You are on page 1of 38

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Endocardita infecioas
la adult
Protocol clinic naional

PCN-80

Chiinu, 2014

1
Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
din18.06.2014, proces verbal nr.3

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 544 din 20.06.2014
Cu privire la actualizara unor Protocoale clinice naionale

Elaborat de colectivul de autori:

Eleonora Vataman d.h..m., profesor universitar ef Departament Insuficien Cardiac,


IMSP Institutul de Cardiologie
Ana tirbul ef secia Vicii cardiace, IMSP, Institutul de Cardiologie
Gheorghe Manolache d..m., cercettor tiinific superior Sef secie chirurgie vicii cardiace
dobndite, Spitalul Clinic Republican
Minodora Mazur d.h..m., profesor universitar, catedra Medicin Intern nr.3, USMF
Nicolae Testemianu
Alexandra Grejdieru d..m., confereniar universitar, catedra Medicin Intern nr.3, USMF
Nicolae Testemianu.
Aurel Grosu d.h..m., profesor universitar, ef Departament Urgene Cardiace,
IMSP Institutul de Cardiologie
Uliana Jalb, d..m., confereniar universitar IMSP, Institutul de Cardiologie
Tatiana Colesnic asistent medical principal interimar, IMSP, Institutul de
Cardiologie

Recenzeni oficiali:

Victor Ghicavi d.h..m., profesor universitar, ef catedr farmacologie i farmacologie clinic,


USMF Nicolae Testemianu"
Grigore Bivol d..m., profesor universitar, ef catedr medicina de familie, USMF Nicolae
Testemianu

Valentin Gudumac d.h..m.,profesor universitar, ef catedr medicina de laborator, USMF Nicolae


Testemianu

Alexandru Coman d.h..m., profesor universitar, director general Agenia Medicamentului i


Dispozitivelor medicale

Maria Cumpn director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Iurie Osoianu vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin

2
CUPRINS

A. PARTEA INTRODUCTIV 4
A.1. Diagnoz: Endocardita infecioas la adult. 4
A.2. Codul bolii (CIM 10): ICD 033 5
A.3. Utilizatorii 5
A.4. Scopurile protocolului 5
A. 5. Data elaborrii protocolului: ianuarie 2012 5
A. 6. Data actualizrii: ianuarie 2014 5
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea
protocolului 5
A.8. Definiiile i clasificrile folosite n document 6
A. 9. Informaie epidemiologic 7
B. PARTEA GENERAL 8
B.1. Nivel de asisten medical primar 8
B.2. Nivel de asisten specializat de ambulator 9
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc 10
C.1. ALGORITMI DE CONDUIT 13
C.1.1 Algoritmul examenului ecocardiografic (ETT i ETE) n suspiciune de EI 13
C.1.2 Algoritmul diagnosticului microbiologic n EI, avnd hemoculturi pozitive sau negative 14
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR 15
C.2.1. Conduita pacientului cu EI....................................................................................... 15
C.2.2.1. Factori de risc pentru dezvoltarea endocarditei infecioase .................................... 15
C.2.2.2. Anamneza ............................................................................................................. 17
C.2.2.3. Examenul clinic .................................................................................................... 18
C.2.2.4. Investigaii paraclinice .......................................................................................... 18
C.2.2.4.1. Investigaii recomandabile obligatorii, conform criteriilor de diagnostic a EI .. 19
C.2.2.4.2. Investigaii de laborator i paraclinice de rutin .............................................. 22
C.2.2.4.3.Investigaii complementare (la indicaii) .......................................................... 23
C.2.2.5. Tratamentul pacienilor cu EI................................................................................ 23
C.2.2.5.1. Tratamentul antibacterian ............................................................................... 23
C.2.2.6. Complicaiile EI (subiectul protocoalelor separate) 28
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 30
D.1.Instituiile de asisten medical primar 30
D.2.Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator 30
D.3.Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie a spitalelor raionale i
municipale 31
D.4.Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de cardiologie ale spitalelor republicane
31
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI 33
Anexa 1.Ghidul pentru pacient n vederea profilaxiei EI 34
Anexa 2.Recomandri pentru medicii de familie i cardiologi n vederea profilaxiei EI 36
BIBLIOGRAFIE 38

3
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
AB antibiotice
ADN acid dezoxiribonucleinic
CCA condiii clinice asociate
CMI concentraia minim inhibitorie
EI endocardit infecioas
EIHN endocardit infecioas cu hemoculturi negative
EIVP endocardit infecioas a valvei protezate
EIVN endocardit infecioas a valvelor native
ETE ecocardiografie transesofagian
ETT ecocardiografie transtoracic
HACEK Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae
OMS Organizaia Mondial a Sntii
PCN Protocol clinic naional
RPL reacia de polimerizare n lan
SAMR Staphylococcus aureus meticilino-rezistent
SAMS Staphylococcus aureus meticilino-sensibil
VS ventricul stng
VD ventricul drept
VG Vegetaii
UDIV utilizator de droguri intravenos

