Nefrolitiasis

Nefrolitiasis- ClinicalKey 22/05/17 2:31 a.m.
CAPTULO
Nefrolitiasis
David A. Bushinsky
Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna + ExpertConsult, 126, 811-816
Los clculos renales estn compuestos por cristales sobre una matriz proteica. La mayora de los
cristales contienen calcio, generalmente formando complejos con oxalato, fosfato o ambos; otros
clculos estn formados por cido rico, fosfato amnico magnsico (estruvita) o cistina, solos o
en combinacin. Los clculos renales se forman cuando la saturacin urinaria de sus
componentes excede la solubilidad de la fase slida.
Epidemiologa
La incidencia anual de clculos renales en los pases industrializados supera un caso por 1.000
personas; el riesgo de padecerlos a lo largo de la vida es del 7% en mujeres y del 11% en hombres.
1 La mxima incidencia de formacin de clculos se da en la tercera y cuarta dcadas de la vida, y
la prevalencia aumenta con la edad hasta aproximadamente los 70 aos en hombres y los 60
aos en mujeres. En EE. UU., el aumento del riesgo de litiasis a lo largo de la vida, que ha
pasado del 3% a finales de los aos setenta a casi el 9% en 2010, es ms rpido de lo que podra
explicarse por alteraciones en nuestro genoma. La prevalencia creciente sugiere que ha habido
cambios en nuestras dietas y estilo de vida que podran explicar este aumento de formacin de
clculos. El coste econmico anual de los clculos renales se estima en unos 5.000 millones de
dlares.
En EE. UU., las personas de raza blanca desarrollan clculos con mayor frecuencia que otros
grupos tnicos. Los clculos son ms frecuentes en climas clidos y secos, quizs debido a que la
mayor prdida de lquidos a travs de la piel y la respiracin hace que la orina sea ms
concentrada. En muchas ocupaciones resulta incmodo acudir al cuarto de bao y estos
individuos a menudo evitan ingerir lquidos para no tener que orinar, con lo cual excretan una
orina ms concentrada. La rehidratacin insuficiente en personas que practican actividades
fsicas y tienen grandes prdidas insensibles tambin provoca orina concentrada.
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La obesidad se acompaa de un mayor riesgo de formacin de clculos renales. Los individuos

de ms de 100 kg o con un ndice de masa corporal (IMC) mayor de 30 forman clculos con una
frecuencia significativamente mayor que los individuos de 68 kg o con un IMC entre 21 y 22,9. 2
El tipo de clculo vara en distintas partes del mundo. En EE. UU., la mayora de los clculos son
de oxalato clcico o fosfato clcico (> 80%), y menos del 10% corresponden a clculos puros de
cido rico. Sin embargo, en el Mediterrneo y Oriente Prximo, el 70% de los clculos son de
cido rico. Los clculos de fosfato amnico magnsico (estruvita) representan del 10 al 25% de
los clculos, y los clculos de cistina constituyen el 2%.
Biopatologa
El hueso humano est constituido por calcio y fosfato, principalmente en forma de apatita.
Cuando los seres humanos alcanzan su talla de adulto y sus esqueletos estn completamente
mineralizados, la cantidad neta de calcio absorbida por un individuo debe ser excretada con la
orina, salvo en mujeres gestantes. Del mismo modo, el fosfato absorbido que no sea necesario
para la mineralizacin sea o el crecimiento celular debe ser excretado. El oxalato es un
producto final del metabolismo y tambin debe excretarse con la orina. La necesidad de
conservacin de agua por un organismo terrestre, como el ser humano, hace que a menudo estos
iones se excreten disueltos en cantidades relativamente escasas de orina, producindose una
mayor saturacin respecto a las fases slidas del oxalato clcico y el fosfato clcico. El aumento
de la saturacin favorece la formacin de cristales de fase slida y se expresa como el cociente
entre la actividad inica del oxalato clcico (o fosfato clcico) y su solubilidad. Cuando el
cociente es superior a 1, lo que se denomina sobresaturacin, se puede formar una fase slida,
aunque las sustancias siguen disueltas con cocientes inferiores a 1. Cuando la orina est
sobresaturada, los iones pueden unirse entre s dando lugar a una fase slida ms estable, en un
proceso denominado nucleacin . La nucleacin es homognea cuando se unen iones similares
dando lugar a cristales. La nucleacin heterognea es ms frecuente y ms favorable
termodinmicamente, y se produce cuando los cristales crecen sobre cristales distintos o sobre
otros materiales, como restos celulares en la orina. Aunque el organismo humano produce
inhibidores de la formacin de clculos, como la osteopontina y la protena de Tamm-Horsefall,
la sobresaturacin puede superar esta inhibicin, dando lugar a la formacin de una fase slida.
Clculos de calcio
Entre el 70 y el 80% de los clculos renales contienen calcio, a menudo formando complejos con
oxalato o fosfato. 3 Los clculos renales que contienen calcio suelen deberse a una excrecin
excesiva de calcio (hipercalciuria), de oxalato (hiperoxaluria) o de urato (hiperuricosuria), o a
una excrecin insuficiente de citrato (hipocitraturia).
Los clculos de calcio poseen un fuerte componente gentico. Se cree que la hipercalciuria
idioptica es un trastorno polignico caracterizado por una regulacin errnea del transporte del
calcio en rin, intestino y huesos, que da lugar a una excrecin urinaria excesiva de calcio. 4
Un estudio de asociacin hologenmico ha identificado secuencias con variaciones en los genes

