Oncologa!

Resumen

CANCER DE
ESTOMAGO
ENARM
Mxico
DEFINICION

El cncer de estmago o cncer gstrico es un ?po de crecimiento ?sular maligno producido por la proliferacin
con?gua de clulas anormales con capacidad de invasin y destruccin de otros tejidos y rganos, en par?cular el
esfago y el intes?no delgado. En las formas metastsicas, las clulas tumorales pueden inltrar los vasos linf?cos de
los tejidos, diseminarse a los ganglios linf?cos y, sobrepasando esta barrera, penetrar en la circulacin sangunea para
diseminarse a cualquier rgano del cuerpo.

SALUD PBLICA

El cncer gstrico, es un padecimiento que suele presentarse en forma asintom?ca en las etapas iniciales, al momento
del diagns?co, aproximadamente el 50 % de los pacientes presentan una etapa loco regionalmente avanzada y de las
etapas tempranas resecadas ?enen metstasis a ganglios linf?cos regionales entre el 70 y el 80%. El cncer gstrico se
reporta como la segunda causa de muerte a nivel mundial con aproximadamente 600,000 muertes al ao; situacin que
se genera en parte por el envejecimiento y crecimiento de la poblacin (cerca del 90% de los pacientes que lo
presentan, son mayores de 50 aos). Se ha es?mado que para el 2010, habr 1.1 milln de casos nuevos, lo que
representar una importante carga a los sistemas de salud, sobre todo en los pases en desarrollo. Un estudio
retrospec?vo realizado en nuestro pas report que el 80.2% de los pacientes con esta neoplasia se diagnos?caron en
etapa IIIB y IV siendo la sobrevida a dos aos del 13.8% y el promedio de edad de los pacientes correspondi a 58.6
aos.

FACTORES DE RIESGO

La edad mayor a 55 aos y el sexo masculino, son factores de riesgo para presentar cncer gstrico. Estudios de casos y
controles han mostrado una asociacin posi?va entre la ingesta de sal y nitratos/nitritos (alimentos ahumados) con el
cncer gstrico. El tabaco es un factor de riesgo independiente para cncer gstrico, presentando una asociacin dosis
dependiente. Los pacientes con infeccin con H. pylori, gastri?s atrca severa, gastri?s predominante en el cuerpo del
estmago y/o metaplasia intes?nal ?enen mayor riesgo de desarrollar cncer gstrico.

EDUCACIN PARA LA SALUD

Se recomienda evitar o suspender el uso del tabaco.

Se recomienda el consumo de frutas y vegetales frescos que contengan vitamina C.
Se recomienda evitar la ingesta de alimentos salados o ahumados

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PATOGENIA

ANATOMA PATOLGICA

Cerca de 85% de los cnceres de estmago son adenocarcinomas, mientras que el 15% restante son linfomas y
tumores del estroma gastrointes?nal ([gastrointes?nal stromal tumors, GIST], antes llamados leiomiosarcomas). Los
adenocarcinomas gstricos pueden subdividirse en dos grupos: un ?po difuso en el cual no existe cohesin celular, de
forma que las clulas aisladas inltran y aumentan el grosor de la pared del estmago sin formar una tumoracin bien
delimitada; y un ?po intes?nal que se caracteriza por clulas neoplsicas cohesivas que forman estructuras tubulares
similares a glndulas.