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii din Republica
Moldova (MSRM), instituit din reprezentanii IMSP, Institutul de Cardiologie i Catedra
Medicin Intern nr.3 a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie N.Testemianu.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale
privind endocardita infecioas la persoanele adulte i poate servi drept baz pentru elaborarea
protocoalelor instituionale, reieind din posibilitile reale ale fiecrei instituii n anul curent.

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoz: Endocardita infecioas la adult.
Diagnosticul va include informaia despre: activitatea procesului, recurena, statutul diagnostic,
patogenia, localizarea anatomic i agentul patogen.
Exemple de diagnostic clinic:
Endocardit infecioas form activ, cauzat de Streptococcus viridans. Cardiopatie
reumatismal. Stenoz mitral moderat. Insuficiena de valv mitral gr.III. Insuficiena de
valv tricuspid gr.III. Fibrilaie atrial cronic. IC III NYHA. Caries dentar multiplu,
paradontit.
Endocardit infecioas nozocomial de valv mitral, form activ, cauzat de Enterococcus
faecalis. Insuficien de valv mitral gr.III. IC II NYHA. Stare dup prostatectomie
transuretral (12.01.09)
Endocardit infecioas, recurent (al II-lea episod) de valv aortal protezat (05.2005)
cauzat de Staphylococcus epidermidis. Dehiscen de protez. Insuficien de valv aortal
protezat gr. III. IC III NYHA.
Endocardit infecioas de cord drept, (vegetaii masive pe valva tricuspid), activ, cauzat
de Staphylococcus aureus. Insuficien de valv tricuspid gr.IV. IC III NYHA. Pneumonie
septic bilateral, multifocal, cu distrucie. Utilizator de droguri intravenos.
4
Endocardit infecioas form activ cu hemoculturi negative, recdere. Cardiopatie
congenital. Valv aortic bicuspid. Insuficiena de valv aortal gr.II. Abces miocardic
parainelar. IC II NYHA. Accident cerebrovascular acut n artera cerebralis media pe stnga
din 14.03.09 cu hemiparez uoar pe dreapta.
Endocardita infecioas a valvei mitrale protezate, tardiv (2007), cu hemoculturi negative. IC
I NYHA.

A.2. Codul bolii (CIM 10): ICD 033

A.3. Utilizatorii
Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie)
Centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie)
Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i cardiologi)
Instituiile/seciile consultative (cardiologi)
Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici boli interne)
Seciile de cardiologie ale spitalelor municipale i republicane (cardiologi)
Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului


1. Creterea numrul de pacieni care beneficiaz de diagnostic corect precoce i spitalizare n
termen oportun pentru aplicarea tratamentului recomandat de medicina bazat pe dovezi;
2. mbuntirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu EI;
3. Etapizarea diagnosticului i tratamentului EI la diferite verigi ale asistenei medicale;
4. Sensibilizarea medicilor din instituiile de medicin primar i de staionar i a pacienilor n
cunoaterea indicaiilor i aplicarea msurilor de profilaxie a EI;

A. 5. Data elaborrii protocolului: 2012


A. 6. Data actualizrii: 2016
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la
elaborarea protocolului
Numele Funcia
Dr. Eleonora Vataman, doctor ef Departament Insuficien Cardiac, IMSP Institutul de
habilitat n medicin, profesor Cardiologie, specialist principal n cardiologie al
universitar Ministerului Sntii, tel. 256 -106
Dr. Ana tirbul ef secia Vicii cardiace, IMSP, Institutul de
Cardiologie, tel. 256 -107
Dr.Gheorghe Manolache, doctor n Sef secie chirurgie vicii cardiace dobndite, Spitalul
tiine medicale, cercettor Clinic Republican
tiinific superior
Dr. Minodora Mazur, doctor Catedra Medicin Intern nr.3, USMF Nicolae
habilitat, profesor universitar Testemianu. tel. 256 -173
Dr. Alexandra Grejdieru, doctor n Catedra Medicin Intern nr.3, USMF Nicolae
medicin, confereniar universitar Testemianu. tel. 069070242
Dr. Aurel Grosu, doctor habilitat, ef Departament Urgene Cardiace, IMSP Institutul de
profesor universitar Cardiologie, Preedintele Consiliului de Experi al MS
Dr. Uliana Jalb, confereniar IMSP, Institutul de Cardiologie
universitar
Tatiana Colesnic Asistent medical principal interimar, IMSP, Institutul
de Cardiologie
5
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:
Denumirea Numele i semntura
Asociaia Medicilor de Familie din RM