que codifican la claudina 14, molcula que regula la reabsorcin de calcio en la rama ascendente
gruesa del asa de Henle.
El oxalato urinario procede del metabolismo endgeno del glioxilato y el cido ascrbico, as
como de fuentes alimentarias como el cacao, frutos secos, t y ciertas verduras de hoja verde
(p. ej., espinacas). Las tres principales causas de hiperoxaluria son la ingesta excesiva de oxalato
(oxaluria alimentaria), la absorcin intestinal excesiva de oxalato (oxaluria entrica) que se
observa paradjicamente en trastornos con malabsorcin intestinal y la produccin excesiva de
oxalato observada en la deficiencia de ciertas enzimas hepticas (hiperoxaluria primaria; cap. 205
). Adems, el etilenglicol, un anticongelante muy usado en automviles, se metaboliza a oxalato
y puede provocar excrecin urinaria excesiva de oxalato junto con acidosis metablica grave e
insuficiencia renal ( cap. 110 ).
La oxaluria entrica provoca niveles urinarios elevados de oxalato (60-100 mg/da). En

trastornos con malabsorcin como la enfermedad de Crohn ( cap. 141 ), la celiaqua ( cap. 140 ),
derivaciones yeyunoileales ( cap. 220 ) o la pancreatitis crnica ( cap. 144 ), los cidos grasos no
absorbidos se fijan al calcio de la dieta, lo que permite que el oxalato sea fcilmente absorbido en
el colon. La exposicin a los cidos biliares hace que la mucosa colnica sea ms permeable al
oxalato.
La hiperoxaluria primaria ( cap. 205 ) se debe a deficiencias de enzimas hepticas causantes de

un aumento importante de la produccin endgena de oxalato y del oxalato urinario (80-
300 mg/da). 5 El oxalato se deposita en numerosos rganos, como corazn, mdula sea,
msculos y parnquima renal, donde provoca insuficiencia renal, miocardiopata y supresin de
la mdula sea a edades tempranas. La hiperoxaluria primaria de tipo 1 se debe al dficit de la
enzima heptica alanina glioxilato aminotransferasa, a causa de varias mutaciones del gen
AGXT. La hiperoxaluria de tipo 2 es menos frecuente y se debe a la falta de reductasa de d -
glicerato y reductasa de glioxilato, a causa de mutaciones del gen GRHPR . La hiperoxaluria de
tipo 3 es una enfermedad peditrica causada por mutaciones del gen HOGA1 y no provoca
insuficiencia renal.
La nefrolitiasis y la nefrocalcinosis tambin pueden ser consecuencia de diversos trastornos

monognicos, como la enfermedad de Dent (nefrolitiasis recesiva ligada al cromosoma X), el
sndrome de McCune-Albright ( 231 , 248 ), la osteogenia imperfecta de tipo 1 ( cap. 260 ) y la
deficiencia congnita de lactasa ( cap. 140 ).
El citrato se combina con el calcio dando lugar a un compuesto soluble que reduce el calcio
disponible para unirse con el oxalato o el fosfato. El principal factor de riesgo para la
hipocitraturia es una elevada ingesta de protenas. Los hombres suelen presentar menores
concentraciones de citrato que las mujeres. La acidosis tubular renal distal ( cap. 118 ) favorece la
aparicin de clculos de fosfato calcio debido a la desmineralizacin sea al pH tubular alcalino.
Los clculos de oxalato clcico se forman sobre depsitos de fosfato clcico denominados placas
de Randall, que se localizan en las papilas renales. La formacin de placas de Randall se
correlaciona positivamente con la excrecin urinaria de calcio y negativamente con el volumen y
el pH urinarios. Estos cristales de fosfato clcico, en forma de apatita, surgen alrededor de la
porcin delgada del asa de Henle y se extienden hacia el intersticio sin erosionar la luz tubular ni
daar las clulas tubulares. Los cristales se dirigen hacia el espacio urinario, donde forman las
placas de Randall, que son visibles en la endoscopia urinaria, pero no se suelen apreciar en una
tomografa computarizada convencional. En presencia de orina sobresaturada de oxalato clcico,
los cristales de oxalato clcico se unen a estas placas, aumentando su tamao. Si estos cristales
de oxalato se desprenden de las placas de Randall, se forma un clculo libre que puede migrar,
irritar y quiz obstruir el urter, provocando un intenso dolor.
Clculos de cido rico

