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EXAMEN SEMIOLOGA Jaime Rivera 2016

l. Examen cardiovascular
ANAMNESIS

Buenos das, cual es su nombre?.... , muy bien Don/Srta. yo soy Jaime Rivera TOME asiento
por favor

La Anamnesis cardiolgica consta de:

- Identificacin del paciente: edad, comorbilidades, etc..

- Procedencia

- Profesin o actividad

- Antecedentes familiares

Primero preguntar al paciente sobre su edad, otras enfermedades, etc.. Luego consultarle
porque vino, que es lo que lo motiv a consultar (Motivo de consulta), y desde este completar
la informacin con la anamnesis prxima y datos relevantes de la vida del paciente en la
anamnesis remota.

Los motivos de consulta mas frecuentes son:

- Dolor torcico

- Disnea

- Percepcin de la actividad cardiaca o palpitaciones

- Sncope

Luego consultar si hay antecedentes importantes en la familia, si alguno tiene DM, HTA, si
alguien haya sufrido una muerte inesperada, etc

Se debe preguntar por :

- Enfermedades CV personales y/o familiares

- Hospitalizaciones y enfermedades previas

- Habitos del paciente: Tabaquismo, empleo de alcohol, sustancias ilcitas, actividad fsica,
tipo de alimentacin

- Farmacos (tipos y dosis, y adherencia a estas terapias)

- Medicion del colesterol


EXAMEN CV

1) Lavado de manos

2) Buenos das, soy Jaime Rivera , vamos a realizar el examen Cadiovascular. Le pedimos al
paciente que se recueste y nos ponemos a su derecha

3) Primero INSPECCIN del paciente, la forma en que respira, si hay disnea o no, si hay
ortopnea o no. Si hay anomala evidente

4) Luego la inspeccin de las manos: perfusin, temperatura en ambas manos para saber si hay
alguna diferencia en ambas manos, vemos si hay o no cianosis distal. Luego tomamos el pulso,
primero el RADIAL y contabilizamos por 30 segundos el pulso. Luego tomamos el pulso en
ambas manos y vemos si hay diferencia entre una y otra. Ver si son simtricos. Luego buscar el
pulso de CORRIGAN levantndole el brazo y tomndole el pulso, para ver si hay variacin en la
AMPLITUD y en los descensos

5) INSPECCIN de la CARA: vemos si hay o no CIANOSIS, si hay o no CHAPAS MITRALICAS.


Miramos las conjuntivas descendiendo los parpados inferiores, que mire hacia arriba, vemos si
hay o no ANEMIA, y si hay HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL o PETEQUIAS en las conjuntivas.

6) Seguimos con la INSPECCIN del CUELLO: Primero vemos si hay pulso venoso, vemos si la
yugular esta plana o si hay ingurgitacin yugular(RECLINAR LA CAMILLA SI ES NECESARIO).
Palpamos los PULSOS CAROTDEOS que sean simtricos.

7) Luego segumos con la INSPECCIN del TRAX: Primero buscamos si hay cicatrices o no,
Esternotoma, cicatrices por si hubiera un MARCAPASOS o no . Si hay alguna deformidad del
torax como PECTUM EXCAVATUM O CARINATUM, o ABOMBAMIENTO PRECORDIO. Y si vemos
el LATIDO DE LA PUNTA

8) PALPACIN DEL TRAX: PRIMERO palpamos sobre el PEX del CORAZON, para ver si hay o
no FRMITOS(mano horizontal). Luego PARA ESTERNAL IZQUIERDO y luego PARAESTERNAL
DERECHO(estos dos ltimos con la mano vertical). Luego ubicamos el LATIDO DE LA PUNTA
con la MANO HORIZONTAL(imp. Sistlico) y luego con la PUNTA DE LOS DEDOS en 2 3 Y 4TO
espacio intercostal izquierdo para LOCALIZAR el sitio exacto del MAXIMO LATIDO, EXTENSION
Y CARCTER , luego de ubicado, CONTAMOS en que ESPACIO INTERCOSTAL se
encuentra(desde el angulo de lois hacia inferior), y UBICAMOS con respecto a la lnea
MEDIOCLAVICULAR(lo normal: 5to espacio intercostal lnea medio clavicular)

8) Luego seguimos con la AUSCULTACIN CAROTIDEA, le pedimos que incline la cabeza hacia
el lado contrario, UBICAMOS la cartida con los dedos, ponemos el fondendo sobre ella, y le
pedimos al paciente que TOME AIRE y que AGUANTE LA RESPIRACIN y auscultamos( en
APNEA para poder oir realmente si hay o no SOPLOS CAROTDEOS), Luego le decimos al
paciente que respire normal, giramos la cabeza hacia el otro lado y realizamos la misma
maniobra.
9) Luego seguimos con la AUSCULTACIN DEL TRAX por POSTERIOR, le pedimos al paciente
que se SIENTE, y buscamos si hay CRPITOS o signos de CONGESTN u OBSTRUCCIN
PULMONAR. Le pedimos al paciente que tome aire por la nariz y que lo bote por la boca, y
auscultamos. Con la mano derecha en su hombro y lo hacemos SIMTRICO y de manera
BILATERAL

10) Luego AUSCULTAMOS los 4 focos cardiacos diciendo donde se encuentran:

- Foco mitral: 5to espacio intercostal izquierdo, lnea medio clavicular. Se acentua en decbito
lateral izquierdo

- Foco tricuspideo: 5to espacio intercostal izquierdo a nivel paraesternal

-Foco pulmonar: 2do espacio intercostal izquierdo a nivel paraesternal

-Foco artico: 2do espacio intercostal derecho a nivel paraesternal

a) reconocer el ritmo: regular o irregular

b) reconocer los ruidos cardiacos: 1er ruido(cierre vlvulas A-V se desdobla en bloqueo
completo de rama derecha, mayor intensidad e Apex) y 2do ruido( cierre vlvulas sigmoideas,
en una inspiracin profunda se desdoblan fisiolgicamente, mayor intensidad en pulmonar y
artico). 3er ruido( al comienzo del distole despus del 2do, se puede escuchar en patologas
como IC y en nios, adultos jvenes y 3er trimestre del embarazo) estos 3 ruidos se conocen
como GALOPE (galope ventricular)que aparece en algunos casos de IC. y 4to ruido( se escucha
inmediatamente antes del primer ruido, en la contraccin de las aurculas, se escucha en
pacientes con HTA, e IC, aunque es audible de forma normal en atletas o adultos mayores) el 4
to, 1 ero y 2 do ruido originan el GALOPE AURICULAR. Reconocer sitio de mayor intensidad

c) reconocer presencia de soplos cardiacos:

- intensidad (1 a 6)

- tonalidad

- rea en el torax de mayor intensidad

- localizacin en ciclo cardiaco(sstole o distole)

-Ubicacin en el sstole/distole( proto, meso, tele, holo)

Hay soplos que se pueden AUSCULTAR mejor con ciertas maniobras como lo es SENTAR al
paciente y volver a auscultar los 4 focos.

Hay elementos respiratorios que pueden AUMENTAR los soplos, como pedirle al paciente que
inspire profundo y que aguante el aire y se ausculta el FOCO MITRAL
11) Al final hay que hacer una INSPECCIN de los pies, vemos la PERFUSION, si hay diferencia
de COLOR, de TEMPERATURA. Y PALPAMOS los pulsos, por lo menos el PEDIO para ver que
sean SIMETRICOS. Tambien se puede palpar el pulso TIBIAL POSTERIOR y ver lo mismo

12) Muy importante LAVARSE LAS MANOS DES PUES DEL EXAMEN, despedirse del Paciente.

ll. Exmen Abdominal


ANAMNESIS

Primero saludar al paciente , preguntarle como esta y porque vino.

La anamnesis consiste en:

- Identificacion del paciente

- Motivo de consulta

- Anamnesis prxima

- Anamnesis remota

- Revision por sistemas

Sintomas y signos frecuentes: DOLOR, NAUSEAS Y VOMITOS, CAMBIOS EN EL HABITO


INTESTINAL, ICTERICIA, DISTENSION ABDOMINAL, PRURITO, SANGRADO
INTESTINAL(hematoquecia, melena, rectorragia), PIROSIS, PRURITO.

Preguntamos hace cuanto tiempo trae el problema, si lo despierta en la noche, si no puede


dormir por eso, si se acompaa de fiebre , vomitos, etc..

En la anamnesis remota, es muy IMPORTANTE descubrir las COMORBILIDADES del paciente


como: DM, DAO HEPATICO CRONICO, que pueden o no estar influyendo en el origen del
problema actual

HABITOS: Como el uso de alcohol o drogas intravenosas, medicamentos e inmunizacione (MUY


IMPORTANTE EN EL EXAMEN ABDOMINAL)

Por ultimo una breve revisin por sistemas

EXAMEN FISICO ABDOMINAL:

1) Lavar las manos

2) Buenos das, soyJaime Rivera, vamos a realizar el examen abdominal. Le pedimos al


paciente que se recueste y nos ponemos a su derecha, se debe descubrir, y debemos
ser cuidadosos al descubrirlo en la regin submamaria para que el paciente este
comodo. Entibiarse las manos para no tener una reaccin en la musculatura abdominal
3) INSPECCION: miramos si hay asimetras evidentes, hay que hacer una distribucin en
cuadrantes. Una forma es considerar el obligo como centro y dividimos en 4
cuadrantes, CSD, CSI, CID, CII. Para poder localizar por ejemplo el dolor abdominal q es
difcil de localizar. La otra forma es con dos lneas sagitales y dos horizontales para
dividir el abdomen en 9 segmentos. La primera horizontal por los bordes costales
inferiores, la otra lnea en el borde superior de las crestas iliacas. Las sagitales las
trazamos en las lneas medio claviculares. Nos dan 9 cuadrantes

Se inspeccionan las cicatrices las cuales tiene nombres.

o Mc Burney: apendicectomia (aunque ahora se hacen laparotomas


paramediana derecha infraumbilical)

o Kocher: colecistectoma y ciruga heptica. (tambin se puede hacer


laparotoma paramediana derecha supraumbilical)

o Incisin mediana supraumbilical: para operaciones del estomago y otras


estructuras del hemiabdomen superior.

o Pfannenstiel: usada para cesreas y operaciones ginecolgicas.

4) La AUSCULTACION: lo primero es escuchar los ruidos hidroaereos. Y la forma


patolgica es el bazuqueo. Primero buscamos los ruidos hidroaereos en los 4
cuadrantes con el fonendo presionando moderadamente(O 9), estos estn
aumentados de forma fisiolgica en el periodo postprandial. El bazuqueo nos permite
verificar liquido libre dentro de un intestino que esta dilatado. Ponemos el fonendo en
el hemiabdomen de un lado, y con la otra mano movemos el otro hemiabdomen
empujndolo hacia el fonendo(me muestra el sonido del liquido rebotando en las
paredes de ese intestino)

5) PALPACION: debe ser completa y tiene 2 fases. 1) SUPERFICIAL: comenzamos de los


cuadrantes inferiores a los superiores, desde la fosa iliaca izquierda, luego hipogastrio,
FIderecha, flanco derecho, regin umbilical, etc con las manos tibias y de forma
superficial, flectando las falanges . IMPORTANTE luego pedir al paciente QUE INFLE el
abdomen y que RECOJA el abdomen para saber si hay o no PUNTOS DOLOROSOS.
Luego viene la PALPACIN PROFUNDA, se recomienda al paciente que FLECTE sus
rodillas, por que eso libera la fuerza de los RECTOS abdominales. Y permite una
palpacin profunda mas fcil. Siempre desde abajo hacia arriba. A nivel del
HIPOCONDRIO IZQUIERDO palpamos el reborde costal y buscamos el bazo, le pedimos
a la paciente que INSPIRE PROFUNDO y al botar el aire PALPAMOS DE FORMA
PROFUNDA, lo REPETIMOS UN PAR DE VECES, podemos ayudarnos con la otra mano.
Lo mismo hacemos a nivel del hipocondrio derecho, buscamos el reborde costal, y
metemos la mano para ENGANCHAR EL HIGADO. (lo normal es que se pueda sentir un
aumento de consistencia al INSPIRAR PROFUNDAMENTE) Otro punto para palpar el
HIGADO es en el EPIGASTRIO(por la presencia de la lnea blanca) hacemos la misma
maniobra ENGANCHAMOS Y LE PEDIMOS QUE INSPIRE.
6) Luego hacemos el PELOTEO RENAL, que nos permite ver la presencia de masas entre la
pared posterior y la anterior del abdomen. PRIMERO ponemos la mano derecha por
debajo del paciente, en la FOSA RENAL, y con la mano IZQUIERDA por anterior en el
FLANCO correspondiente cargamos. Empujamos con la mano derecha que esta debajo
repetidas veces

7) PERCUSION: nos interesa primero la PROYECCIN HEPATICA, para esto comenzamos a


PERCUTIR la zona torcica media alta(un poco arriba de las mamas, en la zona
PARAESTERNAL DERECHA) PASA DE TIMPANICO, a MATE a medida que descendemos
por los espacios intercostales, llegando hasta el ultimo espacio. Luego PERCUTIMOS el
abdomen en sus 4 CUADRANTES que normalmente es TIMPANICO, esto nos permite
ver si hay MATIDEZ lo que indicara un TUMOR o si hay LIQUIDO. Luego le pedimos a la
paciente que se gire sobre su BORDE DERECHO, que pase EL BRAZO IZQUIERDO por
SOBRE la cabeza, esta es la posicin de SHUSTER. Percutimos nuevamente, si la masa
es LIQUIDA, se DESPLAZA la MATIDEZ a la mitad inferior y la superior queda timpanico,
si es un tumor no se desplaza. En esta misma posicin hacemos la PERCUSION del
BAZO, a travs de los espacios intercostales en la lnea axilar ANTERIOR, que
normalmente no sobrepasa el REBORDE COSTAL. Esta misma posicin nos permite
PALPAR para ver si hay una ESPLENOMEGALIA, comenzamos desde la FOSA ILIACA
izquierda, hacia SUPERIOR(especialmente en pacientes con problemas
mieloproliferativos). Asi llegamos al reborde costal y le pedimos al paciente que
INSPIRE NUEVAMENTE y al ESPIRAR hay que palpar profundamente hacia abajo del
reborde(PALPACION PROFUNDA QUE HABITUALMENTE REQUIERE FUERZA Y QUE
INCOMODA AL PACIENTE

8) Luego pedimos al paciente que vuelva a su posicin, que se cubra. Nos lavamos las
manos

lll. Examen Fisico General


1) Lavado de manos

2) Es necesario el cuidado y respeto continuo del paciente. Importante la iluminacin,


privacidad y temperatura de la habitacin

3) CONSISTE EN: (son 10)

- Posicin y decbito

- Marcha o ambulacin

- Facies

- Constitucin y estado nutritivo

- Piel, fanereos y linfonodos


- Conciencia y estado psquico

- Pulso arterial y venoso

- Presion arterial:

- Respiracin

- Temperatura

Rojo: signos vitales

Azul: INSPECCIN GENERAL

-INSPECCIN: (posicin, marcha, fascie, constitucin)

1) POSICIN Y DECUBITO: Normalmente cuando la persona esta de pie, adopta una postura
ERECTA, ACTIVA , SIN OSCILACIONES que puede cambiar a voluntad. Hay posiciones
caractersticas como:

- Enf. De Parkinson: posicin rgida, ligeramente encorvada, con MMSS adosados al tronco y
sacudidos por un temblor grosero de reposo

- Hemiplejia: postura asimtrica que induce al enfermo apoyarse en un baston. Con el


miembro superior del lado afectado en semiflexion y la mano empuada contra el abdomen.

