ENFERMERA BSICA

Ao Del Buen Servicio Al Ciudadano

Universidad de Ciencias y Humanidades

CURSO: Enfermera Bsica

DOCENTE DE PRACTICA: Lilian Salcedo Ojeda

DOCENTE DE TEORIA: Yolanda Siguas Caballero

CICLO: III CICLO

ESTUDIANTE: Ochoa Mendoza Rosmery

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Dedicatorio

Este trabajo est dedicado para mis padres que

siempre me apoyan y siempre estarn ah para mi.

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Introduccin

El proceso de enfermera est basado en el mtodo cientfico, nos permite brindar cuidados de forma racional,
lgica y sistemtica, permitindonos como futuros profesionales de enfermera tomar decisiones
independientes para el logro de los objetivos de nuestros cuidados la cual mejorara el estado de salud del
paciente.

El siguiente trabajo de procedimiento de enfermera fue realizado por una alumna de la universidad de
ciencias y humanidades esta realizado en el hospital de ciencias neurolgicas lima en el servicio de micro
neurociruga, asignando un paciente con dx medico de aneurisma cerebral es una protuberancia en forma de
globo que surge en una o ms arterias cerebrales, producto de un debilitamiento de la pared del vaso. El aneurisma
tiene una pared mucho ms dbil que la arteria saludable y, por eso, presenta gran riesgo de rotura, pudiendo causar
hemorragias cerebrales graves.

El presente trabajo consta de captulo I : valoracin de enfermera, en el cual se presenta la situacin

problemtica , recoleccin de datos, confrontacin terica, anlisis e interpretacin, capitulo II: diagnstico
de enfermera: se aplica la organizacin de palabras claves y la conclusin diagnostica, capitulo III:
planeamiento de la intervencin de enfermera: que incluye la priorizacin de los diagnsticos, los
objetivos generales y el plan de cuidados, capitulo IV: intervencin de enfermera: contiene la preparacin,
intervencin y registro; captulo V: evaluacin de enfermera, se expone la confrontacin de resultados,
cumplimiento global de metas y revaloracin del PCE, captulo VI conclusiones, recomendaciones y
limitaciones.

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INDICE

DEDICATORIA pg. 2

INTRODUCCION. Pg. 4

CAPITULO I: VALORACION DE ENFERMERIA... pg. 5

CONFRONTACION TEORICA.pg. 12

CAPITULO II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA. pg. 18

CAPITULO III: PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCION DE ENFERMERIA. pg. 20

CAPITULO VI: INTERVENCION DE ENFERMERIA..pg. 25

CAPITULO V: EVALUACION DE ENFERMERIA....pg. 25

CONCLUSIONES, RECOMENDACIN Y LIMITACION... pg. 29

BIBLIOGRAFIApg. 30

ANEXOS pg. 31

MAPA FISIOLGICO pg. 31

SOAPIE..pg. 32

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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

CAPITULO I: VALORACION DE ENFERMERIA

1.-SITUACION PROBLEMTICA:

En el Instituto Nacional de Ciencias Neurolgicas, en el rea de micro neurociruga rea el rosario, en la cama N 1 se
encuentra un paciente de sexo femenino de aproximadamente 60 aos de edad, en posicin decbito dorsal con
presencia de una sutura por post operacin en lado parietal derecho, al interactuar con ella refiere: Me duele la
cabeza, tengo sueo me siento aburrida ya me quiero ir a mi casa no me siento cmoda. (LA PACIENTE REFIERE
DOLOR POR TANTO EL EVA ES IMPORTANTE, HAY PRESENCIA DE ANSIEDAD TRAS RELATO) ( TIENES EVA 10 DE 15 POR
TANTO USR LA ESCALA DE NORTON ES IMPORTANTE, Y TU DX SERIA TAMBIEN RIESGO DE ULCERA POR PRESIN)

2.-RECOLECCION DE DATOS

A) SUBJETIVOS:

A la entrevista el paciente refiere: me siento cansada, tengo sueo, me duele la cabeza, quiero ir a mi casa no me
siento cmoda

B) OBJETIVOS: Al examen fsico:

Paciente adulta, de 57 aos de edad con 3 meses de hospitalizacin Dx aneurisma cerebral, despierta, con escala
GLAWSGOW=10/15ptos. Apertura Ocular (AO)= 3, Respuesta Verbal (RV)= 4, pupilas isocricas 3mm, en AMEG,
AREN, AMEH, Se observa irritabilidad, Trax simtrico, ventilacin espontanea, Murmullo vesicular ausente en
ACP, FR: 14, Abdomen blando depresible, se traslada con ayuda al servicio higinico para miccionar, diminucin
de fuerza en las extremidades inferiores, se moviliza con ayuda del personal de salud, grado de dependencia II.

FC: 68, FR: 14, PA: 100/60, T: 36.5C, SatO2: 96%, P: 50Kg, T: 1.47mt, IMC:23.1, Glucosa: 88mg/dl.