La incidencia de los clculos de cido rico parece estar aumentando en EE. UU., en paralelo al
aumento de la obesidad, que ocasiona resistencia a la insulina y un pH urinario muy bajo. 6 La
mayora de los pacientes con clculos de cido rico presentan pH urinario bajo y algunos
tambin volumen urinario bajo o niveles elevados de cido rico en orina. El cido rico es ms
de cinco veces ms soluble a un pH de 6,5 que a un pH de 5,3. La diarrea y las dietas ricas en
protenas animales pueden favorecer que el pH urinario sea ms cido. Los formadores de
clculos de cido rico presentan un mayor peso corporal y una mayor incidencia de resistencia
a la insulina y de diabetes mellitus de tipo 2. La resistencia a la insulina altera la excrecin
urinaria de amonio, dando como resultado una mayor excrecin de iones de hidrgeno en forma
de cidos titulables que en forma de amonio y, por tanto, a un menor pH urinario.
Se puede observar hiperuricosuria en pacientes que toman gran cantidad de purinas o protenas
en su dieta. Las purinas se encuentran en vsceras, marisco, algunos pescados (p. ej., anchoas,
sardinas, arenques y caballas) y extractos de carne como caldos y consoms. Los trastornos
hiperuricmicos, como la gota ( cap. 273 ), trastornos mieloproliferativos, sndrome de lisis
tumoral y ciertos errores congnitos del metabolismo, tambin contribuyen al aumento del cido
rico urinario. Frmacos como los salicilatos y la probenecida pueden ser hiperuricosricos.
Clculos de estruvita
Los clculos de estruvita, tambin llamados clculos de fosfato triple, clculos de fosfato
amnico magnsico o clculos infecciosos, representan solo del 10 al 25% de todos los clculos,
pero constituyen la mayora de los clculos coraliformes, que son clculos de gran tamao que se
extienden ms all de un nico cliz renal. 7 Los clculos de estruvita son mucho ms frecuentes
en mujeres que en hombres, en gran medida debido a la mayor susceptibilidad de estas a sufrir
infecciones del tracto urinario (ITU) ( cap. 284 ). De manera similar, cualquier paciente con
estasis urinaria, como los pacientes con vejiga neurgena, sondas urinarias permanentes o
lesiones de la mdula espinal, presenta mayor propensin a desarrollar clculos de estruvita.
Los clculos de estruvita se forman solo en presencia de iones de amonio y pH urinario alcalino,
de 7 o superior, lo que solo sucede en presencia de bacterias productoras de ureasa. Las bacterias
del gnero Proteus ( cap. 305 ) son las bacterias productoras de ureasa ms frecuentes, aunque
otras bacterias gramnegativas y grampositivas (p. ej., Klebsiella spp. y Staphylococcus
epidermidis ), adems de Mycoplasma spp. ( cap. 317 ) y especies de levaduras, tambin pueden
producir ureasa. Por el contrario, Escherichia coli nunca produce ureasa.
Clculos de cistina
La cistinuria ( cap. 128 ) es un trastorno autosmico recesivo producido por mutaciones del gen
SLC3A1 o del gen SLC7A9 . Produce disminucin de la reabsorcin tubular renal y excrecin
urinaria excesiva de los aminocidos dibsicos cistina, ornitina, lisina y arginina. 8 La excrecin
urinaria de cistina resultante supera su solubilidad de unos 300 mg/l, por lo que se forman
clculos. Aunque los individuos normales excretan entre 30 y 50 mg/da de cistina, los
heterocigotos para cistinuria excretan unos 400 mg/da y los homocigotos a menudo excretan
unos 600 mg/da. Por ello, los homocigotos deben excretar 2 l o ms de orina cada da para
evitar la formacin de clculos. La cistinuria no tiene relacin con el trastorno mucho ms grave
llamado cistinosis ( cap. 128 ), que provoca acumulacin extensa de cistina intracelular.
Manifestaciones clnicas
Los pacientes con clculos renales a menudo presentan dolor o hematuria (o ambos) y con
menor frecuencia con ITU ( cap. 284 ) o insuficiencia renal aguda ( cap. 120 ) por obstruccin
bilateral u obstruccin unilateral de un rin funcionante nico ( cap. 123 ). Muchos pacientes
sufren un clico ureteral intenso. El dolor es de comienzo sbito y de gran intensidad en la fosa
renal. El dolor puede irradiar hacia delante por el abdomen y hacia abajo en direccin al pliegue
inguinal, los testculos o los labios mayores mientras el clculo desciende por el urter hacia la
unin ureterovesical. El dolor desaparece solo cuando el clculo es expulsado o eliminado. Con
frecuencia hay hematuria, incluso macroscpica. En ocasiones la hematuria indolora puede ser
la manifestacin inicial (v. fig. 114-1 ) y el hallazgo de un clculo en las pruebas radiolgicas no
descarta otra causa. Por el contrario, incluso clculos de gran tamao pueden ser asintomticos
y ser descubiertos solo cuando se investigan otros sntomas no relacionados. La obstruccin
provocada por los clculos tambin puede ser indolora. La nefrolitiasis debe incluirse siempre en
el diagnstico diferencial de nefropatas agudas o crnicas de causa no explicada ( 120 , 123 , 130
).
Diagnstico
La exploracin fsica puede sugerir la presencia de clculos renales, pero no permite
diagnosticarlos. Algunos pacientes presentan dolor a la palpacin en fosa renal y en algn caso
excepcional un paciente con hiperuricemia puede presentar tofos ( cap. 273 ). Sin embargo, la
exploracin fsica sirve sobre todo para descartar otras posibles causas de dolor ( fig. 126-1 (f0305)
). Cuando se sospeche una litiasis renal, generalmente es obligado realizar un estudio
radiolgico. Las pruebas radiolgicas pueden diferirse, sin embargo, en pacientes en quienes el
diagnstico es claro, no presentan datos sugestivos de infeccin, pueden comer y beber, y
pueden ser tratados con analgsicos orales. A1
Figura 126-1
Algoritmo para la evaluacin de una sospecha de clico renal.
LEOC = litotricia extracorprea por ondas de choque; TC = tomografa computarizada.
La ecografa es un mtodo sencillo y rpido para detectar posibles obstrucciones urinarias. La

