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Infecciones en inmunodeprimidos

L.I. Gonzlez Granado1, K. Badillo2


Inmunodeficiencias. Hospital 12 de Octubre. Madrid. 2Pediatra. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
1

Resumen Con al advenimiento de las tcnicas de trasplante de progenitores hematopoyticos y rgano slido,
adems de la situacin de neutropenia febril, estos pacientes estn en riesgo de padecer infecciones
graves. Se hace un breve repaso de la orientacin inicial del paciente febril con alguna de estas
situaciones de base y los grmenes ms frecuentemente asociados para permitir un tratamiento
precoz que evite la alta morbimortalidad que presenta la infeccin en el inmunodeprimido. Se aborda
el problema de la orientacin inicial del paciente sospechoso de padecer una inmunodeficiencia
primaria. Finalmente, se comentan algunos aspectos de la profilaxis en el paciente inmunodeprimido.
Palabras clave Inmunodeficiencia primaria; Trasplante rgano slido; Trasplante alognico mdula sea;
Inmunodeprimido; Fiebre.

INFECTIONS IN THE IMMUNOCOMPROMISSED HOST


Abstract With the advent of transplantation techniques (hematopoietic stem cell and solid organ transplant) in
addition to the situation of febrile neutropenia, these patients are at risk of serious infections. A brief
review of the initial management of the febrile patient with any of these baseline conditions which are
frequently associated with high morbidity and mortality. It addresses the problem of initial work up of
the patient with the suspicion of a primary immunodeficiency. Finally we discuss some aspects of
prophylaxis in the immunocompromissed host.
Key words Primary immunodeficiency; Solid organ transplantation; Hematopoietic stem cell transplantation;
Immunocompromised host; Fever.

Pediatr Integral 2010; XIV(3): 197-208

INTRODUCCIN piel y mucosas, fagocitos, neutrfilos o clu- Las complicaciones infecciosas pueden
las NK) o adaptativa (linfocitos B, T y sus representar una causa principal de mortalidad,
Las causas de inmunodepresin son
mltiples, en aumento con los nuevos tra- productos, tales como las inmunoglobuli- por delante incluso de la propia enfermedad
tamientos biolgicos, trasplante de rga- nas) inmunodeficiencias primarias o bien de base. Sin embargo, gracias a un mejor
no slido y progenitores hematopoyticos. por causas secundarias, como virus de la conocimiento de los factores de riesgo, de las
inmunodeficiencia humana (HIV), fibrosis alteraciones inmunolgicas secundarias a las
Se ha producido un aumento de la inci- qustica, quimioterapia, intervenciones qui- diferentes patologas y la instauracin pre-
dencia de las inmunodeficiencias tanto pri- rrgicas, etc. (Tabla I). En ellos, el riesgo de coz de la antibioterapia emprica, se han redu-
marias como secundarias, por deterioro del una complicacin infecciosa, enfermedades cido notablemente las tasas de mortalidad.
sistema inmunitario como consecuencia de oportunistas y neoplasias est, en gene- En general, prcticamente cualquier
una enfermedad, o del tratamiento recibido ral, elevado. microorganismo es capaz de producir una
para la misma. En las ltimas dcadas el El paciente inmunodeficiente est pre- infeccin invasiva, si el husped se encuen-
uso comn de agentes inmunodepresores dispuesto al padecimiento de un sndrome tra inmunodeprimido. Sin embargo, las fuen-
para el el tratamiento de enfermedades lin- infeccioso de repeticin, con caractersticas tes de infeccin ms frecuentes son la flo-
foproliferativas, inflamatorias, autoinmunes particulares segn la causa de inmunosu- ra endgena del husped (hasta el 80%,
y en el contexto del trasplante de rgano presin. representados por Candida y enterobacte-
slido y de progenitores hematopoyticos Aunque las causas de fiebre en el rias), los organismos adquiridos en el mbi-
obliga al pediatra conocer el manejo de los paciente inmunocomprometido son mlti- to hospitalario, que han colonizado las muco-
problemas infecciosos en este contexto. La ples, incluyendo las no infecciosas, como sas respiratorias y del tracto digestivo, y la
morbimortalidad puede ser elevada sin la medicacin, neoplasias y enfermedades del reactivacin de organismos en estado laten-
orientacin adecuada. colgeno, es necesario reconocer el defec- te. En otros casos, los pacientes estn colo-
El paciente inmunodeficiente es aquel to inmunolgico especfico, con sus res- nizados por grmenes multirresistentes, lo
que presenta por causas primarias una alte- pectivos patgenos oportunistas, para rea- que complica la eleccin del tratamiento anti-
racin en la inmunidad innata (barrera de lizar una cobertura emprica adecuada. bitico en caso de infeccin grave. 197
Principales condiciones Notas
TABLA I.
Dficits inmunolgicos Ausencia o funcin alterada de los linfocitos T, B,
congnitos granulocitos, asplenia (funcional)
Prematuro de bajo peso Inmadurez del sistema inmunolgico y hematopoytico,
dficit de inmunoglobulinas transmitidas de la madre por
va placentaria, inmadurez de la mucosa intestina, flora
intestinal inadecuada, nutricin parenteral, accesos
venosos.
Enfermedades neoplsicas Quimioterapia: neutropenia, mucositis, accesos venosos Leucemias agudas: defectos de defensa
secundarios a sustitucin de la medula sea y
ganglios, por clulas neoplsicas.
Tumores slidos: estasis de fluidos en
rganos huecos, que producen proliferacin
bacteriana local.
Trasplante de progenitores Tratamiento de acondicionamiento pretrasplante: Riesgo infeccioso que vara en funcin del
hematopoyticos neutropenia, mucositis, acceso vascular. tipo de trasplante (autlogo, alognico..),
Profilaxis y terapia de la enfermedad de injerto contra tiempo del trasplante
husped.
Reconstitucin inmunolgica
Trasplante de rgano Intervencin quirrgica, accesos venosos. Importancia del tipo de trasplante, duracin
Profilaxis y terapia del rechazo. de la intervencin. Infecciones previas,
colonizaciones
Terapias sustitutiva a corto/ Hemodilisis, dilisis peritoneal: catteres para acceso La uremia puede determinar una
largo plazo vascular o peritoneal. inmunosupresin leve
Transfusiones, hemosiderosis
Infecciones especficas VIH Considerar siempre la va de transmisin
Sndrome nefrtico, Hipogamaglobulinemia
enteropata pierde protenas,
malnutricin
Traumas, quemaduras Ruptura de la barrera cutnea, utilizacin de medios Riesgo asociado de la hospitalizacin
de sntesis, accesos venosos. prolongada, ingreso en UVI (intubacin,
Prdida de plasma sanguneo, con deplecin de nutricin parenteral).
inmunoglobulinas. Destacan infecciones por Pseudomonas,
Proteus y S. aureus.
Terapia esteroidea Alteracin de la funcin de los neutrfilos y produccin Destacan infecciones por virus Herpes,
de las citocinas de los linfocitos T Listeria, Legionella, Nocardia, Criptococcus,
Toxoplasma, Aspergillus, Pneumocystis.
Intervenciones quirrgicas Ruptura de la barrera cutnea/mucosa, utilizacin de Riesgo inducido de la hospitalizacin
materiales protsicos, accesos venosos prolongada y/o ingreso en UVI (intubacin,
nutricin parenteral).