ETIOLOGA

La inges?n prolongada de concentraciones altas de nitratos en los alimentos desecados, ahumados y salados parece
acompaarse de un riesgo mayor. Se considera que los nitratos se convierten en nitritos cancergenos por las
bacterias. Estas bacterias pueden proceder de una fuente exgena a travs de la inges?n de alimentos parcialmente
descompuestos, que se consumen mucho en todo el mundo por las clases de nivel socioeconmico ms bajo. Tambin
las bacterias como Helicobacter pylori pueden contribuir a este efecto al dar lugar a gastri?s crnica, disminucin de la
acidez gstrica y sobrecrecimiento bacteriano en el estmago. Se est inves?gando el efecto de la erradicacin de H.
pylori en el riesgo ulterior de cncer gstrico en zonas de alta frecuencia. Se puede perder la acidez cuando las clulas
productoras de cido del antro gstrico se han eliminado quirrgicamente para controlar una enfermedad ulcerosa
pp?ca benigna o cuando se desarrollan aclorhidria, gastri?s atrca o incluso anemia perniciosa en el anciano. Las
endoscopias repe?das del estmago de los pacientes con gastri?s atrca han demostrado la sus?tucin de la mucosa
gstrica habitual por clulas de ?po intes?nal. Este proceso de metaplasia intes?nal puede dar lugar a a?pia celular y
al nal a neoplasia. Debido a que la disminucin de la incidencia del cncer gstrico en Estados Unidos reeja
primariamente una reduccin de los tumores distales y ulcerados, de ?po intes?nal, es concebible que una mejor
conservacin de los alimentos y la disponibilidad de refrigeracin en todas las clases socioeconmicas haya disminuido
la inges?n alimentaria de bacterias exgenas. Con el cncer gstrico se han relacionado otros factores causales. Las
neoplasias gstricas malignas se han vinculado ocasionalmente con las lceras gstricas y los plipos adenomatosos,
pero los datos de la relacin causa-efecto no resultan convincentes. Parte de esta supuesta vinculacin puede
explicarse por una deciente dis?ncin clnica entre las lceras gstricas benignas y los carcinomas ulcerados
pequeos. La presencia de una hipertroa extrema de los pliegues gstricos (es decir, la enfermedad de Mntrier),
que da la impresin de lesiones polipoides, se ha relacionado con una frecuencia llama?va de transformacin maligna;
sin embargo, esta hipertroa no representa la presencia de verdaderos plipos adenomatosos. Las personas del grupo
sanguneo A ?enen una incidencia mayor de cncer gstrico que las personas con el grupo sanguneo O; es posible que
esta observacin est en relacin con diferencias en la secrecin de la mucosa, que altera la proteccin de la mucosa a
los cancergenos. Una mutacin de lnea germinal en el gen de la E-caderina, heredada mediante un patrn
autosmico dominante y que codica una protena de adhesin celular, se ha relacionado con la alta frecuencia de
cnceres gstricos ocultos que se observa en portadores asintom?cos jvenes. Las lceras duodenales no se
relacionan con el cncer gstrico.

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DIAGNOSTICO

DIAGNSTICO TEMPRANO

Los pacientes con cncer gstrico, en etapas tempranas pueden cursar asintom?cos. En etapas avanzadas la
sintomatologa puede ser: saciedad temprana, nusea, vmitos persistentes, sangrado y anemia. Inves?gue la
presencia de sntomas de alarma en los pacientes con dispepsia, para descartar datos que sugieran diagns?co de
cncer gstrico. Pacientes con datos de dispepsia no complicada y tratamiento mdico, que no presenten mejora a
los 6 meses o que presenten recurrencia de la dispepsia, se le debe realizar endoscopia. Pacientes con o sin
dispepsia y cualquier sntoma de alarma (disfagia, prdida de peso, anorexia, vomito recurrente, sangrado diges?vo)
independientemente de la edad, se le debe realizar endoscopia. A los pacientes con edad > 55 aos y dispepsia no
complicada, se les debe realizar endoscopia para descartar cncer gstrico.

INTERROGATORIO

Inves?gue exposicin a factores de riesgo (tabaquismo, ingesta de sal y nitratos/nitritos (alimentos ahumados).
Interrogue sobre antecedentes familiares de cncer gstrico. Inves?gue la presencia de sntomas de alarma en los
pacientes con dispepsia, para descartar datos que sugieran diagns?co de cncer gstrico (saciedad temprana,
nusea, vmitos persistentes, sangrado, prdida de peso y anemia).

EXPLORACIN

La exploracin debe ser completa, pero buscando de manera intencionada, afeccin ganglionar (ganglio de Virchow),
tumoracin abdominal palpable, dolor en epigastrio, asci?s, implantes peri umbilicales, implantes en fondo de saco
(en el caso de mujeres) o bien cuadro clnico de penetracin o perforacin gstrica.

EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

La endoscopia exible gastrointes?nal alta con toma de biopsia es el procedimiento de eleccin para el diagns?co
en pacientes con sospecha de cncer gstrico. A los pacientes a quienes se les realiza el diagns?co de cncer
gstrico por primera ocasin, se deber de realizar con nes de estadicacin: historia clnica y examen ksico
completos as como endoscopia completa del tracto gastrointes?nal alto, citometra hem?ca completa, qumica
sangunea, ?empos de coagulacin, pruebas de funcin hep?ca, TAC torcica, TAC abdominal, TAC o USG de pelvis
en las mujeres y prueba de deteccin de H. pylori.