Comisia tiinifico-metodic de profil Patologie


cardiovascular i reumatologie

Societatea Internitilor din RM

Consiliul de Experi al Ministerului Sntii

Agenia Medicamentului

Compania Naional de Asigurri n Medicin

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

A.8. Definiiile i clasificrile folosite n document


Endocardit infecioas: Infecie microbian endovascular a structurilor cardiovasculare (valve
native, endocard ventricular sau atrial), inclusiv endarteriita vaselor intratoracice mari (n canal
arterial patent, n unturi arterio - venoase, n coarctaie de aort), sau a corpilor intracardiaci
strini (valve prostetice, pacemaker sau defibrilator intracardiac), infecie relevat n fluxul
sanguin cu un pronostic prost i o mortalitate nalt.
I.Endocardita infecioas n funcie de criteriile de diagnostic.
Endocardit infecioas se consider definit dac n timpul unei septicemii sau infecii
sistemice este demonstrat implicarea endocardului (preferenial prin cercetarea EcoCG
transesofagian);
Endocardit infecioas se consider definit microbiologic pozitiv atunci cnd este dovedit
suplimentar i bacteriemia prin 2 hemoculturi pozitive cu nsmnarea aceluiai agent patogen
sau prin prezena ADN bacterian (acidul dezoxiribonucleinic);
Endocardit infecioas definit microbiologic negativ (cu hemoculturi negative) EIHN: se
consider, atunci cnd bacteriemia nu este dovedit, dar este demonstrat implicarea
endocardului;
Endocardita infecios suspect se stabilete cnd exist un grad nalt de suspiciune clinic
pentru EI, dar implicarea endocardului nu este dovedit la momentul cercetrii.
Endocardita infecios posibil este numai un diagnostic diferenial potenial, la pacienii febrili.
Aceasta este situaia cnd aplicarea criteriilor de diagnostic pentru EI, DUKE, revzute n 1994
(tabelul 5) au o importan deosebit;
II.Endocardita infecioas n funcie de localizarea infeciei i prezena sau absena
materialelor intracardiace.
1.Endocardita infecios pe valv nativ a cordului stng: o infecie endovascular a cordului
cu afectarea valvelor mitrale i/sau valvelor aortale;
2.Endocardit infecioas de protez a cordului stng:

6
Endocardita infecios a valvei protezate (EIVP) timpurie: infectarea protezei valvulare
pn la un an dup chirurgia valvei;
Endocardita infecios a valvei protezate (EIVP) tardiv: infectarea protezei valvulare
peste un an dup chirurgia valvei;
3.Endocardita infecios de cord drept: o infecie endovascular a cordului cu afectarea izolat a
valvei tricuspide sau/i valvei arterei pulmonare;
4.Endocardita infecioas legat de dispozitive intracardiace: EI aprut la pacienii cu
stimulator cardiac sau defibrilator cardiac implantabil.
I.Endocardita infecioas n funcie de modalitatea de apariie:
1.EI legat de ngrijirea medical a pacientului
A.Endocardita nozocomial: EI aprut la un pacient spitalizat > 48 ore anterior
instalrii semnelor i simptomelor de EI.
Endocardita non-nozocomial: Semnele i /sau simptomele de EI aprute < 48 ore de la
admiterea pacientului care a primit ngrijiri medicale de tipul:
1. ngrijire medical la domiciliu, terapie intravenoas, hemodializ sau chimioterapie
intravenoas < 30 de zile naintea apariiei EI.
2. Spitalizare ntr-o unitate de urgen < 90 de zile anterior instalrii EI.
3. Persoane aflate n aziluri sau centre de ngrijire pe termen lung.
B.Endocardit infecioas comunitar: Semnele i /sau simptomele de EI aprute < 48 ore
dup spitalizare la un pacient care nu ndeplinete criteriile unei infecii legate de ngrijirea
medical.
C.Endocardita infecios legat de consumul de droguri intravenoase: EI aprut la utilizatorii
de droguri intravenos (UDIV) fr alt surs de infecie.
Endocardita infecioas activ:
EI cu febr persistent i hemoculturi pozitive sau
morfologie inflamatorie activ gsit la chirurgie
sau pacient aflat nc sub tratamentt antibiotic sau
histopatologie evident de EI activ;
Endocardita infecios este considerat vindecat atunci cnd s-a produs iradicarea
definitiv a infeciei i pacientul are temperatur corporal normal, VSH n limite normale i
hemoculturi negative n decurs de 1 an dup finisarea curei de tratament.
Endocardita infecios recurent:
recdere: repetarea episodului de EI cu acelai microorganism < 6 luni de la episodul
iniial.
reinfectare: infecie cu un microorganism diferit sau repetarea episodului de EI cu acelai
microorganism > 6 luni de la episodul iniial.
A. 9. Informaie epidemiologic
n pofida tuturor progreselor nregistrate n domeniul patologiilor cardiovasculare i
bolilor infecioase, endocardita infecioas rmne o form sever de afectare valvular asociat
cu un pronostic prost i o mortalitate nalt, dei att metodele de diagnostic, ct i procedurile
terapeutice au avansat [1,2,4]. EI este o afeciune rar, atingnd o inciden 3 10 episoade /
100000 persoane pe an [1,3]. Dac iniial a fost considerat o afeciune a adultului tnr cu boal
valvular preexistent (mai frecvent postreumatismal), acum este ntlnit i la pacienii
vrstnici [11,12]. S-au evideniat noi factori predispozani: protez valvular, scleroz valvular
degenerativ, utilizarea de droguri intravenos, creterea utilizrii procedurilor invazive cu risc de
bacteriemie [5,9,11]. EI netratat este o afeciune fatal. n caz cnd diagnosticul se stabilete cu
ntrziere sau msurile terapeutice necesare sunt temporizate, indicele mortalitii se menine la
un nivel nalt: 16 20 % pentru EI comunitare i 24 50 % pentru EI nozocomiale [5,6,7].
7
B. PARTEA GENERAL

