Anlisis de Causa Raz Efectivo y Eficiente

Anlisis de causa raz eficientes deben ser lo que toda compaa busca. Claro necesitan
un anlisis de causa raz efectivo, pero para qu gastar recursos en anlisis de causa
raz si no lo necesitan all? Por lo tanto, todo anlisis de causa raz debe ser efectivo y
eficiente.

Claro est que todos los recortes, restructuracin e iniciativas de eficiencia tienen un
lado obscuro. La bsqueda de la eficiencia, en el extremo, puede llegar a poner poco
nfasis en la calidad, por lo tanto las compaas necesitan asegurarse que no dedican
insuficientes recursos al anlisis de causa raz de los problemas. Si las compaas
invierten demasiado poco en anlisis de causa raz, acabarn usando muchos ms
recursos por:

- Tener incidentes recurrentes y repitiendo las investigaciones que no se hicieron bien la

primera vez.

- Desperdiciando esfuerzo y acciones correctivas que slo se enfocan a los sntomas y

no a las causas raz reales.

- Desperdiciando esfuerzo administrativo revisando investigaciones y anlisis de causa

raz que no son tan buenas como deban de ser (y son rechazadas por la
administracin).

- Ser citados por un regulador por investigaciones pobres o un anlisis de causa raz
inadecuado.

- Recibir una multa mayor en sus instalaciones o el cierre de instalaciones debido a un

asunto regulatorio que debi haberse corregido antes por un buen anlisis de causa
raz.

- Tener un accidente mayor que se pudo haber evitado por un buen anlisis de causa
raz de incidentes previos que pudo haber advertido acerca de este problema (si slo se
hubiera puesto atencin).

As que, dedicar suficientes recursos a causas raz sin sobrepasarse, es la clave de un

sistema efectivo de mejora continua que se puede aplicar y que producir un retorno de
inversin y de esfuerzo sano.

Cules son las claves para hacer un anlisis de causa raz eficiente y efectivo?

Veamos.

Cuando yo pienso en investigaciones eficientes y efectivas estoy pensando en usar

TapRooT. TapRooT fue diseado y ha sido mejorado, a travs de los aos, para
proporcionar una herramienta que produce anlisis e investigaciones de causa raz
efectivas eficientemente.

Pero para poder ser eficiente y efectivo necesitan usar TapRooT de la forma correcta.
Pero cul es la forma correcta para usar TapRooT en forma efectiva y eficiente?
Aqu estn mis 10 sugerencias para usar TapRooT eficiente y efectivamente.
1. Entrenamiento y prctica suficiente para el entrenador principal y para el equipo de
investigacin.

2. Integrar un equipo de trabajo, pero no con demasiadas personas.

3. Usar estrategias de investigacin eficientes.

4. Conseguir ayuda interna/externa cuando se necesite.

5. Estar preparado para la investigacin antes de que el incidente/accidente ocurra.

6. No perder el tiempo investigando pequeos problemas que no merecen ser

investigados. En su lugar usar Tendencias para detectar problemas que se estn
gestando a partir de pequeos asuntos y entonces aplicar anlisis de causa raz.

7. Mantenerse actualizado en las mejores prcticas de investigacin.

8. Usar sus herramientas TapRooT efectivamente para mejorar la eficiencia.

9. Entrenar a los empleados (no slo al equipo de investigacin), en los puntos bsicos.

10. Entrenar a la administracin.

1. Entrenamiento y prctica suficiente para el entrenador principal y para el

equipo de investigacin.

Hablemos primero sobre el entrenamiento. Cualquier persona sabe que el

entrenamiento y la prctica ayudan al equipo a desempearse bien, sobre todo cuando
hay presin. Los profesionales de todos los niveles, militares, deportistas, hasta
personas con grados acadmicos elevados, saben esto.