Otras condiciones

Fibrosis qustica Frecuente presencia de estasis de los fluidos, con Fibrosis qustica: importantes los repetidos
Malformaciones pulmonares anmala proliferacin de flora bacteriana endgena. ciclos de terapia antibitica
Malformaciones de las Posible colonizacin de patgenos multirresistentes Espina bfida: importante la repetida
vas urinarias cateterizacin vesical
Espina bfida
Megacolon
Diabetes mellitus Glucosuria, neuropata perifrica Posibles infecciones urinarias, o de piel,
huesos de las porciones distales (pie diabtico)
Enfermedades autoinmunes Inmunosupresin farmacolgica Posible asociacin con dficits inmunitarios
congnitos e infecciones relacionadas

DEFICIENCIAS CONGNITAS terizan por una deficiencia intrnseca del mis- Segn el registro espaol, un 46,5% son
mo. Habitualmente son hereditarias, proba- dficit de IgA, 25,1% inmunodeficiencia comn
Las inmunodeficiencias primarias tie-
blemente debidas a la interaccin de carac- variable (IDCV), 7,1% inmunodeficiencia com-
nen un patrn de presentacin de edad y
grmenes asociados predecible. El retra- tersticas genticas y factores ambientales. binada grave (SCID), 6,2% dficit de C1 inhi-
so diagnstico es habitual. Aunque su incidencia est determinada por bidor, 5,8% agammaglobulinemia ligada al
las tcnicas diagnsticas utilizadas, se esti- cromosoma X, 5,6% dficit de subclases de
Las inmunodeficiencias primarias (IDP), ma entre 1/10.000-1/100.000 nacidos vivos, IgG y 3,7% enfermedad granulomatosa cr-
son individualmente un grupo infrecuente de excepto el dficit aislado de IgA (1/200- nica (ECG). Hasta el 60% de stas son defi-
198 enfermedades del sistema inmune. Se carac- 1/1000; vara segn poblaciones). ciencias de la inmunidad humoral.
Ya que es frecuente la herencia ligada Grmenes intracelulares (Listeria, Salmo-
Historia clnica TABLA II.
al X, existe una mayor incidencia en hom- nella, Mycobacterias no tuberculosas: defi-
8 o ms otitis en el ao Sntomas de
bres. El retraso en el diagnstico precoz es ciencias del eje IFN-gamma/ IL12-R.
2 o ms sinusitis graves en el ao alarma de
especialmente marcado en las inmunodefi- Sepsis o neumonas de repeticin con
2 o ms neumonas en el ao inmunodeficiencia
ciencias humorales. Desde el primer traba- pobre respuesta inflamatoria: deficien- primaria
2 o ms infecciones profundas en el
jo sobre retraso diagnstico en inmunode- cia de la va TLR2-MyD88 ao o de localizacin no habitual
ficiencias humorales publicado en BMJ en Sepsis, neumonas de repeticin, menin- 2 o ms infecciones graves, que hayan
1989 hasta el ltimo publicado en el J gitis por neumococo o grmenes del gru- supuesto una amenaza para su vida
Pediatr (ao 2009) no se ha conseguido dis- po Neisseria: deficiencia de complemento. Infecciones recurrentes cutneas
minuir este retraso, que se sita en 6 aos Criptosporidium parvum en un pacien- profundas o abscesos en rganos
aproximadamente. Dada la gravedad de las te con colangitis esclerosante: sndro- Necesidad de usar medicacin
intravenosa para curar infecciones
infecciones en las inmunodeficiencias com- me de hiperIgM.
Infecciones por organismos no
binadas severas o los dficits de la funcin Molluscum contagiosum extenso (sn- habituales u oportunistas
granuloctica, este retraso (aunque existe) drome de hipo IgM) o muy extenso y de Historia familiar de inmunodeficiencia
es mucho menor y la morbilidad acompa- difcil tratamiento (deficiencia DOCK8).
ante (riesgo de transfusin de productos Candidiasis mucocutnea crnica: sn- Adaptado de: Inmunodefiencias primarias.
sanguneos no irradiados en SCID) se deri- drome de hiper IgE (asociado a der- J. Elorz Lambarris. Anales de Pediatra. 2004.
va del retraso el tratamiento definitivo con matitis extensa con abscesos cutneos
progenitores hematopoyticos (la gran o neumonas estafiloccicas), deficien-
mayora de SCID y casos seleccionados de cia de dectina-1 o CARD9, si bien la est alterada. Sin embargo, antes de iniciar
EGC). El diagnstico precoz permite, asi- mayora de los casos son idiopticos. la evaluacin de laboratorio, la historia cl-
mismo, iniciar tratamiento profilctico. nica, con antecedentes familiares y perso-
Generalmente se manifiestan en la pri- EVALUACIN INICIAL DEL NIO CON nales, y una exploracin fsica rigurosa, per-
mera infancia. Sin embargo, en ocasiones SOSPECHA DE IDP miten una aproximacin cercana.
la deficiencia no es completa (mutaciones 1. Historia clnica: dentro de los antece-
La historia clnica con antecedentes
hipomrficas), por lo que pueden manifes- personales y familiares es fundamental dentes familiares hay que preguntar
tarse en la infancia tarda, o incluso en la para la orientacin diagnstica de IDP. por consanguinidad, conductas de ries-
edad adulta, como la inmunodeficiencia go a los padres (VIH, principal causa de
variable comn (o incluso casos de formas El sndrome clnico que se manifiesta inmodeficiencia secundaria), hermanos
leves de SCID, ya que se ha descrito la defi- depende de la rama de la inmunidad que o familiares con cuadros similares, o
ciencia de adenosn-deaminasa hasta bien
entrada la edad adulta).
Deben sospecharse en personas con
infecciones causadas por grmenes opor- Manifestaciones clnicas Inmunodeficiencias primarias
TABLA III.
tunistas, o no habituales, infecciones crni- Abcesos de localizacin mltiple, Enfermedad granulomatosa crnica
cas, recurrentes o difciles de erradicar con obstruccin de rgano hueco
tratamiento antibitico va oral. lceras, aftas bucales Neutropenia cclica, agranulocitosis
Est descrito que los nios inmuno- congnita
competentes, hasta los 10 aos de vida, tie- Candidiasis por pasado el primer ao de vida Dficit de clulas T
nen una media de 6-8 infecciones de vas Molluscum contagiosum y/ o verrugas Dficit de clulas T
respiratorias altas. Media que aumenta en los generalizadas
preescolares que asisten a guardera, o cuyos Cicatrices cutneas Dficit de la fagocitosis
hermanos lo hacen. Sin embargo, la fre- Exantema lupus like Dficit del complemento
cuencia de infecciones habituales, pueden Dermatitis crnica, abscesos fros, S. hiper IgE
orientarnos al estudio de una IDP (Tabla II). dientes supernumerarios
Ciertas infecciones hacen sospechar Exantema dermatomiositis like, Agammaglobulineima ligada al X
una IDP concreta (Tabla III), como es el caso lesiones articulares
de la infeccin pulmonar por Aspergillus y Albinismo S. Chdiak Higashi
la enfermedad granulomatosa crnica. O Telangiectasias S. ataxia telangiectasia
bien, las infecciones diseminadas y recu- Eczema y petequias S. Wiskott Aldrich
rrentes por mycobacterias atpicas, en la Ileo meconial, prolapso rectal Fibrosis qustica
deficiencia de interfern gama. Retraso en la cada del cordn (> 30 das) Dficit de adhesin leucocitaria
Correlaciones caractersticas patge- Hipocalcemia, dismorfia facial, cardiopata Sndrome de Di George
no-enfermedad:
Neumococo: IDVC, Nemo, deficiencias Adaptado de: Infecciones recurrentes en el nio.
de complemento, deficiencias IRAK4. 199
fallecidos por infecciones graves. Sin nosupresin profunda sta puede estar ms til es la identificacin del tipo especfi-
embargo, hasta el 50% no presentan ausente. co de alteracin de la inmunidad, ya que cada