B.1. Nivel de asisten medical primar


Descriere (msuri) Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare)
I II III
Protecia personalului Protejarea de contactul cu Obligatoriu:
lichidele biologice, de Protecia personalului prin utilizarea
expunere la ageni infecioi i articolelor de protecie (mnui, halate)
toxici se efectueaz n timpul
examenului clinic al pacientul.
1. Profilaxia EI Identificarea pacienilor cu Obligatoriu:
C.2.2.1 factori de risc pentru EI n 1.Evidena pacieilor cu maladii cardiace
scopul prevenirii dezvoltrii cu risc nalt pentru dezvoltarea EI
acestei maladii. (Tabelul 1);
2.Atenionarea fa de procedurile care
impun profilaxia EI (Tabelul 2)
3.Alegerea protocoalelor profilactice
(Tabelul 4)
4.Informarea pacientului n ceea ce
priveste riscul individual pentru
dezvoltarea EI i instruirea lui n vederea
efectuarii msurilor de profilaxie
(inclusiv profilaxia antibacterian).
Furnizarea ghidului pentru pacient, care
indic tipul leziunii cardiace, riscul pentru
EI i msurile de prevenie
(Anexa 1,2,3)
2. Diagnosticul
2.1. Examenul primar Diagnosticarea precoce a Obligatoriu:
C.2.2.2 pacienilor cu EI permite 1.Anamneza (Caseta 2)
C.2.2.3 asigurarea asistenei medicale 2.Examenul clinic (Caseta 4)
corespunzatoare ce contribuie
la reducerea mortalitii i a
complicaiilor
2.2. Examinrile paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului Obligatoriu:
C.2.2.4.1 prezumptiv 1. Analiza general a sngelui(Caseta 6)
C.2.2.4.2. 2. Analiza general a urinei (Caseta 6)
3. ECG (Caseta 7)
Toi pacienii cu suspiciune de EI trebuie
8
direcionai pentru cercetarea EcoCG n
primele 7 12 ore. (Tabelul 7; Algoritmul
1)
3. Tratamentul
Tratamentul nu se efectueaz Transportarea pacientului la Obligatoriu:
n condiii de ambulator etapa de staionar 1.Consultaia cardiologului.
2.Toi pacienii cu suspiciune de EI
necesit internare n seciile raionale,
municipale sau republicane care ofer
servicii cardiologice sau terapeutice.
B.2. Nivel de asisten specializat de ambulator
Descriere (msuri) Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare)
I II III
Protecia personalului Protejarea de contactul cu Obligatoriu:
lichidele biologice, de expunerea Protecia personalului prin utilizarea
la ageni infecioi i toxici se articolelor de protecie (mnui, halate)
efectueaz n timpul examenului
clinic al pacientul.
1.Diagnosticul
1.1. Examenul primar Diagnosticarea precoce a EI Obligatoriu:
C.2.2.2 permite acordarea asistenei
1.Anamneza (Caseta 2)
C.2.2.3 medicale n volum deplin ce
2.Examenul clinic (Caseta 4)
contribuie la reducerea
mortalitii i a complicaiilor.
1.2. Examinrile Pentru stabilirea diagnosticului n suspiciunea clinic pentru EI
paraclinice clinic: EI definit cu este obligatorie :
C.2.2.4.1 microbiologie pozitiv
Ecocardiografia ETT sau ETE# n primele
C.2.2.4.2
7 12 ore
C.2.2.4.3
(Tabelul 7; Algoritmul 1)
Recoltarea hemoculturii
(Caseta 5, Algoritmul 2);
Obligatoriu:
Pacient clinic instabil internare urgent
n staionar
Pacient clinic stabil
Investigaii de laborator (Caseta 6)
ECG (Caseta 7)
Radiografia toracelui (Caseta 8)
USG organelor interne (Caseta 9);
2.Tratamentul
Tratamentul Transportarea pacientului la Obligatoriu:
nu se efectueaz n etapa de spital. 1.Toi pacienii cu EI definit sau suspect
condiii de ambulator necesit internare n staionar, n seciile
raionale sau municipale, care ofer servicii
cardiologice sau terapeutice.
2. Este necesar transferul imediat al
pacienilor la nivelul instituiei medicale
superioare (republicane) n caz de:
Diagnostic dubios de EI, dificil de stabilit
n condiiile instituiei date
Persistena sindromului febril n pofida
9
tratamentului antibacterial adecvat
EI complicat cu sindrom tromboembolic,
afectare renal, abces miocardic,
insuficien cardiac sever
3. La apariia complicaiilor vitale, care
necesit tratament specializat de alt profil
pacientul trebuie internat n secii specializate
( neurologie, cardiochirurgie, angiochirurgie,
gastrochirurgie, chirurgie toracic], etc.)

