Aplicacin de proceso de Enfermera: estudio de caso de una paciente gestante

de 31.6 semanas, rotura prematura de membranas y embarazo gemelar

Applying nursing process: a case study of a pregnant patient of 31.6 weeks, premature rupture of
membranes and twin pregnancy

Ruth Chura Muuico1

RESUMEN

La Rotura Prematura de Membranas (RPM) es una complicacin del embarazo que causa el 40% de los partos
prtermino y conlleva el 10% de la mortalidad neonatal. El presente estudio tuvo como objetivo implementar el
proceso de Enfermera en el cuidado de una gestante de 31.6 semanas por FUR, Rotura Prematura de Membranas,
embarazo gemelar, antecedentes de fertilizacin in Vitrio e ITU en tratamiento, del Servicio de Ginecobstetricia
Sala B del Hospital Nacional Docente Madre Nio San Bartolom en el perodo de noviembre diciembre 2011.
Los datos fueron obtenidos despus de la valoracin por patrones funcionales de Marjory Gordon, posteriormente
se encontraron diagnsticos de la Taxonoma II NANDA International 2012 2014 fundamentados en el modelo
de Virginia Herdenson. Se estandarizan los siguientes diagnsticos enfermeros para el plan de cuidados: Riesgo
de alteracin de la diada materno fetal. Perfusin tisular perifrica ineficaz. Riesgo de infeccin. Dolor agudo.
Ansiedad. Deterioro de la movilidad fsica. Trastorno del patrn de sueo. Dficit de autocuidado: bao, uso
de inodoro. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea. Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional.
Disposicin para mejorar la gestin de la propia salud. El proceso de atencin de Enfermera es importante
porque tiene repercusin sobre la profesin, la paciente y la enfermera; profesionalmente el proceso define el
foco del trabajo enfermero en la prctica clnica, con la perspectiva de favorecer la calidad de vida de la paciente
a travs de los cuidados de calidad, y as seguir consolidando el trabajo de la Enfermera.

Palabras clave: Rotura Prematura Membranas, embarazo gemelar, proceso de atencin de enfermera.

ABSTRACT

Premature Rupture of Membranes (PROM) is a complication of pregnancy that causes 40% of pre-term births
and carries 10% of neonatal mortality. This study aimed to implement the nursing process in the care of a 31.6
week old pregnant woman, Premature Rupture of Membranes, Twin pregnancy, history of fertilization in vitrio
and UTI treatment, in Obstetrics and Gynecology Service Room B National Teaching Hospital Child Mother
St. Bartholomew in the period November December 2011. Data was obtained after the evaluation of Marjory
Gordons functional patterns, later diagnosed by The NANDA Taxonomy II International 2012 2014, a model
founded by Virginia Herdenson. The following nursing diagnoses for standardized care plan are as follows: Risk
of impaired fetal maternal Dyad, Ineffective peripheral tissue perfusion, Risk of infection, Acute pain, Anxiety,
Impaired physical mobility, sleep pattern disorder, Self-care deficit: bathing, toilet use, Risk for impaired skin
integrity, Risk for dysfunctional gastrointestinal motility and Willingness to better manage their own health.
The process of nursing care is important because it has an impact on the profession, the patient and nurse;
Professionally process defines the focus of nurses working in clinical practice, with a view to enhance the quality
of life of the patient through quality care and thus further strengthen the work of nursing.

Keywords: Premature Rupture Membranes, twin pregnancy, nursing care process

______________________
Enfermera especialista Ginecobstetricia, Profesor auxiliar de la E.A.P de Enfermera, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad
1

Peruana Unin, Lima.