antecedentes familiares. Una de las ms importantes decisiones uno de ellos condiciona una mayor suscep-
Es recomendable realizar un rbol genea- ante el paciente inmunocomprometido con tibilidad, para evaluar el desarrollo de infec-
lgico, ya que la presencia de la enfer- fiebre es si precisa atencin urgente y anti- ciones por grmenes diferente (Tabla IV).
medad exclusivamente en hombres se bioterapia emprica. Las condiciones clni- El organismo aislado, en general, se
traduce en una herencia ligada al X, cas, con un alto riesgo vital sin tratamiento, asociar al tiempo de evolucin de la inmu-
como la agamaglobulinemia de Bruton, son la neutropenia por debajo de 500 nosupresin y el tipo de deficiencia. Las bac-
la deficiencia de cadena gamma comn cls/uL y el paciente esplenectomizado. terias son la amenaza inmediata en la mayo-
(X-SCID), o el dficit de properdina. Al ser la respuesta inflamatoria limitada ra de pacientes inmunocomprometidos.
2. Antecedentes personales: comienzo en los pacientes con neutropenia, los sig- Es conocido que los gram-positivos,
de la sintomatologa, ya que las defi- nos de infeccin pueden ser mnimos, por entre ellos el S. coagulasa negativo, son res-
ciencias de la inmunidad humoral debu- lo que requiere un alto ndice de sospecha. ponsables de mltiples infecciones en
tan tras la desaparicin de los anticuer- Sin embargo, no todos los pacientes con pacientes con neutropenia, probablemen-
pos maternos (tericamente a partir de neutropenia tienen igual riesgo de infeccin; te secundario al uso de accesos venosos.
los primeros 6 meses de vida, y en la se consideran cofactores importantes el gra- Dentro de stos, se presenta tambin S.
prctica a partir de los 3 aos), a dife- do de neutropenia, la duracin de sta y si aureus y Enterococcus; este ltimo muy
rencia de las IDP combinadas y el dfi- existen otras ramas de la inmunidad afec- asociado a los trasplantados hepticos.
cit de la inmunidad celular, que se mani- tadas. Un grupo especialmente vulnerable Generalmente las infecciones por gram-posi-
fiestan en los primeros meses de vida. son los pacientes con neutropenia tras admi- tivos no suelen asociar situaciones de ries-
Es necesario puntualizar sobre el tipo, nistracin de citostticos, ya que en gene- go vital sin tratamiento precoz.
frecuencia y localizacin de las infec- ral presentan afectacin de mucosas. La Situacin diferente es la de los gram-
ciones, respuesta a tratamientos habi- prdida de esta barrera facilita la coloniza- negativos que sin un tratamiento precoz
tuales; adems de repercusin sobre el cin y posterior punto de entrada para infec- acertado, pueden comprometer la vida del
estado general y ritmo de crecimiento. ciones sistmicas. A diferencia de los paciente. Se considera que debido a stos
Adems es importante la bsqueda de pacientes con neutropenia congnita, pos- se debe realizar una pronta evaluacin y tra-
factores ambientales, como la asistencia a tinfecciosa, cuando no existe mucositis el tamiento emprico en el paciente inmuno-
guardera, hermanos mayores en edad pre- riesgo de desarrollar una infeccin poten- comprometido. Los aislados con mayor fre-
escolar o escolar. Un resumen de algunas cialmente vital es mucho ms bajo. cuencia son Pseudomonas, E. coli y Kleb-
asociaciones caractersticas de IDP puede Sumado a esto, algunas alteraciones siella.
verse en la tabla III. de la inmunidad humoral y celular pueden
Es importante el antecedente de enfer- tener riesgo vital; recuentos de CD4 meno- Rotura de la barrera cutneo-mucosa
medades malignas, ya que tienen un riesgo res de 1.500 en el primer ao de vida, 750 Su integridad constituye la primera
mayor que los inmunocompetentes, princi- en nios entre los 2 y los 6 aos, y menos barrera contra infeccin endgena y ex-
palmente los defectos de las clulas T, en el de 200 en mayores de 6 aos, se asocian gena. Su alteracin facilita el paso de pat-
sndrome de hiperIgE por mutaciones en el a un alto riesgo de infeccin por P. jirovecii, genos colonizadores, con desarrollo de una
gen STAT3 y en los sndromes asociados encefalitis por Toxoplasma gondii y retini- infeccin local, con posterior diseminacin.
a deficiencias en los sistemas de reparacin tis por citomegalovirus, si no son rpida- El patgeno causante depender funda-
del DNA (Nijmegen breakage sndrome y ata- mente evaluados y tratados. mentalmente del lugar donde se produzca
xia telangiectasia); se debe indagar sobre la En general, la gravedad de la infeccin la lesin, teniendo en cuenta que ms de
presencia de procesos autoinmunes, como depende de la enfermedad de base, el la mitad de las infecciones sern causadas
anemia hemoltica, prpura trombocitope- momento de la evolucin, los tratamientos por flora endgena y el porcentaje restan-
nia idioptica, lupus eritematoso sistmico, empleados, la presencia de catteres veno- te por flora nosocomial, adquirida en el hos-
tiroiditis, hepatitis, atopia, dermatitis, viriasis sos, nutricin parenteral y la realizacin de pital.
no habituales (polio, otros enterovirus). procedimientos diagnsticos invasivos.
Las manifestaciones clnicas depende- Las alteraciones de los anticuerpos
rn de la rama del sistema inmune afecta. ORGANISMOS ASOCIADOS A LA (inmunidad humoral)
INFECCIN Pueden ser congnitas o adquiridas
CARACTERSTICAS DEL PACIENTE (corticoides, citotxicos, asplenia, enf. lin-
Los grmenes varan segn el com-
INMUNOCOMPROMETIDO foproliferativas), las inmunoglobulinas
partimento de la inmunidad afectado: inna-
desempean un papel muy importante en
Situaciones que condicionan el mayor ta (barrera cutneo mucosa, granulocitos,
complemento y bazo), humoral, celular o la defensa frente a infecciones bacterianas,
grado de inmunodepresin.
inmunodeficiencias especficas. principalmente encapsuladas, con menos
La fiebre es la principal, y en ocasiones frecuencia enterovirus, Giardia y Campylo-
la nica, manifestacin de un proceso infec- A pesar del alto nmero de variables uti- bacter spp. Pueden desarrollar sepsis ful-
200 cioso; sin embargo, en pacientes con inmu- lizadas en la valoracin inicial, el parmetro minantes.
Dficit inmune Bacterias Hongos Virus Protozoos
TABLA IV.
Disrupcin anatmica
Boca Estreptococos, anaerobios Candida VHS
Esfago Estafilococos, estreptococos, Candida VHS, CMV
anaerobios
TGI distal Estreptococos grupo D, enterococos, Candida Strongyloides
Pseudomonas, anaerobios estercolaris
Piel Estafilococo, estreptococo, Candida, Aspergillus
corinebacterias, Bacillus,
P. aeruginosa, micobacterias
Tracto urinario Estreptococo grupo D, Candida
enterobacterias, Pseudomonas
Esplenectoma Neumococo, Haemophilus, Salmonella Babesia
Neutropenia Estafilococos, estreptococos, Candida, Aspergillus
enterobacterias, Pseudomonas, anaerobios
Inmunidad celular, Linfocitos T Legionella, Nocardia, Salmonella, Listeria, Candida, criptococo, CMV, VHS, P. carinii,
micobacterias histoplasma VVZ, VEB, Toxoplasma,
Adenovirus Cryptosporidum,
Strongyloides
Inmunidad humoral Neumococo, Hemophilus, Neisseria, Enterovirus Giardia lamblia,
(Linfocitos B, Ig) estafilococo, enterobacterias P. carinii
Complemento
C3, c5 Neumococo, estafilococo
C5, c9 Hemophilus, Neiseria

