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PUESTA AL DAENLASTCNICAS
Exanguinotransfusin
Juana Mara Guzmn, Ins Tof y Elena Gmez
Unidad de Neonatologa. Servicio de Pediatra. Hospital Univeresitario Reina Sofa. Crdoba. Espaa.
juanaguzmancabanas@gmail.com; egonergur@telefonica.net; drakaramelo@hotmail.com
Se trata de estandarizar un procedimiento complejo no exen-
to de riesgo, que consiste en extraer uno o dos volmenes de
sangre del recin nacido (RN) e intercambiarla por concen-
trado de hemates fresco y plasma de un donante compatible1.
La introduccin de esta tcnica disminuy la mortalidad y
morbilidad de la enfermedad hemoltica del RN, cambiando
la historia del kerncterus o ictericia nuclear2-4.
El objetivo al realizar una exanguinotransfusin (ET) es el
descenso de la bilirrubina y la correccin de la anemia. En la
ET parcial, la sangre extrada al RN es slo la necesaria para
corregir la poliglobulia, o la anemia en caso de hidropesa.
La mejora y protocolizacin del diagnstico, tratamiento pre-
natal y posnatal de la incompatibilidad Rh y ABO5-8, y de todos
los RN con riesgo de hiperbilirrubinemia de cualquier etiologa,
Puntos clave
La exanguinotransfusin (ET) es un procedimiento
complejo, cuya prctica ha disminuido gracias a la
mejora en el diagnstico y al tratamiento prenatal y posnatal
de la hiperbilirrubinemia isoinmunitaria. Los riesgos en su
realizacin disminuirn con la protocolizacin de la tcnica
y el entrenamiento del personal.
La ET simple consiste en extraer uno o dos volmenes
de la sangre del recin nacido (RN) y reemplazarla
con sangre reconstituida de un donante compatible, para
conseguir el descenso de la bilirrubina a niveles seguros para
el sistema nervioso central (SNC) y corregir la anemia.
Las indicaciones ms frecuentes de ET en la actualidad
son: enfermedad hemoltica por incompatibilidad ABO,
hiperbilirrubinemia no isoinmunitaria, poliglobulia, infecciones
e intoxicaciones.
No hay un umbral crtico de bilirrubina para indicar una
ET; antes de realizarla, se valorarn variables como:
edad gestacional y posnatal, presencia de hemlisis, anemia,
acidosis metablica y patologa acompaante.
En la isoinmunizacin anti-D, los hemates y el plasma
sern isogrupo con el RN, factor Rh negativo. En
incompatibilidad ABO, el concentrado de hemates ser
grupo O, con factor Rh igual al del RN y el plasma isogrupo
con el RN.
El concentrado de hemates y el plasma estarn
sometidos a todas las normas y decretos ministeriales
establecidos, para evitar en lo posible enfermedades vricas
de transmisin, alteraciones electrolticas y enfermedad
injerto contra el husped.
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junto al seguimiento generalizado de las normas dictadas por
las guas de la Academia Americana de Pediatra (AAP)9,10,
han conducido a disminuir el nmero de ET que se realizan.
Esto trae como consecuencia un aumento de las complicaciones
inherentes a la realizacin de la tcnica, contribuyendo a esto la
inexperiencia en la realizacin del procedimiento11.
INDICACIONES DE LA
EXANGUINOTRANSFUSIN
La isoinmunizacin anti-D fue la ms frecuente; en la ac-
tualidad, otras causas de enfermedad hemoltica, como de
incompatibilidad de grupos ABO, Kell, Duffy, Kidd o de Rh
(Rh E, Rh C), son indicacin de ET (tabla 1).
El tratamiento pre y posnatal6-8 que ms ha contribuido reducir