Correspondencia: ruhis@upeu.edu.pe

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Aplicacin de proceso de Enfermera: estudio de caso de una paciente gestante de 31.6 semanas, rotura prematura de membranas
y embarazo gemelar
INTRODUCCIN
Rotura Prematura de Membranas
La Rotura Prematura de Membranas (RPM)
ovulares, se entiende como la prdida de la integridad
del saco ovular, con la consiguiente salida de lquido
amnitico (LA) y la puesta en comunicacin de
la cavidad amnitica con el canal endocervical y
la vagina. Sucede antes del inicio del parto, y con
independencia de la edad gestacional. Usandizaga
(2005).
Segn Cararach 2006, la poca de gestacin se
divide en:
RPM pretrmino. Antes de la semana 37 de
gestacin.
RPM a trmino. Posterior a la semana 36
completa de gestacin.
A la hora de orientar el tratamiento, se
clasifican segn la semana de gestacin en la
que se produjo la rotura.
Mayor o igual a 35 semanas: Fetos maduros.
Entre 26 y 34 semanas: Fetos inmaduros.
Menor a 26 semanas: Fetos previables.
Etiologa
Vivanco (2012) refiere que las membranas fetales
estn constituidas por una capa interna denominada
amnios y otra capa externa denominada corion. Estn
separadas por tejido conectivo denso que contiene
una pequea proporcin de elastina. Tanto el colgeno
como la elastina tienen un papel fundamental en la
integridad de la membrana corioamnitica. Ambas
estn protegidas por el msculo uterino y el soporte
mecnico que supone el cuello del tero cerrado. En
condiciones normales, la ruptura de las membranas se
produce de forma espontnea durante el parto, a los
4 centmetros de dilacin del crvix y coincidiendo
habitualmente con el aumento de presin intrauterina
causada por la contraccin. Cuando la bolsa
amnitica se rompe, en otras circunstancias de la
citada anteriormente, hay que valorar la presencia
de algn proceso que las debilite, exceptuando una
agresin mecnica como puede ser amniocentesis o
la amnioscopia.
La causa de la ruptura prematura de membranas
es multifactorial y vara con la edad gestacional.
En algunas pacientes ms de una posible causa es
encontrada. A medida que la ruptura ocurre a menor
edad gestacional, se observa una mayor asociacin con
la infeccin del corion/decidua 7 aunque, en algunos
casos, es difcil saber si la infeccin es la causa o es
secundaria a la ruptura de las membranas. Adems del
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factor arriba mencionado, existen otros factores asociados
a ruptura prematura de membranas que son: Bajo nivel
socioeconmico, fumar, enfermedades adquiridas por
transmisin sexual, parto pretrminos anteriores, labor
de parto pretrmino en semanas anteriores en el actual
embarazo, conizacin cervical por tratamientos al
cuello del tero, polihidramnios, embarazos mltiples,
amniocentesis, cerclaje del cuello del tero y sangrados
vaginales durante el actual embarazo, enfermedades
pulmonares durante el embarazo, bajo ndice de masa
corporal, (Vigil et al, 2011).
Segn Drife (2005) refiere que la infeccin
intrauterina es el principal factor causal, en el presente
caso de estudio nos damos cuenta que la paciente
tiene un examen de orina alterado, es decir que tiene
ITU, significa que la causa del RPM es la ITU.
Diagnstico
La RPPM ocurre en cerca del 3% de todos
los nacimientos, sin embargo, en embarazo de
trmino los porcentajes son muchos ms altos y las
complicaciones mnimas. La ruptura de membranas
puede documentarse utilizando varias tcnicas
diagnsticas, segn Mercer (2003).
Clnica, o visualizacin de la salida de lquido
amnitico transcervical o la acumulacin de lquido
en fondo de saco vaginal aunado a la historia de la
paciente de prdida transvaginal de lquido confirma
el diagnstico de ruptura de membrana en cerca del
90% de los casos.
Ecografa, cuando no se visualiza la salida de
lquido amnitico transcervical y hay historia de
salida de lquido. En estos casos la sospecha de
ruptura de membranas aumenta ante la presencia
de oligoamnios, sin embargo, no se puede con solo
observar el lquido amnitico disminuido confirmar
la ruptura de membranas.
Prueba con Nitrazina, consiste en usar un papel
amarillo preparado para tal fin, donde lo que se
cuantifica es el cambio del PH normal de la vagina
(4.5-6.0) y al colocarle el lquido, que sospechamos se
torna de color azul/prpura (ph 7.1-7.3), confirmando
la presencia de lquido amnitico. Esta prueba puede
presentar falsos positivos ante la presencia de sangre,
semen o por la presencia de vaginosis bacteriana.
