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Handwerkskammer zu Leipzig Eingangsstempel

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Dresdner Strae 11/13 | 04103 Leipzig recht@hwk-leipzig.de | www.hwk-leipzig.de

Bitte vollstndig und gut lesbar ausfllen sowie die zutreffenden Kstchen ankreuzen.
Angabe zum Einzelinhaber oder zur Personengesellschaft (z. B. BGB-Gesellschaft, OHG, KG) oder zur
juristischen Person (z. B. GmbH)
1. Name, Vorname des Einzelinhabers, eines persnlich haftenden Gesellschafters einer Personengesellschaft, eines
Geschftsfhrers einer juristischen Person

Name, Vorname: _________________________________ Telefon/E-Mail* ________________________________________


Wohnanschrift*: _________________________________ Staatsangehrigkeit: _______________________________________
PLZ, Ort*: _________________________________
Geburtsdatum: _________________________________ Geburtsort*: ________________________________________

Meister Ingenieur Techniker Industriemeister Ort, Datum der Prfung: ________________________________


Ausnahmebewilligung/Ausbungsberechtigung
Sonstige Qualifikation: Geselle Facharbeiter ___________________________________
2. weiterer Gesellschafter der Personengesellschaft, weiterer Geschftsfhrer der juristischen Person

Name, Vorname: _________________________________ Telefon/E-Mail* ________________________________________


Wohnanschrift*: _________________________________ Staatsangehrigkeit: _______________________________________
PLZ, Ort*: _________________________________
Geburtsdatum: _________________________________ Geburtsort*: ________________________________________

Meister Ingenieur Techniker Industriemeister Ort, Datum der Prfung: ________________________________


Ausnahmebewilligung/Ausbungsberechtigung
Sonstige Qualifikation: Geselle Facharbeiter ___________________________________
(fr weitere Personen bitte Anlage beifgen)

Angaben zum Betriebsleiter fr das zulassungspflichtige Handwerk


nicht erforderlich, wenn oben angegebene Person die Eintragungsvoraussetzung erfllt

1. Betriebsleiter fr das Gewerk ________________________________________________________________________________________

Name, Vorname: _________________________________ Telefon/E-Mail* ________________________________________


Wohnanschrift*: _________________________________ Staatsangehrigkeit: _______________________________________
PLZ, Ort*: _________________________________
Geburtsdatum: _________________________________ Geburtsort*: ________________________________________

Meister Ingenieur Techniker Industriemeister Ort, Datum der Prfung: ________________________________


Ausnahmebewilligung/Ausbungsberechtigung Sonstige Qualifikation: ___________________________________________________
2. Betriebsleiter fr das Gewerk ________________________________________________________________________________________

Name, Vorname: _________________________________ Telefon/E-Mail* ________________________________________


Wohnanschrift*: _________________________________ Staatsangehrigkeit: _______________________________________
PLZ, Ort*: _________________________________
Geburtsdatum: _________________________________ Geburtsort*: ________________________________________

Meister Ingenieur Techniker Industriemeister Ort, Datum der Prfung: ________________________________


Ausnahmebewilligung/Ausbungsberechtigung Sonstige Qualifikation: ___________________________________________________
(fr weitere Personen bitte Anlage beifgen)
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Bitte fgen Sie smtliche Qualifikationsnachweise, Gesellschaftsvertrge und sonstige Unterlagen in Kopie oder Abschrift bei.
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Ich/Wir versichern, dass die Angaben in diesem Antrag und den Anlagen wahrheitsgem nach bestem Wissen sorgfltig und vollstndig beantwortet wurden.
Insbesondere besttige(n) ich/wir ausdrcklich, dass gegen keine der in diesem Antrag genannten Personen eine Gewerbeuntersagung gem 35 Gewerbe-
ordnung erlassen wurde. Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns, alle Vernderungen insbesondere den Wechsel des persnlich haftenden Gesellschafters sowie das Aus-
scheiden und die Neueinstellung des von mir/uns benannten verantwortlichen Betriebsleiters mitzuteilen.

Datenschutzrechtlicher Hinweis:
Die Erhebung und Speicherung der Ausknfte fr die Eintragung in die Handwerksrolle/Verzeichnis zulassungsfreier Handwerke und handwerkshnlicher Gewerbe er-
folgt auf der Grundlage der 6 Abs. 1, 17 Abs. 1 Satz 1 und 19 i.V.m. Anlage D zur HwO.
Einer bermittlung gem 6 Abs. 2 HwO der in o. g. Verzeichnissen enthaltenen Angaben ber Namen, betriebliche Anschrift und eingetragene Handwerke/Gewerbe
an Dritte zum Zwecke der Konjunkturfrderung, Werbung etc., wenn dies zur Erfllung der Aufgaben der Handwerkskammer erforderlich ist oder wenn schutzwrdige
Interessen der Betriebe dem nicht entgegenstehen, stimme(n) ich/wir
zu nicht zu.
Diese Erklrung kann von mir/uns jederzeit widerrufen werden.

Hinweis: Eine listenmige bermittlung der Daten kann fr einen Mitgliedsbetrieb mit vielen Vorteilen verbunden sein.

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Ort, Datum Unterschrift (Inhaber/vertretungsberechtigter Geschftsfhrer
und bei BGB-Gesellschaften alle Gesellschafter)
* freiwillige Angaben