C) DOCUMENTALES:

a.- DATOS GENERALES:

Nombre del paciente: H.T.H
Edad 58 aos
Sexo Femenino
Estado Civil Soltera
Peso 50Kg
Talla 1.47 mt
Ocupacin Ama de Casa

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Grado de Instruccin Primaria Completa

Religin Catlica
Fecha de Ingreso 31/01/2017
N de Cama 01
Historia clnica 0642409
Direccin Calle Girasoles B 9 Villa Chachas
Persona responsable Marisol Lorena Huamanpa Torres

b.- DATOS BASICOS SOBRE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

*DATOS HISTORICOS:
b.1.- PROBLEMA ACTUAL:
T. Enfermedad 3meses
Forma de Inicio: Brusco
Curso: Progresivo
Signos y Sntomas principales

Dolor de cabeza

Relato de la enfermedad

Paciente que inicia cuadro con cefalea de tipo opresiva, global espordica, que cedia con tratamiento
mdico, hace 3 meses cefalea se intensifica 7/10, asociada a mareos y prdida de conciencia, motivo
por el que trasladado al hospital Goyoneche (noviembre del 2016) de Arequipa permaneciendo en
observacin por 3 das, le realizan TEM cerebral y angiotem que reporto patologa vascular, motivo
por el que es referida a nutro instituto.

Funciones Biolgicas:
Apetito (Normal)
Sed (Normal)
Sueo (Normal)
Orina (Normal)

Hbitos Nocivos:
Tabaco (Niego)
Alcohol(Niega)
Droga(Niega)
b.2.- ANTECEDENTES PERSONALES:
Patolgicos: Niega
Alergias: Ninguna
Accidentes Ninguna
Grupo Sanguneo: O+
Transfusiones: Ninguna
Intoxicaciones: Ninguna
Cirugas Previas Hace 8 aos ciruga de vescula
Hace 3 aos ciruga de Lipoma en hombro derecho y Hemorroides

b. 3- ANTECEDENTES FAMILIARES:
Patolgicas. Niega

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*DATOS ACTUALES:
b. 4.- DIAGNOSTICO MEDICO

Aneurisma Cerebral

b. 5.- TRATANIENTO MEDICO

b. 6.- EXAMENES AUXILIARES

HEMOGRAMA

Leucocitos: 4,500p.mm.c
Urea: 44.6
Hemoglobina: 13.2g%
Hematocrito: 37%
Glucosa: 88
Creatinina: 0.66

b.7.- BALANCE HIDRICO

INGRESOS EGRESOS
TURNOS M T N TOTAL TURNOS M T N TOTAL OBS.
V.PARENTERAL 4000 600 2850 7450 DIURESIS 550 1450 2050 4050
ELECTROLITOS 10 10 20 VOMITOS
INYECTABLES 100 120 100 320 DRENAJES 100 110 210
SANGRE-SOLU. 500 500 1000 ASPIRACION
SECRE
V.ORAL LIQUIDOS 300 200 500 APOSITO 400 400
SNG DIETA HECES
AGUA OXIDACION Perdida 1550 150 300 2000
Insencible
QUEDA POR PASAR 1000 1000
T .INGRESOS 24 HORAS 9290 TOTAL DE EGRESOS 24 HORAS 6660

Total de BHE= +2569

3.- ORGANIZACIN DE DATOS POR DOMINIOS:

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DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

CLASE1 TOMA DE CONCIENCIA DE Me siento aburrida LA PACIENTE TE REFIERE
LA SALUD QUE NO TIENE PROBLEMAS DE SALUD, O ACASO TE
RELAATA QUE EST SANA Y QUE NO TIENE NADA?
CLASE2 GESTION DE LA SALUD
DOMINIO 2 : NUTRICION
CLASE1 INGESTION
CLASE2 DIGESTION
CLASE3 ABSORCION
CLASE4 METABOLISMO
CLASE5 HIDRATACION
DOMINIO 3: ELIMINACIN E INTERCAMBIO
CLASE1 FUNCION URINARIA
CLASE2 FUNCION
GASTROINTESTINAL
CLASE3 FUNCION TEGUMENTARIA
CLASE4 FUNCION RESPIRATORIA
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE1 REPOSO / SUEO Tengo mucho sueo
CLASE2 ACTIVIDAD / EJERCICIO diminucin de fuerza en las extremidades inferiores
DESCARTAR Y COLOCAR COMO EVIDENCIADO EN
TU DIAGNOSTICOS DE AUTOCUIDADOS
CLASE3 EQUILIBRIO DE LA Me siento cansada
ENERGIA
CLASE4 RESPUESTAS
CARDIOVASCULARES /
PULMONARES
CLASE5 AUTOCUIDADO AMEH
se traslada con ayuda al servicio higinico para
miccionar APARTE DE IR CON AYUDA AL BAO, VSE
BAA SOLA?
DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICIN
CLASE1 ATENCION
CLASE2 ORIENTACION con escala GLAWSGOW=10/15ptos. Apertura Ocular
(AO)= 3, Respuesta Verbal (RV)= 4
CLASE3 SENSACION / PERCEPCION
CLASE4 COGNICION
CLASE5 COMUNICACIN
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN
CLASE1 AUTOCONCEPTO
CLASE2 AUTOESTIMA
CLASE3 IMAGEN CORPORAL
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
CLASE1 ROLES DEL CUIDADOR
CLASE2 RELACIONES FAMILIARES
CLASE3 DESEMPEO DEL ROL
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
CLASE1 IDENTIDAD SEXUAL
CLASE2 FUNCION SEXUAL
CLASE3 REPRODUCCION
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS
CLASE1 RESPUESTA S