- Paraplejia espstica: los muslos y rodillas bien apretados y los pies en posicin equina

- Corea de Sydenham: Animado de mov. Continuos, incontrolables y desordenados, tanto de la


cara(muecas) como de las extremidades y tronco

- Ataxia avanzada: (Cerebelosa o tabtica) Piernas separadas y cuerpo oscilante

En decbito el paciente puede adoptar distintas posicines que orientan al diagnostico como:

- Ortopnea: por I.C izquierda, asma, grandes derrames pleurales

- Decubito lateral forzado: sobre el lado sano en PLEURITIS exudativa reciente y luego sobre el
lado enfermo. Sobre el lado enfermo en supuraciones pulmonares,

- Decbito supino obligado: Por dolor abdominal

- Decubito prono electivo: ALIVIA los dolores de ulcera pptica penetrante, pncreas y
retroversin uterina

- Posicion en gatillo: Meningitis aguda

- Opisttonos(concavidad del cuerpo hacia inferior), emprosttonos(concavidad ventral) y


pleurosttonos(concavidad lateral): TTANOS

- Genupectoral: rodillas al pecho del paciente en PERICARDITIS exudativa


- Posiciones GROTESCAS: por un gran desasosiego del paciente, en cuadros muy dolorosos
como el clico nefrtico, clico saturnino(por intoxicacin con plomo) y crisis gstricas de la
Tabes(por treponema pallidum, desmielinizacion de races posteriores)

Para poder diferenciar entre un DECUBITO INDIFERENTE ACTIVO (NORMAL), se le solicita al


paciente que se recueste boca arriba en la camilla y se observa si presenta algn tipo de
limitacin al adoptar esta posicin. Por ejemplo un paciente en DECUBITO SUPINO OBLIGADO
cn semiflexion de sus extremidades inferiores que es una posicin ANTIALGICA(Fuertemente
sugerente de un cuadro de irritacin peritoneal

2.) MARCHA: (Las preguntaron en OSCE 2016)

Se evala desde el momento en el que recibimos al paciente y este camina hacia uno,
observando la REGULARIDAD, ESTABILIDAD Y LARGO DE CADA PASO, TOMANDO EN CUENTA
EL BRACEO. Esto puede ser reevaluado pidindole al paciente que camine. Existen tipos de
marchas que indican alguna patologa previa o actual como:

- Marcha de Parkinson: Pasos cortos, sin braceo, el cuerpo inclinado hacia adelante

- Marcha atxica: incoordinacin, irregularidad de los pasos e inestabilidad (clsica del


sd. Cerebeloso y de la tabes)

- Marcha del hemipljico orgnico: el paciente camina describiendo un semicrculo


externo con el pie afectado, logrando levantarlo aveces y otras, arrastrarlo por su
borde(MARCHA EN SEGADOR)

- Marcha del hemipljico histrico: el paciente en vez de tratar de levantar el pie lo


arrastra linealmente(MARCHA EN DRAGA)

- Marcha del parapljico espstico: Pasos pequeos, levantando apenas la punta de los
pies y contornendose para avanzar

- Marcha del polineurtico: por paresia de los musculos de los MMII, el paciente
levanta mas la rodilla al caminar para no arrastrar el pie, el que despus apoya en la
punta antes que el talon(PASO DE PARADA O STEPPAGE)

3.) FACIES:

Durante la anmnesis se debe realizar sin incomodar al paciente , la observacin de la facie, se


debe determinar las distintas expresiones faciales, el tamao de los distintos huesos de la cara,
la forma de la cara y coloracin de la piel, como tambin interpretar el estado anmico(
tranquilidad o placidez; euforia o exitacion; apata o indiferencia; depresin y/o angustia). Ver
si hay alteraciones en la simetra, movimientos, pliegues o si hay edema, pigmentaciones o
telangectacias. Ver si hay posibles intoxicaciones como de alcohol y alucingenos. Y
determinar si hay FACIE CARACTERSTICA DE ALGUNA PATOLOGA COMO:

- Enf. De Addison: melanodermia llamativa, mayor en los pliegues

-Acromegalia: prognatismo(mandibula hacia anterior) y rebordes supraorbitarios prominentes

- Sd. De Cushing: Cara de Luna con acn e hirsutismo

- Esclerodermia: piel estirada y la boca rodeada de pliegues radiados

- Estenosis mitral: Ligera rubicundez ciantica de las mejillas sobre un fondo plido

-Hipertiroidismo: mirada brillante y ojos saltones

- Lesin simptico-cervical: triada de PTOSIS, ENOFTALMO, y MIOSIS unilateral

4.) CONSTITUCIN Y ESTADO NUTRITIVO:

En aspectos generales, se clasifican los pacientes en 3 categorias: ENDOMORFOS( sobrepeso y


obesos), MESOMORFO(peso normal), ECTOMORFO( bajo peso). Para evaluar la constitucin
primero se debe evaluar la forma general del cuerpo del paciente, otorgndole importancia a
la DISTRIBUCIN y CANTIDAD de tejido adiposo y MASA MUSCULAR. Luego clasificamos en
uno de los 3 tipos de constitucin nombrados previamente. Ya que esto es subjetivo, se realiza
una cuantificacin objetiva a travs del IMC(peso/talla al cuadrado), con esto clasificamos al
paciente en : desnutrido(bajo 18) normal(entre 18 y 24.9) sobepeso(entre 25 y 29,9) obeso
tipo 1(entre 30 y 34,9) obeso tipo 2(entre 35 y 39,9) y obeso grado 3 o mrbito(sobre 40)

Hay distintos tipos de clasificacin de la constitucin: (EXTRA)

Rojo: es la que usamos

VIOLA KRETSCHER SHELDON

Microesplcnicos Leptosmicos Ectomorfo FLACO


Normoesplcnicos Atlticos Mesomorfo NORMAL
Macroesplcnicos Pcnicos Endomorfo GORDO

- Los pacientes con hbito ASTNICO(ECTOMORFOS) son mas propensos a: ULCERA


PEPTICA, DEPRESION Y TIENEN TEMPERAMENTO ESQUIZOIDE.
- Los pacientes con hbito PLETRICO (ENDOMORFOS) son mas propensos a: DIABETES,
HTA, ENF. CORONARIA, PREDOMINANDO EL TEMPERAMENTO CICLOIDE.

ESTADO NUTRITIVO:

- Primero es necesario la TALLA Y PESO

- Panculo adiposo y masa muscular

- Estado de la piel(Turgor, elasticidad, humedad)

5.) PIEL, FANEREOS Y LINFONODOS:

PIEL:

En el examen de la piel debemos analizar la existencia de algn cambio de coloracin o la


existencia de alguna lesin primaria. Consiste bsicamente en la INSPECCIN Y PALPACIN,
para esto la iluminacin debe ser adecuada, y se busca principalmente lo nombrado
anteriormente. Se deben evaluar 6 aspectos fundamentales:

- COLOR Y PRESENCIA DE LESIONES: el color es algo propio de la raza del paciente, pero
tambin puede ser lugar de signos patolgicos.

- Hidratacin: Solo se debe palpar un segmento de la piel y describir si esta es seca o


hmeda

- Turgor: Nos da cuenta del grado de HIDRATACIN del paciente. Se debe tomar un
pliegue en el ANTEBRAZO, o Bien debajo de la CLAVICULA y observar la resistencia
ofrecida.

- Elasticidad: Se debe evaluar la VELOCIDAD con la que DESAPARECE un pliegue al soltar


la piel

- Untuosidad: Se refiere al grado de LUBRICACIN de la piel relacionado con las


GLANDULAS SEBACEAS

- Temperatura

SI SE OBSERVAN LESIONES SE DEBE DESCRIBIR: el tipo de lesin, ubicacin, cantidad, simetra,


difusas o localizadas, la confluencia de las lesiones

FANEREOS:

1) Pelo y vello

Para la evaluacin del pelo y vello corporal se debe evaluar:

- El patrn de distribucin

- Cantidad
- Textura

Muchas veces la falta, exceso, o caractersticas propias de este orientan a problemas


generalmente ENDOCRINOS

2) Uas

Se debe evaluar:

- Forma

- Tamao

- El color

- La fragilidad

- La existencia de hemorragias subungueales

- La presencia de lneas transversas o depresiones

Buscamos la presencia de cambios de coloracin(palidez que traduce anemia), la cianosis o el


TINTE CAF(frecuente en Insuficiencia Renal Crnica). Buscamos si hay exageracin de la
convexidad, en lo que se conoce como UAS EN VIDRIO DE RELOJ, Puede haber un
engrosamiento de la extremidad distal de los dedos lo que se conoce como ACROPAQUIA. Este
conjunto de alteraciones se conoce como DEDO EN PALILLO DE TAMBOR O DEDO
HIPOCRTICO, esto ocurre en afecciones que se acompaan de CIANOSIS CENTRAL(como
cardiopatas congnitas o bronconeumopatias crnicas, cncer broncogenico y tumores
pulmonares)

Buscamos si hay excavacin de la ua, que adquiere un aspecto de CUCHARA o COILONIQUIA


lo que se observa en ANEMIA FERROPRIVA CRONICA. Tambien vemos si hay hemorragias
subungueales EN ASTILLA, prpias de la Endocarditis Bacteriana Sub-Aguda(EBSA) . ONICOLISIS:
propio de la tirotoxicosis. PULSO CAPILAR(signo de QUINCKE) al presionar el borde de una ua
que se ve en la INSUFICIENCIA AORTICA, y estras longitudinales que se ve en algunos casos de
GOTA.

Las uas tambin reflejan la PERFUSION DISTAL DEL PACIENTE, esto se evalua con el LLENE
CAPILAR. Se toma la falange distal del dedo a evaluar, presionar suavemente hasta que el
lecho ungueal se torne palido y soltar, lo normal es que vuelva a ser rosado en menos de 2
segundos.

Es importante percibir como esta la perfusin, para esto evaluamos LA TEMPERATURA DISTAL(
se pone la palma de la mano del examinador sobre el dorso de la mano del paciente) en las
manos, en los pies y en las rodillas. En todos los casos se realiza BILATERALMENTE
LINFONODOS

Primero en la cabeza palpamos:

- Region preauricular

- Regin retroauricular

Luego buscamos en el lado contralateral, despus seguimos por el borde de la mandibula:

- Regin submandibular, luego en el lado contralateral

Seguimos al cuello en donde buscamos todas las cadenas en:

- Cara anterior del cuello

- Con respecto al ECM, los laterales

- Y luego los posteriores

Todo esto luego se repite en el lado contralateral

Luego le pedimos al paciente que se siente y palpamos:

- La cadena occipital en la regin posterior del cuello

Luego vamos hacia los supraclaviculares, en ambos lados

Hacemos lo mismo en la regin axilar, levantando el brazo del paciente. Exploramos toda la
fosa axilar

Luego vamos a la regin inguinal, crural e inguinocrural.

LOS PRINCIPALES EN EXAMEN FISICO SON: Cabeza, cuello, supraclaviculares, axilares,


epitrocleares e inguinales

AL PALPAR UN LINFONODO SE DEBE DESCRIBIR:

- Regiones comprometidas

- Consistencia

- Sensibilidad

- Lmites(libre o confluentes)

- Movilidad(libre o adherido a planos profundos)

- Compromiso de piel(signos inflamatorios

- Lesiones de vecindad
6.) CONCIENCIA Y ESTADO PSIQUICO

Durante la entrevista medica ya pudimos hacernos una idea general del estado mental del
paciente, como su estado de animo, inteligencia, memoria de corto plazo y otros. Consiste en
la evaluacin de los siguiente parmetros:

- Nivel de conciencia

- Orientacin

- Lenguaje

- Memoria

- Juicio

- Respuestas emocionales

- Funciones superiores

- Praxia

Podemos utilizar el MINIMENTAL TEST que consiste en

1) Orientacin: (cada una correcta es un punto)

- Temporal: donde consultamos por fecha, mes, dia de semana, ao y estacin

- Espacial: Lugar, piso, ciudad, comuna, pas

2) Repeticion inmediata: se le nombran 3 palabras , ARBOL, MESA, PERRO, y que las


repita despus de uno, le decimos que las memorice porque le preguntaremos en 1
min mas. De 0 a 3 puntos. Se anota el nro de repeticiones mximo 6

3) Atencion y clculo: De 0 a 5 puntos

- Serial 7: se le pide que de 100 le vaya restando 7

- Deletrear mundo al revs

4) Memoria: De 0 a 3

Le pedimos que repita las 3 palabras previas(ARBOL, MESA , PERRO) se da un pto por cada
respuesta correcta

5) Lenguaje:

- Le mostramos al paciente un LAPIZ y un RELOJ( el paciente debe nombrarlos) q pto


cada respuesta correcta

- Le pedimos repetir una frase. Un pto si es correcto.


- Orden: tome este papel con su mano derecha, dblelo por la mitad con ambas
manos, y djelo en el suelo . 0 A 3 ptos.

- Leer y obedecer: CIERRE LOS OJOS. De 0 a 1 pto.

- Escribir una frase(con sujeto,verbo y predicado). De 0-1 pto

- Luego le pedimos que copie los pentgonos(dibujamos dos pentgonos que se


superpongan en las puntas)

- El puntaje total es 30, menor a 24 sugiere DEMENCIA(en una persona con educacin
completa)

- SIGNOS VITALES

7) Presin arterial: Debe estar sentado el paciente, tranquilo, haber estado en reposo almenos
15 minutos, con la vejiga vacia, no haber tomado caf ni haber fumado. El brazo debe estar lo
mas descubierto posible y ojala a la altura del CORAZON. Primero INSTALAMOS el manguito
de presin al dimetro que corresponda para el estado nutricional del
paciente(CONSTITUCION). Hacemos supinar el brazo, ponemos el manguito dejando la zona
cubital libre para poner el estetoscopio dos o 3 cms por sobre el pliegue del codo. Debe
quedar sin ninguna arruga y el velcro completamente unido. Hay que ASEGURARSE de que la
vlvula este CERRADA, y que todo este funcionando y sin agujeros. Los tubos de conexin
deben estar paralelos al trayecto de la arteria braquial Le pedimos que BAJE el brazo, y
primero vamos a tomar la PRESION SISTOLICA PALPATORIA. Tomo el pulso radial o braquial, y
comienzo a inflar hasta que desaparezca el pulso observando la columna de mercurio, inflando
10 mm de Hg por segundo. Luego desinflo lentamente hasta que se vuelva a sentir el pulso.
Esa ser la PRESION SISTOLICA PALPATORIA. luego observo que los dedos hayan recuperado su
color. Luego ubico el pulso braquial y pongo el fonendo sin que quede este oculto por el
manguito y repetimos la maniobra, pero infle 20 mm de hg mas de donde desapareci el pulso
en la presin sistolica palpatoria y luego abrimos la valvula y desinflamos lentamente, el
primer latido auscultado ser la presin sistlica, y la diastlica ser le punto donde se deja de
percibir el latido. Luego REPETIMOS LA MISMA MANIOBRA EN EL BRAZO CONTRARIO,
tomamos el pulso braquial y tomamos nuevamente la PRESION PALPATORIA(desde donde
desaparece el pulso, en el manguito de presin luego, subo 20 mm de hg a esto) Puede haber
diferencia entre 10 y 20 mm de hg entre un brazo y otro, se considera la presin MAYOR.

