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LA REHABILITACION EN LA ATENCION DOMICILIARIA, CENTROS DE DIA

Y RESIDENCIAS DE LA TERCERA EDAD


Daniel Tornero Jimnez

REHABILITACIN DOMICILIARIA

La rehabilitacin domiciliaria (RD) es la modalidad de ms reciente aparicin en


el aspecto sanitario y sociosanitario, en trminos de desarrollo e implantacin en la
comunidad, y normalmente se lleva a cabo por un equipo multidisciplinar.

El envejecimiento de la poblacin y las secuelas graves de diferentes patologas


condicionan la independencia de las personas en algunas actividades de la vida diaria
(AVD). Segn encuesta estatal del INE en 1999 el 22.6% de las personas de 65 o ms
aos residentes en su domicilio manifestaban alguna discapacidad para las AVD.

El incremento constante del gasto sanitario (incremento de demanda, nuevas


tecnologas, nuevas enfermedades de elevado nivel de atencin, gasto farmacutico,
etc,..) obliga a las Administraciones sanitarias y sociales a buscar nuevas frmulas de
asistencia que incentiven la eficiencia, siendo coste- efectivas. La atencin domiciliaria
en tal sentido es un sector emergente que puede verse favorecido por la Ley de
Dependencia en vigor desde 2007.

Esta alternativa asistencial, como la ciruga menor ambulatoria y la


hospitalizacin domiciliaria, va tomando conciencia sanitaria y social.

Por otra parte, la RD adems de aproximar y personalizar la asistencia al


paciente, implica a la familia en el proceso de recuperacin y se desarrolla en el entorno
natural del paciente que es el hogar.

La RD en su concepto integral no solo debe abordar la intervencin teraputica,


sino tambin la educacin sanitaria, seguridad del cuidador, metodologa de trabajo y
gestin estricta del proceso y la atencin.
Puede ser desarrollada por Servicios Pblicos o Servicios Privados acreditados.

En el PLAN DE REHABILITACIN DE LA COMUNIDAD


VALENCIANA (1988, 1991) de la Consellera de Sanitat ya se contempla, dentro de
las lneas de actuacin asistencial, la REHABILITACIN DOMICILIARIA en sus
pginas 40 ( estar dirigida a pacientes con imposibilidad de desplazamiento a los
Servicios de Rehabilitacin y tambin a los que con una limitacin temporal de su
aparato locomotor no puedan estar ingresados en el Hospital por causas diversas,
siempre que sean susceptibles de mejora con el tratamiento rehabilitador) y pgina 62
( protocolizada en base a un planteamiento de objetivos concretos).

La no implantacin de la RD de forma sistemtica hasta el momento actual en


los diferentes Departamentos Sanitarios de la CV, a pesar del incremento notable de la
demanda asistencial y nuevas carteras de servicios, obedece a mltiples causas, si bien
la limitacin de recursos y la falta de un foro de estudio sobre el tema, entre
Administracin y Sociedades Cientficas de los profesionales implicados podrian
explicar esta circunstancia.
Los recursos humanos de nueva creacin han sido destinados a Hospitales y
Centros de Salud, a efectos de asistencia, educacin y prevencin, atendiendo por otro
lado al incremento de la patologia aguda subsidiaria de rehabilitacin inmediata
fundamentalmente quirrgica (ciruga protsica articular, ciruga oncolgica del ap.
Locomotor,)-, incremento de la solicitacin de rehabilitacin por los Servicios
medico-quirrgicos, y nuevas carteras de Servicios que la tecnologa sanitaria ha ido
creando (ciruga cardiaca, ciruga pulmonar, transplantes, etc,)

Actualmente se estn creando en algunos Departamentos Sanitarios de la


Comunidad Valenciana las Unidades de Hospitalizacin a Domicilio
(mdico/enfermera) que atienden a pluripatologas, ms all de la patologa
exclusivamente oncolgica que venian desarrollando las Unidades dependientes de
Asociaciones Oncolgicas.
Estas Unidades atienden procesos concretos y limitados, y estn abiertas a
nuevos planteamientos, siendo necesariamente referenciales de cualquier otra Unidad
especializada que se constituya, por el carcter multidisplinar de la atencin.