ecografa puede detectar clculos renales clnicamente significativos, aunque tiene una
sensibilidad solo del 19% para la deteccin de los clculos causantes de sntomas agudos en
muchos pacientes. La principal ventaja de la ecografa es que no emplea radiacin y es
claramente la modalidad de eleccin cuando la exposicin a la radiacin debe ser minimizada.
La tomografa computarizada (TC) helicoidal sin contraste radiolgico puede detectar clculos
renales con una sensibilidad y especificidad que superan el 95% ( fig. 126-2 (f0310) ). Tambin
puede diferenciar, en funcin de la densidad del clculo, entre clculos que contienen calcio y
clculos de cistina o de cido rico. Otra ventaja de la TC helicoidal es que a menudo permite
determinar la causa del dolor abdominal no provocado por clculos.
Figura 126-2
Tomografa computarizada helicoidal de alta resolucin de la parte superior del abdomen con un clculo en la
pelvis renal derecha y un clculo de menor tamao en el rin izquierdo (flechas).
No hay hidronefrosis.
(Por cortesa de Marc Brown, MD, y Lawrence H. Schwartz, MD, Department of Radiology, Columbia
University Medical Center.)
Sin embargo, una TC helicoidal, sobre todo cuando se realiza con y sin contraste, expone al
paciente a radiacin ionizante, que aumenta el riesgo de cncer. Segn un reciente estudio, la
ecografa inicial se asociaba a una menor exposicin acumulada a radiacin que la TC helicoidal
inicial, sin diferencias significativas en el diagnstico de casos de alto riesgo con complicaciones.
A2
En ciertas situaciones, sin embargo, como ocurre en pacientes con VIH que presentan clculos
inducidos por un inhibidor de la proteasa, suele ser necesario realizar una TC helicoidal con
contraste, ya que estos clculos no son radiopacos y no obstruyen el urter.
Alrededor el 90% de los clculos renales son radiopacos y pueden detectarse en una radiografa
simple de abdomen. Sin embargo, a menudo el clculo puede estar enmascarado por heces,
vrtebras o gas abdominal, por lo que la sensibilidad de la radiografa simple de abdomen es de
alrededor del 50% y su especificidad, de solo un 75%. Los clculos de cido rico son
radiotransparentes y no pueden detectarse radiolgicamente sin contraste.
La urografa intravenosa (UIV) presenta una sensibilidad en torno al 75% y una especificidad
mayor del 90% para la deteccin de clculos renales. La UIV tambin es til para identificar
anomalas estructurales de las vas urinarias como el rin en esponja medular ( cap. 127 ) que
predispone a la formacin de clculos. Sin embargo, la UIV a menudo no detecta clculos renales
radiotransparentes no obstructivos, ya que no crean un defecto de replecin. La UIV expone al
paciente a ms radiacin que la radiografa simple, pero menos que la TC. Tambin conlleva
riesgo por el uso de contraste radiogrfico, que es mayor en individuos con alguna alteracin
renal previa. Debido a la gran disponibilidad actual de la ecografa y de la TC helicoidal, la UIV
se indica con menos frecuencia.
Tratamiento mdico
Dado que el dolor del clico renal puede ser insoportable, el control analgsico es
fundamental una vez establecido el diagnstico (v. fig. 126-1 (f0305) ). Si las nuseas y
vmitos impiden el uso de medicacin oral, es necesario dar medicacin parenteral. Los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son tan eficaces como los opiceos en el clico
renal y se prefieren por tener menos efectos secundarios. A3 Una opcin intravenosa (i.v.)
es el ketorolaco (30 mg). El ibuprofeno (200-400 mg/dosis cada 4-6 h hasta una dosis
mxima diaria de 1,2 g) es una opcin muy usada en pacientes que pueden tolerar
medicacin oral. Otras opciones, cuando el ketorolaco resulta insuficiente para controlar el
dolor, son la morfina (5-10 mg i.v.) y la hidromorfona (1-2 mg i.v.). Se puede aadir
oxicodona oral (5-15 mg cada 4 a 6 h segn respuesta) al ibuprofeno para el control
ambulatorio del dolor. El ondansetrn (2-4 mg i.v.) es til si se requieren antiemticos.
Dado que los AINE pueden producir insuficiencia renal agua, especialmente en pacientes
deshidratados o con alguna nefropata previa, es fundamental una buena hidratacin
(p. ej., solucin salina con dextrosa a 75-150 ml/h), aunque ni la fluidoterapia a gran
volumen ni los diurticos favorecen la expulsin del clculo. A4
Tratamiento mdico expulsivo

Los clculos renales de 5 mm o menores tienen una probabilidad del 70% de expulsin
espontnea; los clculos de 5 a 10 mm presentan menos del 50% de probabilidad de
expulsin espontnea. El tratamiento mdico expulsivo con -bloqueantes adrenrgicos,
como tamsulosina (0,4 mg/da por va oral [v.o.]), terazosina y doxazosina, A5 o con el
antagonista del calcio nifedipino (nifedipino XL 30 mg/da o cada 12 h) reduce el espasmo
del msculo liso ureteral y permite que el peristaltismo mueva el clculo con mayor
eficacia, aumentando as las tasas de expulsin espontnea en torno al 50%. Se puede
intentar, con cautela, el tratamiento mdico expulsivo de clculos ureterales menores de
10 mm de dimetro durante 4 a 6 semanas si el dolor est controlado, la funcin renal es
normal y no hay datos sugestivos de ITU o de obstruccin significativa. El paciente debe
ser seguido estrechamente, generalmente con ecografas repetidas.
Tratamiento quirrgico inicial

