir al colegio Enuresis diurna
Distrado Enuresis nocturna
Irresponsable Encopresis diurna
Poco sociable Encopresis nocturna
Tmido
CARRERA DE PSICOPEDAGOGA
Acepta crticas
Destructivo
Observaciones:
GRUPO FAMILIAR
Padres casados Padres convivientes
Padres separados Vive con otros familiares
El nio vive con:
PERSONALES
Peste cristal Sarampin Rubola Varicela
Toz convulsiva Paperas Difteria Intoxicaciones
Fiebres altas Convulsiones Meningitis Encefalitis
Epilepsia Ausencias Audicin anormal Problema.
Equilibrio
Otitis crnica Prob. Ojos Radiografas Hospitalizaciones
Cirugas TEC Otros:
FAMILIARES
FAMILIAR GRAVEDAD DURACIN
Epilepsia
Alcoholismo
Trastornos Neurolgicos
Trastornos Psiquitricos
Trastornos del Lenguaje
Trastornos del Aprendizaje
Trastornos Psicomotores
Tuberculosis
Otros:
CARRERA DE PSICOPEDAGOGA
Observaciones:
V. ANTECEDENTES ESCOLARES
CARRERA DE PSICOPEDAGOGA
Observaciones:
Observaciones:
CARRERA DE PSICOPEDAGOGA