Cmo evitar la progresin de la ERC 2:

Objetivos teraputicos de PA
Manejo farmacolgico para alcanzarlos
y retardar los eventos
Dr. Felipe Inserra
Presidente de la Sociedad Argentina de Hipertensin Arterial (2013-2015)
Co-Director de la Maestra de Mecnica Vascular e Hipertensin Arterial,
Universidad Austral.
Argentina
Estrategias de Tratamiento de la HTA y
Retardar la Progresin de la ERC
Factores Patognicos Tradicionales
Retencin de Na y Exceso de Volumen
Mayor activacin del SRA
Aumento Simptico Reducir
la PA
130-140 mmHg

Cambio estilo de vida

Dieta hiposdica Bloqueo Mltiples drogas
AntiHTA
< 5 g ClNa/da del SRA

Mxima de alb/Cr
y Proteccin CV
 Ingesta de Sal y Dao renal

ALBUMNIURIA (mg/da)
BAJA: 2,570,67 mg/24 h (6,5 gr Dieta Hiposdica en ERC
ClNa)

Cambios en mmHg
MEDIA: 3,820,37 mg/24 h (9,5 gr
ClNa)
ALTA: 6,06.81,57 mg/24 h (15 gr
ClNa)

PAS PAD
PAM
BAJA MEDIA ALTA

de Proteinuria
1. Yilmaz R, et al. European Journal of Clinical Nutrition.
2012;66:12141218
2. McMahon EJ. et al. JASN 2013;24:2096-2103
3. Lambers Heerspink HJ. et al. Nephrol. Dial.
Transplant. 2012;27:3435-3442

de PAS
Ingesta de Sal y Dao renal

Tasa de Eventos anuales de Dilisis (%)

REIN-trial

Sal ingesta en g/da

Son necesarias mltiples drogas antiHTA
para llegar a Objetivo de PA en ERC
Objetivo de PA
Estudio (mmHg)
UKPDS1 PAD <85
ABCD1 PAD <75
MDRD1 PAM <92
HOT1 PAD <80
AASK1 PAM <92
IDNT2 PAS/PAD 135/85
Estudios (siglas en ingls)
UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study
1 2 3 4
ABCD Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes Nmero promedio de agentes antihipertensivos
MDRD Modification of Diet in Renal Disease
HOT Hypertension Optimal Treatment usados para alcanzar el objetivo de PA
AASK African American Intervention Study of Kidney Disease
IDNT Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial 1. Bakris GL et al. 2000
PAD = Presin arterial diastlica; PAM= Presin arterial media 2. Lewis EJ et al. 2001
PAS = Presin arterial sistolica
 Progresin de la ERC

Desarrollo de Lesin renal

ERC primaria HTA - Diabetes

Proteinuria
Progresin de la ER

- inflamacin renal
- fibrosis tubulointersticial
- atrofia tubular SRAA
- glomerulosclerosis

ERC Avanzada
 Objetivo de PA y Tratamiento
recomendado en ERC
Gua Objetivo de PA Objetivo de PA Drogas
en ERC sin en ERC con recomendadas como
proteinuria proteinuria primera opcin
KDIGO <140/<90 mmHg <130/<80 mmHg IECA o ARA II
NICE <140/<90 mmHg <130/<80 mmHg IECA o ARA II
ESC/ESH <140 mmHg <130 mmHg IECA o ARA II
CHEP <140/<90 mmHg <140/<90 mmHg IECA; ARA II si no hay
tolerancia a IECA
USA JNC8 <140/<90 mmHg <140/<90 mmHg IECA o ARA II
ASH/ISH <140/<90 mmHg <140/<90 mmHg IECA o ARA II
ISHIB <130/<80 mmHg <130/<80 mmHg Diurticos o AC
Proteinuria definido por 1 dipstic, o > 500 mg protena/24 h, o >200 mg albmina/24 h, o el
equivalente a estos valores en muestras aisladas (relacin albmina/creatinina)
CHEP: Canadian Hypertension Education Program; ISHIB: International Society of Hypertension
in Black; NICE: National Institute for Health and Care Excellence
Townsend RR & Taler SJ, Nat. Rev. Nephrol 2015; 11: 555563
Relacin entre Proteinuria - Tratamiento anti
HTA y Riesgo de IRCT
AASK (AfricanAmerican study of kidney disease and hypertension
Es necesario un tto
Riesgo anti HTA ms agresivo
Relativo cuando existe proteinuria.
de ERCA
Pacientes con proteinuria:
Reduccin de PAS (a
130 mmHg ) se
acompaa por > cada de
la proteinuria .
A igual objetivo logrado
de PA, es ms efectivo en
retardar la progresin de la
nefropata cuando hay una
cada significativa de la
proteinuria que cuando no
cambia o aumenta.
Cambio proporcional (%)
de la relacin Alb/Cr orina