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc


Descriere (msuri) Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare)
I II III
Protecia personalului Protejarea de contactul cu Obligatoriu:
lichidele biologice, de expunere Protecia personalului prin utilizarea
la ageni infecioi i toxici se articolelor de protecie (mnui, halate)
efectueaz n timpul examenului
clinic al pacientul.
1. Spitalizarea Condiiile clinice n care este Criterii de spitalizare:
C.2.2.5. necesar spitalizarea pacientului Seciile profil terapeutic general,
cu EI, implic necesitatea cardiologie (raional, municipal)
supravegherii clinice stricte, Toi pacienii cu EI difinit sau suspect
efectuarea investigaiilor Secia cardiologie nivel republican:
paraclinice suplimentare i Diagnostic dubios de EI, dificil de stabit
alegerea tratamentului. Persistena sindromului febril n pofida
tratamentului antibacterian adecvat
EI complicat cu sindrom
tromboembolic, afectare renal, abces
miocardic, insuficien cardiac sever
EI la pacieni cu comorbiditi importante
(diabet zaharat, ciroz hepatic, stri cu o
imunitate compromis, etc)
Secia cardiochirurgie nivel republican:
(Tabel 13,14)
Secii de neurologie, angiochirurgie,
gastrochirurgie, chirurgie toracic:
La apariia complicaiilor vitale care
necesit tratament specializat de profil.
2. Diagnosticul
2.1. Examenul primar Diagnosticarea precoce a EI Obligatoriu:
C.2.2.2 permite acordarea asistenei 1. Anamneza (Caseta 2)
C.2.2.3 medicale n volum deplin ce 2. Examenul clinic cu evaluarea febrei,
contribuie la reducerea indicilor hemodinamici. (Casetele 2,3,4)
mortalitii i a complicaiilor.
2.2.Examinrile Pentru stabilirea diagnosticului Obligatoriu:
paraclinice clinic Recoltarea hemoculturilor
C.2.2.4.1 (Caseta 5, Algoritmul 2);
C.2.2.4.2 Ecocardiografia *de preferat ETE#
C.2.2.4.3 (Tabelul 7; Algoritmul 1)
Obligatoriu:

10
Investigaii de laborator (Caseta 6)
ECG (Caseta 7)
Radiografia toracelui (Caseta 8)
Dac sunt necesare:
investigaii complimentare pentru evaluarea
complicaiilor (Caseta 9)
USG organelor interne
Doppler a vaselor cerebrale, renale,
extremitilor
CT, RMN
Coronarografie
Aortografie
Cercetarea oftalmologic
3.Tratamentul
3.1.Strategia Tratamentul individualizat este Pacienii cu EI vor fi supui terapiei cu
terapeutic ajustat n funcie de: diagnosticul antibiotice, dependent de agentul patogen
C.2.2.5.1. stabilit i complicaii; se poate care a provocat maladia, potrivit
modifica n cazul strategiei antibacteriene (Caseta 10,
simptomatologiei continuie sau a Tabelele 8 11)
informaiilor suplimentare Tratamentul complicaiilor cardiace i
rezultate din analizele extracardiace (conform protocoalelor
biochimice sau din examinrile separate)
imagistice. Tratament chirurgical (conform
protocoalelor separate)
3.2.Tratament Tratamentul recomandat de Regimurile terapeutice n EI cu
conservativ medicina bazat pe dovezi streptococi orali i streptococi grup D
C.2.2.5.1. (Tabelul 8)
Regimurile terapeutice n EI cu
Staphylococcus spp. (Tabelul 9)
Regimurile terapeutice n EI cu
Enterococcus spp.(Tabelul 10)
Regimurile terapeutice propuse pentru
tratamentul iniial empiric al EI
(Tabelul 11)
3.3.Tratamentul nlturarea i combaterea Tratamentul se va efectua conform
complicaiilor pericolului vital protocoalelor n cauz
C.2.2.5.1. Tratamentul insuficienei cardiace
(conform protocolului IC)
Managementul complicaiilor embolice
(Caseta 11)
Tratamentul insuficienei renale acute
(conform protocoalelor separate)
3.4. Tratamentul In scopul prevenirii complicaiilor Indicaiile pentru tratament chirurgical
chirurgical C.2.2.5 EI, inclusiv a celor fatale (Tabelul 13,14)
4.Externarea i Pacienii cu EI necesit Extrasul obligatoriu va conine:
supravegherea supraveghere ambulatorie pentru Diagnosticul exact detaliat desfurat
ambulator cu identificarea precoce a Rezultatele investigaiilor i tratamentul
continuarea recurenelor sau recidivelor de efectuat
tratamentului la EI. Recomandrile explicite pentru pacient
necesitate Recomandrile pentru medicul de familie
11
Medicul de sector va efectua
Obligatoriu:
Termometria
Hemograma, urinograma, PCR;
HC la 2 i 4 sptmni dup finisarea
tratamentului
EcoCG dup indicaii
Not: ETE# - ecocardiografia transesofagian - la moment nu este disponibil n Republica
Moldova.

12
C.1. ALGORITMI DE CONDUIT
C.1.1 Algoritmul examenului ecocardiografic (ETT i ETE) n suspiciune de EI
Suspiciune clinic de EI

ETT

Protez ETT Pozitiv Negativ


valvular de
Dispositiv slab
intracardiac calitate
Suspiciune clinic de EI

nalt Joas

ETE* ETE Stop

Dac ETE iniial este negativ, dar suspiciunea rmne,


repetai ETE n decurs de 7 10 zile

Not: * ETE nu este necesar n EI izolat a cordului drept pe valv nativ, dac examinarea ETT este de
bun calitate i rezultatele sunt clare.

13
C.1.2 Algoritmul diagnosticului microbiologic n EI, avnd hemoculturi pozitive sau
negative

Trei probe independente de hemocultur


incubate n condiii aerobe i anaerobe

Culturi pozitive Culturi negative la 48 ore

Clinica/EcoCG Clinica/EcoCG
sugereaz EI? sugereaz EI?

Nu Da Da Nu

nceperea Se ia legtura cu laboratorul de microbiologie


terapiei antibiotice Se iau n calcul investigaii suplimentare
adecvate

Se trateaz ca i EI cu culturi negative cu un


regim antibiotic de spectru larg pentru a
acoperi microorganismele posibil implicate
(dac microorganismul este identificat, se
trece la schema corect de antibiotice)

Este necesar chirurgia?

Nu Da

Reevaluarea tratament se trimite valva excizat/materialul Reevaluarea


pacientului medicamentos embolic pentru anatomopatologie, pacientului
i considerarea coloraie Gram, cultura i i considerarea
unui diagnostic crioprezervare pentru un posibil PCR unui diagnostic
afirmativ afirmativ

*Dac microorganismul rmne neidentificat i pacientul este stabil, se consider oprirea


antibioticoterapiei i repetarea hemoculturilor.