8) Frecuencia cardiaca y pulso arterial y venoso:

Para evaluar la frecuencia cardiaca se utilizan las arterias RADIALES. Se toman ambas muecas
y del paciente, con los dedos ndice,medio y anular sobre las arterias radiales y determinar si
es: Ritmo REGULAR, REGULARMENTE IRREGULAR O IRREGULARMENTE IRREGULAR. Con la
palpacin de la PRESION ARTERIAL determinaremos: FORMA Y AMPLITUD DEL PULSO, para
esto se deben palpar las arterias cartidas. Para determinar la forma se deber ver la velocidad
de ascenso, descenso y duracin de la onda de pulso. ANTES de palpar estas arterias se debe
AUSCULTAR para descartar soplos. Luego se realiza la PALPACION, se ponen los dedos ndice y
medio en el cartlago TIROIDES y suavemente deslizarlos entre la TRAQUEA Y EL ECM, HASTA
ENCONTRAR EL PULSO. Se debe palpar la cartida en su porcion inferior para EVITAR EL SENO
CAROTIDEO. Cada arteria se debe evaluar por separado y NUNCA a la misma vez. Repetir
esto(lo de las cartidas) en las sgtes arterias: CAROTIDEO, AXILAR(EN FOSA AXILAR POR EL
BORDE POSTERIOR DEL PECTORAL MAYOR), BRAQUIAL(SOBRE LA CARA ANTERIOR DEL
PLIEGUE DEL CODO, CARA MEDIAL), RADIAL, INGUINAL(BAJO EL PLIEGUE INGUINAL HACIA
MEDIAL), POPLITEO(CATA POSTERIOR DE RODILLAS), PEDIO(DORSO DEL PIE(CASI ENCIMA DEL
2DO METATARSIANO), TIBIAL POSTERIOR(POSTERIOR AL MALEOLO MEDIAL DEL TOBILLO). Se
debe COMPARAR cada pulso con su CONTRALATERAL. Un lado primero, luego el otro, y luego
ambos. Si es normal se marca ++ . Si esta aumentado se marca +++. Si esta ausente se marca -
.

9) Frecuencia y patrn respiratorio:

Se observa al tomar la frecuencia cardiaca. Lo mejor es que el paciente tenga el torax


descubierto para observar: si se encuentra realizando algn esfuerzo respiratorio, que se
evidencia con el uso de musculatura accesoria (como el pectoral, el ECM, o el trapecio) , este
esfuerzo se manifiesta con un HUNDIMIENTO en la fosa SUPRACLAVICULAR, lo que se conoce
como TIRAJE. EL PACIENTE NO DEBE PERCATARSE DE ESTA MEDICION. Se deben contar las
respiraciones en 30 segs y multiplicarlo por 2. Se debe OBSERVAR la duracin del tiempo
INSPIRATORIO Y ESPIRATORIO y la RELACION ENTRE AMBOS. Y si es de predominio TORACICO
o ABDOMINAL o TORACOABDOMINAL

10) Temperatura

Primero observar que el termmetro tenga el mercurio abajo, si no lo bajamos agitndolo.


Luego para tomar la temperatura axilar nos aseguramos que la axila este seca(normal entre
36.2 y 37 grados Celsius, es un poco mayor cerca de las 20:00 hrs). Fiebre cuando es mayor a
37 en axila e ingle, boca sobre 37.3 y recto sobre 37.6. Se pone el termmetro y se le pide al
paciente que cruce el brazo respectivo por sobre su torax. Hay que esperar AL MENOS 5 MIN.
Para realizar la lectura se debe poner el termmetro a la altura de LOS OJOS del examinador y
de forma HORIZONTAL.(nunca sostener el termmetro por el bulbo(punta metalica)) se debe
registrar la temperatura y LIMPIAR EL TERMOMETRO y guardarlo seco.

lV.EXAMEN NEUROLGICO:
1) Buenos das don , soy Jaime Rivera, vamos a hacerle un examen mental ahora

2) Cuenteme en que fecha estamos, en que estacin, en que lugar, en que


ciudad(ORIENTACION)

3) Luego le hare unas preguntas para ver su capacidad de ABSTRACCION: en que se


parece una manzana con una naranja? En que se diferencia un rio de una laguna?
4) Ahora veremos con preguntas sencillas su capacidad de atencin: diga porfavor los
meses del ao de atrs hacia adelante

5) Luego veremos su funcin del lenguaje: Repita lo que le voy a decir estacin de
ferrocarril , Los soldados del regimiento van a la estacin de ferrocarril. Ahora
veremos la NOMINACION(capacidad para nombrar las cosas: Como se llama esto?(lpiz,
reloj, y otro). Luego vamos a ver la FLUIDEZ que tiene en el lenguaje: digame animales
que empiecen con C.

6) Ahora veremos la capacidad de obedecer ordenes: Con su mano derecha tquese la


oreja izquierda.

7) Luego evaluaremos pares craneanos:

- 2do par: Debemos analizar: AGUDEZA VISUAL, FONDO DE OJO Y CAMPO VISUAL

1. Campo visual: Tapese un ojo, sin apretrselo, fije la mirada en mi nariz. Cuando vea
aparecer el color azul de la tapa del lpiz me avisa. Desplazamos el lpiz en el campo
visual del ojo que esta descubierto desde atrs del hombro de dicho ojo hacia anterior.
Probamos lo mismo pero por sobre el hombro contralateral con sin descubrir ese ojo.
Luego repetimos lo mismo pidindole al paciente que tape su otro ojo

2. Agudeza visual: Luego le pedimos al paciente que nuevamente se tape su ojo, y le


mostramos un papel con letras y nmeros y le vamos a decir que lea lo que ve.
Primero la letra grande y luego letra pequea. Repetimos lo mismo despus
pidindole que cubra su otro ojo.

3. Fondo de ojo: Primero le pedimos al paciente que fije su mirada. Acerco el


oftalmoscopio a mi ojo, veo el ROJO PUPILAR, me acerco y veo el fondo, la papila,
venas y arterias.

Luego evaluaremos la MOTILIDAD OCULAR. Le pedimos al paciente que fije la mirada en la


punta del lpiz, le sostenemos la cabeza, y movemos el lpiz primero de forma horizontal,
luego oblicuo hacia abajo(izq y derecha), oblicuo hacia arriba(izq y derecha). Le pedimos que
mire la punta del lpiz fijamente y lo acercamos a su nariz y que lo siga

Sensibilidad tctil y algesica de la cara: TRIGEMINO, comparamos un lado con el otro

TACTIL: Con un algodn le tocamos primero la regin de la frente en un lado y luego en el otro,
le preguntamos si lo siente igual. Luego lo mismo sobre los pomulos. Luego en la regin de la
barbilla a ambos lados. Luego con un alfiler de gancho grande vemos la sensibilidad ALGESICA,
tocando toda la cara, preguntndole si siente igual.

Luego veremos el REFLEJO CORNEAL: Le pedimos al paciente que mire hacia abajo, le
levantamos ambos parpados superiores y con la punta de un algodn le tocamos la cornea

Veremos la MOTILIDAD FACIAL (7MO): Levante las cejas(vemos arrugas de la frente


que sean simtricas), Cierre los ojos suavemente, apriete los ojos muy fuerte(vemos el
hundimiento de las pestaas que es simtrico), luego tratamos de abrrselos y el
paciente se va a resistir(normalmente uno no puede abrirlos). Luego le pedimos que
muestre los dientes. Luego le pedimos que infle los cachetes, le golpeamos suavemente
y le decimos que no se escape el aire. Luego le decimos que trate de poner el cuello de
lagartija(analizamos el platisma que sea simtrico)

Analizamos el 8vo par: Primero comparamos la audicin area con la audicin osea.
Golpeamos el diapasn con nuestra mano y lo ponemos detrs de una oreja y le
preguntamos al paciente si escucha, y le decimos que cuando deje de escuchar avise.
Luego ponemos el diapasn justo sobre la oreja y le preuntamos si escucha. Luego
golpeamos nuevamente al diapasn y le decimos al paciente que diga si escucha en un
lado igual que el otro, para esto acercamos el diapasn a una oreja primero y luego a la
otra. Luego golpeamos nuevamente el diapasn y lo apoyamos en su frente, justo al
centro y le preguntamos si escucha por ambos lados igual. Luego le pedimos al paciente
que se tape con un dedo un odo y le preguntamos por donde escucha mas(lo normal
es que sea por el odo tapado)

Luego evaluaremos los pares bulbares: Accesorio e hipogloso

Le ponemos la mano en la frente y le decimos que empuje con la cabeza hacia adelante, con la
otra mano tocamos los ECMs.

Luego le pedimos que se encoja de hombros fuerte , y le cargamos estos con las manos hacia
abajo .

Luego le decimos que abra la boca grande y que diga A, le sostenemos el mentn con una
mano y la frente con otra y vemos si hay una elevacin simtrica del paladar. Le decimos que
abra la boca nuevamente y que mantenga la lengua en reposo, buscamos si se ven
FASCICULACIONES. Le pedimos que saque la lengua, y vemos si sale recta hacia afuera. Luego
le decimos que cierre la boca y que cargue la lengua sobre la cara interna de las mejillas ,
haciendo que se eleven y le palpamos por exterior

8) Luego analizamos la FUERZA MUSCULAR:

Primero hacemos una inspeccin con el paciente sentado y sin polera para buscar si hay
alguna atrofia, vemos que sus hombros estn simtricos, buscamos si hay fasciculaciones,
especialmente hacia distal(en las manos). Vamos a ver la fuerza proximal primero, le decimos
al paciente que eleve sus brazos como un ave y le cargamos con nuestras manos hacia abajo
dicindole al paciente que haga fuerza para que no podamos bajarle los brazos. Luego le
decimos que lleve la mano hacia el hombro con fuerza y nosotros hacemos fuerza contraria
tomndole su mueca hacia nosotros. Le pedimos que mantenga estirado el codo y tratamos
de flectarle el brazo, le decimos al paciente que no nos deje hacerlo. Luego ponemos el canto
de nuestra mano sobre el dorso de la del paciente, y le decimos que haga fuerza hacia arriba,
lo mismo luego sobre los dedos y despus le pedimos que abra los dedos y le hacemos
resistencia con los nuestros. Le decimos que enganche sus dedos a los nuestros con fuerza y
tratamos de estirrselos. Le decimos luego que empue la mano y sostenemos su puo
haciendo fuerza y le decimos que empuje para abajo. Luego repetimos lo mismo en la otra
extremidad.
Luego repetimos pero en extremidades inferiores pero con el paciente . Con una mano en su
hombro ipsilateral a la extremidad que evaluaremos le pedimos que levante la rodilla con
fuerza y le cargamos, lo mismo en la otra pierna. Luego le decimos que estire la rodilla y que
no podamos doblarsela, hacemos fuerza hacia abajo. Lo mismo en la otra pierna.

Luego vemos nuevamente la sensibilidad tctil comparando un lado con el otro, utilizando un
algodn nuevamente, le pedimos que diga si siente igual. Un hombro y luego el otro, un brazo
y luego el otro, el dorso de una mano y luego en la otra, una rodilla y luego la otra, el dorso de
un pie y luego el otro.

Luego vemos la sensibilidad ALGESICA con un alfiler de gancho grueso nuevamente con el
paciente RECOSTADO. En primer lugar pensando en que pudiese haber una POLINEUROPATIA,
se compara de PROXIMAL A DISTAL. Primero pinchamos en el hombro y luego en el dorso de
la mano de una misma extremidad y preguntamos si siente igual, lo mismo en la otra
extremidad. Luego pensando en una LESION CENTRAL comparamos IZQUIERDA CON DERECHA.
Primero en una mejilla y luego la otra, le preguntamos si siente igual. En el dorso de una mano
y luego en la otra.

Luego en la sensibilidad ALGESICA en extremidades inferiores hacemos lo mismo.


Comparamos un lado con el otro pensando en LESIONES CENTRALES del tipo talamicas en las
reas de mayor representacin. El dorso de un pie con el otro, le preguntamos si siente igual.
Luego pensando en una POLINEUROPATIA donde hay mas compromiso hacia distal,
comparamos en una misma pierna, en la rodilla y luego dorso del pie, le preguntamos si siente
igual. Luego repetimos en la otra pierna.

Luego pensando que las lesiones perifricas son mayormente RADICULARES, comparamos
distintas reas de representacin radicular en la extremidad. Desde lateral a medial en el
dorso del pie, pinchamos: S1, L5, L4, le preguntamos si en estas reas siente todo igual.
Repetimos lo mismo luego con el otro pie.

Despues le decimos nuevamente al paciente que se siente, y para ver si hay lesin TRONCULAR
O RADICULAR, tocamos en el dorso de la mano distintos territorios radiculares con el alfiler de
gancho. Territorio radial y territorio ulnar para ver si hay lesiones TRONCULARES. Y luego para
ver si hay lesiones RADICULARES, tocamos nuevamente con el alfiler de gancho el dorso de la
mano en todos los segmentos y preguntamos si es igual. Repetimos lo mismo por la palma,
territorio ulnar y territorio mediano

9) Reflejos Osteotendineos:

Con el paciente recostado le pedimos que flecte los brazos(como tomando a una mujer de la
cintura ) con los codos apoyados en la camilla, para ver el REFLEJO C4 en el que se golpea con
el martillo de reflejos el TENDON DEL PECTORAL CON LOS DEDOS INTERPUESTOS, luego en el
otro lado. Luego le decimos que cruce sus manos en su abdomen y vemos el REFLEJO C5 en
donde percutimos el TENDON DEL BICEPS con el dedo medio interpuesto al lado derecho y el
pulgar al lado izquierdo. Despues vemos el REFLEJO C6 que es el estiloradial bajo la mueca, lo
mismo en ambas extremidades superiores. Y luego C7 que corresponde al tendn del trceps.
Luego en las extremidades inferiores le pedimos que flecte un poco las rodillas y con la mano
izquierda la tomamos por atrs, le decimos que se relaje, buscamos con los dedos el surco
entre la espina tibial y la rotula y golpeamos con el martillo reflejo en busca del REFLEJO
PATELAR , lo mismo en la otra pierna. Luego buscamos el REFLEJO AQUILIANO le decimos que
flecte un poco la rodilla y que cruce su pierna por sobre la otra, se estira con la mano izquierda
la planta del pie(dorsiflexion) y golpeamos el tendn de Aquiles(calcneo), lo mismo en la otra
extremidad.

10) Luego evaluamos la capacidad de realizar movimientos alternantes rapidos:

Le pedimos al paciente que se siente, y que haga como si ATORNILLARA UNA AMPOLLETA
RAPIDO, luego lo mismo con la otra mano. Luego le decimos que golpee intercaladamente
sobre la palma de una mano, con el dorso y palma de la otra en forma rpida y
sucesiva(dorso,palma,dorso,palma,etc..) lo mismo con la otra mano.

Luego analizaremos la METRA. Ponemos un dedo al frente del paciente y le decimos que
toque con su ndice la punta de nuestro dedo y luego la punta de su nariz, de forma rpida y
continua y vamos acercando y alejando nuestro dedo. Lo mismo con el ndice de la otra mano.