Lea J, et al. Arch Intern Med 2005;165:947953

Manejo de la ERC Mediante el Control de la
Presin Arterial
Emerge la existencia de un efecto nefroprotector adicional
mediante un control estricto de la Presin Arterial
en pacientes jvenes con Proteinuria

Whl, E., Schaefer, F. Nat. Rev. Nephrol. 2011; 7:434444

Manejo de la ERC Mediante el Control de la
Presin Arterial. RENAAL Trial
% Reduccin de albuminuria por tratamiento
En pacientes con nefropata diabtica
el tratamiento con ARA 2 indujo cambios
en la PA que no fueron similares en una
importante proporcin de los pacientes

El riesgo de IRCT mostr una clara

dependencia de
La reduccin de los niveles de
albuminuria logrados,
independiente de los cambios
Albmina residual post tratamiento de PAS
de la albuminuria residual en
quienes lograron el objetivo de
PAS
Una titulacin del tratamiento
exclusivamente guiada por los niveles de
PA obtenidos podra no ser adecuado en
estos pacientes.

Eijelkamp WBA, et al J Am Soc Nephrol (2007)

18:1540-1546.
 Systolic Blood Pressure Intervention Trial
(SPRINT)
9361 Pacientes de 50 aos con PAS: 130180 mmHg e indicadores de alto riesgo CV:
ECV clnica o subclnica,
ERC IFGe 20 <60 ml/min/1.73m2
Scord de riesgo CV de Framingham a 10 aos 15%,
o 75 de aos

2 objetivos PAS: trat. intensivo < 120 vs estndar < 140 mmHg

Mortalidad Total
Subgrupo Intensivo Estndar Riesgo Relativo
Todos
Sin ERC previa
Con ERC previa

The SPRINT Research Group. N Engl J Med 2015; 373:2103-2116

Riesgo Relativo
 Tratamiento Intensivo de la PA
Eventos Renales y CV. Meta-anlisis

Criterios personalizados, de acuerdo a la evaluacin clnica

PA ms bajas en jvenes y en proteinricos
Titulacin de las drogas por tolerancia y respuesta
Valoracin de resultados con evolucin clnica y del laboratorio (creatinemia y
kalemia)
El tensimetro no es todo
 Conclusin
La presencia de ERC en Pacientes con HTA
y Riesgo Metablico
Si la encuentro Qu cambia en el manejo clnico?
La estatificacin del riesgo

Necesidad de mirar la prdida proteica

Adecuar drogas y objetivos

La consulta con el nefrlogo Cundo es til y est indicada?

Ante la presencia de HTA resistente

Pacientes con progresin rpida de la enfermedad renal

Pacientes con HTA y proteinuria persistente a pesar del tratamiento

cundo no?
Cuando el paciente es aoso y tiene PA en objetivo, est en estadio 1 a 3A
(IFG > de 45 ml/min), protena/creatinina < a 500 mg/g, y/o su funcin renal
esta estable