En el Estado Espaol existen ya modelos de RD, como son el de Catalua


(1987) , el de las Comunidades Autnomas bajo el rea de influencia del INSALUD
transferidas en 2001 Asturias, Castilla y Len, Madrid y Ceuta- (modelo <Carrasco>
2000), Andaluca, Castilla-La Mancha, entre otras.

El Departamento de Sanidad de la Generalitat de Catalua en el ao 1987 fue


pionero en Espaa en la puesta en marcha de un servicio de RD de financiacin pblica.
Su justificacin fue exclusivamente econmica y orientada a pacientes que precisaban
de una ambulancia para traslado a tratamiento. Su implantacin fue progresiva,
tendiendo a cubrir al 100% de la poblacin.

stas son las caractersticas bsicas del modelo cataln:

1. Cobertura universal
2. Acreditacin de los proveedores por el Dto. de Salud de la Generalitat
3. Los proveedores pueden ser de titularidad pblica o privada
4. Distribucin por lotes geogrficos rurales o urbanos. Cada lote tiene una
asignacin econmica anual que debe cubrir el tratamiento de un nmero de
pacientes determinado.
5. La asignacin de los lotes a los proveedores de titularidad privada es por
licitacin en concurso pblico.
6. Los tratamientos se financian al 100% por el comprador pblico (CAT-
Salut).
7. La unidad de compra es el proceso. Hay dos tarifas, una para el medio rural y
otro para el urbano, si bien no hay diferencias de la tarifa en funcin de la
patologa.
8. Ni la edad ni la patologa son factores de exclusin. La condicin para recibir
tratamiento es que su estado funcional no le permita desplazarse de forma
autnoma.
9. El equipo de atencin domiciliaria lo forman el mdico rehabilitador y el
fisioterapeuta en el 100% de los casos. Si hay necesidad se incorpora el
terapeuta ocupacional,
10. Los pacientes se derivan tanto del mbito hospitalario como de la atencin
primaria.
11. En los casos que se precise una intervencin ms integral (enfermera,
trabajador social, trabajador familiar,), existe una coordinacin con los
equipos comunitarios correspondientes.
12. En este modelo se exclua el grupo de enfermedades neuromusculares para
los que haba un modelo especfico.

En el modelo <Carrasco>(Concierto marco para procedimientos teraputicos de


rehabilitacin: CRM-2000) se destacan estas caractersticas:

1. Define los requisitos mnimos de los proveedores privados


2. Se especifican las modalidades teraputicas de los protocolos de
intervencin. Se indica, adems el tiempo medio por sesin de cada
profesional que interviene: para la primera visita serian 45 minutos para el
mdico y 40 minutos para el fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional y el
logopeda.
3. Establece un sistema de clasificacin de pacientes formado por 12
categoras diagnsticas mayores (CMD), subdividindose stas en 19
procesos en total.

Descripcin CMD:
1. AVC con hemiplejia: 1.3 en fase aguda, 1.4 en fase crnica
2. Enferm. del SNC: 2.2 Parkinson, 2.3 E. Mltiple, 2.4 Otras
3. Lesiones de la mdula espinal
4. Afecciones del SNP y neuromiopatias
5. TCE
6. Afecciones traumticas osteoarticulares y de las partes blandas de las
extremidades: 6.5 Fr. epfisis prox. del hmero, 6.6 Fr. Epfisis prox.del
fmur, 6.7 Otras
7. Afecciones no traumticas osteoarticulares y de las partes blandas de las
extremidades: 7.7 artroplastia de rodilla, 7.8 artroplastia de cadera, 7.9
Otras
8. Afecciones traumticas y no traumticas de la columna vertebral sin lesin
medular: 8.4 afecciones vertebrales sin lesin medular
9. Amputaciones: 9.2 amputacin de la/s extremidad/es inferior/es
10. Enfermedades respiratorias: 10.2 EPOC
11. Grupo especfico de patologa infantil: 11.2 miopatias
12. Grupo especfico de patologa senil: 12.2 sndrome de inmovilidad

4. Para cada proceso se especifica:


a. Descripcin del proceso
b. Criterios de inclusin y de exclusin
c. Objetivos generales
d. Tipo de profesional que interviene y n promedio de veces que debe
intervenir
e. Objetivos que debe establecer cada profesional
f. Tarifa del proceso.