La expresin clnica depende del grado filococos y gram-negativos. Es de destacar ciencias son susceptibles de tratamiento en
de la deficiencia. el riesgo de sepsis fulminante por Cap- casos de gravedad con plasma fresco con-
En general, las deficiencias de anti- nocytophaga canimorsus tras mordeduras gelado, que conlleva la reposicin de la pro-
cuerpos se caracterizan por infecciones de perros. tena deficiente. La profilaxis antibitica con
recurrentes por bacterias encapsuladas y Ya que el riesgo de sepsis fulminante penicilina o amoxicilina es una medida de
virus, otitis media crnica y, ocasionalmen- es de 3 casos por cada 1.000 nios/ao, rutina sin eficacia demostrada.
te, enfermedades virales graves. estos pacientes requieren profilaxis antibi-
Destacan infecciones por H. influenzae tica los 5 primeros aos de la vida (penici- Las deficiencias de clulas T
tipo b, S. pneumoniae, S. aureus, Salmo- lina o amoxicilina a dosis profilctica). La causa ms frecuente de inmunode-
nella, N. meningitidis, Pseudomonas, ficiencia en general la constituye el VIH. En
Campylobacter, Mycoplasma pneumoniae, Complemento pediatra muy por delante de las neoplasias
Ureaplasma. G. lamblia, Cryptosporidium, La deficiencia congnita suele asociar (linfomas). Otras causas son CMV, trata-
P. jirovecii. Dentro de los virus destacan los historia familiar. miento esteroideo, la quimioterapia y trata-
ECHO (miositis, artritis, hepatitis y miocar- Pueden desarrollar infecciones respira- mientos inmunosupresores, entre otros.
ditis), polio, rotavirus, hepatitis B y C. torias de vas altas, neumona, por bacte- Se caracterizan por infecciones, o reac-
Ya que el aparato respiratorio es la loca- rias encapsuladas, infecciones cutneas, tivaciones recurrentes y diseminadas por
lizacin ms frecuente, seguido por el trac- otitis crnica, meningitis y bacteremias por patgenos intracelulares, hongos (Cripto-
to gastrointestinal, pueden originarse bron- grmenes del gnero Neisseria (N. menin- coccus neoformans, candidiasis crnica),
quiectasias, cuadros malabsortivos o ente- gitidis y N. gonorrhoeae). micobacterias, protozoos (P. jirovecii, Toxo-
ropata pierdeprotenas. Son posibles las infecciones por neu- plama gondii), adems de infecciones por
mococo, H. influenzae tipo b y E. coli. virus DNA: VHS, VVZ, CMV, que a su vez
Bazo El dficit de C3 a C5 altera la quimiota- producen mayor inmunosupresin.
El bazo acta como filtro mecnico y xis de neutrfilos y provoca infecciones bac- Destacan entre las bacterias: Listeria
efector inmune. La esplenectoma, asple- terianas recurrentes; en el dficit de C5 a monocytogenes, Salmonella sp, Nocardia,
nia, anemia de clulas falciformes (en gene- C8, existe alta incidencia de infecciones por Legionella pneumophila, Mycobacterium
ral, cualquier causa de asplenia funcional) y Neisseria. tuberculosis.
poliesplenia, se comportan como una situa- La infeccin meningoccica en las defi- El diagnstico y tratamiento anticipado
cin de inmunodeficiencia humoral, con ele- ciencias de complemento son habitualmente son muy importantes. Aunque en general
vado riego por infecciones graves por leves y por serotipos poco frecuentes, estas infecciones son muy graves, son
encapsulados como neumococo (bacterie- con la excepcin de la deficiencia de pro- potencialmente curables con tratamiento
mias), H. influenzae, N. meningitidis, esta- perdina, con frecuencia mortal. Estas defi- especfico. 201
En este grupo de infecciones existe pro- En cuanto a las infecciones producidas ciones respiratorias por estreptococos,
filaxis especfica para evitar tanto reactiva- por hongos, la neutropenia es el factor pre- enterococo, H. influenzae y virus respi-
ciones como diseminaciones de la enfer- disponente para su desarrollo, aunque exis- ratorios.
medad. ten factores favorecedores, como la pre- Sndrome de Di George: defecto en
No deben recibir vacunas con virus sencia de lceras mucosas, tratamiento anti- rganos derivados de la tercera y cuar-
vivos, o atenuados, como la BCG o triple bitico, corticoterapia y nutricin parente- ta bolsa farngea. Infecciones funda-
vrica, ya que pueden desarrollar enferme- ral. Habitualmente causan infecciones mentalmente asociadas a deficiencia de
dad diseminada grave. secundarias, en el seno del tratamiento anti- nmero y funcin de linfocitos T (espe-
Debemos recordar tambin, que aso- bitico emprico, siendo excepcionalmente cialmente por linfopenia CD4). Afortuna-
cian enfermedad de injerto contra husped la causa en el primer episodio febril del damente slo el 0,5% de los casos de
tras transfusiones y mayor riesgo de desa- paciente neutropnico. este sndrome presentan el fenotipo com-
rrollo de neoplasias malignas. Destacan: Aspergillus, Candida, Fusa- pleto con la inmunodeficiencia asociada.
rium y otros (Scedosporium, geotrichum).
Deficiencias de la funcin fagoctica En caso de neutropenia secundaria a Alteracin de la funcin de rganos
Producen infecciones recurrentes de frmacos o receptores de progenitores Estasis de vas urinarias, respirato-
piel y mucosas. Infecciones graves (sepsis, hematopoyticos, los virus cobran gran rias, intestino (estasis, perforacin), sis-
abscesos), por bacterias (catalasa positivas importancia, incluyendo herpes virus y virus tema nervioso central: se deben cubrir los
en la enfermedad granulomatosa crnica), respiratorios. microorganismos colonizantes, sin olvidar
y hongos desde los primeros meses de vida. Segn el riesgo, podemos establecer 2 el posible aislamiento de gram-negativos.
Mala cicatrizacin de heridas, neumonas grupos:
de repeticin, neumatoceles. Bajo riesgo: pacientes con tumores sli- Infeccin por VIH
Presentan especial susceptibilidad a dos, que han recibido pocos ciclos de Neumococo, gram-negativos (Pseudo-
la infeccin por los siguientes patgenos: quimioterapia, con neutropenia de dura- monas spp, especialmente con recuentos
S. aureus, Serratia, Salmonella, Nocardia, cin inferior a 10 das. Suelen tener muy bajos de CD4).
Burkholderia cepacia, Aspergillus, Myco- buena evolucin, con poco riesgo de
bacterias atpicas. Principalmente se mani- complicaciones. El paciente oncolgico
fiestan como adenitis, abscesos, osteo- Alto riesgo: pacientes con neutropenia Dado que generalmente presenta situa-
mielitis, neumona e infeccin diseminada. de duracin superior a 10 das, recep- ciones combinadas de inmunosupresin (neu-
tores de progenitores hematopoyticos, tropenia, alteracin de mucosas...), se trata
Granulocitopenia o alteracin en la especialmente susceptibles a desarro- de un grupo con un riesgo muy elevado de
funcin de los neutrfilos llar complicaciones infecciosas. desarrollar infecciones graves (Tabla V).
Sus alteraciones cuantitativas y cualita- La presencia de neutropenia es el prin-
tivas facilitan la infeccin bacteriana y fn- Inmunodeficiencias combinadas cipal factor de riesgo de desarrollo de sep-
gica. En general, la tasa de infeccin se aso- Definidos por el defecto en linfocitos T, sis. Si sta es severa (recuento absoluto
cia estrechamente a la cifra total de neu- B y NK en nmero y/o funcin. Los pacien- menor de 500), y de larga evolucin, se tra-
trfilos y la duracin del periodo de neutro- tes desarrollan infecciones por todo tipo de ta de la situacin de mayor riesgo infec-
penia, variando la severidad si se produce microorganismos. cioso.
en un momento de recuperacin hemato- La infeccin diseminada por Candida o Ya que la granulocitopenia, como
lgica, o durante la progresin de la neu- CMV y la neumona por P. jirovecii tienen hemos mencionado antes, impide la res-
tropenia. gran morbimortalidad. Al igual que en las puesta inflamatoria, siendo muy difcil encon-
Dentro de las infecciones bacterianas, deficiencias humorales, las infecciones bac- trar el foco primario, es esencial el manejo
los cocos gram-positivos, procedentes de terianas suelen ser tardas, gracias al paso antimicrobiano emprico, de amplio espec-
cavidad oral y piel, representan hasta el 60% de inmunoglobulinas maternas. tro. Desde su introduccin en los aos 60,
de las bacteriemias documentadas, aunque ha disminuido drsticamente la mortalidad.
no conllevan la gravedad de las infecciones Otras inmunodeficiencias Debe realizarse una exploracin rigu-
por gram negativos. Sndrome de Wiskott-Aldrich: pre- rosa, con especial atencin en los lugares
Los ms frecuentes son S. aureus, S sentan la trada eczema, trombocito- ms frecuentemente afectados: cavidad oral,
coagulasa negativo, Streptococcus viridans, penia e infecciones de repeticin. Aso- faringe, esfago, vas respiratorias y regin
enterococos. cian deficiencia de IgG e IgM, por lo que perianal. Al igual que la recogida de cultivos.
Los bacilos gram-negativos, muy impor- padecen otitis medias, neumonas y dia- En cuanto al tratamiento inicial, pueden
tantes por la posibilidad de comprometer la rrea. Adems, por alteracin progresi- utilizarse varios esquemas:
vida del paciente rpidamente, son princi- va de linfocitos T, presentan infeccio- Monoterapia: pacientes de bajo riesgo