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POSTRAUMATICAS
CLASE2 RESPUESTAS DE Se observa irritabilidad DESCARTAR, ACASO LA
AFRONTAMIENTO PACIENTE TE REFIERE QUE NO PUEDE AFRONTAR
SOLA SU PROCESO DE ENFERMEDAD, O TIENE
ALGUN PROBLEMA INTERNO O FAMILIAR;
PRESENTA SENTIMIENTOS DE NEGATIVIDAD?
CLASE3 ESTRS
NEUROCOMPORTAMENTAL
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
CLASE1 VALORES
CLASE2 CREENCIAS
CLASE3 CONGRUENCIA ENTRE
VALORES/ CREENCIAS/
ACCIONES
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN
CLASE1 INFECCION presenta drenaje externo en lado parietal derecho
COLOCAR EN DIX, RIESGO DE INFECCION FC
HERIDA POSQUIRURGICA,
CLASE2 LESION FISICA
CLASE3 VIOLENCIA
CLASE4 PELIGROS DEL ENTORNO
CLASE5 PROCESOS DEFENSIVOS
CLASE6 TERMOREGULACION
DOMINIO 12: CONFORT
CLASE1 CONFORT FISICO Me duele la cabeza APARTE QUE TE REFIERE LA
PACIENTE COLOCAR LA ESCALA DE EVA, Y EL
LUGAR DE CORTE Y TIPO DE HERIDA
HOSOPERATORIA, COLOCAR FACIES DE DOLOR,
IRRITABILIDAD
CLASE2 CONFORT DEL ENTORNO
CLASE3 CONFORT SOCIAL No me siento cmoda EL PACIENTE EST
AISLADA? ACASO PRESENTA RIESGO DE SOLEDAD
O SE SIENTE SOLA, TE RELATA QUE SUS
COMPAEROS LA AISLAN? ESE RELATO VA EN
ANSIEDAD
DOMINIO 13: CRECIMIENTO/DESARROLLO
CLASE1 CRECIMIENTO
CLASE2 DESARROLLO

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DATO A DOMINIO / CONFRONTACION TEORICA ANALISIS E INTERPRETACION

CONFRONTAR CLASE
DX. Medico Definicin: El aneurisma es una zona dbil en la pared de un
Aneurisma vaso sanguneo que provoca que ste sobresalga o se abombe.
Cerebral Cuando se presenta un aneurisma en un vaso sanguneo del
cerebro, se denomina aneurisma cerebral o intracraneal.
Causas: Los aneurismas en el cerebro ocurren cuando hay una
zona debilitada en la pared de un vaso sanguneo. Un aneurisma
puede estar presente desde el nacimiento (congnito). Tambin
puede desarrollarse ms adelante en el transcurso de la vida,
como sucedera despus de una lesin de un vaso sanguneo.
Existen muchos tipos de aneurismas. El ms comn se llama
aneurisma sacciforme. Este tipo puede variar de tamao desde
unos pocos milmetros a ms de un centmetro. Los aneurismas
sacciformes gigantes pueden superar los 2.5 cm. Estos
aneurismas son ms comunes en los adultos. Los aneurismas
sacciformes mltiples se heredan de padres a hijos con ms
frecuencia que otros tipos de aneurismas.
Signos y sntomas: Una persona puede tener un aneurisma sin
presentar ningn sntoma. Este tipo de aneurisma se puede
encontrar cuando se hace una resonancia magntica o una
tomografa computarizada del cerebro por otra razn. Un
aneurisma cerebral puede empezar a dejar escapar una pequea
cantidad de sangre, lo cual puede causar un dolor de cabeza muy
fuerte como "el peor dolor de cabeza de su vida". Se puede
denominar cefalea en trueno o centinela. Esto significa que el
dolor de cabeza podra ser un signo de advertencia de una
ruptura por venir que podra suceder das o semanas despus de
que el dolor de cabeza sucede por primera vez.
Los sntomas dependen de la localizacin del aneurisma, si se
rompe o no y sobre qu parte del cerebro est ejerciendo presin.
Los sntomas pueden incluir: Visin doble, Prdida de la visin,
Dolores de cabeza Dolor en el ojo Dolor en el cuello Cuello

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rgido odos, un dolor de cabeza intenso y repentino es un

sntoma de que un aneurisma se ha roto. Otros sntomas de la
ruptura de un aneurisma pueden abarcar:

Tratamiento: Se usan dos mtodos comunes para reparar un

aneurisma que an no se ha roto:
El clipaje (colocacin de grapas) se hace durante
una neurociruga (craneotoma) abierta.
La reparacin endovascular se realiza casi siempre. Esta
reparacin usa un espiral o embolizacin. Es una manera menos
invasiva de tratar algunos aneurismas.
Una aneurisma rota es una emergencia que necesita tratarse
inmediatamente. El tratamiento puede implicar:Hospitalizacin
en una unidad de cuidados intensivos (UCI), reposo absoluto en
cama y restricciones de actividad, limpieza de la sangre de la
zona del cerebro (drenaje ventricular cerebral), frmacos para
prevenir las crisis epilpticas o convulsiones, medicamentos para
controlar la presin arterial y los dolores de cabeza,
medicamentos intravenosos para prevenir infeccin
Una vez que se ha reparado el aneurisma, la persona puede
necesitar prevenir un accidente cerebrovascular (ataque cerebral)
debido al espasmo de los vasos sanguneos.