las necesidades de ET por isoinmunizacin Rh (D) es la admi-
nistracin de inmunoglobulina anti-Rh D a las gestantes nega-
tivas en la semana 28. Tambin debe administrarse inmunoglo-
bulina anti-Rh D en abortos espontneos o inducidos, embarazo
ectpico o sangrado vaginal y siempre que se realice una tcnica
que suponga un riesgo de hemorragia fetomaterna (biopsia co-
rial, amniocentesis, cordocentesis, versin fetal en presentaciones
anmalas). Tras el parto, la administracin se har nuevamente
cuando el hijo sea Rh positivo. La dosis es de 300 mg, que se re-
duce a 50 mg slo cuando el riesgo es en el primer trimestre.
A pesar de todos los avances en el diagnstico y tratamiento posna-
tal11-15, inicio temprano de fototerapia, administracin de inmunog-
lobulina16, la pregunta de cul es el umbral crtico de bilirrubina para
la realizacin de una ET en el RN, en trminos de lesividad a largo
plazo para el sistema nervioso central (SNC), sigue sin ser contesta-
Tabla 1. Indicaciones de exanguinotransfusin
1. Hiperbilirrubinemia que alcance nivel txico para el sistema
nervioso central de cualquier etiologa, no controlable por fototerapia
2. Correccin de la anemia y mejora de la insuficiencia cardaca en
recin nacido con hidropesa secundaria a enfermedad hemoltica
3. Hiperbilirrubinemia no inmunitaria. Esferocitosis, - talasemias
y -talasemia, dficit de glucosa-6 fosfato-deshidrogenasa
4. Cuadros spticos neonatales con coagulopata de
consumo y malaria
5. Anemia por crisis drepanoctica severa
6. Eliminacin de metabolitos txicos (hiperamoniemias,
intoxicaciones, acidosis orgnicas)
7. Policitemia
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Puesta al da en las tcnicas
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da al estar implicadas muchas variables9,12-14,16-19, como edad gesta-
cional y posnatal en horas del RN, presencia de hemlisis, anemia,
acidosis metablica, patologa acompaante, etc., que tendremos
que valorar al plantearnos realizar una ET y no slo una determina-
cin aislada de bilirrubina, aunque sta sea de 20 mg/dl18 (fig. 1).
OBJETIVOS AL REALIZAR UNA
EXANGUINOTRANSFUSIN
En los RN con hiperbilirrubinemia hemoltica, secundaria a
isoinmunizacin Rh (D, C, E) o incompatibilidad de grupos
(ABO, Kell, Duffy, Kidd) sern:
1. Corregir la anemia y mejorar los signos de insuficiencia
cardaca en los RN con hidropesa, aportando hemates no
vulnerables a los anticuerpos maternos circulantes.
2. Disminuir la concentracin de bilirrubina indirecta libre en
el plasma, consiguiendo la prevencin de la neurotoxicidad
causada por aqulla.
3. Interrumpir el proceso de hemlisis, extrayendo los an-
ticuerpos circulantes presentes en el plasma y los hemates
parcialmente hemolizados o recubiertos de anticuerpos, rem-
plazndolos por los hemates y el plasma del donante libre de
antgenos sensibilizantes.
El objetivo en los RN con ictericia hemoltica no isoinmune
(esferocitosis, dficit de glucosa-6 fosfato deshidrogenasa) es la
correccin de la anemia y el descenso de la bilirrubina.
Cuando realizamos una ET parcial por policitemia sintomtica,
el objetivo ser el descenso del hematocrito (Hto) hasta niveles
del 55-60%19 y la desaparicin de la sintomatologa dependiente.
SELECCIN Y PREPARACIN
DE LA SANGRE PARA LA
EXANGUINOTRANSFUSIN
Utilizaremos sangre total reconstituida, preparada a partir de
concentrados de hemates y plasma fresco congelado, consiguien-