Luego le pedimos que se recueste nuevamente para ver la METRA en las EEII. Le pedimos que
se toque con el talon de una pierna la patela de la otra y que descienda sin despegarlo por la
tibia de esa misma pierna, varias veces. Luego lo mismo con la otra pierna

11) Luego buscamos SIGNOS MENINGEOS Y RADICULARES:

Con el paciente recostado, Ponemos la mano izquierda en la nuca del paciente y la derecha
sobre su frente y empezamos a rotar la cabeza con movimientos pasivos para ver si el paciente
no tiene oposicin cervical. Luego hacemos un movimiento de flexion de la cabeza del
paciente, relativamente brusco hacia adelante para ver que no haya resistencia que es lo
normal. Luego al paciente se le toman los pies y se le elevan hasta 90 grados con las rodillas
estiradas para ver si hay resistencia, buscando signos menngeos bajos.

Los signos radiculares so similares, se hace una FLEXION de la rodilla con nuestras manos y de
la cadera y luego se estira la perna con la cadera flectada ipsilateral. Y luego lo mismo con la
otra extremidad . Esto se hace para ver si hay dolor en la cara posterior de las EEII.

12) Busqueda del aumento del TONO MUSCULAR:

Se realiza con movimientos pasivos de las articulaciones, con el paciente relajado, para ver si
hay cambios en el tono muscular

13) MARCHA:
Le pedimos al paciente que camine, que vaya a un punto y vuelva en el lugar de examinacin.
Debemos inspeccionar el braceo, que debe ser ESPONTANEO, la SEGURIDAD de los pasos, la
BASE DE SUSTENTACION que se refiere a la amplitud de los pasos y a la separacin de ambos
pies. Tambien la POSTURA en relacin a la fuerza de gravedad. En una marcha normal
encontramos, un braceo conservado, una base de sustentacin adecuada, con pasos seguros,
sin inestabilidad ni lateropulsion.

V. EXAMEN LUMBAR:
Buenos das, soy Jaime Rivera, y le voy a realizar el examen lumbar. Arremangarse las mangas
y lavarse las manos, luego entibiarlas.

Con el paciente DE PIE

COLUMNA CERVICAL

Primero inspeccionamos la columna, vemos la simetra de la cabeza y el cuello.

Luego examinamos la movilidad, para ello le pedimos al paciente que con su mentn se toque
el pecho para ver la FLEXION. Luego que mire hacia el cielo para ver la EXTENSION. Despues
que toque con su mentn el hombro derecho, luego el izquierdo, para ver las rotaciones.
Despues que incline su cabeza hacia el hombro izquierdo y luego al derecho para ver las
lateralizaciones.

Despues PALPAMOS los procesos espinosos. En donde destaca C7 por su prominencia.


Palpamos adems la musculatura PARAVERTEBRAL.

COLUMNA DORSAL Y LUMBAR

Evaluamos en la ispeccion las CURVATURAS, dorsal CIFOTICA, lumbar LORDOTICA y sacra


CIFOTICA.

Evaluamos la LATERALIZACION pidindole al paciente que se incline hacia la derecha y hacia la


izquierda, este movimiento depende bsicamente de la columna DORSAL.

Luego evaluamos las ROTACIONES, pidindole al paciente que se mantenga firme desde la
pelvis hacia los pies y que rote su tronco hacia la derecha y la izquierda nosotros apoyndolo
de los hombros. Este movimiento depende principalmente de la UNION TORACOLUMBAR.

Luego le pedimos al paciente que se incline hacia adelante(como tocndose la punta de los
dedos) y luego que hacia atrs, estos movimientos dependen casi exclusivamente de la
columna LUMBAR.

MANIOBRAS ESPECFICAS: TEST DE SCHEBER


Me permite objetivar el rango de la movilidad de la flexion de la columna lumbar. Puedo
utilizar una huincha

Consiste en marcar las CRESTAS ILIACAS, el centro de esta lnea horizontal corresponde a L4.
Pongo mi pulgar ah, y tomamos un punto de referencia 5cm POR ABAJO y otro 10 cms POR
ARRIBA de este punto. Luego con los dedos en estos puntos y sosteniendo la huincha le
pedimos al paciente que se FLECTE, donde podremos observar que la distancia aumenta de 15
a mas de 20 cms que es lo NORMAL. Si no contamos con una huincha tambin podemos
hacerlo con los dedos aunque es MENOS EXACTO. Ponemos el dedo medio en el punto de 5
cms debajo de L4 y el ndice en el punto 10 cms sobre L4 y le pedimos que se flecte, en donde
podremos ver como los dedos se separan ms.

Luego evaluamos la marcha en todos sus aspectos, le pedimos al paciente que camine con los
talones y luego con la punta de los pies.

Vl.EXAMEN PULMONAR
1) Buenos das, soy Jaime Rivera, cunteme porque viene

ANAMNESIS:

La anamnesis debe incluir la identificacin del paciente, el motivo de consulta, la anamnesis


prxima(historia de la patologa actual) y la anamnesis remota(historia de patologas
anteriores y DATOS RELEVANTES de la vida del paciente)

Los sntomas respiratorios MAS frecuentes son:

- Disnea

- Tos

- Dolor torcico

- Expectoracion

- Hemoptisis

En cada uno de estos sntomas de consulta debemos abordarlos al MXMO durante la


anamnesis prxima, el TIEMPO de evolucin, sus CARACTERISTICAS(por ejemplo la tos,
ASPECTO Y CUANTA), factores desencadenantes o atenuantes. Luego siempre preguntar por
SINTOMAS ASOCIADOS, que pueden ser respiratorios o no.

En la anamnesis remota, consultamos por PATOLOGIAS PREVIAS donde las mas relevantes son:
TBC, patologas que produzcan Inmunosupresin y alergias.
Luego es importante preguntar sobre EXPOSICION A AGENTES NOCIVOS, como: Consumo de
TABACO(cuanto), EXPOSICION A HUMO en el trabajo o el hogar, ANTECEDENTES de VIAJES O
MASCOTAS.

Preguntar SIEMPRE si ha tenido CONTACTO con otras personas con SINTOMAS RESPIRATORIOS
actuales o pasados

Luego preguntamos patologas anteriores relacionadas, como si ha tenido alergias, asma, TBC,
alguna enfermedad congnita

INSPECCIN

Buenos das, soy Jaime Rivera y ahora le realizare un examen pulmonar. Arremangamos las
mangas, NOS LAVAMOS LAS MANOS, le pedimos al paciente que se descubra el torax y que se
recueste en la camilla

DEBEMOS OBSERVAR: La FORMA del torax, el PATRON respiratorio y la FRECUENCIA


respiratoria

1) Primero vemos el TIPO o PATRON de respiracin que tiene el paciente, cuando este en
la camilla le pedimos que se siente. Hay varios tipos: NORMAL, APNEA(No se observan
ciclos ventilatorios), KUSSMAUL (Ritmica de mayor amplitud y frec. En pctes con
acidosis metabolica), BIOT (Mantiene cierta ritmicidad, pero es interrumpida por
periodos de apnea, en su grado extremo se llama respiracin ATAXICA, se ve en
lesiones graves del SNC), CHEYNE STOKES( apnea de 20 a 30 seg, luego la amplitud de
la respiracin va creciento hasta un mximo, para luego ir decrecer hasta apnea
nuevamente, se ve en IC y en lesiones del SNC), TIRAJE, RESPIRACION PARADOJAL.
Debemos evaluar si el paciente utiliza MUSCULATURA ACCESORIA

2) Luego vemos si hay alguna alteracin en la piel, alguna cicatriz

3) Luego evaluamos LA FORMA DEL TORAX, en donde nos importan 3 aspectos:

- DIAMETRO: se debe observar el anteroposterior, que debe ser MENOR que el


transversal.

- POSICION DEL ESTERNON: el esternn puede adoptar 3 posiciones, NORMAL, PECTUM


EXCAVATUM, PECTUM CARINATUM

- COLUMNA DORSAL: se puede apreciar como hallazgo patolgico una Cifosis, una
escoliosis, o una cifoescoliosis
4) Luego evaluamos la frecuencia respiratoria, lo normal es entre 12 y 20, superior es
taquipnea, y menor a 12 es bradipnea

PALPACIN:

Ahora realizaremos la palpacin del trax , comenzaremos por anterior :

1) Primero buscamos si hay algn punto DOLOROSO con los pulpejos de los dedos, de
forma simtrica y bilateral

2) Luego el dorso, repetimos lo mismo en busca de puntos dolorosos

3) Debemos palpar los espacios intercostales identificando el ANGULO DE LUIS , hacia


lateral de este, estar la segunda costilla, y debajo de esta, estar el 2do espacio
intercostal, si fcilmente podremos palpar los primeros 6 espacios , ya que los otros
son mas complejos.

4) Para realizar esta palpacin de los espacios intercostales, podemos usar toda la mano
o el borde ULNAR de esta(es mas sensible), le pedimos al paciente que hable, para ver
si hay vibraciones extraas en el interior del torax, En el torax normal se siente una
discreta vibracin en la zona de contacto. Estas son las VIBRACIONES VOCALES, le
pedimos que diga 33, lo realizamos desde CEFALICO A CAUDAL, comparando estas de
forma bilateral y simtrica

5) Luego evaluaremos la EXPANSION DEL TORAX, en INSPIRACION, para esto apoyamos


nuestras manos en la espalda del paciente, con los pulgaes a los lados de la columna
dorsal, a la altura del proceso espinoso de T10 y se le pide al paciente que INSPIRE
profundo, los pulgares deben separarse 2 o 3 cms, para considerar la EXPANSION
NORMAL

6) Podemos evaluar tambin la ELASTICIDAD comprimiendo con una mano por anterior y
la otra por posterior al torax.

PERCUSIN

En la percusin del torax, PRIMERO por percutimos los limites pulmonares inferiores, luego
iremos secuencialmente de ceflico a caudal, de forma bilateral y viendo la simetra. Por
posterior PRIMERO percutimos los limites pulmonares inferiores, despus de ceflico a caudal,
sobre los espacios intercostales y evitando las escapulas, hasta nivel de T10. Lo normal es un
sonido RESONANTE en el pulmn, encontraremos HIPERRESONANCIA(sonoridad en
neumotrax y MATIDEZ en derrame pleural.

Hay que percutir tambin sobre los hombros(huecos supraclaviculares) en lo que se conoce
como los ESPACIOS DE KRNIG, que es una franja de 4 cms de ancho donde debemos
encontrar sonoridad, y que en lesiones apicales del pulmn se torna mate

Luego veremos la EXCURSION RESPIRATORIA(o descenso del diafragma), para esto tenemos
que ver la diferencia que hay entre inspiracin profunda y espiracin profunda. Lo que
hacemos es pedirle al paciente que INSPIRE PROFUNDAMENTE y MANTENGA el aire, luego
percutimos cerca de la zona de T10 en forma bilateral y vamos descendiendo hasta que
termine la RESONANCIA pulmonar, y marcamos con los dedos. Luego le pedimos que bote
todo el aire y que se mantenga y percutimos nuevamente y medimos cuando vario esta
RESONANCIA en inspiracin y en espiracin, lo NORMAL es aprox 4 CMS.

La base del pulmn DERECHO es el limite de resonancia y por esto el limite del DIAFRAGMA, y
se encuentra aproximadamente en el 7mo espacio intercostal, lnea MEDIO ESCAPULAR.

Luego con el paciente en decbito supino o sentado, repetimos la maniobra por ANTERIOR, es
decir: De lado a lado, de ceflico a caudal, en todos los campos pulmonares y debe haber
resonancia hasta la MATIDEZ heptica(borde superior de la 6ta costilla). Debe ser en los
espacios intercostales. En el lado izquierdo encontraremos el corazn principalmente, desde
el 3ero hasta el 5to espacio intercostal izquierdo, por lo que altera la resonancia
pulmonar(matidez cardiaca), mas abajo encontraremos una zona de TIMPANISMO dado por el
aire del estomago, que se conoce como el ESPACIO DE TRAUBE(que se reduce o desaparece
cuando se hipertrofian los organos que lo limitan que son el hgado y el bazo(con su matidez
respectiva)

Luego PERCUTIMOS la regin lateral del torax, le pedimos al paciente que haga abduccin de
su brazo extendido y que lo mantenga , mientra percutimos de ceflico a caudal, luego
repetimos al otro lado. No hay que olvidar percutir la parte alta de la axila porque los lobulos
SUPERIORES son mejor evaluados en esta zona, esta percusin es mas fcil con el paciente
sentado.

AUSCULTACIN

Luego procedemos con la auscultacin, le pedimos al paciente que respire LENTO y


PROFUNDO muchas veces y con la boca abierta. Requiere un ambiente adecuado

Primero por posterior, de forma bilateral y simtrica de ceflico a caudal evitando las
escapulas. Le pedimos al paciente que diga 33 buscando BRONCOFONIAS y que diga iiii
buscando EGOFONIA

Por ANTERIOR se auscultan las mismas reas que se palpan y se percuten, sobre todo LOBULO
MEDIO en el derecho y LINGULA en el izquierdo que no se pueden evaluar bien por posterior.

Por anterior se repite el procedimiento que hicimos por posterior, de CEFALICO a CAUDAL, sin
olvidar los huecos SUPRACLAVICULARES.

Y tambin la regin axilar porque en esa regin esta la proyeccin del lbulo MEDIO

Hay que esperar aproximadamente UN CICLO RESPIRATORIO POR CADA FOCO

TENDREMOS:

Ruido respiratorio normal: Se ausculta en la inspiracin y desaparece en la mitad de la


espiracion
- Ruido laringotraqueal: Es el ruido respiratorio normal auscultado en zonas del torax
cercanas a la traquea y a grandes bronquios

- Murmullo pulmonar: Es el ruido respiratorio normal que filtrado a travs del tejido
pumonar se ausculta sobre la pared toracica

Alteraciones del ruido respiratorio

- Respiracion ruidosa: Tiene su origen en el flujo turbulento de la via area central y


tiene EXCELENTE correlacion con el grado de OBSTRUCCION BRONQUIAL.

- Respiracion soplante: Las atelectasias, consolidaciones y fibrosis pulmonar, transmiten


el sonido de la respiracin sin filtracin, por lo que se ausculta como resp. Soplante en
AMBOS TIEMPOS

- Disminucion o abolicin del murmullo pulmonar: Puede disminuir la transmicion del


murmullo a la pared torcica por interposicin de aire o liquido, entre el parnquima
pulmonar y la pared. Esto ocurre en derrame pleural y en neumotrax. Tambien se
encuentra en ATELECTASIAS y en grandes obesos

Transmision de la voz:

- Normal: El parnquima es un filtro selectivo en donde se pierden los tonos AGUDOS


de las vocales, escuchndose las palabras en un murmullo de baja tonalidad

- Broncofonia (que diga 33): En CONDENSACION o ATELECTASIAS se transmite todo el


espectro de frecuencias y la voz se ausculta con claridad .