Aburrimiento
El aburrimiento podra ser fcilmente definido como un estado
de nimo tpico del ser humano que tiene que ver con la falta de
Dato subjetivo: Dominio 1: inters o pasin por aquello que rodea al individuo en particular.
Promocin de la Durante el aburrimiento la persona que lo padece no se divierte
Me siento salud ni goza de nada.
aburrida Clase1: Tomo de Causas:Si una persona tiene problemas para centrar su atencin
conciencia de la en algo, de manera que dicha atencin va con rapidez de un sitio
salud a otro, sin implicarse o concentrarse en nada, tendr ms
probabilidades de aburrirse.

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Signos y Sntomas: Desgano, pereza, falta de inters en algo o

alguien, falta de incentivos, no hay entusiasmo ni motivacin.
Tratamiento: Para evitar el aburrimiento, basta con marcar una
serie de obligaciones. una seleccin de actividades las cuales
son: Actividades en grupo, Lectura, Deporte

Sueo:
El sueo es una parte integral de la vida cotidiana, una necesidad
Datos DOMINIO 4:
Objetivos: Actividad/ biolgica que permite restablecer las funciones fsicas y
tengo mucho reposo psicolgicas esenciales para un pleno rendimiento.
sueo Clase1: Causas:
Reposo/Sueo cuando las personas duermen, la va area est permeable, es
decir, pueden respirar con tranquilidad. Sin embargo, en algunas
fases del sueo los tejidos se cierran y bloquean la va
respiratoria causando la apnea.
La apnea obstructiva del sueo es una patologa respiratoria que
se caracteriza porque las personas que lo padecen roncan
habitualmente, tienen paradas de la respiracin (apneas) de
forma repetida y somnolencia durante el da. Como
consecuencia, los pacientes que la padecen no pueden descansar
bien durante las horas de sueo.
Signos y Sntomas - El sueo se caracteriza por ser un estado en
el cual hay muy poca actividad fisiolgica (presin sangunea,
respiracin y latidos del corazn) y muy baja respuesta a los
estmulos externos

Fuerza Muscular
Definicin - La fuerza muscular es la capacidad de un msculo o
un grupo de msculos de ejercer tensin contra una carga
durante la contraccin muscular.
Causa - Las enfermedades de los msculos que causan la prdida
de la funcin muscular abarcan: Miopata asociada con el

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alcohol, Miopatas congnitas (generalmente debido a un

trastorno gentico), Dermatomiositis y polimiositis, Miopata
Datos Dominio 4: inducida por frmacos (estatinas, esteroides), Distrofia muscular
objetivos: Actividad/ Signos y Sntomas Dolor, Presenta entumecimiento,
Disminucin reposo hormigueo o prdida de sensibilidad, Dificultad para controlar la
de la fuerza en Clase2: vejiga o los intestinos, Dificultad para respirar, Complicacin,
las Actividad y
Dificulta al emplear algn movimiento se de flexin o de tensin
extremidades Reposo
con los msculos de la zona afectada.
inferiores
Complicaciones perder la capacidad de movilizarse por su
propia cuenta.

Cansancio
El cansancio es la falta de fuerzas despus de realizar un
esfuerzo fsico, intelectual o emocional, o por la falta de
descanso. Pero puede ser sntoma de una enfermedad, si no hay
una actividad previa que lo justifique.
Causa:
La causa ms frecuente del cansancio es la falta de descanso.
Dicho de otro modo, el paciente simplemente no descansa lo
Datos Dominio4:
objetivos: Actividad y suficiente o tiene muy pocas horas de sueo reparador, con lo
Me siento Reposo cual se siente cansado. Algo que es completamente natural.
cansada Clase 3:
Equilibrio de Otras enfermedades que producen cansancio son las infecciones
energa crnicas, la anemia, el hipotiroidismo, la celiaqua, las
enfermedades hepticas crnicas, el estrs y el cansancio
producido por algunos medicamentos.
Signos y Sntomas:
Difcil concentracin, olvidar determinadas cosas, sensacin de
estar ausente casi todo el tiempo,
Tratamiento:

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Recibir charlas contra el estrs, ansiedad y depresin, tener

buenos habitos para descansar y dormir bien.