Mientras ms serio el accidente ms presin habr sobre el equipo de investigacin. En

consecuencia, ms entrenamiento y prctica sern requeridos para asegurar un
desempeo correcto. Pero an (o especialmente para incidentes menores), un equipo
mal entrenado, o sin entrenamiento, puede desperdiciar cantidad de recursos y hacer
que el anlisis de causa raz parezca como una prdida de tiempo. Por lo tanto, debe
empezar a considerar el entrenamiento de los lderes de los equipos y de los miembros
de los equipos de investigacin.

As que hay que empezar por recomendar entrenamiento y luego consideraremos el

sobre-entrenamiento.
Entrenamiento Recomendado:

Lder de Equipo (Coordinador): entrenamiento TapRooT de 5 Das Avanzado para

Lderes de Equipo.

Miembro del Equipo: Entrenamiento TapRooT de 2 das de Investigacin de

Incidentes y Anlisis de Causa Raz para Miembros del Equipo.

Miembros del Equipo (Falla de Maquinaria): Entrenamiento de 3 das

TapRooT/Equifactor para Anlisis de Causa Raz y Falla de Equipo.

Si sus equipos estn entrenados en este nivel y no est considerando SOBRE

ENTRENARLOS, esto resultar en ineficiencias de sus anlisis de causa raz,
especialmente para investigadores sin experiencia. En otras palabras, su entrenamiento
cumple con los requerimientos mnimos recomendados, pero sus investigadores
necesitarn ganar experiencia para volverse eficientes.

Pero el entrenamiento no es todo lo que se necesita. Para mantener sus habilidades

afiladas, los investigadores y miembros del equipo necesitan prctica y
retroalimentacin. Deben realizar, por lo menos, una investigacin por mes. Deben
tener retroalimentacin, de sus investigaciones, tanto positiva como negativa de
EXPERTOS en anlisis de causa raz - pudiera ser un comit de revisin por pares de
tres o cuatro de los mejores investigadores.

La retroalimentacin deber estar enfocada a:

Qu tan completa y qu tan consistente es la investigacin y el uso de TapRooT:

- SnapCharT completas y precisas, con todas las suposiciones resueltas

- Todos los factores causales definidos al nivel apropiado
- Uso adecuado del rbol de Causa Raz, especialmente el rea del Sistema de
Administracin.
- Efectividad de las acciones correctivas propuestas cubriendo todos los puntos
(SMARTER y Manual de Acciones Correctivas).
- Efectividad en la presentacin

Ahora para SOBRE ENTRENAR.

En qu debemos sobre entrenar a los mejores investigadores, miembros del equipo y

lderes del equipo? Aqu hay algunas ideas:

a) Para una instalacin grande corporativa, deben tener varios "investigadores

clave" que sirvan como comit de revisiones por pares (mencionado antes). El sobre
entrenamiento debe incluir:

- Asistir a la Cumbre TapRooT cada ao.

- Asistir a un curso avanzado de causa raz, investigacin de incidentes,
desempeo humano o falla de equipo cada ao. Estos cursos pueden incluir los
que se dan antes de la Cumbre, como:
o Deteniendo el Error Humano
o Habilidades de Coaching
 o Cmo Entrevistar y Obtener Informacin
o Curso de Soluciones Creativas
o Curso de Tcnicas de Tendencias Avanzadas
o Curso de Equifactor
- Dar una presentacin:
o A los miembros del equipo en sus instalaciones
o A la administracin

Sobre las lecciones aprendidas en la Cumbre y en el entrenamiento avanzado.

- Asistir al menos a una conferencia profesional a cerca de temas de mejora

continua de su inters.
- Leer la publicacin de Red de TapRooT as como la publicacin del TapRooT
Newsletter y otras publicaciones TapRooT.
- Leer el Libro de TapRooT1.
- Considere servir en el Consejo Consultivo TapRooT.

b) Los Lderes de Equipo deberan de:

- Asistir a la Cumbre TapRooT cada dos aos.

- Dar una presentacin a su equipo de trabajo sobre Lecciones Aprendidas en la
Cumbre.
- Leer cada una de las comunicaciones de la red TapRooT, incluido el Blog de
Causas Raz.
- Leer el Libro TapRooT.
- Asistir a la presentacin de los investigadores clave sobre la Cumbre y su
entrenamiento.

c) Todos los miembros del equipo entrenados deberan de:

- Asistir a un curso de refresco cada dos aos.