- Pectoriloquia afona: Es la transmisin de la voz cuchicheada

- Egofonia (que diga 33): Donde el derrame pleural es laminar, parte del sonido logra
transmitirse dejando pasar preferentemente las tonalidades altas , teniendo la voz un
tono nasal o VOZ CAPRINA

Ruidos agregados o adventicios:

- Continuos: RONCUS (ruido de baja tonalidad que se produce por vibracin de las
paredes de la via area generados por flujo turbulento por obstruccin. SE PALPAN
COMO FREMITOS), SIBILANCIAS ( sonidos musicales continuos de alta tonalidad, al
disminuir el lumen de los bronquios estos se comportan como un sonido de viento. Se
transmiten bien y hay algunas audibles incluso a distancia. Las monofnicas son de
BAJA tonalidad y se auscultan en INSPIRACION,ESPIRACION o en AMBOS TIEMPOS. Las
polifnicas son exclusivamente ESPIRATORIAS y todas las notas comienzan y terminan
simultneamente) Y ESTRIDOR (Ruido continuo de tonalidad intermedia, intenso y
audible a distancia, se produce cuando hay obstruccin de la laringe y de la traquea
extratoracica)

- Discontinuos: CREPITACIONES ( ruidos cortos de menos de 5 miliseg. Que aparecen en


rpida sucesin y se auscultan sobre la pared torcica. Se originan al comunicarse
bruscamente diferentes segmentos de la via area y asi se igualan las presiones y el
gas se expande explosivamente, estas pueden ser de final de inspiracin y de
comienzo de insp y esp.), FROTES PLEURALES (Se producen cuando la pleura esta
inflamada o infiltrada porque esta se hace aspera y se produce un ruido musical y de
baja tonalidad que se ausculta en INSP Y EN ESP) Y ESTERTORES TRAQUEALES (Son
ruidos audibles a distancia generados por acumulacin de SECRECIONES en las vas
areas mayores)

Luego le pedimos al paciente que se cubra y abrigue, y nos lavamos las manos nuevamente

Vll. EXAMEN CABEZA Y CUELLO


En este examen por lo general solo tendremos una INSPECCION, PALPACION Y
AUSCULTACION.

INSPECCION

1) Buenos das mi nombre es Jaime Rivera y le realizaremos examen fsico de cabeza y


cuello, porfavor tome asiento en la camilla.

2) En la inspeccin primero es importante observar la forma del crneo, ver si la


dimensin en cuanto a altura y dimetro estn conservada, lo normal es un
MESOCEFALO, Por que hay un equilibrio entre los dimetros verticales y transversales

3) Luego observamos cada una de las caractersticas del rostro, la altura de la frente , si
las arrugas estn simtricas o asimtricas, las cejas que estn en toda su extensin, los
parpados, el globo ocular, los pliegues nasogenianos, la comisura de la boca. Si es que
la cabeza tuviese algn movimiento anormal. Y luego el cuello si es que hubiese alguna
asimetra

4) Vemos si hay alguna facie caracterstica si no, significa que es normal y la llamamos
facie indiferente

PALPACION

5) Debe ser desde el cuero cabelludo hacia caudal.

6) Primero buscamos entre el cabello si hay alguna lesin en el crneo o alguna zona de
perdida de cabello, luego con los pulpejos de los dedos, vamos haciendo movimientos
ROTATORIOS para ir examinando el crneo, en bsqueda de protuberancia o algn
hundimiento(como en algn traumatismo) siempre de ANTERIOR a POSTERIOR

7) Luego veremos la frente y le diremos al paciente que haga ciertos movimientos en los
que evaluaremos los pasivos y los activos(realizados por el paciente sin nosotros). Le
pedimos que arrugue la frente, en donde observamos las arrugas que sean simtricas.
Luego le pedimos que cierre los ojos de forma tranquila y observamos los parpados
para ver si hay alguna lesin o si la oclusin palpebral fuese incompleta. Luego le
decimos que cierre los ojos con fuerza y traccionamos hacia superior para intentar
abrirlos, sin provocarle dolor a la paciente. Luego le pedimos que arrugue la nariz para
observar los pliegues nasogenianos, luego que sonria y vemos nuevamente los
pliegues y las comisuras bucales. Con estos movimientos, tambin vemos parte del
examen neurolgico de la accin de los pares craneanos, en este caso del 7mo par.

8) Luego realizamos una palpacin de la frente para ver si hay alguna alteracin.

9) Luego palpo las cejas , de medial a lateral, arrastro los dedos para ver si hay perdida
espontanea

10) Luego evaluaremos la motilidad ocular. Le ponemos los dedos al frente y le decimos
que los mire y que los siga sin mover la cabeza, si logra seguir todos los movimientos
de los dedos, podemos decir que la motilidad ocular esta CONSERVADA

11) Luego veremos el REFLEJO FOTOMOTOR, la luz debe venir desde al lado del ojo y la
desplazamos hacia el frente del ojo, el paciente debe estar mirando al frente, luego
realizamos lo mismo, pero observando el otro ojo ara presenciar el REFLEJO
CONSENSUAL. Luego veremos el reflejo de ACOMODACIN , le decimos que mire
nuestros dedos y se los acercamos a la nariz y observamos las pupilas, las cuales
normalmente deberan estrecharse.

12) Luego observaremos las conjuntivas PALPEBRALES, retrayendo con nuestros pulgares
ambos parpados inferiores del paciente, vemos si es que estn rosadas, y luego
evaluamos las ESCLERAS elevando el parpado superior con una mano y el inferior con
la otra del mismo ojo, en bsqueda de algn depsito o alguna coloracin anormal.

13) Luego le pedimos que mire hacia la izquierda moviendo la cabeza y luego a la derecha

14) Despues hacemos una INSPECCION de las orejas, vemos si estn bien implantadas en
relacin tambin con los dimetros de la cabeza. Despues realizamos una palpacin
del HELIX, del ANTEHELIX y de los lobulos. Despues observamos el MEATO AUDITIVO
en ambos odos, y terminamos el estudio con un OTOSCOPIO

15) Luego INSPECCIONAMOS la cavidad ORAL, le decimos al paciente que abra la boca y
saque la lengua, y vemos en que posicin protruye la lengua, si es central o desviada,
si hay algn movimiento anormal, observamos el color y la humedad, y la cantidad de
capa blanquecina sobre la lengua que corresponde a la SABURRA y que este dentro de
lo normal. Despues le decimos que ingrese la lengua, manteniendo la boca abierta y
luego observamos con la linterna y separando con un baja lenguas, TODA la mucosa,
las encas, el numero de piezas dentales, levantamos el labio superior, y luego le
decimos que saque un poco la lengua, y con el baja lenguas presionamos un poco
hacia abajo y le decimos que diga A mientras alumbramos con la linterna hacia el
fondo de la boca, esto es para observar como se mueve la UVULA(tiene relacin con
los pares craneanos que la inervan)
16) Despues veremos la MOVILIDAD DE CABEZA y CUELLO, primero los movimientos
ACTIVOS: Le decimos al paciente que mueva su cabeza hacia atrs(extensin) lo mas
que pueda, luego le pedimos que trate de tocar el mentn con el pecho, despus que
gire su cabeza hacia la izquierda y luego a la derecha. Despues evaluamos los
movimientos PASIVOS, en donde colocamos la mano izquierda sobre la cabeza del
paciente y la otra mano en el mentn, y giramos con suavidad la cabeza del paciente
hacia la derecha, luego izquierda, hacia atrs y despus hacia adelante, esto es para
observar si hay resistencia o el paciente expresa algn gesto de dolor. Despues
evaluamos la lateralizacin, con nuestras manos en los mismos lugares de la cabeza
del paciente, derecha e izquierda.

CUELLO:

17) Lo primero a realizar, con el paciente sentado ojala en una silla, es la INSPECCION del
cuello, para ver si hay simetra o asimetra, alguna lesin cutnea, algn latido
anormal, etc

18) Despues le pedimos al paciente que extienda su cabeza(mire al cielo) lo que mas
pueda, para observar si hay alguna anormalidad evidente en la GLANDULA TIROIDES,
que podra observarse al hiperextender el cuello.

19) Luego , con el paciente mirando hacia el frente nuevamente, realizaremos la


PALPACION de los distintos grupos GANGLIONARES linfticos. Los grupos ganglionares
a examinar son:

- OCCIPITALES

- RETROAURICULARES

- PREAURICULARES

- SUBMAXILARES

- SUBMENTONIANOS

- CADENA CERVICAL ANTERIOR

- CADENA CERVICAL POSTERIOR

- SUPRACLAVICULARES: en la fosa supraclavicular, hay que presionar un poco si causar


dolor al paciente

Esto se debe hacer con los PULPEJOS de los dedos con movimientos ROTATORIOS. En ambos
lados, un lado primero y luego el otro

20) Despues examinaremos la GLANDULA TIROIDES, que ya en la inspeccin vimos que no


hubiese aumento de tamao, irregularidades, etc

21) Nos ponemos por posterior al paciente, ponemos los pulgares en la regin posterior
del cuello , y juntamos los dedos medio y anular a nivel del cartlago CRICOIDES, y le
pedimos al paciente que TRAGUE SALIVA y ubicamos el ISTMO(la glandula tiene forma
de letra H). Una vez que ubicamos el istmo, nos desplazamos hacia los lados del
cartlago con los dedos ndice y medio, con movimientos ROTATORIOS debemos palpar
los lobulos de la glandula tiroides, que normalmente son de consistencia blanda y de
superficie LISA (en ocasiones para que sea mas fcil hallar el ISTMO le podemos pedir
al paciente que trague un poco de agua)

22) Esto tambin se puede hacer por adelante del paciente, y repetimos lo mismo con una
mano sostenindole la nuca, palpamos el istmo y despus seguimos la forma
anatmica de la glandula

23) Luego examinaremos los vasos sanguneos, en la INSPECCION buscamos si haba algn
latido extrao, despus AUSCULTAMOS las cartidas, despus la GLANDULA TIROIDES
y tambin la ESCOTADURA SUPRAESTERNAL

Vlll. EXAMEN DE PIEL Y FANEREOS


ANAMNESIS:

Buenos das, cual es su nombre?... bueno don/srta., yo soy Jaime rivera, porfavor tome
asiento porfavor.

Le voy a hacer unas preguntas generales antes de que me cuente el motivo de consulta, que
edad tiene, en que trabaja?.. etc

Anamnesis dermatolgica:

Es muy importante preguntar sobre:

- La raza

- Lugar geogrfico, clima en el que habita

- Ocupacin

- Condicion socio-economica

- Farmacos

- Historia sexual

- Viajes

Luego consultamos por el motivo de consulta, le preguntamos si tiene algn sntoma asociado
a esto. Es muy importante preguntar sobre la EVOLUCION de la lesin o los sntomas:

- El modo de inicio(como se presento al comienzo)

- Caracteristicas de forma, color, distribucin y extensin


- Tiempo de evolucin de la lesin, si es que ha cambiado y como ha cambiado

Es muy importante los sntomas relacionados con la lesin, los mas frecuentes son:

- Prurito

- Ardor

- Dolor

- Asintomatica

Con respecto a las lesiones es importante saber si el paciente ha recibido tratamiento tpico u
oral(sistmico) previo

Tambien es importante si el paciente conoce algn factor desencadenante como:

- Cambios climticos, exposicin a rayos UV

- Quimicos

- Medicamentos

- Alimentos

- Alergenos

Luego lo vamos a examinar, que el paciente se descubra y se recueste en la camilla.

EXAMEN FISICO DERMATOLOGICO:

1) PRIMERO lavamos nuestras manos y nos arremangamos el delantal, le pedimos al


paciente que se descubra y se recueste en la camilla.

2) Se examina sistemticamente las diferentes reas del cuerpo considerando aspectos


generales de la piel, examen de los pelos, de uas de manos y pies, examen de
mucosas y zona anogenital. Le pedimos luego al paciente que se voltee y revisamos
nuevamente

3) Es bsica la inspeccin del paciente el cual debe estar solo en ropa interior y la
PALPACION de la piel. El paciente debe ser inspeccionado por ventral y por dorsal, en
forma completa, observando desde ceflico a caudal

4) Primero vemos los aspectos generales de la piel como: color, temperatura, humedad,
textura y untuosidad, turgor y elasticidad

5) Primero observamos el color de la piel, que este sea homogneo y va a depender de la


raza, del grado de exposicin al sol. Color rosado(buena saturacin de oxigeno) color
rojo intenso(eritrodermia, por psoriasis, linfoma cutneo T). Color azul(hipoxia), color
caf oscuro(enfermedad de Addison, hemocromatosis), Color amarillo(enf. Hepticas,
colestasia), color palido(hipoperfusin/anemia)

6) Luego la temperatura comparando distintas reas de la piel con el DORSO de la mano,


desde ceflico a caudal. Primero por ventral y luego por ventral

7) Junto con la temperatura evaluamos la HUMEDAD de la piel, pudiendo encontrar


sudoracin o piel seca, como signos de aumento o disminucin de la humedad

8) Al presionar levemente la piel podemos fijarnos en la untuosidad de esta, esta es la


condicin OLEOSA que puede adquirir la piel por efecto de las glndulas
sebceas(podemos evaluarlo solo en las zonas donde tenemos estas grandulas, como
en la frente, en el pecho, etc

9) Luego la elasticidad y turgor que se evalua formando un pliegue a nivel clavicular o en


el dorso de la mano que refleja el nivel de hidratacin. La resistencia de la piel al hacer
un pliegue es el turgor, la elasticidad es la rapidez con la que la piel vuelve despus de
un pliegue y se relaciona con la hidratacin del paciente

10) Al pasar un dedo sobre la piel, se puede ver si esta es suave o rugosa, se puede hacer
lo mismo sobre lesiones, comparndola con la piel normal

11) Luego hacemos el examen de los PELOS: Primero comenzamos por el pelo del cuero
cabelludo donde vemos la distribucin, luego realizamos una PILOTRACCION para ver
el grado de firmeza del cuero cabelludo y lo mismo repetimos en los vellos del cuerpo
en forma suave para ver el grado de firmeza. A nivel pbico en el hombre, adquiere un
aspecto romboide o androide, y en la mujer un aspecto triangular o ginecoide.
Observamos la homogeneidad del color del pelo y del vello corporal

12) Luego realizamos el examen de FANEREOS: examinaremos las uas, tanto de manos,
viendo la FORMA de la lamina, el BRILLO de la lamina y las zonas periungueales.
Examinamos tambin las uas de los pies. Nos fijamos en el COLOR, SUPERFICIE Y
FORMA DE LA LAMINA, buscando alteraciones, como presencia de estras,
depresiones, tamao, color de la lnula y reas periungueales adems de la presencia
de telangectasias. Lo normal es color rosado, lisa, y convexa. La lnula es blanca con
borde convexo y las reas periungueales sin heridas.

13) Despues evaluaremos las mucosas, le pedimos al paciente que se siente, tenemos que
utilizar guantes. Revisamos las mucosas conjuntival, oral , genital y anal, vemos el
aspecto, cambios pigmentarios, y si hay lesiones. Utilizamos un baja lenguas y una
linterna. Comenzamos con la mucosa conjuntival, descendiendo el parpado con
nuestros dedos e iluminando con una linterna, debe ser rosada y sin lesiones
aparentes. Luego vemos la mucosa oral con el baja lenguas que debe ser rosada y
brillante. Esto nos indica mucosas bien hidratadas.