Los clculos que causen obstruccin, infeccin o dolor refractario deben ser tratados de
inmediato. En general, los clculos mayores de 10 mm presentan una menor probabilidad
de ser expulsados espontneamente, incluso con tratamiento mdico expulsivo, por lo que
generalmente est indicada la intervencin precoz.
El mtodo para eliminar el clculo depende de su tamao, localizacin y composicin, as

como de la anatoma de las vas urinarias. Se puede optar por la litotricia extracorprea
con ondas de choque, la extraccin ureteroscpica, la nefrolitotoma percutnea y,
raramente, la extraccin quirrgica abierta.
La litotricia extracorprea por ondas de choque focaliza ondas sonoras externas sobre el
clculo renal y lo fragmenta en clculos ms pequeos que pueden ser expulsados
espontneamente con facilidad. Responden mejor los clculos renales menores de unos
15 mm, clculos ureterales proximales, clculos del polo superior y medio, y clculos no
compuestos de cistina o de oxalato clcico monohidrato. La ureteroscopia consiste en la
introduccin de un endoscopio semirrgido en el urter a travs de la vejiga. Representa el
principal mtodo para la extraccin quirrgica de los clculos del polo inferior renal
menores de 1 cm, A6 de la mayora de los clculos ureterales y especialmente de los
clculos del urter distal. A7 La litotricia intracorprea puede fragmentar directamente los
clculos visualizados. La nefrolitotoma percutnea consiste en la colocacin de un catter
de fibra ptica con una luz, insertado a travs del costado en el sistema colector. A travs
de la luz se pueden introducir instrumentos y lseres para fragmentar y eliminar el clculo.
Esta tcnica es eficaz para eliminar clculos grandes (> 2 cm) o coraliformes, as como
clculos que no se fragmenten bien con la litotricia extracorprea por ondas de choque.
Evaluacin mdica
Tras un episodio inicial de litiasis, la tasa de recurrencia en los pacientes no tratados se

calcula en torno al 50% en los 5 aos siguientes. En consecuencia, todo paciente que haya
formado un clculo debe ser estudiado con el objetivo de prevenir la formacin de nuevos
clculos. La anamnesis debe centrarse en descubrir la razn por la que se puede haber
formado un clculo en ese momento. Todos los clculos deben ser analizados para ayudar a
determinar la alteracin metablica subyacente y el tratamiento.
Es fundamental una anamnesis diettica detallada, que incluya un clculo de la ingesta de

lquidos, para determinar la posible contribucin de la dieta a la formacin de clculos. A
muchos formadores de clculos se les indica errneamente que eliminen todo el calcio de
su dieta, prctica que no solo aumenta la formacin de clculos, sino que tambin favorece
la desmineralizacin sea. Debe calcularse la ingesta de sodio, ya que la excrecin de sodio
obligar a excretar calcio, lo cual puede acabar condicionando una sobresaturacin urinaria.
La ingesta excesiva de protenas animales aumenta la produccin de cidos metablicos, lo
que induce desmineralizacin sea y aumenta la calciuria.
Los trastornos hipercalcmicos, incluidas neoplasias malignas ( cap. 245

), hiperparatiroidismo ( cap. 245 ) y sarcoidosis ( cap. 95 ), a menudo
provocan hipercalciuria, aumento de la sobresaturacin urinaria y formacin de clculos
de calcio. Trastornos digestivos con malabsorcin, como la enfermedad de Crohn ( cap. 141
) y la celiaqua ( cap. 140 ), o las cirugas baritricas ( cap. 220 ), como la reseccin ileal o la
derivacin yeyunoileal, a menudo provocan formacin de clculos de oxalato clcico
debido a la mayor absorcin y excrecin de oxalato y a la deplecin de volumen.
Entre las medicaciones que pueden provocar formacin de clculos de calcio se encuentran
los diurticos de asa, que aumentan la excrecin urinaria de calcio, as como los salicilatos
y la probenecida, que aumentan la excrecin urinaria de cido rico. Otros frmacos que
pueden precipitar ellos mismos formando clculos son el aciclovir i.v., sulfadiacina en
dosis altas, triamtereno y los agentes antirretrovirales indinavir y nelfinavir. Hay adems
frmacos, como acetazolamida y topiramato, que inhiben la actividad de la anhidrasa
carbnica tubular, provocando acidosis metablica, resorcin sea, hipercalciuria, menor
excrecin urinaria de citrato y aumento del pH urinario, todo lo cual puede favorecer la
formacin de clculos de fosfato clcico.
El nmero y frecuencia de clculos formados, la edad del paciente al desarrollar el primer