Mala Higiene
Definicin - La mala higiene es un es la falta de limpieza en una
persona debido a la poca capacidad que tiene esta de estar
limpia.
Causa - La causa ms comn en las personas es por no poder por
su propia cuenta o porque simplemente no quieren hacerlo.
Signos y Sntomas - Son fciles de reconocer los sntomas como:
mal olor y suciedad.
Complicaciones - Este mal higiene puede producir el brote de
hongos en el rea no limpia o una infeccin cutnea.
Datos Dominio4:
objetivos: Actividad y
AMEH Reposo
Clase 5:
Autocuidado Estmulos verbales
Definicin - A cualquier frase, no necesariamente una
instruccin. Puntuacin 3

Desorientado/confuso
Definicin - Responde a preguntas en una conversacin habitual,
Dato Objetivo: Dominio 5: pero las respuestas no se sitan en el tiempo o espacio. Lo
Percepcin/Cog primero que se pierde es la situacin del tiempo, luego del lugar
Respuesta nicin y por ltimo la persona. Puntuacin 4.
Ocular(RO)= 3 Clase 4:
Cognicin Retirada al dolor
Definicin - A la aplicacin del estmulo, el sujeto realiza

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respuesta de retirada. Puntuacin 4

Dato Objetivo: Dominio 5:
Percepcin/Cog
Respuesta nicin
Verbal(RV)= 4 Clase 4:
Cognicin
Dato Objetivo:
Dominio 5:
Respuesta Percepcin/Cog
Motora(RM)=3 nicin
Clase 4:
Cognicin Incapacidad de Transporte al Servicio Higinico
Definicin es la incapacidad que tiene la persona de ir al
servicio higinico por su propia voluntad fsica o moral.
Causa Problema para poder transportarse al servicio Higinico
debido a una incapacidad fsica o por un trastorno psicolgico.
Tratamiento generar una facilidad al ingresar y salir a estos
servicios.
Datos Dominio4
objetivos: PERCEPCIN/
Se traslada con COGNICIN
ayuda al Clase2:
servicio Orientacin
higinico para
miccionar Irritable
Fisiolgicamente hablando, se trata de una respuesta normal del
organismo ante las situaciones de peligro. En respuesta a las
situaciones de emboscada, el organismo se prepara para combatir
o huir
Signos y sntomas: dificultad para concentrarse, sentirse
Datos Dominio 9: cansado la mayora de las veces o perder los estribos con mayor
objetivos: Respuestas frecuencia
Se observa Postraumtico Causa.: Se podra decir que esta irritado por causa de exceso de
Irritabilidad cortisol y adrenalina
Tratamiento: -Animar al paciente a cambiar de ambiente, como

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salir a caminar preparar un ambiente tranquilo.

dolor de cabeza
El dolor es el trastorno que ms frecuentemente afecta a las
personas. De todas las formas de dolor, el de la cabeza est entre
los de mayor incidencia en la poblacin general, aunque se sabe
que muchos de los que lo sufren no acuden en busca de un
tratamiento a los servicios mdicos de salud.
Datos Objetivo: DOMINIO 12: Signos y sntomas: Taquicardia, Hipertensin, Sudoracin,
Me duele la Confort Hipotensin, Nauseas vmitos, Ansiedad de presin, Excitacin
cabeza Clase1: Confort apata, Insomnio. Alodinia, Analgesia,
Fsico causa: Existen muchos factores y causas que pueden ocasionar
los dolores de cabeza, entre los ms comunes podemos encontrar
los siguientes: la cefalea tensional, estrs, ansiedad, la cefalea
migraa,
Tratamiento: Evitar la deshidratacin (sobre todo si se
acompaan de vmitos) descansar en una habitacin silenciosa y
oscura. colocar un pao fro sobre la cabeza

Dato Objetivo: DOMINIO 12:

No me siento Confort
cmoda Clase3: Confort
Social

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CAPITULO II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

a.- ORGANIZACIN DE DATOS

DOMINIO / PROBLEMA ETIOLOGIA MANIFESTACIONES RIESGO ETIOLOGIA

CLASE ETIQUETA FACTOR CARACTERISTICAS ETIQUETA DIAGNOSTICA FACTORDE RIESGO
DIAGNOSTICA RELACIONADO DEFINITORIAS
Dominio1 (00097) Hospitalizacin Aburrimiento
/ Clase 1 Deficit de Prolongada
actividades
recreativas
Dominio4 (00198) Factores Dificultad para
/ Clase 1 Trastorno del relacionados, conciliar el sueo
patrn del sueo humedad
ambiental
Dominio4 (00085) Disminucin de Disminucin de las
/ Clase2 Deterioro dela la fuerza habilidades motoras
movilidad fsica muscular gruesas
Dominio4 (00093) Deprivacin del Cansancio
/ Clase3 Fatiga sueo
Dominio4 (00110) Debilidad Deterioro de la
/ Clase5 Deficit de habilidad para llegar
autocuidado: uso hasta el inodoro
de inodoro
Dominio9 (00146) Grandes Irritabilidad
/ Clase2 Ansiedad cambios,
estado de salud
Dominio (00004) Procedimiento invasivo
11/ Riesgo de infeccin
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Clase1
Dominio (00214) Sntomas Sensacin de
12/ Disconfort relacionados disconfort
Clase1 con la
enfermedad
Dominio (00132) Agentes lesivos Autoinforme de
12/ Dolor agudo fsicos, corte intensidad del dolor
Clase3 usando escala de
puntuacin numerica