do un Hto y una hemoglobina (Hb) adecuados para el RN1,20-22.
1. Seleccin del concentrado de hemates segn indica-
cin de la ET:
a) En RN con isoinmunizacin anti-D el concentrado de he-
mates ser isogrupo con el RN y el factor Rh negativo.
b) En casos de incompatibilidad de grupo (ABO) el concentra-
do de hemates ser grupo O, con factor Rh igual al del RN.
c) En otras enfermedades hemolticas isoinmunitarias la san-
gre no contendr el antgeno sensibilizante, siendo preciso
determinar la compatibilidad cruzada con la madre.
d) En la hiperbilirrubinemia no inmunitaria, la sangre se cru-
za con los hemates y el plasma del RN.
2. Caractersticas del concentrado de hemates:
a) Antigedad menor de 7 das, para evitar la hiperpotasemia
y el desplazamiento de la curva de disociacin de la hemoglo-
bina por descenso del 2-3 difosfoglicerato.
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b) Desleucotizado, para evitar las infecciones por (citomegalovirus,
retrovirus HTLV-1 y 2 y Chagas). Se realiza por filtracin preal-
macenamiento, con filtros especficos, para garantizar un contenido
inferior a 1 106 leucocitos por unidad de concentrado de hemates.
c) Irradiado, para prevenir la reaccin injerto contra husped,
indicado cuando la ET se realiza en RN pretrminos o en
RN inmunodeficientes.
d) Actualmente, el anticoagulante ms usado es el CPD
(citrato-fosfato-destrosa).
3. Caractersticas del plasma fresco congelado para usar
en la ET:
a) En isoinmunizacin Rh e incompatibilidad ABO, el grupo
del plasma ser el mismo que el del RN.
b) El plasma fresco debe ser segurizado (Real Decreto
1088/2005), preferiblemente por cuarentena (es decir, el
plasma del donante debe estar inmovilizado, hasta la prxima
donacin, un mnimo de 4 meses).
c) La sangre reconstituida no tiene plaquetas, por lo que de-
ber transfundirse una vez finalizada la ET.
MEZCLA DEL CONCENTRADO DE
HEMATES Y PLASMA FRESCO
La mezcla se realizar en condiciones de asepsia, preferible-
mente en cmara de flujo laminar en el banco de sangre.
La sangre pasar por un sistema que la mantenga a una tempera-
tura de 36 oC, evitando tanto la hipotermia como la hipertermia
del RN, as como alteraciones en la integridad de los hemates.
En los RN no anmicos, la ET se realiza con una mezcla de
concentrado de hemates y plasma fresco para obtener una
unidad de sangre con un Hto 45-50%.
El Hto del concentrado de hemates del banco es aproxi-
madamente del 70%; aplicando la frmula obtendremos una
unidad reconstituida con un Hto del 50%.
Volumen del
Volumen total de recambio 0,5
concentrado de hemates =
(Hto deseado
0,7 (Hto del concentrado)
Volumen del plasma fresco congelado = volumen total de recambio - volumen
del concentrado.
En RN con anemia se realiza la mezcla con menor cantidad
de plasma, para conseguir un mayor Hto.
La realizacin de una ET para conseguir el descenso de bili-
rrubina y la retirada de anticuerpos requiere un intercambio
de dos veces la volemia del RN. Con ello se recambia el 87-
90% de la sangre del RN. La volemia del RN se calcula mul-
tiplicando 80 ml por el peso (kg).
TCNICA PARA LA REALIZACIN
DE LA EXANGUINOTRANsFUSIN
Deben llevarla a cabo dos personas (neonatlogo y enferme-
ra), ambos cualificados y entrenados para su realizacin, equi-
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Puesta al da en las tcnicas