clculo, el tamao del clculo y su composicin son tambin datos importantes. Los
clculos desarrollados a edades tempranas sugieren algn trastorno gentico, como
hiperoxaluria primara o cistinuria. Los clculos coraliformes de gran tamao en pacientes
ancianos estn formados generalmente por estruvita. La respuesta del clculo al
tratamiento tambin aporta informacin: los clculos de cistina no se fragmentan bien con
la litotricia y los clculos que recidivan con frecuencia en el mismo rin sugieren una
alteracin anatmica unilateral.
La evaluacin bsica del paciente con clculos incluye la determinacin de electrlitos

sricos (sodio, potasio, cloruro y bicarbonato), creatinina, calcio, fsforo y cido rico, as
como niveles de 25-hidroxivitamina D y hormona estimulante del tiroides. Si el calcio
srico se encuentra por encima del rango medio normal y el fsforo srico por debajo del
rango medio normal, debe determinarse el nivel de hormona paratiroidea srica.
Una densidad urinaria elevada sugiere ingesta insuficiente de lquidos. Los pacientes con
clculos de estruvita suelen presentar pH urinario elevado (> 7,4) debido a la
descomposicin de la urea en amonaco y bicarbonato, pero un pH urinario bajo (< 5,5)
aumenta la sospecha de litiasis de cido rico. La hematuria puede indicar irritacin de la
superficie urotelial por un clculo. En los formadores de clculos pueden observarse
cristales caractersticos (v. fig. 114-10 ) con mayor frecuencia que en los no formadores de
clculos. La presencia de cristales hexagonales (v. fig. 114-9 ) obliga a descartar una
cistinuria. La combinacin de pH urinario elevado y bacteriuria ( cap. 284 ) sugiere clculos
de estruvita. Puede existir una produccin suficiente de ureasa como para estimular la
formacin de clculos de estruvita a pesar de recuentos bajos de colonias bacterianas, por
lo que hay que pedir al laboratorio que identifique todas las bacterias y determine la
sensibilidad a antibiticos incluso con recuentos de colonias bajos. Si no se aslan
bacterias, deben solicitarse cultivos para Ureaplasma urealyticum. La combinacin de pH
urinario elevado (6,5-7,2) y niveles sricos de bicarbonato o potasio bajos es muy sugestiva
de acidosis tubular renal distal ( cap. 118 ).
En pacientes con clculos recurrentes o con factores de alto riesgo de recurrencia, el

anlisis de orina de 24 h puede determinar los niveles de calcio, oxalato, citrato, sodio,
urato, fsforo y creatinina, as como la sobresaturacin respecto a oxalato clcico, fosfato
clcico y cido rico ( tabla 126-1 (t0235) ). La presencia de sobresaturacin debe impulsar al
profesional clnico a determinar los componentes urinarios causantes de la
sobresaturacin y a tomar medidas para corregir estas anomalas. La cistina debe ser
cuantificada tambin al menos una vez en todo formador de clculos para descartar
cistinuria y de manera regular en los pacientes que forman clculos de cistina. En caso de
tomar complejos multivitamnicos deben suspenderse unos 5 das antes de la recogida para
evitar cualquier efecto antioxidante en la muestra urinaria.
Tabla 126-1
Valores ptimos en orina de 24 h en pacientes con nefrolitiasis * (tbl46fn1)
PARMETRO VALOR
Volumen > 2-2,5 l
pH > 5,5 y < 7 (no necesaria muestra de 24 h)
Calcio < 300 mg o < 3,5-4 mg/kg en hombres;

< 250 mg o < 3,5-4 mg/kg en mujeres
Oxalato < 40 mg
Sodio < 3.000 mg
cido rico < 800 mg en hombres

< 750 mg en mujeres
Fsforo < 1.100 mg
Citrato > 320 mg
Sobresaturacin respecto a oxalato clcico < 5
Sobresaturacin respecto a fosfato clcico 0,5-2
Sobresaturacin respecto a cido rico 0-1
* Debe determinarse la creatinina urinaria para confirmar que la recogida ha sido

completa. La creatinina debe ser > 15 mg/kg en hombres y > 10 mg/kg en mujeres. La
sobresaturacin es el cociente entre el producto de actividad inica y su producto de
solubilidad.
Tratamiento
Prevencin de clculos recurrentes

El tratamiento general para prevenir la formacin de clculos recurrentes ( fig. 126-3 (f0315) )
consiste en aconsejar al paciente que incremente su ingesta oral de lquidos de modo que el
volumen urinario sea superior a 2 l/da 9 con lo que disminuir la formacin de clculos en
alrededor del 50%. A8
Figura 126-3
Actitud ante un paciente con nefrolitiasis de oxalato clcico.
Clculos de calcio
Dado que la excrecin urinaria de sodio se correlaciona directamente con la excrecin urinaria
de calcio, la reduccin del sodio de la dieta reducir la excrecin urinaria de calcio y la
sobresaturacin. Debe aconsejarse a los pacientes con clculos de calcio que limiten su ingesta
diaria de sodio a no ms de 2 g/da. Puesto que el metabolismo de las protenas animales
provoca hipercalciuria, los pacientes tambin deben reducir la ingesta de protenas animales a
0,8-1 g/kg/da. A9
La ingesta de calcio recomendada para un hombre o mujer de 19 a 50 aos es de 1.000 mg de