14) Descripcion de lesiones: hay que fijarse en la DISTRIBUCION(generalizadas, que


pueden ser unilaterales, bilaterales, universal, difusa o siguiendo lneas y clivajes; o
localizadas que pueden ser nicas, agrupadas, acrales o en zonas fotoexpuestas)
CONFIGURACION y TIPO DE LESION

15) Unilateral es en zolo una mitad del cuerpo del paciente, bilaterales en segmentos
iguales en ambos hemicuerpos, universales en todo el cuerpo, y difusa en forma de
parche en distintos segmentos del cuerpo de forma asimtrica. En lneas o clivaje
siguen la disposicin de uno o mas dermatomas

16) Las localizadas: nicas en forma aislada en cualquier zona del cuerpo, las agrupadas
son un conjunto de lesiones en una parte del cuerpo una al lado de la otra, las acrales
se localizan en regiones perifricas como extremidades o zonas de la cara, las foto
expuestas aparecen en zonas con mayor exposicin UV.

17) En la configuracin de las lesiones estas pueden ser: Lineal(en forma de lneas sobre la
piel), redondeada(circular, arciforme o policiclica, anular, numular u ovalada, en forma
de moneda) serpiginosa(dejan un camino con curvas), herpetiforme(las lesiones
forman racimos)

18) Lesiones primarias de la piel pueden ser: Cambios de coloracin( encontramos las
maculas(1 cm) o manchas(mas de 1 cm) vasculares que son eritema, telangectasias,
petequia, purpura y equimosis. Maculas o manchas pigmentarias que son
hipercromicas, hipocromicas o acromicas, lesiones elementales solidas(son
papula(hasta 1 cm de dimetro), placa(solevantada mayor a 1cm de dimetro)
nodulo(solevantada mayor a 1cm), tumor(mayor a 2 cm), vegetacin(en forma de
coliflor), queratosis(cambio de consistensia por engrosamiento de capa cornea), habn
(lesin elevada y edematosa de duracin fugaz), quiste(lesin subcutnea con material
semislido o liquido). Lesiones llenas de liquidos son vesculas(lesin con contenido
liquido hasta 1 cm de dimetro) , ampollas o bulas(Lesion de contenido liquido que
mide mas de 1 cm de dimetro), pustula(Vesicula con contenido purulento) y quiste o
soluciones de continuidad son Erosion(afecta solo la epidermis y no deja cicatriz),
ulcera(afecta la dermis y tejido subcutneo y suele dejar cicatriz), fisura(erosion lineal
mas profunda, se da en pliegues o lugares de roce) y excoriacin(erosiones lineales
inducidas por el grataje)

19) Lesiones secundarias de la piel: RESIDUALES que son escama(exfoliacin visible o


desprendimiendo de laminas epiteliales secas), costra(desecacin de exudados o
sangre), escara(epidermis coagulada y dermis silimnada formada por tejido
necrosado). SECUELAS que son atrofia(disminucin del grosor y consistencia de la piel),
esclerosis(Engrosamiento de la dermis, difcil de plegar y adherida a profundidad),
hipertrofia(engrosamiento de la piel que afecta a la epidermis, dermis o tej.
Subcutneo), liquenificacion(hipertrofia causada por roce permanente se ve con un
cuadriculado) y cicatriz(reparacin de tejido conectivo despus de una lesin, puede
ser normal, atrfica o hipertrfica)

lX. EXAMEN DE MAMA Y AXILA:


ANAMNESIS:

Es importante tener claro el motivo de consulta y el contexto del paciente, importante


conocer:

- Edad

- Numero de Hijos

- Tipo y duracin de lactancia

- Menarquia

- FUR

- Metodos anticonceptivos utilizados

- Terapia de reemplazo hormonal

Luego es importante si ha habido alguien en la familia con alguna patologa mamaria, cncer
de mamas o algn otro cncer. Hay que preguntar por antecedentes de cncer de mama,
personales y familiares. Preguntar si ha tenido algn dolor en la mama, alguna molestia o
secrecin por el pezn. Luego una anamnesis dirigida a sntomas, siempre preguntar por:

- Dolor

- Secrecion

- Cambio de coloracin

- Masa y /o Retraccion de la piel

EXAMEN FISICO DE MAMAS Y AXILA

1) Primero nos arremangamos el delantal y nos lavamos las manos, luego le decimos a la
paciente que se desvista y ponga una bata, y le explicamos lo que vamos a hacer

2) Se divide en dos partes, la INSPECCION y PALPACION de mama y axila

3) En la inspeccin hay que tener claras las variaciones anatmicas de la mama, las que
dependen de: Edad, hormonas, nutricin, embarazos, lactancia, frmacos

4) Primeros examinamos la axila, esta esta compuesta por 4 paredes y tiene forma de
una pirmide, debemos examinar las 4 paredes. Esta se examina poniendo la mano de
la paciente sobre nuestro antebrazo del lado que no ocuparemos para examinar(mano
derecha en antebrazo izquierdo nuestro y con la mano derecha examinamos) y con la
mano examinaremos las 4 paredes, pared anterior(pectoral mayor) pared medial(caja
torcica) pared posterior(musculo dorsal) y la pared lateral(brazo) y nunca olvidar el
vrtice. Realizamos lo mismo en la axila contralateral

5) Luego con la paciente de pie, descubierta, debemos buscar alguna asimetra de las
mamas, alteraciones cutneas, presencias de alguna retraccin o umbilicacin del
pezn. Le pedimos a la paciente que ponga sus manos sobre la cintura y contraiga la
musculatura pectoral para ver si existe alguna retraccin en alguna de las dos mamas.
Luego le pedimos que levante los brazos bien arriba, y con esto permitimos que con
las mamas estiradas vemos si hay alguna retraccin. Si la paciente tiene las mamas
muy grandes, se debe inclinar hacia adelante para ver la parte posterior y lateral
evidenciando si existe alguna retraccin en la parte oculta de la mama

6) Examen supraclavicular y cervical: Con la paciente sentada y descubierta, y nosotros


por detrs examinaremos los huecos supraclaviculares y el resto del cuello por si
existiera alguna adenopata metastasica

7) Luego realizamos la palpacin de la mama, con la paciente recostada y con sus manos
en la nuca, para que el torax y la mama se extienda, nos ponemos por su derecha y
debemos realizar la palpacin de forma ordenada independiente de la mama con la
que se inicie y dividiendo la mama por cuadrantes(4 cuadrantes). Hay distintas formas
de palparla, una de ellas es en forma circular o radial como siguiendo las manecillas
del reloj. Se debe palpar con la mano derecha sobre el pezn y con la mano izquierda
palpamos moviendo los dedos ndice medio y anular(como caminando) desde la hora
doce hasta la hora 3 donde cambiamos las manos y seguimos con la hora 6 y luego
9(se debe traccionar la mama al extremo contrario sobre el cual estamos palpando,
para poder ir haciendo la descripcin de lo que palpamos. En pacientes con mamas
muy grandes se debe traccionar la mama hacia el lado contralateral para extender el
cuadrante que se esta palpando. Repetimos lo mismo en la otra mama

8) Examen de pezn: con una mano sostenemos la mama por abajo y con la otra
apretamos el pezn desde su base para permitir que salgan las secreciones si es que
existen, se aprieta de forma transversal y luego vertical, en ambas mamas. Y ver si hay
salida de secrecin en un conducto o en varios conductos en un pezn o en ambos.

9) Es importante complementar el examen con una mamografa y/o ecografa cuando


tenga indicacin.

X. SINDROMES:
GINECOLOGIA:
Alteracion de frecuencia y regularidad del ciclo:
- Polimenorrea: menstruaciones que aparecen con intervalos menores a 21 dias
- Oligomenorrea: menstruaciones que aparecen cada 36 a 90 dias
- Amenorrea: ausencia de reglas durante un periodo mayor de 90 dias
Alteracion de la cantidad y duracin del sangrado
- hipermenorrea y menometrorragia: tambin denominado sangrado uterino excesivo
- metrorragia y sangrado intermenstrual
Las caractersticas clnicas de una leucorrea patolgica que deben indagarse en la anamnesis
son:
1. sntomas: PRURITO, ARDOR y DOLOR, vulvar y/o vaginal. Puede ocurrir disuria, polaquiuria
y dispareunia superficial.
2. abundancia, color, olor y consistencia
3. factores desencadenantes: relaciones sexuales, enfermedad general responsable de
inmuno supresin y medicamentos
4. Periodicidad en el ciclo: el flujo menstrual contribuye al desarrollo de agentes infecciosos
que se manifiestan una vez finalizada la menstruacin.
5. Sintomatologa en el varn, para tratar eventualmente a la pareja.

Las disfunciones tiroideas son ms frecuentes en las mujeres que en los hombres. En la mujer,
el hipotiroidismo es 3 veces ms frecuente que el hipertiroidismo. En el hipertiroidismo se
suele conservar la periodicidad de los ciclos (y la ovulacin), en casos severos se puede llegar a
una oligomenorrea y amenorrea. En el hipotiroidismo las alteraciones de flujos rojos son
frecuentes, incluyendo menometrorragias en etapas subclnicas de la enfermedad; en casos
ms severos se produce igualmente amenorrea por anovulacin

RELACIONADOS CON EL SISTEMA ENDOCRINO

1) SINDROME HIPERTIROIDEO.
el paciente puede experimentar sensacin excesiva de calor, baja de peso, apetito
conservado o aumentado, polidefecacin, palpitaciones, fatigabilidad. Tambin
nerviosismo, intranquilidad (en cambio los ancianos tienden a presentar apata). En las
mujeres se presentan alteraciones de las menstruaciones (oligomenorrea, amenorrea).
En el examen fsico se puede encontrar taquicardia (y en los ancianos, fibrilacin
auricular), piel caliente, suave, hmeda, temblor fino en las manos. En el cuello puede
haber un bocio difuso o ndulos tirodeos, y en los ojos puede haber exoftalmo y una
retraccin del prpado superior que facilita ver la esclera sobre el iris al mirar hacia
abajo (signo de Graefe). La determinacin de la tiroxina plasmtica est elevada.

2) SINDROME HIPOTIROIDEO
los sntomas que lo sugieren son sensibilidad al fro, fatiga, disminucin del apetito,
somnolencia, falta de concentracin, apata, constipacin, alza de peso y en las
mujeres menstruaciones abundantes y duraderas (menorragias). En el examen fsico
puede presentarse una facie poco expresiva, algo vultuosa, con ojos rasgados; a veces
se pierden los bordes laterales de las cejas. La lengua es grande (macroglosia). La piel
es seca y spera, e impresiona infiltrada (mixedema). El paciente se nota plido. El pelo
es ralo y seco y tiende a caerse; las uas son quebradizas. El pensamiento es lento
(bradipsiquia). La voz es ronca. Los reflejos osteotendneos presentan una fase de
relajacin lenta. El pulso es lento (bradicardia). Puede presentarse galactorrea. Al
efectuar exmenes de laboratorio se encuentran niveles bajos de hormona tirodea,
hipercolesterolemia, hiponatremia y anemia.

3) SINDROME DE CUSHING (por exceso de glucocorticoides)


los pacientes pueden presentar astenia intensa, debilidad muscular (especialmente
proximal). En las mujeres puede ocurrir una alteracin de sus menstruaciones, con
amenorrea u oligomenorrea. En el examen fsico destaca una tendencia a la obesidad
faciotroncular, de modo que la cara se ve redonda (cara de "luna llena"), y en el tungo
se acumula grasa ("giba de bfalo"). Las mejillas presentan un color rojizo. La piel se
aprecia atrfica y frgil, las vnulas y capilares se transparentan, y existe fragilidad
capilar con tendencia a desarrollar petequias y equmosis (prpura); en la pared
abdominal se desarrollan estras rojo-vinosas. Es frecuente que se desarrolle acn e
hirsutismo. Las masas musculares tienden a estar disminuidas. Las cifras de presin
arterial se registran elevadas (hipertensin arterial). Las determinaciones de
laboratorio muestran niveles elevados de cortisol, intolerancia a la glucosa e
hipopotasemia. En los huesos se desarrolla osteoporosis.

SINDROMES DIGESTIVOS:

1) SINDROME ULCEROSO

Dolor abdominal CRNICO, de intensidad MODERADA

En el epigastrio y generalmente URENTE(quemante)

Periodicidad(pocas de dolor, semanas o meses, seguido de pocas sin dolor)

Ritmicidad(El dolor durante el da)

Se alivia con el consumo de alimentos y antiacidos y aparece horas despus

Frecuente el dolor nocturno que lo despierta en la madrugada que lo obliga a comer


algo

2) SINDROME DE RETENCION GASTRICA

Cuando los alimentos permanecen en el estomago luego de 8 a 12 horas de ayuno

Cuando la obstruccin es en la 2da porcin del duodeno o mas distal, es comn ver
BILIS en el VOMITO

Cuando la lesin organica que dificulta el vaciamiento compromete el orificio pilrico


se habla de:
SINDROME PILRICO:

La obstruccin no se extiende mas alla del bulbo duodenal

Presenta nauseas y dolor en la mitad superior del abdomen

Si los vomitos son biliosos significara que la obstruccin es mas abajo que la
desembocadura del coldoco

El SINTOMA PRINCIPAL es el VOMITO con alimentos ingeridos VARIAS HORAS ANTES,


ABUNDANTE, PRECEDIDO DE NAUSEAS, este es el VMITO DE RETENCIN

NO ES COMUN LA PRESENCIA DE BILIS EN EL VMITO(liqudo verde amarilento)

El DOLOR tambin es caractristico, si el sd. Pilrico es ocasionado por una ulcera


pptica ser un dolor URENTE que se alivia con el vmito, si la causa es neoplsica ser
PERSISTENTE, PROGRESIVO Y NO SE ALIVIA AL VOMITAR

Otras manifestaciones son: ANOREXIA, SACIEDAD PRECOZ, DISTENSION ABDOMINAL


ALTA, SITOFOBIA(miedo a comer), PERDIDA DE PESO, ALTERACION DEL TRNSITO
INTESTINAL, CONSTIPACION

En el EXAMEN FISICO LO MAS IMPORTANTE ES EL HALLAZGO DE BAZUQUEO en el


epigastrio al sacudir al paciente

3) SINDROME DISENTRICO

Diarrea con sangre FRESCA(roja), MUCUS o PUS

PUJO y TENESMO(que sienten que no botan todo)

DOLOR ABDOMINAL de carcter COLICO y FIEBRE (segn puc puede haber fiebre, no
es condicin obligatoria)

4) SINDROME DE MALA ABSORCION

ESTEATORREA es muy comn, se caracteriza por : DEPOSICIONES VOLUMINOSAS de


color AMARILLO CLARO, ASPECTO GRASOSO y OLOR RANCIO, que FLOTAN en el agua

Son caracteriza por SINTOMAS y SIGNOS CARENCIALES como: Enflaquecimiento,


EDEMA(por hipoproteinemia), GLOSITIS y QUEILOSIS(heridas en los angulos de los
labios) , ANEMIA, PELO DELGADO, PIEL SECA Y ESCAMOSA, DEDOS HIPOCRATICOS,
HEMORRAGIAS EN PIEL Y MUCOSAS, DISTENSION ABDOMINAL, ESPASMOS
MUSCULARES, OSTEOPOROSIS

Deposiciones con aumento de su contenido liquido ( diarrea o deposiciones blandas)


con alimentos no digeridos (lienteria)
5) OBSTRUCCIN INTESTINAL

Obstculo al trnsito intestinal, obstruccin MECNICA

Cuando es por parlisis de la musculatura lisa del intestino se habla de ILEO

PRINCIPALES SINTOMAS: DOLOR ABDOMINAL de carcter COLICO, EPISODICOS.