Exanguinotransfusin
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30 513
Riesgo bajo (= 38 semanas y estables)
Riesgo medio (= 38 semanas + factores de riesgo
o RN 37-35 semanas y estables)
Riesgo elevado (35-37 semanas + factores de riesgo)
25 428
Bilirrubina total srica (mg/dl)

mol/l
20 342

15 257

10 171
Nacimiento 24 h 48 h 72 h 96 h 5 das 6 das 7 das

Figura 1. Indicaciones de exanguinotransfusin por edad y factores de riesgo. Modificada de AAP. Pediatrics 2004; 114:297-316.

pados con bata, guantes, mascarilla y gorro. El RN ocupar Tabla 2. Equipamiento necesario para realizar
un puesto de cuidado intensivo neonatal (CIN). El material la exanguinotransfusin
necesario para todo el procedimiento se muestra en la tabla 2.
Control del recin Incubadora o cuna trmica
Cuidados generales nacido Monitor de FC; FR; T.a
Iniciar esta tcnica en las condiciones ms estables del RN, corre- Monitor de saturacin
gir previamente a la realizacin de la ET las alteraciones que pue- Monitor de PVC y TA
da presentar (acidosis, hipotermia, hipoglucemia, hipotensin)20,22. Equipo para Fuente de O2, aire y aspiracin
reanimacin Amb y mascarillas
El RN a trmino debe estar preferiblemente en cuna trmi-
ca, el pretrmino en incubadora; ambas con caractersticas Sondas gstricas y de aspiracin
Tubo endotraqueal adecuado al RN
de CIN (fig. 2), y la temperatura durante el procedimiento, Laringoscopio
controlada por servocontrol. Hay que monitorizar constantes
Medicacin Gluconato calcio-
vitales, frecuencia cardaca, respiratoria, tensin arterial y
Bicarbonato 1 M
presin venosa central. Adrenalina 1/1.000
Se debe controlar la diuresis, colocar bolsa de orina y/o sonda Suero glucosado y salino fisiolgico
vesical. Mantener sonda nasogstrica abierta a bolsa y retirar el Jeringas de 5 y 10 ml
contenido gstrico si previamente ha iniciado nutricin enteral. Equipo para Paos y gasas estriles
Preparar el equipo necesario para reanimacin23, fuente de canalizacin Hojas de bistur y sedas de 3
oxgeno, aspirador, Amb, tubos endotraqueales, frmacos umbilical y 4 ceros
vasoactivos. Jeringas cargadas con suero
heparinizado
Solucin de clorexidina
Vas para la realizacin de la ET Equipo quirrgico (tijeras, 2
Canalizaremos la vena umbilical, de eleccin para la realizacin mosquitos curvos y portaagujas y
de la ET, y la vena perifrica, preferiblemente percutneo-cava, una pinza de Adson)
para la administracin de fluido, terapia base y medicacin24. Caja de ET con Jeringas de 5, 10 y 20 ml
El catter se introducir preferiblemente hasta vena cava infe- material desechable Llaves de tres pasos
rior o la distancia necesaria para que la sangre refluya. Se debe- Catter venoso umbilical de 5 y 10 Fr
r localizar la posicin del catter por radiografa. Bolsa para desechar la sangre y
soporte metlico para colgarla
En casos de onfalitis o imposibilidad de canalizar la vena Tubos para conectar los sistemas
umbilical, podemos realizarla por catter venoso en femoral24.
Bolsas de sangre y
Tambin se obtienen resultados similares utilizando accesos plasmas adecuadas
vasculares perifricos25. La canalizacin de arteria umbilical
Tubos de Sangre total
es necesaria para la exanguinotransfusin isovolumtrica. laboratorios para Suero
controles
Modos de realizarla (figs. 3 y 4, y vdeo)
El material fungible y desechable para la realizacin de la ET ET: exanguinotransfusin; FC: frecuencia cardaca; FR: frecuencia respiratoria;
se presenta en una caja especfica (tabla 2). La tcnica ms Fr: french; PVC: presin venosa central; PA: presin arterial; RN: recin
nacido.
comnmente usada es la extraccin-inyeccin a travs de la Suero heparinizado preparar por cada 100 ml de suero fisiolgico 25
vena umbilical: unidades de heparina (0,025 ml de heparina al 1%).