CONCLUSION DIAGNOSTICA:

Deficit de actividades recreativas R/C Hospitalizacin Prolongada M/P Aburrimiento

Trastorno del patrn del sueo R/C Factores relacionados, humedad ambiental M/P Dificultad para conciliar el sueo
Deterioro dela movilidad fsica R/C Disminucin de la fuerza muscular M/P Disminucin de las habilidades motoras gruesas
Fatiga R/C Deprivacin del sueo M/P Cansancio
Deficit de autocuidado: uso de inodoro R/C Debilidad M/P Deterioro de la habilidad para llegar hasta el inodoro
Ansiedad R/C Grandes cambios, estado de salud M/P Irritabilidad
Riesgo de infeccin F/R Procedimiento invasivo
Disconfort R/C Sntomas relacionados con la enfermedad M/P Sensacin de disconfort
Dolor agudo R/C Agentes lesivos fsicos, corte M/P Autoinforme de intensidad del dolor usando escala de puntuacin numerica

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CAPITULO III:
PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCIN DE ENFERMERA

a. PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS: Se priorizan 3 diagnsticos

Deterioro de la movilidad fsica R/C disminucin de la fuerza muscular M/P paraparesia
Dolor agudo F/R agente lesivos fsicos, corte M/P escala de puntuacin numrica
Riesgo de infeccin R/C Procedimiento invasivo

b. CLASIFICACIN DE RESULTADOS DE ENFERMERA - NOC: (3 CUADROS)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Deterioro de la movilidad fsica R/C disminucin de la

fuerza muscular M/P paraparesia POR QU PARAPARESIA? LA PARAPARECIA ES
PARAPLEJIA DE LOS MIEMBROS INFERIORES POR TANTO NO HAY MOVIMIENTO Y POR LO
TANTO TU RELACIONADO ES DETERIORO MUSCULAR

RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE PUNTUACION

MEDICION DIANA

Movimiento Movimiento muscular 1.- Gravemente MANTENER: 2

comprometido
(0208) 020803 2.- Sustancialmente AUMENTAR: 4
comprometido
3.- Moderadamente
comprometido
4.- Levemente
DOMINIO: Salud comprometido
Funcional (I) 5.- No comprometido

Ambulacin 1.- Gravemente MANTENER: 2

CLASE: Movilidad (C) comprometido
020806 2.- Sustancialmente AUMENTAR: 4
comprometido
3.- Moderadamente
comprometido
4.- Levemente
comprometido
5.- No comprometido

Se mueve con facilidad 1.- Gravemente MANTENER:2

comprometido
020814 2.- Sustancialmente AUMENTAR:4
comprometido
3.- Moderadamente
comprometido
4.- Levemente

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comprometido
5.- No comprometido

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Dolor agudo F/R agente lesivos fsicos, corte

M/P escala de puntuacin numrica (EVA) COLOCAR FACIES DE DOLOR,
IRRITABILIDAD

RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE PUNTUACION

MEDICION DIANA

Nivel del dolor Dolor referido 1.- Grave MANTENER:2

2.- Sustancial
210 210201 3.- Moderado AUMENTAR:3
4.- Leve
5.- Ninguno
DOMINIO: Salud
percibida (V) Irritabilidad 1.- Grave MANTENER :2
2.- Sustancial
210223 3.- Moderado AUMENTAR:4
4.- Leve
CLASE: Sintomatologa
5.- Ninguno
(V)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Riesgo de infeccin R/C COLOCAR EN TU

FACTOR RELACIONADO HERIDA POSQUIRURGICA EN TUS INTERVENCIONES
COLOCAR LA ANTIBIOTICOTERAPIA

RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE PUNTUACION

MEDICION DIANA

Control del riesgo Identificar factor de 1.- Nunca demostrado MANTENER

riesgo 2.- Raramente
1902 demostrad AUMENTAR
190219 3.- A veces demostrado
DOMINIO:
Conocimiento y 4.- Frecuentemente
demostrado
conducta de la salud
(IV) 5.- Siempre
demostrado

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CLASE: Control del Evita exponerse a las 1.- Nunca demostrado MANTENER
riesgo y seguridad (T) amenazas para la salud 2.- Raramente
demostrad AUMENTAR
190209 3.- A veces demostrado
4.- Frecuentemente
demostrado
5.- Siempre
demostrado

Reconoce cambios en el 1.- Nunca demostrado MANTENER

estado general de salud 2.- Raramente
demostrad AUMENTAR
190216 3.- A veces demostrado
4.- Frecuentemente
demostrado
5.- Siempre
demostrado

c. CLASIFICACIN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA NIC (3 CUADROS)

DIAGNOSTICO: Deterioro de la movilidad fsica R/C disminucin de la fuerza muscular

M/P paraparesia
NIC 1: Fomento de ejercicio: entrenamiento de fuerza (0201)
CAMPO: Fisiolgico; Bsico CLASE: A Control de actividad y ejercicio
ACTIVIDADES FUNDAMENTO
Obtener el permiso mdico
para iniciar un programa de
ejercicios de fuerza, segn
sea conveniente
Ensear a descansar
brevemente despus de cada
serie, segn sea necesario
Ayudar a controlar/ ejecutar
los patrones prescritos de
movimientos sin peso hasta
aprender la forma correcta
de hacerlo