14
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR
C.2.1. Conduita pacientului cu EI
Caseta 1. Paii obligatorii n conduita pacientului cu EI:
Investigarea obligatorie privind factorii de risc, condiiile clinice asociate, procedeele diagnostice i
terapeutice efectuate n prealabil
Examenul clinic
Investigaiile de laborator i paraclinice
Evaluarea dup criteriile de diagnostic pentru EI
Spitalizarea obligatorie pentru iniierea tratamentului antibacterian n conformitate cu sensibilitatea la
antibiotice i tratamentul complicaiilor maladiei
Alctuirea planurilor individuale de conduit post spitaliceasc i profilaxia recurenelor EI.
C.2.2.1. Factori de risc pentru dezvoltarea endocarditei infecioase
Tabelul 1. Afeciunile cardiace cu cel mai nalt risc de EI, pentru care este recomandat profilaxia cnd
sunt efectuate intervenii cu risc crescut
Recomandri: profilaxie Clasa Nivel
Antibioticoprofilaxia trebuie luat n considerare doar pentru pacienii cu risc II a C
crescut de EI
1.Pacieni cu valv protetic sau material protetic utilizat pentru repararea unei valve
2.Pacieni cu EI n anticeden
3.Pacieni cu boli cardiace congenitale:
Boli cardiace congenitale cianogene fr reparare chirurgical sau cu defecte
reziduale, unturi sau conducte paliative
Boli cardiace congenitale reparate complet cu material protetic fie prin intervenie
chirurgical sau prin tehnici percutane, pn la 6 luni dup intervenie.
Cnd un defect rezidual persist la locul de implantare a unui material protetic sau
dispozitiv prin intervenie chirurgical sau tehnici percutane
Antibioticoprofilaxia nu mai este recomandat n alte forme de valvulopatii sau boli III C
cardiace congenitale
Tabelul 2. Recomandri privind profilaxia endocarditei infecioase la pacienii cu cel mai nalt risc n
funcie de tipul procedurii cu risc
Recomandri: profilaxie Clasa Nivel
A.Intervenii stomatologice
Profilaxia antibiotic trebuie avut n vedere doar pentru: II a C
Procedurile dentare care necesit:
manipulare gingival sau
a regiunii periapicale a dintelui sau
perforaii ale mucoasei bucale
Profilaxia antibiotic nu e recomandat pentru: III C
Injecii anestetice locale n esuturi neinfectate
Scoaterea suturilor
Radiografii dentare
Plasarea sau ajustarea aparatelor prostodontice sau ortopedice detaabile
Dup scoaterea dinilor temporar
Dup traume ale buzelor sau ale mucoaselor orale
B.Proceduri la nivelul tractului respirator

15
Profilaxia antibiotic nu este recomandat pentru proceduri la III C
nivelul tractului respirator, incluznd:
Bronhoscopia sau laringoscopia fr biopsie
Intubarea transnazal sau orotraheal
C.Proceduri n sfera gastrointestinal sau urogenital
Profilaxia antibiotic nu este recomandat pentru: III C
Gastroscopie
Colonoscopie
Cistoscopie
Ecocardiografie transesofagian
D.Piele i esuturi moi
Profilaxia nu este recomandat pentru nici o procedur III C
Not: 1. Igiena dentar i controlul stomatologic regulat sunt mai importante dect profilaxia antibiotic n
reducerea riscului de EI.
2. Msurile de asepsie sunt obligatorii n timpul manipulrii cateterilor venoase i n timpul procedurilor
invazive pentru a reduce rata EI legat de ngrijirile medicale.

Tabelul 3. Comorbiditi, factori de risc suplimentari pentru dezvoltarea EI care necesit profilaxie
obional
N/r Factori de risc Comorbiditi
1. Vrsta naintat
2. Vegetaii trombotice abacteriene
3. Afeciuni imunocompromise cu hipercoagulobilitate Leucemia
Ciroza hepatic
Carcinom hepatic
Afeciuni intestinale inflamatorii
Lupus eritematos sistemic
Medicaie steroid
4. Patologia sistemului imun Defecte umorale
Defecte celulare
5. Compromiterea mecanismelor locale Leziunile membranelor mucoase cu
de aprare Creterea permeabilitii (inflamaii
Intestinale cronice)
Clearance-ul capilar redus
(fistule arterio-venoase)
Hemodializa cronic
6. Afeciuni cronice bacteriemice Afeciuni cutanate n diabet zaharat
Combustii
Politraumatisme
Afeciuni dentare
Administrarea de droguri intravenos
7. Colonizarea masiv a colonului cu Streptococcus bovis
biotip I i
tumoare colorectal sau maladie inflamatorie cronic
intestinal