calcio elemental por da. Diversos estudios han observado una menor formacin de clculos de
calcio cuando se consumen dietas con calcio en cantidades normales, probablemente porque es
necesaria una ingesta adecuada de calcio para que el oxalato de la dieta se fije al calcio de la
dieta. Se recomienda preferir los productos lcteos a los suplementos de calcio porque hay datos
que sugieren que las mujeres que toman suplementos de vitamina D y calcio presentan un
aumento significativo de la formacin de clculos.
Los pacientes con hipercalciuria persistente a menudo se benefician de la toma de diurticos

tiacdicos (p. ej., clortalidona [12,5/25 mg/da]), que reducen directamente el calcio urinario y
disminuyen la formacin de clculos recurrentes en alrededor del 50%. A8 Las tiacidas solo son
eficaces si los pacientes restringen el sodio de la dieta. En pacientes con hipercolesterolemia o
hiperglucemia se puede emplear indapamida (1,25-5 mg/da), que tiene menos efecto sobre
estos parmetros. Si los pacientes desarrollan hipopotasemia se aconseja incrementar la ingesta
de potasio con la dieta o administrar un suplemento de potasio. El citrato potsico (10-
40 mEq/da) aumenta la excrecin urinaria de citrato, se une al calcio urinario y disminuye ms
an la formacin de clculos recurrentes. El citrato potsico se comercializa en forma de

comprimidos de matriz de cera. Se puede repetir la recogida de orina de 24 h para evaluar la
respuesta al tratamiento.
Los pacientes con hiperoxaluria alimentaria deben limitar o evitar alimentos como cacao, frutos
secos, t y verduras de hoja verde como las espinacas, que tienen un alto contenido en oxalato.
Dado que el calcio de la dieta se fija al oxalato, los pacientes deben consumir estos alimentos
junto con otros que contengan calcio. En el caso de la hiperoxaluria entrica, el tratamiento se
dirige en primer lugar a la enfermedad subyacente y a tratar la causa de la esteatorrea ( cap. 140
). Debe restringirse el oxalato en la dieta y deben ingerirse en la misma comida calcio y oxalato.
Una alternativa razonable a la dieta baja en oxalato es una dieta pobre en grasas, rica en frutas,
verduras y productos lcteos bajos en grasa, rica en cereales, pescado, aves, legumbres y frutos
secos y que contenga menos dulces, azcares aadidos y carne roja. A10 Es tambin beneficioso
aumentar la ingesta de lquidos y tomar citrato potsico.
En algunos pacientes con hiperoxaluria primaria de tipo 1, la piridoxina (vitamina B 6 ) puede

aumentar la actividad enzimtica y reducir la produccin de oxalato. Todos los pacientes con
hiperoxaluria primaria deben ser tratados con medidas que reduzcan la precipitacin del oxalato
clcico, como el aumento importante de la ingesta de lquidos y el citrato potsico (10-40
mEq/da). Estos pacientes deben ser controlados por especialistas, ya que el tratamiento
temprano y eficaz puede prevenir la insuficiencia renal. El trasplante heptico ( cap. 154 ) puede
ser curativo.
Pueden encontrarse clculos de calcio en pacientes con hiperuricosuria. 10 Estos pacientes a

menudo excretan con la orina cantidades excesivas de cido rico, pero normales de calcio y
oxalato. En comparacin con los pacientes con clculos puros de cido rico, generalmente
presentan un pH urinario ms alto (5,5). No est claro el mecanismo por el que el cido rico
favorece la formacin de clculos de calcio. El tratamiento generalmente consiste en restriccin
de purinas en la dieta, aumento de la ingesta de lquidos y toma de alopurinol (300 mg/da) si es
necesario.
Si la moderacin en la ingesta proteica no es suficiente en pacientes con hipocitraturia, se

administra citrato potsico oral en comprimidos de matriz de cera (10 a 40 mEq/da). Deben
controlarse estrechamente los niveles sricos de potasio y bicarbonato, especialmente en
pacientes con insuficiencia renal crnica.
Clculos de cido rico

Los clculos de cido rico son radiotransparentes y, por tanto, para visualizarlos suele ser
necesario emplear ecografa o TC. El tratamiento de los pacientes con clculos de cido rico
comienza con medidas inespecficas como aumentar la ingesta de lquidos, llevar una dieta baja
en purinas y reducir la ingesta de protenas animales para aumentar el pH urinario. A ser