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NIC 2:
CAMPO: CLASE:
ACTIVIDADES FUNDAMENTO

DIAGNOSTICO: Dolor agudo F/R agente lesivos fsicos, corte M/P escala de puntuacin
numrica
NIC 1: Manejo del dolor (1400)
CAMPO: 2 Fisiologa: bsica CLASE: E Fomento de la comodidad fisca
ACTIVIDADES FUNDAMENTO

Utilizar medidas de control Alivio del dolor o disminucin del dolor

de dolor antes de que este sea a un nivel de tolerancia que sea acptable
muy intenso para el paciente
Ensear los principios del
dolor
Utilizar medidas de control
del dolor antes de que este
sea muy intenso
Monitorizar el grado de
satisfaccin del paciente con
el control del dolor a
intervalos especificados

NIC 2:
CAMPO: CLASE:
ACTIVIDADES FUNDAMENTO

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DIAGNOSTICO: Riesgo de infeccin R/C Procedimiento invasivo

NIC 1: Control de infeccin (6540)
CAMPO: 4 Seguridad CLASE: V Control de riesgo
ACTIVIDADES FUNDAMENTO
Lavarse las manos antes y
despus de cada actividad de
cuidados de paciente
Usar guantes estriles, segn
corresponda
Asegurar una tcnica de
cuidados de heridas
adecuado
Ordenar al paciente que tome
antibiticos, segn
prescripcin
Evitar al paciente y a la
familia evitar infecciones

NIC 2:
CAMPO: CLASE:
ACTIVIDADES FUNDAMENTO

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CAPTULO IV:
INTERVENCIN DE ENFERMERA

PREPARACIN INTERVENCION - REGISTRO:

Antes de realizar las acciones de Enfermera planeadas con el paciente, se coordin con la familia, el
paciente, el personal de salud a cargo y la docente. Se prepararon los materiales a usar con todas las
medidas de bioseguridad.
La intervencin de enfermera se realiz el da ----- durante las horas de practica hospitalaria, se pudo
contar con la participacin activa de la familia, el paciente, un compaero de prctica y la docente, se
realizaron todas las actividades planificadas logrando cumplir con el objetivo planeado.

Finalmente se realizaron las notas de Enfermera tipo SOAPIE. (ANEXO)

CAPITULO V
EVALUACIN DE ENFERMERA

1. CONFRONTACIN DE RESULTADOS (3 DIAGNOSTICOS 3 CUADROS)

DIAGNOSTICO RESULTADOS INDICADOR ESCALA DE CUMPLIMIENTO
DE ENFERMERA (NOC) MEDICIN DE META
LIKERT
Deterioro de la Movimiento (020803) M:
movilidad fsica A:
(0208) Movimiento
F:
R/C disminucin muscular
DOMINIO: Salud
de la fuerza Funcional (I) (020806) M:
muscular M/P
CLASE: A:
paraparesia Ambulacin
Movilidad (C) F:
(020814) M:
A:
Se mueve con
F:
facilidad

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DIAGNOSTICO RESULTADOS INDICADOR ESCALA DE CUMPLIMIENTO

DE ENFERMERA (NOC) MEDICIN DE META
LIKERT
Dolor agudo F/R Nivel del dolor Dolor referido M:
agente lesivos A:
fsicos, corte M/P 210 210201
F:
escala de DOMINIO: Salud
puntuacin percibida (V) Irritabilidad M:
numrica
CLASE: A:
210223
Sintomatologa F:
(V) M:
A:
F:

DIAGNOSTICO RESULTADOS INDICADOR ESCALA DE CUMPLIMIENTO

DE ENFERMERA (NOC) MEDICIN DE META
LIKERT
Riesgo de Control del riesgo Identificar factor de M:
infeccin R/C riesgo A:
1902
Procedimiento F:
190219
invasivo DOMINIO:
Conocimiento y Evita exponerse a M:
conducta de la las amenazas para A:
salud (IV) la salud F:
CLASE: Control 190209
del riesgo y
seguridad (T) M:
A:
F:

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2. REVALORACIN DEL PCE (CADA ETAPA DEL PCE)

Al pasar por la primera etapa de PCE se ha tenido dificultad al poder leer la historia clnica del paciente
asignado ya que los mdico no se les entiende la letra para poder ver el diagnstico del paciente, pero al
realizar la entrevistar al familiar del paciente, te cuenta todo el caso y su diagnstico, as empezamos a
recolectar toda la informacin necesaria. Despus de recolectar pasamos a la confrontacin y la formulacin
de los diagnsticos, llegando a las intervenciones de enfermera observamos que hay dificultades en
medicamentos correspondiente del paciente ya que es SIS.