palmente E. coli, Pseudomonas aeurigino- nes virales graves (generalmente por (Tabla V), puede iniciarse una cefalos-
sa, grupo KES (Klebsiella, Enterobacter, herpesvirus) . porina de tercera o cuarta generacin
Serratia) y Citrobacter. Las infecciones por Ataxia telangiectasia: afectacin varia- (ceftazidima 150 mg/kg/da, cefepima
202 anaerobios son muy infrecuentes. ble de linfocitos T y B. Destacan infec- 150 mg/kg/da), o un carbapenem
(meropenem 60-120 mg/kg/da o imi-
penem 50 mg/kg/da). Recuento de neutrfilos mayor de 100 mm3 (recuperacin medular). TABLA V.
Biterapia: sin glucopptido, tiene ven- Recuento de monocitos mayor de 100 mm3. Criterios de bajo
Neutropenia de menos de 7 das. riesgo de
tajas sobre la monoterapia, ya que tie-
Resolucin esperada de la neutropenia, menor de 10 das. infeccin en
ne un mayor espectro de accin, acti- neutropnicos
vidad bactericida, sinergismo, buena Edad > 2 aos.
Funcin renal y heptica normal.
cobertura anti-Pseudomonas, y en
Ausencia de signos de infeccin local del catter.
general produce menos resistencias.
Enfermedad de base en remisin.
Puede utilizarse la asociacin de una
Temperatura mxima menor de 39C.
cefalosporina anti-Pseudomonas (cefe-
Ausencia de mucositis, SRIS, mal estado general.
pime o ceftazidima), ms un aminoglu-
csido. Tambin es posible la asocia-
Adaptado de: Infecciones en inmunodeprimidos. M. Muriel Ramos. Pediatra Integral 2006.
cin carbapenem + aminoglucsido.
Terapia con glucopptido: se recomien-
da su utilizacin si existe sospecha de
infeccin asociada a catter, colonizacin son infecciones por bacterias gram- difficile, que cursa con un cuadro de dia-
conocida por neumococo resistente, o positivas y gram-negativas; aunque es rrea invasiva y que precisa tratamiento
S. aureus meticilin-resistente, sepsis, y necesario contemplar otras causas no con metronidazol o vancomicina (oral).
mucositis severas. Puede aadirse van- infecciosas, como linfangitis carcino- Tiflitis o enterocolitis necrotizante: sue-
comicina (40-60 mg/kg/da), o teicopla- matosa y neumonitis por radiacin, le presentarse principalmente en pacien-
nina (10 mg/kg/12 horas, tres dosis; pos- entre otras. Cuando se trata de una tes neutropnicos. Es secundaria prin-
teriormente 10 mg/kg/da/24 horas). neutropenia prolongada (ms de 14 cipalmente a anaerobios y gram-nega-
Siempre debe acompaarse de una cefa- das), la principal causa es la infeccin tivos, principalmente Pseudomonas
losporina de tercera o cuarta generacin, por hongos. Principalmente si el pacien- aeruginosa.
o carbapenem y aminoglucsido. te recibe antibioterapia de amplio Candidiasis hepatoesplnica: se desa-
El tratamiento deber ajustarse segn el espectro. La infeccin por Aspergillus rrolla principalmente en el periodo de
antibiograma; en caso de infeccin docu- es la de mayor incidencia. Es til la recuperacin inmunolgica. Clnica-
mentada, deber continuar tratamiento emp- deteccin del antgeno galactomana- mente se asocian fiebre y dolor en hipo-
rico durante 7 das. Si el hemocultivo fuera no, liberado durante la invasin tisular, condrio derecho, con imgenes de ojo
negativo, en nios con bajo riesgo puede al igual que la TAC de alta resolucin, de buey en la radiologa (ecografa, TAC
secuenciarse el tratamiento a va oral, con cefi- que puede ofrecer datos ms o menos o resonancia magntica).
xima (8 mg/kg/da), mantenindolo hasta que especficos, cuando la radiografa de Infecciones perirectales: suelen ser
el recuento de neutrfilos sea superior a 500, trax es normal. secundarias a infecciones por bacterias
o haya permanecido afebril durante 7 das. Otras asociaciones son: infiltrado difu- gram-positivas y gram-negativas.
Si el paciente cumple criterios de alto so, hipoxia-Pnemocystis jirovecii, VRS, Infecciones genitourinarias: general-
riesgo, deber continuar tratamiento emp- adenovirus, virus herpes, CMV. Dada mente secundarias a infecciones por
rico durante todo el periodo de la neutro- la dificultad de obtener muestras de gram-negativos, principalmente Pseu-
penia, si es posible cuando el recuento de esputo adecuadas, en ocasiones pue- domonas, Klebsiella, Proteus, E. coli.
neutrfilos sea mayor de 500 mm3, duran- de ser necesario realizar fibrobroncos- Adems, puede desarrollarse coloniza-
te 2 das. En caso de neutropenia prolon- copia, biopsia transtorcica o a cielo cin por hongos que, si se asocia a fie-
gada se podra considerar suspender la anti- abierto. bre y aspecto txico, deber ser trata-
bioterapia a los 14 das. do con anfotericina B liposomal.
Si el paciente persiste febril tras 3-5 das Infecciones del tracto digestivo
y la resolucin de la neutropenia no es inmi- Mucositis y esofagitis. Las ulceraciones TRASPLANTE DE MDULA SEA
nente, deber aadirse terapia antifngica. orales secundarias a quimioterapia o
Neutropenia y catteres el primer mes.
Ya que hasta un tercio de los pacientes radioterapia se sobreinfectan principal-
Deficiencia T, PMN y secundario al EICH
neutropnicos, que se mantienen febriles mente por C. albicans, menos frecuen- entre el mes y los 3 meses postrasplante.
tras 7 das de antibioterapia de amplio temente por virus herpes o bacterias. Posteriormente, infecciones comunes y
espectro, presentan una infeccin por hon- Destaca, adems, la gingivitis necroti- atencin al EICH crnico.
gos (principalmente Candida o Aspergillus). zante, producida por anaerobios.
Actualmente el tratamiento de eleccin es La esofagitis infecciosa generalmente Presentan una inmunosupresin pro-
anfotericina B liposomal (3-5mg/kg/da). se debe a infeccin por Candida, her- funda y prolongada, secundaria al rgimen
pesvirus, CMV y bacterias. de acondicionamiento utilizado, adems del
Infecciones localizadas Colitis pseudomembranosa: tras anti- desarrollo de enfermedad de injerto contra
Infecciones respiratorias: la causa ms bioterapia de amplio espectro, puede husped (EICH) y por la profilaxis emplea-
frecuente en pacientes neutropnicos producirse colonizacin por Clostridium da. 203
Periodo neutropnico: 0-30 das. En En caso de afectacin del SNC, debe- cin por VRS; adenovirus, virus parain-
esta fase la neutropenia es la alteracin mos pensar en las infecciones por Listeria fluenza, CMV.
fundamental, adems de la alteracin y Criptococcus. Hepatitis necrotizante, neumona, cisti-
de las mucosas por el uso de catte- Hay que tener en cuenta la posibilidad tis hemorrgica: adenovirus.
res. Pueden desarrollarse infecciones de infeccin por citomegalovirus. Sndromes febriles, sndromes linfopro-
por bacterias gram-positivas (principal- liferativos: VEB.
mente en relacin con vas centrales) Infeccin precoz (1-4 semanas) Infecciones secundarias en pacientes
y gram-negativas. En todos los trasplantes: infeccin de con neutropenia prolongada, o tras-
Periodo intermedio: 30-100 das. Pre- herida quirrgica, neumona bacteriana, plantados con infeccin por CMV: infec-
dominan defectos de la inmunidad celu- infeccin del tracto e infeccin asociada a cin fngica.
lar, hipogammaglobulinemia, trastornos catter.
de la fagocitosis, EICH. Trasplante renal: pielonefritis, abscesos EVALUACIN INCIAL
Especial atencin en la neumonitis por perirenales o intrarenales. Destacan entre La evaluacin inicial debe tener en cuen-
citomegalovirus, 30-60 das tras el tras- los aislamientos Enterobacter y Pseudo- ta la necesidad urgente de iniciar un trata-
plante heterlogo de mdula sea. Pue- monas. miento emprico adecuado, ya que en gene-
de producir enfermedad gastrointesti- Trasplante heptico: abscesos intraab- ral el diagnstico etiolgico presenta ml-
nal, hepatitis y retinitis. Dada la gran dominales, hepticos, peritonitis, colangitis. tiples dificultades, dado el amplio espectro
morbimortalidad que asocia, debera Trasplante de corazn y corazn-pul- de agentes que pueden estar implicados,
realizarse seguimiento de la infeccin mn: infeccin de la herida esternal-medias- el estado general de los pacientes, la pre-
con antigenemia y tratamiento antici- tinitis, empiema. sencia de complicaciones asociadas que
pado (cuando hay datos indirectos ana- limitan las pruebas diagnsticas (trombo-
lticos/microbiolgicos pero la infeccin Primeras 2 a 6 semanas tras el penia) y la atenuacin o ausencia de signos
an no es clnicamente manifiesta) si trasplante inflamatorios orientativos. En los pacientes
precisa. Infecciones por VHS. neutropnicos, especialmente, es muy dif-
Adems, destacan las infecciones por cil localizar el sitio local de la infeccin; se
P. jirovecii, virus: adenovirus, VRS, VEB, Infeccin intermedia (2-6 mes) considera que en 2 de cada 3 pacientes, en
Candida, Aspergillus, T. gondii. Predomina la inmunodepresin celular, la exploracin inicial no se identifica foco.
Periodo tardo: 100 das despus del debido a los frmacos para evitar el recha- En este ltimo caso, la esplenectoma y las
trasplante. Las infecciones en este zo del injerto. inmunodeficiencias humorales, la antibiote-
periodo dependen de la recuperacin Destacan CMV y VEB (otros virus que rapia precoz puede prevenir el desarrollo de