Prueba de arborizacin en Helecho, se coloca el
lquido existente en el fondo del saco vaginal o de las
paredes lateral de la vagina y se observa en forma de
helechos al microscopio. Puede ser un falso positivo
si se incluye moco cervical.
73
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Fibronectina Fetal, la determinacin de fibronectina
fetal a nivel cervico-vaginal ha sido recomendada por
algunos investigadores, sin embargo, por sus altos
falsos positivos no es recomendado como prueba para
diagnosticar ruptura de membranas ovulares.
Una vez diagnosticada la RPM, es muy importante
la precisin de la edad gestacional, la determinacin
del bienestar fetal y la ausencia de corioamnionitis
(Martinez et al 1998)
Decisin teraputica
En la actualidad no existe un tratamiento
establecido. Se intenta tratar las consecuencias
derivadas de esta circunstancia, en funcin de los
riesgos maternos y fetales. A continuacin se detalla
el tratamiento segn (Vivanco, 2012).
Normas generales para todas las gestantes
Al ingreso se realizar: historia clnica completa,
constantes maternas (temperatura, pulso y tensin
arterial), exploracin obsttrica bsica, valoracin
cervical mediante visualizacin con espculo
registro cardiotocogrfico basal (RCTGB), ecografa
(tamao fetal, edad gestacional, descartar presencia
de malformaciones, valoracin de LA.), extraccin
de sangre: hemograma, determinacin de protena C
reactiva (PCR), coagulacin, tomas para urocultivo
y cultivo vagino-rectal para la identificacin del
estreptococo del grupo B.
Controles peridicos: toma de temperatura y
pulso, RCTGB se repetir 2 veces al da, durante los
tres primeros das, hemograma y PCR, 1 vez al da.
Si los controles anteriores han salido normales, el
RCTGB se realizar 1 vez al da, los anlisis cada 2
das y la ecografa cada semana para ver la evolucin
del LA. Si existieran dudas sobre la existencia de una
infeccin, se realizar un perfil biofsico fetal para
comprobar su estado (Gonzales, 2006).
Si existen signos de corioamnionitis o hipoxia
fetal, en funcin de las caractersticas de cada centro,
se valorar la va ms adecuada de finalizacin de la
gestacin, en relacin a la viabilidad fetal e inters
materno-fetal.
Desde el punto de vista de la madurez pulmonar,
la seguridad en el diagnstico y la gravedad de la
afectacin fetal, se podr valorar completando el
tratamiento con corticoides para finalizar la gestacin.
(Cararach, 2006).
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Tratamiento medicamentoso
Segn la Federacin Latinoamericana de Sociedad
Espaola de Ginecologa (2011).
Antibiticos en la RPM.
Ampicilina 2gr IV/6h + Eritromicina 250
mgIV/6h durante 48 horas, seguido de 5 das
con Amoxicilina y Eritromicina oral.
Eritromicina 250 mg oral/6h durante 10 das.
Eritromicina 250 mg IV/6h durante 24 horas,
seguido de Eritromicina 500 mg oral/6h hasta
una semana.
Ampicilina 2 gramos iniciales seguido de 1
gr/4h durante 3 das y seguir con:
1gr/8h de Amoxicilina + Clavulnico, durante
5-10 das.
Ampicilina 1 gr IV/6h durante 24 h, seguido
de Amoxicilina 500 mg/8h oral hasta una
semana o hasta recibir el resultado negativo
del cultivo de Estreptococo del grupo B.
Tratamiento con corticoides
La terapia con corticoides ha demostrado
acelerar la maduracin pulmonar fetal.
Se recomienda la administracin a la mujer de
Betametasona 12 mg/da IM, durante 2 das.
Tratamiento con tocolticos la valoracin se
realizar de forma individualizada segn la
situacin clnica de la mujer. (Gilbert, 2003).
Actitud teraputica segn semanas completas
de gestacin.
Se detallar la actitud teraputica segn Dare
citado por Vivanco y Mori. (Vivanco, Mori,
2012).
Gestaciones de 35 o ms semanas de gestacin
A partir de las 34 semanas la finalizacin de la
gestacin, ha demostrado tener mejores resultados
que el tratamiento conservador. Los corticoides no
tienen indicacin.
En funcin del ndice de Bishop se puede esperar
un perodo de 12 a 24 horas para que el parto se inicie
espontneamente, o inducirlo mediante la utilizacin
de oxitocina IV o prostaglandinas, segn la situacin.
Gestaciones de 26 a 34 semanas
Segn el protocolo de la S.E.G.O. se debe de valorar
de forma individualizada el riesgo de prematuridad
y de infeccin. El tratamiento conservador con el
objetivo de continuar, en la medida de lo posible, la
gestacin estara indicado hasta que se compruebe
la madurez fetal, aparezcan complicaciones que
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y embarazo gemelar