Cuando es en intestino delgado el dolor es en abdomen ALTO o MEDIO, y cuando es
intestino colonico en el abdomen BAJO. VMITOS, mientras mas baja es la
obstruccin mas tardos son los vomitos, cuando es ALTA los vomitos son
ALIMENTICIOS (con pedazos de comida) o BILIOSOS y cuando es BAJA es un vmito
como pasto molido o VMITO PORRCEO o de color caf oscuro y olor podrido que es
el vmito FECALOIDEO. FALTA DE ELIMINACION DE DEPOSICIONES Y GASES, es un
signo FRECUENTISIMO de la obst. Intestinal.

PRINCIPALES SIGNOS: DISTENSION ABDOMINAL, es comn en las obstrucciones que


llevan algn tiempo de evolucin y en los casos que haya peritonitis, en ocasiones se
pueden ver ONDAS PERISTALTICAS en la pared del abdomen. ALTERACION DE RUIDOS
INTESTINALES, ruidos hidroaereos de tonalidad ALTA y timbre METALICO, en etapas
mas avanzadas y en peritonitis difusa hay SILENCIO ABDOMINAL que tambin se
produce por un ileo paralitico. SIGNOS DE DESHIDRATACIN sequedad en legua, piel y
axilas, ojos hundidos, taquicardia, hipotensin ortostatica.

6) INSUFICIENCIA HEPATICA

Sntomas y signos que orientan a esta son: ICTERICIA( puede haber insuf. Heptica sin
ictericia) , ENCEFALOPATIA PORTAL, FETOR HEPATICUS Y TRASTORNOS DE LA
COAGULACION. Tambien puede haber ASCITIS, ASTERIXIS, alteraciones nutritivas,
alteraciones del met. Nitrogenado, alteraciones cutneas y endocrinas y alteraciones
circulatorias e hiponatremia terminal. Puede haber palma heptica , hipertrofia
parotdea disminucin del vello corporal , telangiectasias aracniformes, circulacin
colateral aumentada en pared abdominal , cambios en tamao y consistencia del
hgado, esplenomegalia, equimosis, ginecomastia , disminucin de masas musculares

Es frecuente que paciente siente anorexia, nauseas, vomitos y astenia.

En cuadros colestasicos se presenta prurito

Puede haber baja de peso y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen

Orina puede ser colurica y deposiciones acolicas

7) ABDOMEN AGUDO

DOLOR ABDOMINAL MUY INTENSO, es el sntoma principal, la IRRADIACIN AL


HOMBRO me indica compromiso subdiafragmatico(por ulcera pptica perforada)

VOMITOS cuando es por obst. Intestinal alta o pancreatitis aguda, acidosis diabtica,
etc
Al EX FISICO VEMOS: INVERSION DE LA MOVILIDAD RESPIRATORIA NORMAL
(Respiracion solo TORACICA), RIGIDEZ DEL ABDOMEN, se pesquisa en la palpacin, el
grado mximo es el ABDOMEN EN TABLA. SILENCIO ABDOMINAL y SIGNOS DE
IRRITACIN PERITONEAL, como, dolor a la palpacin abdominal, generalizado o
localizado. Se evalua con el SIGNO DE BLUMBERG. INMOBILIDAD DEL PACIENTE ,
quieto en cama, con las piernas semiflectadas

RELACIONADOS CON SISTEMA HEMATOLOGICO

1) SINDROME ANEMICO

puede manifestarse con disnea de esfuerzo, palpitaciones, cefalea, fatigabilidad fcil.


En casos intensos puede desencadenar angina de pecho o insuficiencia cardiaca.

En examen fsico destaca palidez de la piel y mucosas, taquicardia, pulso amplio, soplo
sistlico de ejeccion de tipo funcional y eventualmente edema perifrico

2) SINDROME HEMORRAGIPARO

se presentan equimosis y petequias en la piel y mucosas (purpura)

Tambien existe tendencia a sangramientos como epistaxis, gingivorragia, melena,


hematuria,metrorragia y formacin de hematomas

SINDROMES CARDIOVASCULARES

1) SINDROME ANGINOSO

Angina de pecho es uno de los sntomas cardinales y se produce por isquemia


miocrdica. Se puede producir por aumentar la demanda como en ejercicio(angina de
esfuerzo) o por disminucin absoluta del aporte (SINDROMES CORONARIOS AGUDOS)

El paciente llega con DOLOR TORACICO en la regin ESTERNAL MEDIA O BAJA con
irradiacin ocasional hacia la MANDIBULA Y CUELLO, A LA EXTREMIDAD SUPERIOR
IZQUIERDA (borde cubital), hombros o hacia el DORSO.

Es un dolor de carcter OPRESIVO O CONSTRICTIVO(plancha sobre el torax) y muestran


con el puo en el pecho o la mano abierta sobre el.

En la ANGINA DE ESFUERZO es un dolor de intensidad LEVE A MODERADA, y en los


SINDROMES CORONARIOS AGUDOS(angina inestable e IAM) es de mucha MAYOR
INTENSIDAD

El dolor de angina de esfuerzo se desencadena por un esfuerzo o actividad fsica


demandante y termina despus de unos minutos de reposo. Es casi siempre al mismo
esfuerzo y puede disminuir este umbral con el FRIO, DESPUES DE COMIDAS
ABUNDANTES, O ESTRS. Este dolor dura entre 5 A 10 MINUTOS

En los sndromes coronarios agudos(angina en reposo) el dolor dura mas hasta horas.

Son importantes los FACTORES DE RIESGO CV en la anamnesis

Este dolor se puede acompaar de DISNEA(lo mas frecuente), SUDORACION, PALIDEZ,


PALPITACIONES, NAUSEAS Y VOMITOS

2) SINDROME DE INSUFICIENCIA CARDIACA

IC IZQUIERDA: Congestin pulmonar

SINTOMAS: Disnea de esfuerzo o reposo. ORTOPNEA, DISNEA PAROXISTICA


NOCTURNA

SIGNOS: Piel fra y sudorosa, taquipnea, taquicardia, pulso alternante, palpacin del
pex desplazado a la izquierda, galope por 3er ruido izquierdo, derrame pleural
derecho, congestion pulmonar

IC DERECHA: Congestin sistemica

SINTOMAS: FATIGABILIDAD, DECAIMIENTO, MALESTAR ABDOMINAL, ANOREXIA

SIGNOS: Piel fra con cianosis distal, distensin venosa yugular, ventrculo derecho
palpable, acentuacin pulmonar de 2do ruido, insuficiencia tricuspidea, derrame
pleural, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular, ictericia leve, ascitis, esplenomegalia
congestiva

IC GLOBAL: Combinacion de los anteriores, se alivia la congestion pulmonar

3) TAPONAMIENTO CARDIACO

SINTOMAS: disnea, ortopnea, sudor, ansiedad-inquietud, confusin, dolor


interescapular, dolor abdominal, oliguria

SIGNOS: Piel fra y viscosa, taquipnea, taquicardia, ingurgitacin yugular (aumenta en


inspiracin que es el signo de KUSSMAUL) , disminucin inspiratoria de la amplitud del
pulso arterial(PULSO PARADOJICO), Hipotension, presin diferencial disminuida, latido
apexiano y tonos cardiacos disminuidos, hepatomegalia congestiva

4) SHOCK

HIPOVOLEMICO: taquicardia, anemia por perdida de sangre, sudoracio y frialdad de la


piel, yugulares colapsadas. Si hay perdida del 15% del volumen hay taquicardia, si hay
perdida del 20-25% hay hipotensin ortostatica, en donde baja por lo menos 15mm de
hg la presin sistlica, se le pide al paciente que se pare desde posicin sentada.
Cuando hay perdoda de un 30-40% hay hipotensin en decbito y oliguria

CARDIOGENICO: generalmente es resultado de un IAM se manejan en UCI. Es


frecuente una HIPERTENSION VENOSA YUGULAR, tienen HIPOTENSION ARTERIAL
SISTOLICA, OLIGURIA, desorientacin, agitacin o sopor, TAQUICARDIA, SUDORACION,
FRIALDAD, PALIDEZ DE LA PIEL, DISMINUCION DEL LLENE CAPILAR UNGUEAL

VASOGNICO: Marcada vasodilatacin perifrica, GC normal o alto

SEPTICO: Por proceso inflamatorio con compromiso sistmico. Se manifiesta con


TAQUICARDIA, TAQUIPNEA Y FIEBRE en etapas precoces, tardamente puede haber
HIPOTERMIA y si no se logra recuperar puede dar una FOM. El compromiso pulmonar
mas frecuente es el DISTRES RESPIRATORIO AGUDO manifestndose como edema
pulmonar agudo cardiognico. El compromiso renal se manifiesta como IRA oligurica o
no oligurica. El compromiso heptico se manifiesta como ICTERICIA con elevacin leve
de transaminasas y alta de bilirrubina y fosfatasas alcalinas. El compromiso del SNC se
manifiesta como trastorno de la conciencia con agitacin psicomotora y luego
depresin sensorio progresiva hasta el COMA. Hay taquicardia, fiebre, vasodilatacin y
gasto cardiaco elevado, puede haber aumento de temperatura de la piel, rubicundez,
pulso rpido y salton

ANAFILACTICO: se manifiesta con HIPOTENSION, dificultad respiratoria por EDEMA


LARINGEO y BRONCOESPASMO, puede haber URTICARIA. Hay VASODILATACION
PERIFERICA e HIPOVOLEMIA, por aumento de la permeabilidad capilar.

SINDROMES RESPIRATORIOS:

1) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA:

SIGNOS Y SINTOMAS: hipotensin o shock en sepsis o TEP masivo. Hipertension y pobre


perfusin en edema pulmonar. Crepitaciones bilaterales en enfermedad bronquial obstructiva
o edema pulmonar, infeccin o enfermedad intersticial. Puede haber Estridor, presin venosa
yugular elevada o taquicardias y/o taquiarritmias en edema agudo de pulmn. Puede haber
disnea, fatigabilidad y anorexia, adems de polipnea, cianosis, compromiso de conciencia,
sudoracin, respiracin dificultosa . puede haber asterixis

HIPOXEMIA:

SNC: incoordinacin, alteraciones del juicio, inquietud

Circulatorias: <55 mm hg de O2: aumento del debito , taquicardia, HTA moderada. <30
mm de hg O2: bradicardia y bradiarritmias, palidez y vasoconstriccin perifrica

Otros: vasoconstriccin de arteria renal aferente con retencin de Na y H2O.


Hipertension pulmonar. Estimulo de eritropoyetina y poliglobulia

HIPERCAPNIA
SNC: efecto anestsico; somnolencia, desorientacin, embotamiento y coma, asterixis
y cefalea, inquietud , temblor, problemas de habla y fluctuaciones de humor

Circulatorias: Aumento de catecolaminas y vasodilatacin directa: enrojecimiento de la


piel, hiperemia conjuntival, papiledema e hipertensin moderada, sudoracin y miosis.

Otros: si >65mm de hg de CO2, disminucin del flujo plasmtico renal, de excrecin de


H2O y de diuresis y edema

2) DISTRS RESPIRATORIO DEL ADULTO

Se caracteriza por DISNEA, CIANOSIS, EDEMA PULMONAR BILATERAL

Fase de latencia (12 a 48 hrs) : ansiosos, agitados y disneicos, CIANOSIS, aumento del
trabajo respiratorio, llegando a TAQUIPNEA PROGRESIVA(importante)

En rx sale compromiso intersticial difuso o alveolar, bilateral, despus sombras de


condensacin con BRONCOGRAMA AEREO

3) TEP

SINTOMAS: disnea, tos , taquipnea, palpitaciones, taquicardia , cianosis e incluso


sincope.

Cuando es una embolia perifrica(en periferia del pulmn) aparece un DOLOR


caracterstico como CLAVADA o PUNTADA, muy localizado con relacin al mov.
Respiratorio, esta es la PUNTADA DE COSTADO

Puede generar un infarto pulmonar que produce HEMOPTISIS

Si es mucha la sobrecarga del corazn derecho se agrega a la taquicardia un LATIDO


PALPANLE DEL VENTRICULO DERECHO, aumento del 2do ruido pulmonar, insuficiencia
tricuspidea, e ingurgitacin yugular.

En casos severos: Hipotension arterial sistmica, pulso filiforme, irregular e incluso


sincope y DOLOR PRECORDIAL

PATOLOGIA MEDIASTINICA:

1) SINDROME DE CLAUDE BERNARD- HORNER:

Se caracteriza por MIOSIS, PTOSIS PALPEBRAL, ENOFTALMO, HETEROCROMIA DEL IRIS,


HEMIANHIDROSIS FACIAL IPSILATERAL

2) ACROPAQUIA O DEDOS EN PALILLO DE TAMBOR:

Agrandamiento indoloro e insensible de las falanges distales de los dedos de las manos
y de los piels. Se ve en pacientes con INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRONICA, ENF.
CELIACA, CANCER PULMONAR. Si se asocia a uas en vidrio reloj se denomina
HIPOCRATISMO digital. Tambien sala que se poda asociar a enfermedad inflamatoria
del intestino

SINDROMES VASCULARES PERIFERICOS

INSUFICIENCIA ARTERIAL PERIFERICA:

1) INSUFICIENCIA ARTERIAL CRONICA

Durante el ejercicio se caracteriza por la aparicin de la llamada CLAUDICACION


INTERMITENTE(cojear). Sensacion dolorosa REFERIDA como pesadez o calambre en los
musculos afectados, que aparece gradualmente en el ejercicio, aumentando en
intensidad hasta el punto en que impide la marcha. Desaparecen con el reposo. Si la
obstruccin afecta las arterias DISTALES de las piernas(en diabticos o en
tromboangetis obliterante) la claudicacin ser referida en los musculos de la bveda
plantar del pie. Si esta afectada la arteria femoral superficial, la claudicacin afectara a
la PANTORRILLA. Si compromete la bifurcacin de la aorta y arterias iliacas, la
claudicacin afectara a ambas EEII y se asociara a IMPOTENCIA SEXUAL, constituyendo
el SINDROME DE LERICHE. Hay que consultar sobre la distancia de claudicacin, que es
la distancia que el paciente alcanza a caminar antes de iniciar los sntomas. Cuando la
obstruccin es muy intensa aparecer DOLOR en reposo en las reas mas distales de la
extremidad(ortejos) y/o en las zonas de apoyo,(malolos, talo,etc) . El dolor en
reposo aparece luego de un periodo de reposo en decbito.

La obstruccin arterial crnica se acompaa de cambios TROFICOS de la piel: piel


delgada, pelos y uas crecen mas lentamente, llene capilar mas lento y la extremidad
esta mas fra, al elevar la pierna se pone muy palida y al bajarla una rubicundez fra.

2) INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA:

Es una obstruccin arterial en forma sbita, los sntomas aparecen en forma rpida y
son mas intensos.

El sndrome de obstruccin arterial aguda tiene 5 elementos: DOLOR, PALIDEZ,


AUSENCIA DE PULSOS, PARESTESIAS Y PARESIA

INSUFICIENCIA VENOSA

Se caracteriza por dilatacin venosa, formacin de edema que afecta a los musculos,
tejidos de sostn , tejido subcutneo y piel. Tambien hay CIANOSIS.