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Exanguinotransfusin
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Montaje de la jeringa para ET
1. Extraer 2. Tirar
Cateter umbilical
3. Sacar
Bolsa de sangre
Catter umbilical
Figura 2. Montaje y pasos que se deben realizar en cada pase de
una exanguinotransfusin.
1.er paso: el catter se conecta a una llave de tres pasos acopla-
da a una jeringa de 20 ml; se procede a extraer alcuotas de
sangre del RN que no produzcan cambios hemodinmicos ni
fluctuaciones en el flujo sanguneo cerebral. Variarn segn el
peso: 5 ml para RN menores de 1.500 g, 10 ml para RN de
1.500-2.500 g y 15 ml para los de peso superior a 2.500 g.
2. paso: la sangre extrada se tirar a la bolsa de desecho.
3.er paso: sin desconectar la jeringa, y siguiendo la rotacin
de las manecillas del reloj, extraeremos la misma cantidad de
sangre de la bolsa de sangre preparada y pasaremos a introdu-
cirla por el catter umbilical de nuevo al RN.
Un ayudante deber ir anotando cuntas veces hacemos los
pases y la cantidad de cada uno de ellos, para conocer la can-
tidad total en ml que llevamos en todo momento.
Cada 100 ml cambiados, o cada 15-20 minutos,
realizaremos los siguientes pasos
1. Agitar la bolsa de sangre para evitar la sedimentacin de
los hemates y mantener el Hto constante.
2. Vigilar y anotar las constantes vitales: frecuencia cardaca (FC),
respiratoria (FR), temperatura, presin venosa central (PVC) y
presin arterial (PA), que debern estar monitorizadas.
3. Administrar 1 ml de gluconato clcico a la vez que inyecta-
mos la sangre al RN.
Figura 3. Equipo y material especfico para realizar exanguinotransfusin.
300 An Pediatr Contin. 2009;7(5):297-302
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ELECCIN DE LOS VOLMENES
Bolsa desecho
que se deben INTERCAMBIAR Y
VELOCIDAD DE RECAMBIO
Si el estado general y hemodinmico del RN lo permite, rea-
lizaremos la ET de dos volmenes (80 ml/kg) 2; con ello la
cifra srica de bilirrubina disminuye al 45% de las previas al
4. Introducir inicio del procedimiento.
Los rebotes con aumentos de hasta el 60% en la bilirrubina
previa a la ET se relacionan con la lisis de hemates de los fon-
dos comunes extravasculares (bazo y mdula sea), o por lisis
de hemates recin formados, por anticuerpos an presentes.
La ET de un volumen (80 ml/kg) o menos est indicada en
los RN muy inestables, con signos de hidropesa, para corregir
la anemia y mejorar los signos de insuficiencia cardaca (IC).
Antes de iniciar la ET, si la presin venosa central est elevada,
tendremos que realizar recambios negativos con las primeras
emboladas y hasta que la PVC baje y mejoren los signos de IC
es aconsejable iniciar tratamiento con inotrpicos.
La velocidad de recambio tiene poca influencia sobre la can-
tidad de bilirrubina retirada, pero influye en las condiciones
hemodinmicas del RN.
Los cambios en la PA y, quiz, los transmitidos retrgrada-
mente por las venas mesentricas26,27 explican las frecuentes
alteraciones intestinales isqumicas que se producen tras la
realizacin de ET.
Las emboladas muy rpidas y con alcuotas grandes conducen a hi-
potensin, hipoxemia y, con frecuencia, a alteraciones en glucemia,
calcemia, niveles de electrolitos que son mal tolerados por el RN.
La duracin mnima para la realizacin de una ET de dos
volmenes es de una hora, si bien en pacientes inestables el
tiempo necesario puede ser de 90-120 minutos.
Exanguinotransfusin isovolumtrica simultnea
Consiste en la realizacin simultnea de extraccin e in-
troduccin del mismo volumen de sangre a travs de dos
catteres (uno arterial y otro venoso)20,22, usando bombas
de perfusin o con dos personas extrayendo y perfundiendo
simultneamente a una velocidad de 2-3 ml/kg/min. Con
ello se reducen las oscilaciones de PA media, gasto cardaco
Figura 4. Puesto de cuidados intensivos neonatales montado para
realizar exanguinotransfusin.
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Exanguinotransfusin
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y PVC, que se relacionan con los cambios en el volumen de
flujo sanguneo cerebral demostrados cuando la ET se realiza
con la tcnica convencional de introduccin/extraccin. Por
eso este modo de proceder estar indicado en los RN muy
inestables hemodinmicamente, en los inmaduros o en los
RN con patologa asociada (cardiopata congnita, sepsis,
etc.).
Actuaciones y controles postexanguinotransfusin
El RN se colocar de nuevo en fototerapia, monitorizado y con-
trolando bilirrubina, Hto, Hb y coagulacin cada 4, 6 y 8 h.
Habr que prevenir y/o tratar la hipocalcemia e hipomagne-
semia secundaria a la unin del citrato de la sangre transfun-
dida con calcio inico y magnesio; tambin se debe prevenir
la hipoglucemia secundaria a un hiperinsulinismo debido a la
elevada cantidad de glucosa en la sangre transfundida.
El catter debe fijarse y localizarse por radiografa.
Se dejar a dieta una o dos tomas, dependiendo del estado del RN.
La enfermedad injerto contra husped, ms frecuente en fetos
que han recibido transfusiones de concentrado de hemates in-
tratero, puede minimizarse con el uso de sangre radiada con un
mnimo de 1.500 rads, pudiendo llegar a 3.200 rads1.
Las reacciones transfusionales no hemolticas son causadas por
una respuesta alrgica inespecfica frente a antgenos proteicos
o fragmentos leucocitarios y se previenen con hemoderivados
desleucotizados.
El uso de sangre negativa para citomegalovirus (CMV) y concen-
trados de hemates desleucotizados previene la infeccin por CMV.
Las pruebas serolgicas y enzimticas realizadas a los donantes
y el cumplimento de las normativas vigentes han disminuido la
incidencia de hepatitis (A, B y C) e infeccin por VIH, que en
la actualidad es de 1,9 por milln de unidades transfundidas.
Bibliografa