- Asistir al curso de 5 das si planean ascender a Lderes de Equipo.
- Leer los comunicados TapRooT, incluido el Blog.
- Leer el Libro de TapRooT.
- Asistir a las presentaciones de los investigadores clave sobre las Lecciones
Aprendidas en la Cumbre.2

Un equipo bien entrenado (sobre entrenado), har que las investigaciones parezcan
mucho ms fciles y sern ms eficientes.

2. Integrar un equipo de trabajo, pero no con demasiadas personas.

Cuntas personas deberan estar en un equipo de investigacin?

1
NOTA DEL TRADUCTOR: Esto sera conveniente hacerlo con el equipo de investigacin, una vez a la semana,
eligiendo un tema para cada semana. Esto sirve para que el personal reafirma sus conocimientos y haga preguntas
sobre temas prcticos o una investigacin especfica.
2
NOTA DEL TRADUCTOR: Los miembros del equipo pudieran preparar retroalimentacin documentada sobre las
presentaciones recibidas, de forma que se pudiera planear una segunda sesin de seguimiento para aclarar las
dudas o complementar puntos importantes.
Si no las puede contar con una sola mano, probablemente son muchas.

Para una investigacin grande, deber formar un equipo central (mximo 10), y sub
equipos con tareas especficas (como la falla de una pieza de equipo). Estos sub
equipos funcionan como una investigacin dentro de una investigacin.3

Para incidentes pequeos, deber formar un equipo de uno o dos investigadores, un

solo investigador puede ser el "equipo". 4

Si sus equipos resultan muy grandes el equipo perder mucho tiempo manteniendo a
todo mundo informado y llegando a consenso. Este tiempo desperdiciado no
contribuye en la calidad de la investigacin.

No hay que olvidar que puede tener expertos tcnicos que contribuyan, pero que no
son parte del equipo.

Quin debe estar EN EL EQUIPO?

1. Un Lder de Equipo.

2. Alguien que est familiarizado tcnicamente con el proceso/trabajo (pero que no

haya participado en el evento).

3. Alguien con influencia/autoridad en la organizacin en la cual probablemente se

tenga que hacer cambios como resultado de la investigacin.5

Hay que tomar en cuenta que una sola persona puede cumplir con los tres criterios.

Tambin hay que anotar que prcticamente todas las organizaciones y todas las
disciplinas tcnicas de su compaa necesitan alguien entrenado como Lder de Equipo.

Comentario final..Mantener sus equipos con 5 o menos incrementar la eficiencia de

sus investigaciones dramticamente. Superar las 5 personas aumenta
exponencialmente la necesidad de coordinacin de los miembros del equipo.

3. Usar estrategias de investigacin eficientes.

Qu herramientas mantienen un equipo eficiente?
a) Use la SnapCharT de Primavera para planear la investigacin. La planeacin
reduce el esfuerzo innecesario.
b) Piense en las entrevistas y progrmelas de manera eficiente, para reducir el tiempo y
nmero de entrevistas.