del sistema inmune y del desarrollo de pueden manifestarse son \erpes-humano sepsis fulminante. A diferencia de las alte-
EICH crnico. Predominan defectos de virus tipo 6, virus hepatitis B y C). Es posible raciones de la inmunidad celular, donde
la inmunidad celular y humoral. Son sus- la infeccin por grmenes oportunistas como excepto en caso de sospecha de infeccin
ceptibles a infecciones encapsuladas, Listeria, Mycobacterium tuberculosis, Nocar- por Listeria o Pneumocystis jirovecii, la nece-
especialmente neumococo. Riesgo de dia, Aspergillus, Pneumocystis jirovecii. sidad de tratamientos empricos precoces
infecciones por varicela, herpes Zoster, Especial atencin entre las 4-12 sema- es menos habitual.
CMV, P. jirovecii, toxoplasmosis, e infec- nas post-trasplante a las infecciones por Debemos prestar especial atencin a
ciones bacterianas comunes. CMV. las localizaciones de infecciones ms comu-
nes; cavidad oral, pulmones, tracto gas-
TRASPLANTE DE RGANO SLIDO Infeccin tarda (6-12 meses post- trointestinal, zona perianal, piel, tejidos blan-
trasplante) dos.
Infecciones perioperatorias el primer
Las infecciones en esta fase depende-
mes, posteriormente la inmuodepresin
celular por la profilaxis anti-rechazo (ries- rn de la dosis de inmunosupresores que MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
go mximo de CMV los tres primeros precise el paciente para conservar el injerto, INFECCIOSAS
meses), posteriormente infecciones de la por lo que pueden presentarse desde infec-
La neutropenia febril pasado el ter-
comunidad. ciones similares a las de los inmunocom- cer da obliga al inicio de tratamiento anti-
pententes, hasta oportunistas. fngico.
Padecen infecciones en relacin con el Destacan neumona por Pneumocystis,
rgano trasplantado, la incidencia de com- CMV, Criptococcus, Herpes zoster/VVZ. La actitud diagnstica ante la presen-
plicaciones quirrgicas y el desarrollo de Neumonas por patgenos adquiridos en la cia de fiebre en el paciente inmunodeprimi-
rechazo. No hay que olvidar la posibilidad comunidad (Neumococo, H. influenzae), M. do debe ser guiado por el defecto de inmu-
de infecciones provenientes del donante. tuberculosis. nidad del husped, la severidad del episo-
Ms del 95% de las infecciones son debi- dio, el periodo de inmunosupresin y los ais-
das a la tcnica quirrgica o al manejo peri- Asociaciones caractersticas lamientos microbiolgicos. En general, el
postoperatorio, comparable a las identifi- Sndromes febriles agudos en pacien- tratamiento emprico debe cubrir tanto gram-
204 cadas en el inmunocompetente. tes con inmunodeficiencia celular: Infec- positivos, gram-negativos y anaerobios, por
lo que la actuacin ms comnmente reco- xis frente a M. tuberculosis, CMV, VHS, VVZ, 7.*** Maldonado MS. Infecciones en el pacien-
mendada es la combinacin de un beta-lac- P. jirovecii. te oncolgico. En: Madero ML, Muoz A,
editores. Hematologa y oncologa pedi-
tmico con efecto antipseudomonas y un El uso de factores estimulantes de colo-
tricas. Madrid: Ergon; 2005. p. 395-407.
aminoglucsido. Si se presentan catteres nias ha supuesto un gran avance en el Captulo excelente, que revisa de forma prctica,
venosos permanentes con sospecha de manejo de pacientes neutropnicos. las caractersticas de las infecciones en los pacien-
infeccin asociada, debe valorarse aadir tes oncolgicos. Adems, propone el manejo
emprico, segn los das de fiebre y factores de
vancomicina o teicoplanina. La monotera- BIBLIOGRAFA riesgo.
pia con carbapenems o cefalosporinas de Los asteriscos reflejan el inters del artculo a jui-
cio del autor. 8.*** Muriel Ramos M. Infecciones en inmuno-
tercera o cuarta generacin puede ser uti-
1.*** Bertuch AA; Strother D. Fever in children deprimidos. Pediatr Integral. 2006; X(3):
lizada de forma inicial. La antibioterapia 179-190.
with chemotherapy-induced neutropenia.
emprica debera mantenerse, como poco, UpToDate.v18.1. (Actualizado el Trabajo muy til, sistemtico y organizado, que
hasta que se normalice el recuento leuco- 13/07/2009). Disponible en http:// describe las diferentes alteraciones que produ-
www.uptodate.com. (Ultimo acceso el cen estados de inmunosupresin, infecciones
citario.
30/3/2010) ms frecuentemente asociadas y manejo.
Los antifngicos en los pacientes neu-
Excelente revisin, actualizada, que describe el 9.*** Pizzo PA. Fever in inmunocompromised
tropnicos, suelen administrarse de forma manejo de la neutropenia febril en el nio onco- patients. The New England Journal of
emprica, tras los antibacterianos (al 3er o 5 lgico. Medicine. 1999; 341(12): 839-900.
da de fiebre) actualmente la anfotericina B 2.*** Castagnola E, Fonatana V, et al. A pros- Artculo fundamental para entender las caracte-
es el tratamiento emprico de eleccin. pective study on the epidemiology of febri- rsticas del paciente inmunosuprimido, las prin-
le episodes during chemotherapy-indu- cipales causas de fiebre, y realizar una adecua-
En pacientes con alteracin de la inmu-
ced neutropenia in children with cancer do manejo.
nidad humoral, complemento y asplenia, las
or after hemopoietic stem cell transplan- 10.** Report of a WHO Scientific Group: primary
penicilinas pueden utilizarse de forma pro- tation. Clin infect Dis. 2007; 45: 1296. immunodeficiency diseases. Clin Exp
filctica, si bien no est demostrada, ya que Excelente revisin, que describe las principales Immunol. 1997;109 (Suppl 1):1-28.
cubre adecuadamente S. pneumoniae, H. caractersticas de los pacientes con fiebre en neu- Extenso artculo de revisin de las inmunodefi-
tropenia oncolgica y trasplante de progenitores ciencias primarias.
influenzae o N. meningitidis.
hematopoyticos.
11.*** Ruiz Conteras J. Inmunodeficiencias pri-
3.*** Castagnola E. Infecciones en el paciente
PROFILAXIS DE LA INFECCIN EN marias. Enfoque y tratamiento inicial. Ana-
inmunocomprometido. Enfermedades les de Pediatra Continuada 2003; 3: 131-
INMUNOCOMPROMETIDOS Infecciosas en Pediatra. 2009; 1: 639- 8.
653. Revisin muy completa, sencilla y didctica, que
Las deficiencias primarias o secunda- Excelente revisin, que revisa de forma ordenada
rias de inmunidad innata y adaptativa son describe las principales caractersticas de las
e integral las caractersticas del paciente inmuno-
inmodeficiencias primarias. Adems, proporcio-
susceptibles de profilaxis. comprometido, la principal etiologa y el abordaje.
na pautas bsicas para su diagnstico y mane-
4.** Fishman Jay A. Approach to the immu- jo.
sta tiene como objetivo disminuir el
nocompromised patient with fever and
riesgo de infecciones bacterianas, virales y 12.** Shenep L, Flynn PM, et al. Oral cefixime
pulmonary infiltrates. UpToDate.v.18.1.
is similar to continued intravenous anti-
fngicas, as como evitar la necesidad de (Actualizado en Enero 2010). Disponible
biotics in the empirical treatment of febri-
utilizar tratamiento emprico. en http://uptodate.com. (ltimo acceso
le neutropenic children with cancer. Clin
el 30/3(2010)
Evitar la colonizacin por microorga- Infect Dis. 2001; 32: 36-43.
Describe de forma detallada, prctica y actuali-
nismos de diferentes fuentes ambientales: Ensayo aleatorizado cefixima vo respecto a anti-
zada, el manejo del inmunosuprimido con infil-
bioterapia i.v. Demuestra que la utilizacin de cefi-
en casos de neutropenia, medidas de ais- trados pulmonares.
xima oral en pacientes neutropnicos de bajo ries-
lamiento, procesamiento de los alimentos. 5.** Hostofer RW. Disorders of host defense. go es una opcin que evita la necesidad de per-
Otras medidas: quimioprofilaxis, vacu- En: Patrick CC, editor. Clinical manage- manecer en el hospital.
nacin, inmunoglobulinas, empleo de fac- ment of infections in immunocompromi-
13.*** Upton Allen, Michael Green. Prevention
sed infants and children. Philadelphia: Lip-
tor estimulante de colonias. and Treatment of Infectious Complications
pincott Williams & Wilkins; 2001. p. 3-32.
En pacientes con alteracin de la inmu- After Solid Organ Transplantation in Chil-
Revisin metdica y muy bien estructurada de
dren. Pediatr Clin N Am. 2010; 57: 459-
nidad humoral, esplenectomizados, debe las infecciones en el paciente inmunocompro-
479.
administrarse la vacuna neumoccica 23 metido.
Artculo reciente que revisa las estrategias pre-
valente. En el primer grupo de pacientes 6.*** Hughes WT, Armstrong D, et al. 2002 Gui- ventivas (cribado pretrasplante, vacunas y criba-
est indicada la terapia sustitutiva con inmu- delines for the Use of Antimicrobial Agents do del donante), as como el riesgo infeccioso
in Neutropenic Patients with Cancer. Clin (general y especfico) segn el periodo postras-
noglobulina intravenosa o subcutnea.
Infect Dis. 2002; 34: 730-751. plante de rgano slido. Est especficamente
En casos de afectacin de la inmunidad Excelentes Guas, que orientan el abordaje de las orientado a nios, a diferencia de la mayor par-
celular, se ha demostrado eficaz la profila- infecciones en el paciente neutropnico. te de artculos de revisin de este asunto.