aconsejen finalizar el embarazo, el riesgo de infeccin Patrn descanso sueo

supere el riesgo de prematuridad, se alcance la
semana 34 (aunque podra adelantarse en funcin de Con problemas para dormir por interrupciones
los resultados perinatales de cada hospital). por el personal para el tratamiento y por
preocupaciones personales.
El reposo en cama, la administracin de corticoides
durante 48 horas y los antibiticos profilcticos
Patrn perceptivo cognitivo
mejoran los resultados maternos y fetales. Un vez que
se decide finalizar la gestacin, la extraccin fetal se Paciente quejumbrosa con facies de dolor.
realizar por la va ms segura. (Burroughs, 2002). Refiere presentar dolor a nivel de la cintura y
cabeza en un a escala de 4 de la EVA.
Por debajo de las 26 semanas de gestacin
Patrn actividad ejercicio
El tratamiento ser expectante hasta la semana
31, similar al descrito anteriormente. El riesgo de FR: 24 x
secuelas importantes es elevado y las probabilidades Respiracin profunda
de supervivencia disminuyen. Se valorar de forma FC: 110x
especfica cada circunstancia. PA: 140/80 mm Hg
Edemas en MM II (+)
Presenta catter perifrico en MSI
Proceso de Atencin de Enfermera
Capacidad de autocuidado II
Posicin trendelenburg
Valoracin
Reposo absoluto, no puede realizar bao, uso
de inodoro
Segn patrones funcionales de Marjori Gordon
Patrn nutricional metablico
(NANDA, 2012)
Datos significativos: Por patrones funcionales. Palidez en piel y mucosas.
Hb: 11.3 gr/dl.
Peso de 4 Kg en los ltimos 12 das
Patrn percepcin control de la salud
Apetito aumentado.
Antecedentes de fertilizacin in vitrio. Dentadura incompleta.
Cesrea anterior (2008) RN naci prematuro y Aumento de 5.5 kg en 12 das.
muri a los 7 das. Patrn eliminacin.
Antecedentes de preeclampia en embarazo Realiza 1 deposicin diaria con dificultad.
anterior. Actualmente recolectando orina de 24 horas
Posoperada de colecistectoma ao 2007. para proteinuria.
Poscesareada 2008.
Patrn sexualidad reproduccin
Tuvo Hepatitis A hace 4 aos.
Gastritis hace 5 aos. Gestante de 31.6 semanas (embarazo gemelar).
Tom Ciprofloxaciono 1 pastilla cada 12 horas Mamas sensibles.
por presentar ITU. 1 RN prematuro por cesrea que falleci a los
Alrgica al tramal. 7 das.
Regular estado de higiene. Prdida de lquido amnitico en regular
Deseo saber si el lquido que est eliminando cantidad (prolongado).
es malo y si le va a afectar a mis bebs. ltima relacin sexual hace 2 das.
Exmenes auxiliares
Patrn Autopercepcin autoconcepto-tolerancia
situacin al estrs
Ecografa Fetos discordantes
Ansiosa PCR: aumentado
Temerosa TGP: aumentado
Presenta nerviosismo.
Priorizacin de los diagnsticos encontrados
Preocupada por prdida de lquido y estado
de salud de sus bebs, situacin laboral y Riesgo de alteracin de la diada materno fetal
alejamiento con su familia por transferencia. relacionado con complicaciones del embarazo:

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Rotura Prematura de Membranas y gestacin
mltiple.
Perfusin tisular perifrica ineficaz relacionado
con hipertensin arterial, evidenciado por PA
de 140/80 mmHg y Edema (+) MMII.
Riesgo de infeccin relacionado a presencia
de catter perifrico, RPM y disminucin de
la hemoglobina.
Dolor agudo relacionado con agentes lesivos
(biolgicos) evidenciado por conductas
expresivas de dolor, mscara facial y FC
aumentado.
Ansiedad relacionado con cambios en el
estado de salud, situacin econmica y laboral
evidenciado por expresin de preocupaciones
sobre el estado de salud de sus bebs, situacin
econmica y laboral.
Deterioro de la movilidad fsica relacionado con
prescripcin de restriccin de movimientos,
evidenciado por reposo absoluto secundario a
RPM.
Trastorno del patrn de sueo relacionado
con interrupciones por controles y tratamiento
evidenciado por insatisfaccin del sueo y
referencia de pocas horas de sueo.
Dficit de autocuidado: bao, uso de inodoro
relacionado a tratamiento (reposo absoluto)
por RPM evidenciado por incapacidad de
bao general e incapacidad de uso de inodoro.
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea
Relacionado con inmovilizacin fsica.
Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional
relacionado a reposo absoluto y ansiedad.
Disposicin para mejorar la gestin de la
propia salud (secundario a controles prenatales
regulares y referencia de querer conocer las
complicaciones de RPM).
Plan de cuidados de enfermera
1. Diagnstico de enfermera: Riesgo de
alteracin de la diada materno/fetal relacionado con
complicaciones del embarazo: Rotura Prematura de
Membranas y gestacin mltiple.
Definicin: Riesgo de alteracin de la diada
simbitica maternofetal como resultado de
comorbilidad o condiciones relacionadas con el
embarazo.
Dominio 8: Sexualidad
Clase 3: Reproduccin
Cdigo: 00209
Pgina: 331
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Objetivo general: Paciente disminuir riesgo de
alteracin de la diada materno/fetal, durante el turno.
Intervenciones:
Controlar funciones vitales (PA,FC, T)c/4
horas.
Control de LCF C/4 horas.
Valorar perdida de lquido amnitico
verificando, cantidad.
C/ 4 horas.
Mantener a la paciente en reposo absoluto,
posicin trendelenburg.
Administrar Dexametasona 6mg c/12 IM
Evitar tacto vaginal constante.
Educar a la madre sobre los cuidados en
paciente con RPM y posibles complicaciones.
Efectivizar, si fuera necesario, exmenes de
ecografa o doppler obsttrico. (Reder, 1995)
Evaluacin: Objetivo Parcialmente Alcanzado:
Paciente presenta funciones dentro de los parmetros
normales (PA, FC, T), los LCF de ambos bebs estn
dentro de los parmetros normales pero an presenta
prdida de lquido amnitico.
2. Diagnstico de enfermera: Perfusin tisular
perifrica ineficaz relacionado con hipertensin
arterial, evidenciado por PA de 140/80 mmHg,
Edema (+) MMII.
Definicin: Disminucin de la circulacin
sangunea perifrica que puede comprometer la salud.
Dominio 4: Actividad/reposo
Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar.
Cdigo: 00204
Pgina: 239
Objetivo general: Paciente presentar perfusin
tisular perifrica eficaz, durante el turno.
Resultados esperados: Paciente presentar PA/