posible, el pH urinario debe elevarse hasta aproximadamente 6,5 a 7, nivel que no solo previene
la nueva formacin de clculos, sino que tambin puede disolver clculos de cido rico
preexistentes sin favorecer la precipitacin de fosfato clcico. Puede ser necesario administrar
citrato potsico, de nuevo en una formulacin de matriz de cera (10-40 mEq/da) para elevar
suficientemente el pH urinario. Si todo ello fracasa, se puede instaurar tratamiento con el
inhibidor de la anhidrasa carbnica acetazolamida (250-500 mg/da) para elevar el pH urinario.
Dado que generalmente persiste la hiperuricemia, se suele indicar alopurinol (100-300 mg/da)
para reducir el nivel srico de cido rico.
Clculos de estruvita
Los clculos de estruvita crecen con rapidez hasta alcanzar gran tamao y pueden volver a
formarse muy deprisa si no se eliminan por completo. Por ello, el tratamiento de los clculos de
estruvita exige la eliminacin quirrgica completa del clculo junto con tratamiento antibitico
apropiado a largo plazo ( cap. 284 ) ajustado a los cultivos de los fragmentos litisicos obtenidos
en la ciruga. Los antibiticos deben mantenerse en dosis completa hasta que la orina sea estril
y posteriormente mantenidos a bajas dosis. Deben realizar cultivos mensuales hasta que la orina
sea estril durante 3 meses consecutivos. Entonces se pueden suspender los antibiticos y se
contina con cultivos de control mensuales durante 1 ao ms.
Clculos de cistina
Los clculos de cistina, que generalmente se desarrollan en la segunda o tercera dcadas de la
vida, son radiopacos y pueden presentarse en forma de clculo coraliforme o de mltiples
clculos. Debe sospecharse esta enfermedad en cualquier paciente con clculos a edad temprana,
nefrolitiasis muy recurrente y antecedentes familiares de la enfermedad. Aunque la presencia de
los clsicos cristales hexagonales de cistina en la orina (v. fig. 114-9 ) pueden sugerir el
diagnstico, siempre que exista sospecha de la enfermedad se debe realizar una determinacin
cuantitativa de cistina en una muestra de orina de 24 h.
El objetivo del tratamiento es reducir la concentracin urinaria de cistina por debajo de sus
lmites de solubilidad. Hay que aconsejar a los pacientes que beban agua en cantidad suficiente
para mantener toda la cistina excretada en solucin. Tambin deben moderar el consumo de
productos lcteos y alimentos muy ricos en protenas, ya que contienen grandes cantidades de
metionina, que es precursora de la cistina. Dado que la cistina es ms soluble a pH ms altos, se
puede recurrir a la alcalinizacin urinaria con citrato potsico (10-40 mEq/da) con el fin de
mantener un pH urinario entre 6,5 y 7. Existen agentes quelantes que reducen la concentracin
de cistina libre al formar compuestos ms estables, pero deben ser prescritos solo por un
especialista debido al elevado riesgo de efectos secundarios.
Pronstico
La tasa de recurrencia de la nefrolitiasis de oxalato clcico es de en torno al 50% a los 5-10 aos.
Esta tasa es an mayor para los clculos de cistina, cido rico y estruvita. Los pacientes con
clculos renales presentan casi el doble de mortalidad por cualquier causa debido a su edad,
gnero masculino, raza y nivel de pobreza, pero este incremento deja de observarse tras ajustar
en funcin de estos factores. 11
Bibliografa general
Bibliografa general y otros recursos adicionales, disponibles en lnea en Expert Consult (
https://expertconsult.inkling.com (https://expertconsult.inkling.com) ) .
Referencias
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Copyright 2017 Elsevier, Inc. Todos los derechos reservados.

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Nefrolitiasis- ClinicalKey 22/05/17 2:31 a.m.

La obesidad se acompaa de un mayor riesgo de formacin de clculos renales. Los individuos

Un estudio de asociacin hologenmico ha identificado secuencias con variaciones en los genes

La oxaluria entrica provoca niveles urinarios elevados de oxalato (60-100 mg/da). En

La hiperoxaluria primaria ( cap. 205 ) se debe a deficiencias de enzimas hepticas causantes de

La nefrolitiasis y la nefrocalcinosis tambin pueden ser consecuencia de diversos trastornos

Clculos de cido rico

La ecografa es un mtodo sencillo y rpido para detectar posibles obstrucciones urinarias. La

Tratamiento mdico expulsivo

Tratamiento quirrgico inicial

El mtodo para eliminar el clculo depende de su tamao, localizacin y composicin, as

Tras un episodio inicial de litiasis, la tasa de recurrencia en los pacientes no tratados se

Es fundamental una anamnesis diettica detallada, que incluya un clculo de la ingesta de

Los trastornos hipercalcmicos, incluidas neoplasias malignas ( cap. 245

El nmero y frecuencia de clculos formados, la edad del paciente al desarrollar el primer

La evaluacin bsica del paciente con clculos incluye la determinacin de electrlitos

En pacientes con clculos recurrentes o con factores de alto riesgo de recurrencia, el

Volumen > 2-2,5 l

pH > 5,5 y < 7 (no necesaria muestra de 24 h)

Calcio < 300 mg o < 3,5-4 mg/kg en hombres;

Sodio < 3.000 mg

cido rico < 800 mg en hombres

Fsforo < 1.100 mg

Citrato > 320 mg

Sobresaturacin respecto a oxalato clcico < 5

Sobresaturacin respecto a fosfato clcico 0,5-2

Sobresaturacin respecto a cido rico 0-1

* Debe determinarse la creatinina urinaria para confirmar que la recogida ha sido

Prevencin de clculos recurrentes

La ingesta de calcio recomendada para un hombre o mujer de 19 a 50 aos es de 1.000 mg de

Los pacientes con hipercalciuria persistente a menudo se benefician de la toma de diurticos

an la formacin de clculos recurrentes. El citrato potsico se comercializa en forma de

En algunos pacientes con hiperoxaluria primaria de tipo 1, la piridoxina (vitamina B 6 ) puede

Pueden encontrarse clculos de calcio en pacientes con hiperuricosuria. 10 Estos pacientes a

Si la moderacin en la ingesta proteica no es suficiente en pacientes con hipocitraturia, se

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en purinas y reducir la ingesta de protenas animales para aumentar el pH urinario. A ser

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