5. Los proveedores normalmente son empresas privadas de rehabilitacin.


6. Lo mismo que en el modelo cataln, en el 100% de los casos interviene el
mdico rehabilitador y el fisioterapeuta. El terapeuta ocupacional est
contemplado en 18 de los 19 procesos, y el logopeda solo cuando existe una
alteracin del habla o del lenguaje.
7. La unidad de compra es tambin el proceso. Cada uno de los 19 procesos
tiene una tarifa distinta en funcin de la carga de recursos estimada.
8. Se pueden seleccionar los procesos por parte del comprador.

La prestacin de servicios en la RD del modelo cataln y el desarrollado por el


INSALUD se basa fundamentalmente en empresas privadas de rehabilitacin
concertadas, previa acreditacin, por los Departamentos pblicos de Salud.

En el mbito de la prestacin pblica, Andaluca ha desarrollado un modelo de


RD a travs del Plan de Apoyo a la Familia de la Junta de Andaluca.

El modelo andaluz distingue dos unidades operativas en la RD:

1. Equipo mvil ubicado en el hospital:


Consta de una unidad mvil con conductor y la integran un
mdico rehabilitador y uno o dos fisioterapeutas.
La unidad dispone de aparatos porttiles de electroterapia,
US, lser,..
Se activa desde el alta hospitalaria del paciente.
El nmero de sesiones teraputicas es limitado. Se revisa.
Actualmente la dependencia funcional es del hospital, no
del Departamento de Rehabilitacin.

2. Unidades de RD de Centros de Saludurbanas y rurales-:


El fisioterapeuta dispone de 1 hora diaria para la atencin
domiciliaria.
La enfermera de atencin domiciliaria es el punto de enlace
y quien solicita la intervencin del fisioterapeuta el cual no realiza
una funcin teraputica, sino de evaluacin de entorno y
enseanza de cuidados a familia y/o cuidador. Si observa
posibilidades de ganancia funcional, remite al medico rehabilitador
para el estudio clnico pertinente.

Tambin en el mbito pblico, el Plan de Rehabilitacin de Castilla-La


Mancha04, elaborado con el apoyo de la Sociedad Espaola de Rehabilitacin y M.
Fsica, contempla en uno de sus apartados p( 69-72) la RD, con los mismos criterios
bsicos genricos que los anteriomente mencionados.
Diferencia 2 grupos de atencin:
1. Pacientes con dficits susceptibles de remisin total o parcial y dficits
establecidos susceptibles de mejora
2. Pacientes con gran limitacin funcional y cuidados propios del Sdre.de
inmovilidad
Est en fase de desarrollo.

VENTAJAS DE LA RD

1. La valoracin y el tratamiento se realizan en el entorno habitual, lo que favorece


el proceso de integracin.
2. Favorece la motivacin e incentivacin del paciente y cuidadores
3. Posibilita adelantar el alta hospitalaria
4. Favorece la continuidad asistencial
5. Disminuye los reingresos hospitalarios
6. Disminuye el riesgo de enfermedad nosocomial
7. Se evitan los problemas del transporte en ambulancia
8. Posibilidad de coordinacin con los equipos de la comunidad
9. Segn estudios publicados se observan mejores resultados en las AVD y es
coste-efectiva.

INCONVENIENTES DE LA RD

1. El profesional es un husped. Asimismo hay un alto nivel de interdependencia


paciente/profesional. Todo ello puede dificultar la toma de decisiones.
2. Se requiere un alto nivel de implicacin del cuidador. Riesgo de claudicacin
3. Puede haber dificultad de coordinacin con los otros recursos comunitarios.
4. Dificultad en la gestin de la poltica de calidad
5. Mayor especializacin de los profesionales. Sensacin de soledad.

ANALISIS COSTE-EFECTIVIDAD
Young et al (1993) indican que la RD es coste-efectiva respecto a la opcin de
hospital de dia, (61% de sobrecoste) para los pacientes con accidente cerebrovascular
(ACV).