dentro de los parmetros normales (100/60-130/80)
Paciente presentar disminucin de edemas en
MMII
Intervenciones:
Control de PA c/4 horas.
Valorar signos premonitores de preeclampsia
como zumbido de odo, cefalea, etc.
Administrar Nifedipino 10mg VO si Pa>
140/80mmhg PRN.
Coordinar con la nutricionista para la
administracin de dieta hiposdica e
hiperproteica.
Efectivizar Proteinuria de 24 horas.
Realizar examen de Albuminuria. Diario.
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y embarazo gemelar
Control de peso diario.
Controlar estrictamente el BH cada turno.
Mantener MMII elevados durante el turno.
Educar a la paciente sobre los signos
premonitores de la preeclampsia y su
tratamiento.
Evaluacin: Objetivo alcanzado, paciente presenta
perfusin tisular eficaz durante el turno, presenta una
PA de 110/70 y disminucin de edemas en miembros
inferiores.
3. Diagnstico de enfermera: riesgo de infeccin
relacionado con presencia de catter de va perifrica,
RPM y disminucin de la hemoglobina.
Definicin: aumento del riesgo de ser invadido
por organismos patgenos.
Dominio 11: Seguridad/Proteccin
Clase 1: Infeccin
Cdigo: 00004
Pgina: 417
Objetivo general: paciente disminuir riesgo de
infeccin durante estancia el turno.
Intervenciones:
CFV (T y pulso) cada turno.
Valorar va perifrica en busca de signos de
flogosis (color, calor, dolor y tumefaccin),
durante el turno.
Valorar signos de anemia (palidez de piel y
mucosas, disminucin de la Sat Oxigno, etc).
Valorar signos de corioamnionitis: dolor en
zona plvica, LCF, FC, c/4hr.
Observar caractersticas de secrecin vaginal,
olor y color de lquido amnitico cada 4 horas.
Administrar Ampicilina 1 gr EVC/ 6 hrs,
Eritromicina 500mg VO C/ 6hr.
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Realizar higiene perineal con antispticos en
cada turno.
Canalizar va perifrica con una adecuada
tcnica asptica cada 72 horas.
Mantener va perifrica limpia y con adecuada
fijacin, en cada turno.
Administrar medicamentos endovenosos
diluidos (por volutrol) cada vez que se
administre.
Administrar suero fisiolgico o Cl Na 15cc
despus de administrar medicamentos.
Coordinar con el servicio de nutricin para
adecuada ingesta de alimentos ricos en hierro,
vitamina C y protenas, durante su estancia
hospitalaria.
Administrar sulfato ferroso 300mg C/24 horas
previa prescripcin mdica.
Efectivizar exmenes de laboratorio:
hemograma, cuando el mdico lo solicite.
Educar a la paciente sobre la importancia de
consumir alimentos ricos en hierro.
Evaluacin: Objetivo Parcialmente Alcanzado.
Paciente presenta va perifrica libre de infeccin,
con una temperatura de 36.5C, con lquido amnitico
con caractersticas normales, pero an mantiene
hemoglobina disminuida.
CONCLUSIN
Los cuidados enfermeros actualmente se desarrollan
siguiendo el proceso enfermero, procedimiento que
parte de la aplicacin del mtodo cientfico permitiendo,
a los profesionales de enfermera, prestar cuidados de
una forma racional, lgica y sistemtica, tratndose de
un elemento garante de la calidad de los cuidados. De
los 9 diagnsticos planteados en el presente caso, 7
fueron alcanzados y 2 fueron parcialmente alcanzados.
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