3
NOTA DEL TRADUCTOR: Procure evitar los grandes equipos de tormenta de ideas donde se discuten posibilidades
sin haber hecho un anlisis previo de qu fue lo que pas y que requieren de un facilitador experto que haga que
las ideas converjan rpidamente.
4
NOTA DEL TRADUCTOR: Cuando trabaja un investigador solo conviene que alguien revise el reporte de la
investigacin para confirmar que sea entendible y que haga sentido las acciones correctivas, para resolver las
causas raz.
5
NOTA DEL TRADUCTOR: Esto es lo que algunas compaas nombran "el dueo del problema".
c) Use un mximo de dos investigadores en una entrevista.
d) No pierda el tiempo haciendo reuniones de equipo para hacer cosas que puede hacer
un solo individuo.
e) Detenga la investigacin y deje que las personas regresen a su trabajo si el anlisis o
la informacin se retrasa y no est disponible por un tiempo.
f) Mantenga una lista de tareas de investigacin a realizar y haga una reunin de tareas
para mantener la investigacin en el camino correcto.
g) Hgale saber al equipo que usted, el Lder de la investigacin y la administracin,
est interesado en la eficiencia y efectividad de la investigacin. Luego rastree las
horas asignadas y encuentre por qu las cosas se tardan ms de lo planeado.
h) Asegrese que haya apoyo de la administracin para la investigacin. (El que los
investigadores tengan que esperar a las personas que van a entrevistar, o peleas con
contratos sobre rdenes de compra para servicios de soporte o la imposibilidad de
obtener una sala de juntas para usar como saln de guerra para el equipo de
investigacin deber ser resuelto por el suporte administrativo. El mayor reto en la
realizacin de una investigacin no debe ser superar los obstculos burocrticos, estos
obstculos solamente retrasan las investigaciones, resulvalos de un solo golpe y
definitivamente.

i) Tenga asistencia administrativa disponible para el equipo. Sacar copias y otras tareas
administrativas debe ser manejado por el personal apropiado.

4. Conseguir ayudar interna/externa cuando se necesite.

Un equipo de investigacin necesita saber cundo obtener ayuda y debe existir un plan
de asistencia disponible para:

anlisis metalrgico
anlisis de aceite
anlisis de factores humanos
facilitadores externos
reconstruccin de accidentes
expertos tcnicos en equipos
expertos en computadoras

Hace algn tiempo las compaas tenan sus expertos internos. Ahora, la mayor parte
de estos departamentos han sido recortados. Asegrese de que ha planeado obtener
estos conocimientos cuando los necesiten. (Acuerdos de asistencia tcnica, en pie
antes de que el accidente suceda.)
5. Estar preparado para la investigacin antes de que el incidente/accidente
ocurra.

Est preparado para hacer investigaciones? Lean el Apndice A del Libro de

TapRooT y tenga las cosas preparadas.

6. No perder el tiempo investigando pequeos problemas que no merecen ser

investigados. En su lugar usar Tendencias para detectar problemas que se
estn gestando a partir de pequeos asuntos y entonces aplicar anlisis de
causa raz.

Necesita tener una clara lnea divisoria entre qu es lo que se necesita investigar y qu
no. Lo que se requiere investigar debe tener un claro retorno de inversin de la
investigacin. Los problemas pequeos deben ser anotados y seguidos en forma de
Tendencias.

Recuerde hacerse la pregunta: "REQUIERE ESTE INCIDENTE REALMENTE SER

INVESTIGADO?"

Para contestar esta pregunta considere:

a. Son las consecuencias del incidente suficientemente serias para que valga la pena el
esfuerzo invertido en la investigacin?

b. Cul ser el retorno de mi inversin en tiempo y esfuerzo en la investigacin?

c. Esta falla puede dar origen a fallas ms serias o sern las consecuencias de esta
falla menores en el peor de los casos?

d. Se repite este tipo de falla (incidentes), tan frecuentemente, que valga la pena el
esfuerzo de investigarlas para evitarlas?

e. Existe algn "botn caliente" (inters), regulatorio, de relaciones pblicas o de la

administracin, que haga que valga la pena la investigacin por razones polticas?

Si el incidente no vale la pena investigarse, debe registrarse el evento en una base

de datos de forma de poder seguir las tendencias del tipo de falla y la locacin. Datos
futuros pueden mostrar una tendencia de fallas inaceptable o fallas repetidas. Algunos
podrn ver esta falta de pequeas investigaciones como un problema. Despus de
todo, si el investigar los problemas grandes y hacer causas races es una buena cosa,
por qu no hacer ms para problemas ms pequeos?

Primero, la mayor parte de las investigaciones chicas son hechas con pocas ganas. Eso
hace que las investigaciones sean pobres y dado que el problema es pequeo, no son
revisadas ni por pares, ni por la administracin. Debido a la falta de esfuerzo, las
causas reales no son encontradas y las acciones correctivas son, en general, un
desperdicio de tiempo y esfuerzo.