Gladman et al. (1994) encuentran que los costes de la RD en la hemipleja


fueron 2.6 veces superiores a la rehabilitacin ambulatoria.

Anderson et al. (2002) confirman que en su caso la utilizacin de la RD es ms


barata que la rehabilitacin hospitalaria en un 15%

Conviene hacer matizaciones sobre estos estudios:

1. La mayora se han realizado sobre la hemiplejia, lo que impide inferenciar


los resultados a otros grupos patolgicos.
2. Incluyen factores distintos que influyen sobre los costes, lo que dificulta el
anlisis comparativo entre ellos.
3. Algunos comparan la alternativa RD versus rehabilitacin en rgimen de
internamiento en hospital. Otros establecen la comparacin con un centro de
dia.

Ward et al. (2006) en una revisin exhaustiva de estudios clnicos sobre la RD


versus la rehabilitacin hospitalaria en ancianos, concluyen que existen pruebas
insuficientes para fundamentar la toma de decisiones. Si bien reconocen que la ausencia
de un efecto no significa que no haya efecto. Tambin encuentran razones importantes
de variabilidad que dificultan la comparacin entre grupos de estudios.

No obstante no debera focalizarse el problema solo desde la ptica


economicsta, Hay que entender que la RD ocupa su momento y tiene su funcin en el
contnuo asistencial de un tipo de poblacin con procesos patolgicos y caractersticas
funcionales concretas, adems de otras ventajas ya citadas con anterioridad.

CENTROS DE DIA

Son la respuesta a las dificultades familiares para mantener en el domicilio a una


persona invlida.
Alivian la presin que supone una atencin constante a la vez que proporcionan
un entorno teraputico poco agresivo, socializador y estimulante
Entre otros factores destacan su polivalencia de patologas, reducido tamao
(humanizacin), flexibilidad de los servicios que se prestan, carcter preventivo de los
cuidados y el nfasis en las actividades estimuladoras, tanto fsicas como cognitivas.
Otras ventajas son la frecuente relacin con la familia, el rico intercambio de
informacin sobre el paciente, la atencin a los aspectos nutritivos y la escasa dotacin
de personal.
Facilita tambin el intercambio de experiencias entre familias.
Son una clara propuesta de solucin a graves problemas sociales. Su desarrollo
en calidad debe contemplar la figura del mdico rehabilitador.en coordinacin con el
mdico del Centro y su equipo teraputico.
Pueden ser de titularidad pblica, privada o concertada. Su atencin
rehabilitadota deber configurarse, por tanto, desde el mbito privado, o en
coordinacin protocolizada con los Servicios de Rehabilitacin de los Departamentos
Sanitarios de la Consellera.

RESIDENCIAS DE LA TERCERA EDAD

En las Residencias, sean de titularidad pblica, privada o concertada, siempre


que cuenten con profesionales especializados, podran, adems de los residentes
habituales, ser tratados los pacientes de la zona con la misma efectividad que en el
Centro de Salud, en base a protocolos preestablecidos.
La Revitalizacin de ancianos podra contemplarse tambn tanto en estas
Residencias como en los Centros de Dia.
CONCLUSIONES

1. La RD es una modalidad asistencial con tendencia a la implantacin en la cartera


de servicios de la mayora de los Servicios Pblicos de Salud.

2. La Ley de Dependencia debe ser un factor favorecedor en su implantacin.

3. Su efectividad ha sido demostrada para algunas patologas. Se precisan estudios


clnicos que avalen resultados en otros procesos

4. Algunos estudios han demostrado el coste-efectividad. No obstante hay


controversias sobre el tema.

5. La RD tiene su momento y funcin en el proceso asistencial

6. La RD requiere un nivel de especializacin como respuesta a la variabilidad de


la demanda

7. Es fuente de empleo de profesionales de la rehabilitacin

8. Los protocolos garantizan el xito de la intervencin

9. El diseo del modelo y la coordinacin del equipo profesional es la clave para


conseguir los objetivos

10. Su implantacin requiere decisin poltica, presupuesto especfico atendiendo al


coste alternativo y a la eficacia, e implicacin de los profesionales. La necesidad
ya est creada.

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