205
Caso clnico A su llegada a la urgencia presenta Se inicia antibioterapia con cefotaxima
regular estado general. Tensin normal. y vancomicina, adems de tratamiento
Taquicardia leve. tuberculosttico. La fiebre persiste en las
Nio de 5 aos, en seguimiento por Destaca a la exploracin la presen- siguientes 24 horas y se observa mirada
artritis reumatoide juvenil, en la actualidad cia de somnolencia. Signos menngeos desconjugada y diplopia, adems lenguaje
recibe micofenolato y prednisona (2 dudosos. con tendencia a verborrea y desinhibicin,
mg/kg/da). Tras realizar TAC cerebral (sin hallazgos) por lo que se decide aadir ampicilina IV.
Acude a la urgencia porque en las lti- se realiza puncin lumbar, obteniendo lqui- Con mejora progresiva, la fiebre desa-
mas horas presenta febrcula de 37,6C. do de aspecto claro, 100 leucocitos/mm3, parece en las siguientes 48 horas. Se nor-
Le encuentran decado, nauseoso, con de predominio linfocitario, con hipogluco- maliza la motilidad ocular extrnseca y el
tendencia a la somnolencia y cefalea leve. rraquia severa (glucemia 100 mg/dL, glu- lenguaje. Resonancia magntica cerebral:
No refiere otra sintomatologa. corraquia 5 mg/dL) e hiperproteinorraquia. sugerente de tromboencefalitis.