COMPLICACIONES DE LA
EXANGUINOTRANSFUSIN Importante Muy importante
Y LA PREVENCION (tabla 3) n Epidemiologa
n Ensayo clnico controlado
Los sntomas que indican un catter mal colocado, doblado
u obstruido son: llanto al inyectar, dificultad en la extraccin, 1. Ramasethu J, Luban NLC. Alloinmune haemolytic disease of the newborn.
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Tabla 3. Complicaciones de la exanguinotransfusin

Relacionadas con el catter Vasoespasmo

Trombosis
Embolismo pulmonar
Arritmias
Alteraciones metablicas Hiperhipoglucemia
Hipocalcemia
Hipercaliemia
Hipomagnasemia
Acidosis metablica
Cardiorrespiratorias Apneas-paro respiratorio
Bradicardia-paro cardiaco
Sobrecarga volumtrica/insuficiencia cardaca
Hipotensin-hipertensin
Infarto de miocardio
Gastrointestinales Enterocolitis necrotizante, perforacin intestinal
Mala tolerancia digestiva
Infecciosas Onfalitis, sepsis
Alteraciones en la temperatura Hipotermia, hipertermia
Relacionadas con los hemoderivados Reacciones transfusionales
Enfermedad injerto contra husped
Infecciones vricas (hepatitis B y C, VIH, TORCH)
Otras Infecciones (Chagas, paludismo)

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