1) TROMBOSIS VENOSA AGUDA:

Superficial: Inflamacion de las venas afectadas y del tejido que las rodea, se ve un
cordon enrojecido, doloroso y de mayor consistencia a la palpacin(TROMBOFLEBITIS
SUPERFICIAL)

2) SINDROME DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (tromboflebitis profunda)


Se caracteriza por : Dolor (a veces calambre doloroso), aumento de volumen de la
extremidad afectada por EDEMA PROGRESIVO, aumento de la red venosa subcutnea
y coloracin CIANOTICA de la piel. Al palpar las masas musculares estn tensas y
sensibles. En la pantorrilla la dorsiflexion del pie provoca dolor en la pantorrilla(sifno
de homans(tromboflebitis femoropoplitea)

En trombosis aguda de troncos venosos mas proximales(iliacas, VCI) puede haber


una congestion muy severa que lleve a oliguria y shock. La pierna adquiere un
aspecto CEREO. Puede haber un color PALIDO, e incluso GANGRENA DISTAL DEL PIE

3) SINDROME POSTFLEBITICO (plazo de aos)

Es por una hipertensin venosa crnica que es secuela de una TROMBOFLEBITIS

Se caracteriza por: Edema y VARICES SECUNDARIAS. Con el tiempo habran cambios en


la piel como dermitis hiposttica o cambios trficos venosos como:
ECCEMA(inflamacin y exudacin de la piel), Pigmentacion(por microhemorragias),
atrofia de piel y tejido subcutneo e incluso ulceras

SNDROMES NEFROUROLOGICOS:

1) SINDROME NEFRITICO AGUDO

Se caracteriza por hematuria, proteinuria , retencin nitrogenada y cada aguda de la


VFG, generando OLIGURIA, EDEMA E HIPERTENSION

Es frecuente que exista antecedente de infeccin estreptoccica

Paciente presenta facie vultuosa, edema de parpados, manos y pies.

2) SINDROME NEFROTICO:

SE CARACTERIZA POR: EDEMA (que puede llegar a anasarca), PROTEINURIA


MASIVA(pipi con espuma), HIPOALBUMINEMIA, HIPERLIPIDEMIA Y LIPIDURIA

Se considera impuro cuando se presenta con hematuria, HTA e insuficiencia renal


(cuando es puro estas manifestaciones no estn)

3) SINDROME DE IRC

Se caracteriza por: FETOR URMICO, NAUSEAS, VOMITOS, HTA, NICTURIA,


COMPROMISO DE CONCIENCIA, FLAPPING, ESCARCHA UREMICA, ANEMIA POR EPO,
ALT. EN COAGULACION

4) SINDROME UREMICO: aparece tanto en IRA como en IR crnica terminal


Sntomas gastrointestinales: ANOREXIA, NAUSEAS Y VOMITOS, son los mas
frecuentes. Aliento urmico. Tambien presentan somnolencia oliguria, prurito, baja de
peso

Sintomas Neurologicos: son muy variados y encontramos: Lesitud, somnolencia


alternado con periodos de exitacion, convulsiones, confusin y coma. Tambien hay
sntomas neuromusculares como: Hiperexcitabilidad muscular, fasciculaciones,
mioclonias y asterixis, frecuentes en pacientes con IR avanzada. Hay casos con
neuropata perifrica en donde aparece el PIE INQUIETO

Manifestaciones CV: PERICARDITIS FIBRINOSA, PERICARDICO HEMORRAGICO Y


TAPONAMIENTO CARDIACO. Tambien se observa la ATEROMATOSIS PREMATURA

Manifestaciones hematolgicas: ANEMIA(muy frecuente) normocitica normocromica.


Equimosis y sangramientos mucosos. Mas suceptibilidad a infecciones

Manifestaciones urinarias: volmenes urinarios ELEVADOS Y CONSTANTES


responsables de la NICTURIA, en etapas finales aparece la OLIGURIA

Manifestaciones cutneas: Palidez amarillenta de la piel, Equimosis y hematomas,


Escarcha urmica(en pliegues nasogenianos). Prurito generalizado

Manifestaciones oculares: Ojo rojo por conjuntivitis interpalpebral (en IRA e IRC),
fondo de ojo con arteroesclerosis retinal, HTA

Manifestaciones oseas: OSTETIS FIBROSA QUISTICA , OSTEOMALACIA

Alteraciones respiratorias: RESPIRACION DE KUSSMAUL, PULMON UREMICO(hilios


hacia la periferia como ALAS DE MARIPOSA que es edema pulmonar)

Alteraciones endocrinas: Resistencia a la insulina, hipertrigliceridemia, alteraciones de


la libido, potencia sexual y en la fertilidad, amenorrea e infertilidad

Sujeto palido amarillento, con facies VULTUOSA, edema ,ciero compromiso de


conciencia, con aliento urmico, equimosis, HTA, pltora circulatoria y edema en
EEII. La piel tiende a hiperpigmentarse y se presenta seca y con finas escamas. En las
extremidades se puede encontrar asterixis y en casos avanzados se encuentran
mioclonias.

Existe tendencia a equimosis

5) SINDROME DE IRA

Lo mas caracterstico es la OLIGOANURIA

IRA postrenal lo mas caracterstico ser el COLICO RENAL

En IRA prerrenal y renal siempre se produce algo de orina (OLIGURIA) , en la postrenal


hay ANURIA
Prerenal y renal se diferencian por laboratorio

6) OBSTRUCCION URINARIA BAJA

Se caracteriza por :

Latencia en emisin del chorro y cierto esfuerzo para ello

Disminucion del calibre, fuerza y proyeccin del chorro

Miccion en 2 o mas tiempos. El goteo terminal sugiere estenosis de uretra bulbar o


peneana en paciente joven, ya que en el mayor de 50 aos es habitual por perdida de
elasticidad de la uretra

Interrupcion del chorro, que sugiere calculo vesical

Sensacion de miccin incompleta

Retencion crnica de orina: el paciente orina por rebosamiento, pudiendo llegar a


miccin involuntaria, lo que constituye una pseudoincontinencia, hay GLOBO VESICAL
PALPABLE

Retencion aguda de orina

Infeccion urinaria recurrente

7) SINDROME PROSTATICO (RELACIONADO CON LA MICCION)

Se caracteriza por disuria de esfuerzo , poliaquiuria, disminucin del calibre y de la


fuerza del chorro miccional, goteo terminal o miccin en dos o mas tiempos.
Sensacin de miccin incompleta.

En examen fsico se palpa prstata grande y en casos avanzados un globo vesical

SINDROMES NEUROLOGICOS

SINDROMES SENSITIVOS:

1)SINDROMES SENSITIVOS PERIFERICOS: es importante diferenciar la distribucin territorial


de la alteracin

- Sindrome polineuritico: Alteraciones en forma de GUANTE o CALCETIN, ya sean parestesias o


adormecimientos (descritos por el paciente) o hipoestesia, anestesia o perdida de
sensibilidad(en examen fsico). Se suele acompaar de ateraciones motoras como paresia,
hiporreflexia, etc

- Compromiso de un nervio especifico: Sigue la distribucin de este, dejando indemne las


zonas adyacentes inervadas por otros nervios

- Sindromes de plexos: tomaran los territorios inervados por todo un plexo o parte de el
- Sindrome radicular: las alteraciones como dolor, parestesias , hipoestesias, etc
comprometen al dermatoma correspondiente a la raz comprometida

SINDROMES MEDULARES:

Sindrome cordonal posterior: compromiso de los cordones posteriores que se


manifiesta con dficit en la sensibilidad profunda( Postural, vibratoria, compresin
profunda ) y que a veces se acompaa de alteraciones en la marcha por problemas en
la propiocepcin

Sindrome de cordones anterolaterales: Compromiso especifico de regiones anteriores


y laterales produce dficit en la sensibilidad superficial , particularmente en la
TERMOALGESICA, a partir de unos dermatomas mas debajo de la lesin pero
contralateralmente.

Sindrome Siringomilico: Compromiso de las fibras de la sensibilidad termoalgesica,


con CONSERVACION de la sensibilidad tctil(parte va por cordones posteriores). Sobre
y bajo la zona de la lesin la sensibilidad es normal

Sindrome de hemiseccion medular: Perdida homolateral de la sensibilidad profunda y


contralateral de la sensibilidad superficial. SINDROME DE BROWN SEQUARD, se
completa con paresia homolateral por compromiso piramidal

Sindrome talmico: hipoestesia contralateral, hiperpatia talamica(sensacin


desagradable que se suma a la sensibilidad primaria( tctil o dolorosa). Generalmente
se agrega compromiso motor del tipo piramidal

Sindrome sensitivo parietal: Alteracion de las sensibilidades primarias, pero si es


escasa la lesin o mas posterior hay compromiso de la sensibilidad DISCRIMINATIVA, y
se le agrega hipotrofia muscular, alteraciones de la piel que se ve brillante y algo
infiltrada

SINDROMES MENINGEO RADICULAR

1) SINDROME MENINGEO:

Se caracteriza por cefalea(Holocraneana, pecoz, continua e intensa), fiebre, nauseas


Vomitos (que pueden ser explosivos), dolor en la espalda, regin lumbar o cuello, y
bradicardia, cuando hay hipertensin endocraneana

En general el paciente esta decado y puede estar comprometido de conciencia

Rigidez de nuca, cuando es muy acentuada el paciente puede llegar a OPISTOTONO

Signo de brudzinski: al flectar el cuello con rapidez se aducen y flectan los muslos y
rodillas
Signo de Kerning: al tratar de elevar los MMII extendidos con el pcte en decbito
dorsal, estos flectan la rodilla. Lo mismo al flectar el muslo sobre la cadera, la
extensin posterior de la rodilla es imposible o muy dolorosa.

Postura gatillo de escopeta

Puede haber Hipertonia, cuando es en los masticadores se produce TRISMUS, y en los


abdominales se genera abdomen en batea

Oscurecimiento de conciencia, cuando se profundiza puede desaparecer la hipertona

2) SINDROME RADICULAR

Los signos y sntomas se distribuyen en los dermatomas y musculos correspondientes


a la raz afectada

Signo de elongacin citica o signo de LASEGUE, si esta presente el dolor se extiende


en toda la regin posterior de la pierna llegando al pie

Signo de elongacin crural: con el pcte en decbito lateral con la pierna


semiextendida, se sobre extiende el muslo sobre la cadera, elongando el nervio crural.
Signo positivo es dolor en la cara anterior del muslo y rodilla

SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA

Sintomas: CEFALEA(en casos crnicos es constante, gravativa, predominio matutino


especialmente al despertar que luego disminuye, aumenta al toser, estornudar,
defecacin, etc) VOMITO EXPLOSIVO(no tan frecuente) no se precede de nauseas.
DISMINUCION TRANSITORIA DE LA VISION, GRADOS VARIABLES DE COMPROMISO DE
CONCIENCIA, CRISIS CONVULSIVAS, SENSACION DE MAREO

Signos: edema de papila, signos autonmicos( bradicardia, trastornos del ritmo


respiratorio, variaciones en la presin arterial)

SINDROMES MOTORES

1) SINDROME PIRAMIDAL: Se caracteriza por:

Paresia o paralisis

Hiperreflexia profunda: relfejos osteotendineos exaltados con aumento de la zona


reflexogena, policineticos o con difusin anormal

Reflejos superficiales abolidos o disminuidos(como los cutneos abdominales y


cremasterianos)

REFLEJO PLANTAR EXTENSOR (babinsky) es el mas importante indicio de alteracin


piramidal, su presencia repetida casi siempe asegura la existencia de este sndrome
pero su ausencia no lo descarta
Espasticidad: esta forma de HIPERTONIA es caracterstica del sndrome piramidal

Trofismo: existe cierta hipertrofia por el desuso del miembro o segmento partico

Automatismos medulares: contracciones involuntarias en los MMII en pacientes


parapljicos con estimulos diversos(tctiles, dolorosos , trmicos, etc..)

Sincinesias: movimientos involuntarios tnicos que aparecen en los miembros con


paralisis de origen piramidal cuando los miembros sanos realizan ciertos movimientos
voluntarios de importante intensidad

2) SINDROME DE NEURONA MOTORA PERIFERICA

SINTOMAS

Paresia o paralisis: tiende a ser distal en las extremidades

Hiporreflexia profunda: los reflejos osteotendineos estn disminuidos o abolidos en las


lesiones de la segunda neurona motora

Reflejos superficiales: los reflejos cutneos tambin estn ABOLIDOS. En las


polineuritis los reflejos abdominales y cremasterianos suelen estar presentes

Hipotonia: el tonus de los segmentos comprometidos esta disminuido

Hipotrofia: Por la falta de estimulos trficos axonales, produce hipotrofia de rpida


instalacin

Fasciculaciones

3) SINDROMES MIXTOS

Se conocen como enfermedades de la neurona motora

El cuadro mas importante de acuerdo a su frecuencia es la ESCLEROSIS LATERAL


AMIOTRFICA con signos de primera y segunda neurona motora simultneamente y
en los mismos segmentos presentando paresia, atrofia muscular intensa, reflejos
osteotendineos aumentados y anormales, fasciculaciones y reflejo plantar extensor

SINDROMES MUSCULARES

Por lesin primaria en la musculatura estriada o voluntaria

Se caracterizan por alteraciones en la motilidad y compromiso trofico de los musculos

Falta de fuerza y atrofia frecuentemente proximales SIN alteracin de reflejos


profundos ni fasciculaciones
Hipotrofia, aunque en la distrofia muscular infantil de DUCHENNE aparece una
PSEUDOHIPERTROFIA de las pantorrillas

Dolor espontaneo pero sobre todo a la compresin

SINDROME EXTRAPIRAMIDAL:

Encontramos por ejemplo el SINDROME PARKINSONIANO que se caracteriza por:


RIGIDEZ, TEMBLOR DE REPOSO, AQUINESIA, MARCHA PARKINSONIANA, SEBORREA
FACIAL, SIALORREA, DEPRESION ORGANICA, DETERIORO Y DEMENCIA

SINDROMES COREICOS: Corea menor o se Sydenham se caracteriza por movimientos


coreicos que predomina en nios y se relaciona con enfermedad reumtica. Corea
Mayor o de Huntington, a los movimientos anormales se les suma DEMENCIA

SINDROME DE HEMIBALISMO: movimientos involuntarios espsticos ,rapidos que


afectan a una mitad del cuerpo generalmente a las EESS. SINDROME MAS
CARACTERISTICO DE LOS EXTRAPIRAMIDALES

SINDROME DE ALTERACION DE TONUS: Se caracteriza por RIGIDEZ, espasmos de


torsin y discinesias, que mezclan la alteracin del tonus con movimientos anormales

SINDROMES CEREBELOSOS

1) SINDROME DE NEOCEREBELO(hemisferio)

Es mas frecuente y clsico, puede ser bilateral o unilateral. Se manifiesta al mismo lado
de la lesin

Se caracteriza por Hipotona, se acompaa de reflejos pedulares. Alteracion de la


coordinacin y metra(alteracin en prueba talon rodilla y dedo nariz) y
disdiadococinesia(incapacidad de realizar movimientos alternantes). Conductas
motoras vacilantes, dismtricas o incoordinadas. Temblor intencional

2) SINDROME DE PALEOCEREBELO(vermis)

Poco frecuente en su forma pura

Se caracteriza por ATAXIA, con marcha ebriosa y desequilibrada y AUMENTO de la


base de sustentacin y palabra ESCANDIDA

3) SINDROME DE ARQUICEREBELO

Ataxia(dificultad de coordinacin de los mov), desequilibrio y disartria se le agrega


NISTAGMUS espontaneo con su fase rpida hacia el lado de la mirada

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