206
ALGORITMO 1:
ORGANISMOS ASOCIADOS A LA INFECCIN EN INMUNOSUPRIMIDOS. ORGANISMOS
ASOCIADOS A
LA INFECCIN
Inmunodeficiencia EN INMUNO-
SUPRIMIDOS

Prdida de barreras Alteracin de Inmunidad humoral Inmunidad


cutneas macrfagos/fagocitosis Esplenectoma celular

- Gram positivos: - Gram positivos: - Gram positivos: Virus herpes


S. aureus S. aureus S. pneumoniae Varicela
S. epidermidis S. epidermidis - Gram negativos: CMV
S. viridans S. viridans H. influenzae VEB
- Gram negativos: Enterococos N. meningitidis Adenovirus
Pseudomonas - Gram negativos: Salmonella VRS
- Hongos: Pseudomonas Virus influenza
Candida E. coli Listeria
- Otros: - Hongos Nocardia
Capnocytophaga Aspergillus Legionella
Salmonella
Mycobacterias
P. jirovecii
Aspergillus
Fiebre o sospecha de Candida
infeccin Toxoplasma

Historia clnica detallada


Exploracin fsica rigurosa (incluyendo cavidad oral, regin perianal)
Toma de cultivos y otros, segn clnica

Tratamiento emprico precoz segn inmunodeficiencia,


prioritariamente iniciar contra gramnegativos si es el caso

207
ALGORITMO 2:
NEUTROPENIA
NEUTROPENIA FEBRIL
FEBRIL

Fiebre y neutropenia
< 500 cel/mm3

Cumple criterios de
alto riesgo

No S

Valorar monoterapia Tratamiento


con cobertura para antibitico
Pseudomonas o iniciar combinado
biterapia

Evaluacin al 3-5 da
de tratamiento

Afebril Persiste fiebre

Se ha documentado Segn evaluacin clnica,


infeccin: ajustar valorar:
tratamiento. - Aadir vancomicina si no
No se ha documentado estaba incluida.
infeccin: - Iniciar terapia antifngica.
- Bajo riesgo: valorar
secuenciar antibitico a
cefixima oral.
- Alto riesgo: continuar
esquema antibitico.

208