Al realizar la primera etapa del PCE (Valoracin); hubo dificultad para leer con claridad la HC de la paciente;
debido a la mala caligrafa de algunos colegas del hospital, aadiendo que la paciente se encontrada encamada
y presentaba afasia; pero igualmente pudo recolectarse datos importantes de la paciente. La confrontaciones
tericas fueron extrados de libros e artculos actuales de enfermera y afines; siendo esenciales para dar con
los diagnsticos acertados e intervenir con respectivas actividades necesarias para la pronta recuperacin de la
paciente, Para finalmente verificar los resultados favorables y las actividades que no pudieron desarrollarse,
para desarrollar ms nfasis en ellos.

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CAPITULO VI:

CONCLUSIONES

El proceso de enfermera (PCE) es un mtodo sistemtico basado en el mtodo cientfico que nos ayuda
a valorar al paciente, con diagnostico medico aneurisma cerebral y con ello dar solucin, mejorar en el
proceso de recuperacin y la calidad de vida en la paciente as logando cumplir los objetivos trazados,
en este caso la paciente esta post operada de aneurisma que presenta dolores de cabeza y presenta
paraparesia en los miembros inferiores.

RECOMENDACIONES

Para realizar un proceso de enfermera, primero saber evaluar a tu paciente ser bien observador, hacer
que el paciente te tenga confianza o familiares, saber buscar informacin adecuada para hacer el PCE en
su historial de tu paciente

LIMITACIONES

Uno de los lmites de hacer el pce fue entender lo que deca en el historial clnico del paciente ya
que la letra de los doctores era difcil entender
Hubo dificultad para rellenar los datos porque hubo poca informacin del paciente

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BIBLIOGRAFA:

Libro del NANDA

Libro del NOC
Libro del NIC
Historia clnica
Google

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ANEXOS:

MAPA FISIOPATOLOGICO

Aneurisma Cerebral

Una aneurisma cerebral es una enfermedad cerebrovascular en la que se da

una dilatacin de una parte de un vaso sanguneo del cerebro, que se va
hinchando con el paso del tiempo.

Causas Sntomas Complicaciones Tratamiento

Los aneurismas Cuando son Las complicaciones de El tratamiento de los
cerebrales pueden ser pequeos, los la aneurisma en el aneurismas cerebrales
producto de cerebro pueden incluir: siempre corre a cargo de
aneurismas
alteraciones de raz un equipo mdico que
cerebrales tienden interviene directamente
gentica o por Aumento de la
a no producir presin intracraneal sobre la zona alterada, de
enfermedades
adquiridas. Los factores sntomas hasta que Prdida de modo que depende en
se rompen, aunque buena parte de la zona del
de riesgo relacionados movimiento en una o
los ms grandes encfalo o de las
con los hbitos de vida ms partes del
meninges que se haya
poco saludables son el pueden alterar cuerpo
visto afectada.
alcoholismo, la ingesta ciertas funciones Prdida de la
En todo caso, a la hora de
excesiva de alimentos mentales y sensibilidad de
cortar la hemorragia las
con altos niveles de conductuales antes alguna parte de la
tcnicas ms utilizadas
grasas y azcares, el cara o del cuerpo
de que esto ocurra, son el clipaje de la zona
abuso del tabaco, el Convulsiones
al presionar a las debilitada de la pared del
consumo de cocana, y Accidente vaso sanguneo, haciendo
zonas adyacentes a cerebrovascular
el uso de ciertos que deje de estar
anticonceptivos y medida que se van Hemorragia expuesta a la presin
anticoagulantes. expandiendo. subaracnoidea sangunea, y el uso de
diversas tcnicas para
redirigir la fuga de sangre
al torrente sanguneo.

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EXAMEN FSICO

a. Examen General

Ectoscopia: REG, REH, REN, en decbito dorsal activo, ventilando espontneamente

Piel y Anexos: tibia, elstica
Tejido Celular Subcutneo: disminuido, distribucin a edad y sexo
Sistema Osteo-Mio-Articular: sin alteraciones
Sistema Linftico: No adenopatas

b. Examen Regional

Crneo: Normocefalo
Ojos: Simtricos
Escleras: Sin alteraciones
Conjuntivas: Sin alteraciones
Nariz: Sin alteraciones
Odos: Sin alteraciones
Boca: Dientes regular estado de conservacin
Labios: Sin lesiones
Lengua: Sin lesiones
Faringe: No congestiva
Trquea: Sin lesiones
Cuello: Simtrico, cilndrica y central, no adenopatas
Mamas: Sin alteraciones

Trax y pulmones: MV pasa bien en ambos campos pulmonares, no ruidos sobre agregados
Cardiovascular: RC rtmicos, regulares, no soplos
Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin, RHA (+)
Gnito-urinario: PPL(-) PRU(-)
Genitales externos: Diferido

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Paciente refiere no me siento cmoda

S
Paciente mujer adulta post operada de sexo femenino, en pasin de cubito
dorsal Glaswo 14/15, pupilas isotnicos foto reactivos a la luz, ventilando
espontneamente,
O
Ansiedad R/C grandes cambios (estado de salud) M/P se observa irritabilidad
A
Disminuir ansiedad
P
Se valora estado neurolgico
Se controla los signos vtalos
Se administra medicamentos segn el Kardex
Se le ayuda en sus necesidades

Paciente se qued tranquila acostada en su cama

E

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