Segundo, sin importar cul sea su filosofa sobre investigaciones pequeas,

eventualmente todo mundo estar de acuerdo de que no todo se puede investigar. As
que la administracin necesita proporcionar una direccin y enfoque en el punto
apropiado para hacer o no hacer anlisis de causa raz. Por lo tanto, considere
desarrollar instrucciones claras. Por ejemplo:

a. Accidente Serio6: El nivel de dao o prdidas causados por el incidente significa

que:

- la investigacin posiblemente tenga atencin de agencias regulatorias

- la administracin superior, accionistas requieren ser informados
- probablemente tenga el potencial de tener al pblico pendiente
- las consecuencias extremas significan que ser, probablemente, una
investigacin difcil

Este tipo de investigaciones requiere de:

- involucrar un equipo de personal altamente entrenado

- de consultores para realizar una revisin completa de la evidencia
- se utilizar todo el paquete de tcnicas TapRooT
- se invertir mucho tiempo y recursos
- la administracin superior requerir revisar los resultados de la investigacin
- es tambin posible que se solicite la revisin de un experto independiente

b. Incidente Serio: El nivel de dao o prdidas, causado por este incidente, hace que
valga la pena una investigacin de anlisis de causa raz.

Este es un incidente serio ya que las consecuencias son suficientemente severas para
clasificarlo bajo el nivel de un accidente serio y pudiera haber sido un accidente serio de
presentarse circunstancias ligeramente diferentes, pero que no se presentaron por un
factor de suerte.

Esta investigacin ser similar a la anterior con la excepcin de que:

- algunos miembros del equipo pudieran tener menos experiencia,

- menos consultores
- revisin por la administracin local
- expertos de la misma empresa forman el comit de pares

c. Incidente: Este incidente causa prdidas o daos menores y existe al menos una
barrera en pie (no por suerte), que evit que el incidente se convirtiera en serio. En
este caso:

- un investigador o un pequeo equipo de investigacin se puede usar para

realizar la investigacin
- uso de dos herramientas para llevar a cabo la investigacin: el SnapCharT y el
rbol de Causa Raz

6
NOTA DEL TRADUCTOR: En esta recomendacin, el autor define los conceptos de accidente serio, incidente serio,
incidente y evento registrable. En sus publicaciones anteriores el concepto se maneja englobado con el trmino
"incidente". Esta definicin permite clasificar los incidentes por sus consecuencias y asignar recursos
proporcionales.
 - este tipo de investigaciones slo recibirn una breve revisin por el comit de
pares
- no ser revisado por la administracin a menos que se detecte alguna
tendencia.

d. Evento Registrable: Estos eventos son calificados como no merecedores de una

investigacin.

- el tipo de evento, la organizacin y la locacin se registra en una base de datos

para permitir tendencias
- no se hace una investigacin
- no se recomiendan acciones correctivas
- la posible recurrencia del evento es posible
- se aplica un anlisis de tendencias para determinar si se incrementa la frecuencia
de estos eventos

Aqu tenemos una prctica de la industria nuclear. Todas las "condiciones adversas a
la calidad" deben ser clasificadas como un incidente o ms y, por lo tanto, merecen ser
analizadas por causa raz. Si no hay una condicin significativa, adversa a la calidad, y
no est en ninguna otra categora que la convierta en significativa (costo, retraso de
arranque, lesiones, descarga ambiental no nuclear), entonces la instalacin nuclear
deber categorizar el problema y no perder el tiempo haciendo anlisis de causa
aparente que significara una prdida de tiempo y acciones correctivas para
implementar arreglos que no seran efectivos.

7. Mantenerse actualizado en las mejores prcticas de investigacin.

Cada ao, en la Cumbre TapRooT, se presentan una serie de nuevas buenas prcticas
para las investigaciones. Estas han incluido maneras de mejorar las investigaciones.
Estas incluyen forma de mejorar la eficiencia y la efectividad de las investigaciones. La
Cumbre tiene una nueva ruta dedicada exclusivamente para mejores prcticas de
investigacin. Ejemplos incluyen:

Mejores prcticas en acciones correctivas.