MANEJO TERAPEUTICO

TRATAMIENTO

El tratamiento es mul?disciplinario y aplicado conforme a la estadicacin, una vez que se corrobore el diagns?co.
La mucosectoma se recomienda realizar endoscpicamente cuando el mdico endoscopista cuente con la
experiencia suciente en el procedimiento en lesiones menores de 30 mm. La ciruga para el adenocarcinoma
gstrico debe tener como obje?vo principal obtener una reseccin completa (RO) con mrgenes adecuados. La QT
(uorouracilo y leucovorin)-RT (45 Gy) debe de emplearse en los pacientes con cncer gstrico T2 a T4 con o sin
ganglios posi?vos, que se trataron de manera inicial con ciruga. La quimioterapia perioperatoria con ECF se debe de
emplear en los pacientes con adenocarcinoma gstrico T2 considerados resecables.

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Se recomienda la quimioterapia palia?va en los pacientes con estado funcional (ECOG) 2, mientras que los pacientes
con ECOG 3 se debern tratar con mejores cuidados de soporte.

Se recomienda la quimioterapia con triple agente (epirrubicina o docetaxel, cispla?no y uorouracilo) en pacientes
con etapa avanzada y estado funcional de 0 1.
Se deber de valorar riesgo benecio del emplear quimioterapia de combinacin en pacientes con etapa avanzada
y estado funcional de 2.
El capecitabine y oxalipla?no podrn suplir al uorouracilo y cispla?no respec?vamente en el esquema de ECF.
No se recomienda un tratamiento de quimioterapia de segunda lnea como estndar.
La ciruga palia?va debe ser considerada en aquellos pacientes con enfermedad avanzada pero sin carcinomatosis
peritoneal.

PRONOSTICO
La reseccin quirrgica completa del tumor, con ex?rpacin de los ganglios linf?cos vecinos, ofrece la nica
posibilidad de curacin. Sin embargo, esto slo es posible en menos de 33% de los pacientes. El prons?co despus de
la reseccin quirrgica completa depende del grado de inltracin del tumor en la pared gstrica y tambin resulta
inuido de forma adversa por la afeccin de los ganglios linf?cos regionales, por la invasin vascular y por un
contenido anmalo de DNA (es decir, aneuploidia), caracters?cas que se observan en la inmensa mayora de los
pacientes estadounidenses. Como consecuencia, en 25 a 30% de los pacientes a los que puede realizarse una reseccin
completa de un cncer gstrico, la probabilidad de supervivencia a los cinco aos es alrededor de 20% en los tumores
distales e inferior a 10% en los tumores proximales; las recidivas con?nan producindose por lo menos durante ocho
aos tras la intervencin quirrgica.
Sin embargo, en ausencia de asci?s o de metstasis hep?cas o peritoneales extensas, se debe ofrecer un intento de
reseccin quirrgica de la lesin primaria, incluso a los pacientes que se consideran incurables quirrgicamente,
puesto que la disminucin del volumen tumoral es la mejor forma de tratamiento palia?vo y puede mejorar la
probabilidad de obtener benecios de la quimioterapia, la radioterapia o ambas. La administracin de combinaciones
de frmacos citotxicos a los pacientes con carcinoma gstrico avanzado se ha acompaado de respuestas parciales en
30 a 50% de los casos, ofreciendo benecio signica?vo en aquellas personas que responden al tratamiento. Las
combinaciones de medicamentos por lo general incluyen 5-FU y doxorrubicina junto con mitomicina C o cispla?no. A
pesar de esta alentadora tasa de respuestas, siguen siendo infrecuentes las desapariciones completas de las masas
tumorales; las respuestas parciales son transitorias, y el impacto global de este tratamiento con ml?ples frmacos
sobre la supervivencia ha sido objeto de debate. El empleo de quimioterapia coadyuvante sola despus de la reseccin
completa de un cncer gstrico slo ha mejorado en grado mnimo la supervivencia. Sin embargo, la quimioterapia
posquirrgica combinada con la radioterapia ha dado lugar a una disminucin de la tasa de recidiva y a un incremento
de la supervivencia.

BIBLIOGRAFIA

2. Gua de Referencia Rpida. Diagns?co y tratamiento del adenocarcinoma gstrico en pacientes adultos. MXICO:
SECRETARA DE SALUD.2010. htp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
167_GPC_CA_GASTRICO/Grr_cancergastrico.pdf
PARA MS INFORMACIN VISITA: Gua de Prc?ca Clnica. Diagns?co y tratamiento del adenocarcinoma gstrico en
pacientes adultos. MXICO: SECRETARA DE SALUD.2010. htp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/
CatalogoMaestro/167_GPC_CA_GASTRICO/Gpc_cancergastrico.pdf

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