Mejores prcticas para administrar investigaciones de consecuencias legales.
Clasificacin de riesgo de los incidentes.
Clasificacin de importancia de acciones correctivas.
Evaluacin de efectividad en sus investigaciones.
Mejores prcticas de usuarios de TapRooT.
Mejores prcticas para anlisis rpidos de pequeos problemas.

Si cada ao usted implementa las mejores prcticas a sus investigaciones, tendr un

programa de investigacin lder en la industria, que es eficiente y efectivo.
8. Usar sus herramientas TapRooT efectivamente para mejorar la
eficiencia.

La metodologa TapRooT fue diseada para promover investigaciones efectivas y

eficientes.

El Software TapRooT fue diseado para hacer la metodologa TapRooT an ms

eficiente.

Cmo?

Primero, el Software apoya al investigador proporcionando una herramienta para

dibujar una SnapCharT de calidad presentacin.

Segundo, el Software da acceso instantneo al Diccionario de Causa Raz.

Tercero, los resultados de la investigacin son registrados mientras el anlisis se realiza.

No hay necesidad de meter los datos en forma separada.

Cuarto, el Manual de Acciones Correctivas proporciona ideas para desarrollar acciones

correctivas. Esto incrementa la eficiencia y la efectividad del programa de acciones
correctivas (tambin tiene acceso instantneo).

Quinto, las Tablas del paquete de Equifactor, estn disponibles para ayudar a los
investigadores a desarrollar planes de recopilacin de evidencia clave para que sta no
se pierda y el proceso se haga en forma efectiva y eficiente.

9. Entrenar a los empleados (no slo al equipo de investigacin), en los

puntos bsicos.

Si los empleados saben algo de anlisis de causa raz se sorprender de cunto ms

pueden ayudar al equipo de investigacin. Ellos pueden:

1. conservar evidencia clave

2. dar mejor informacin en las entrevistas
3. sugerir rutas para ayudar en el proceso de investigacin
4. apoyar las recomendaciones de la investigacin

10. Entrenar a la administracin.

No hay nada peor que realizar una investigacin difcil y despus darse cuenta que la
administracin no entiende las lecciones aprendidas, porque ellos no estn
familiarizados con el anlisis de causa raz y los mtodos de mejora de desempeo.
La peor ineficiencia es tener que volver a re-escribir el reporte de investigacin y aadir
acciones correctivas inefectivas o peor, contraproducentes, siendo estas acciones
dictadas por la administracin7.

Alguna vez han visto a la administracin insistir en que se investiguen problemas ms

pequeos a pesar de que no cumplen con los criterios de investigacin?

Alguna vez han visto a la administracin insistir que una tendencia es mala cuando hay
datos insuficientes para detectar una tendencia?

Han visto a la administracin gastar millones de Dlares, arreglando problemas que no

existen?

Realizar un entrenamiento de la administracin en anlisis de causa raz y mejora de

desempeo es probablemente una de las mejores inversiones en tiempo y dinero que
una compaa puede hacer.

Este entrenamiento puede ser adaptado para cumplir con los retos ms importantes de
la compaa.

UNA IDEA FINAL - Mejora Proactiva es mucho ms eficiente que Mejora Reactiva

La estrategia ms efectiva y eficiente que una compaa puede adoptar se enfocar

correctamente el uso de las herramientas TapRooT para Mejora Proactiva. Si ustedes
estn realmente interesados en la eficiencia de la mejora, considere convertirse ms
proactivo con su uso de TapRooT. Asista a un curso TapRooT de 5 das para
Lderes de Equipo o lea el Captulo 4 del Libro de TapRooT para obtener ms
informacin.

7
NOTA DEL TRADUCTOR: En muchos casos la administracin se rige por una dinmica de ganar la junta, donde
entran en juego las personalidades y la lucha de poder interna, olvidndose del propsito de la revisin