16
Tabelul 4. Regimurile de profilaxie antibacterian
Antibioticoprofilaxia se limiteaz la pacienii cu cel mai mare risc de EI care efectuiaz
proceduri stomatologice cu risc foarte mare
Doz unic cu 30-60 minute nainte de procedur
Situaia Medicament Aduli Copii
2.0 g p/o sau i/v 50 mg/kg oral sau i/v
Fr alergie la Penicilin sau Amoxicilin sau
Ampicilin Ampicilin (1)
Alergie la Penicilin sau Clindamicin 600 mg p.o sau i/v 20 mg/kg p.o.sau i/v
Ampicilin
Not: * Alternativ Cefalexin 2 gr i/v sau 50 mg/kg i/v la copii. Cefazolin sau Ceftriaxon 1g
i/v la aduli sau 50 mg/kg i/v la copii.
Cefalosporinele nu trebuie utilizate la pacienii cu anafilaxie, angioedem sau urticarie,
aprute dup administrarea de Penicilin sau Ampicilin.
C.2.2.2. Anamneza
Caseta 2. Recomandri pentru evaluarea anamnezei unui pacient cu suspecie la EI
Febra sau subfebrilitatea, frisoanele, transpiraiile nocturne i scderea ponderal vor fi semnele clinice care
ndrum pacientul spre consultaie medical sau spitalizare. Evaluarea pacientului cu sindrom febril se va
face fr ntrziere, n scopul excluderii EI.
Se vor lua n consideraie:
Caracterul, valorile i durata febrei, condiiile de apariie;
Semnele cardiace i extracardiace (manifestri cerebrale, renale, oculare) aprute recent;
Evaluarea probabilitii maladiilor cardiace preexistente (Tabelul 2)
Vrsta persoanelor; comorbiditile (Tabelul 3).
Evaluarea procedeelor efectuate n ultimele 6 luni (Tabelul 4)

* EI trebuie suspectat la un pacient cu maladii cardiace preexistente i febr inexplicabil de cel puin o
saptamn sau subfebrilitate la vrstnici, ct i n caz de febr la persoane ce administreaz droguri
intravenos;
Caseta 3. Criterii, care impun un grad nalt de suspiciune pentru EI
1. Suspiciune clinic nalt (indicaie urgent pentru screeningul ecocardiografic i posibil spitalizare)
Leziune valvular nou aprut /suflu de regurgitare
Evenimente embolice de origine necunoscut (infarcte cerebrale sau renale, etc.)
Sepsis de origine necunoscut
Hematurie, glomerulonefrit i suspecie de infarct renal
Febr plus:
Proteze intracardiace, pacemaker, defibrilator intracardiac
Condiii predispozante pentru EI din grupul de risc nalt
Aritmii ventriculare recent aprute sau dereglri de conducere
Primele manifestri ale insuficienei cardiace
Hemoculturi pozitive (dac microorganismul determinat este tipic pentru EI valvelor native sau
prostetice)
Manifestri cutanate (noduli Osler, leziuni Janeway) sau manifestri oftalmice (pete Roth)
Infiltraii pulmonare multifocale/rapid schimbtoare (EI de cord drept)
Abcese periferice (renale, splenice, a mduvei osoase) de origine necunoscut
Predispoziie i intervenii recente diagnostice/terapeutice cunoscute drept rezultat a bacteriemiei
semnificative n anamnestic.
2. Suspiciune clinic joas. Febr neasociat cu condiiile expuse mai sus

17
C.2.2.3. Examenul clinic
Examenul clinic trebuie orientat n depistarea sindromului febril, datelor fizice caracteristice EI i
complicaiilor maladiei.

Caseta 4. Manifestrile clinice ale pacientului cu EI


La suspecia endocarditei infecioase - temperatura trebuie msurat la fiecare 3 ore.
febr: hectic sau ondulant, asociat cu frisoane, transpitaii nocturne;
subfebrilitate (la vrstnici, la persoanele imunocompromise, la pacienii cu insuficien
cardiac congestiv, cu insuficien renal);
alterarea strii generale, cefalee, mialgii, artralgii, dorsalgii joase, astenie, inapeten,
scdere ponderal;
Trebuie examinate minuios tegumentele i mucoasele pacientului
paloarea pielii cafea cu lapte;
peteii (n spaiu supraclavicular, pe mucoasa jugal i conjunctival);
hemoragii subunghiale liniare n achie (rou inchis);
noduli Osler (noduli mici roii, de dimensiunile unui bob de mazre, situai la nivelul
pulpei degetelor, care persist cteva ore sau zile);
leziuni Janeway (noduli hemoragici nedureroi care apar la nivelul palmelor i plantelor);
degete hipocratice;
Auscultaia cordului relev apariia de sufluri noi sau modificarea celor preexistente:
suflurile cardiace sunt prezente aproape totdeauna, cu exepia perioadei precoce sau la utilizatorii de
droguri intravenoase (n afectarea valvei tricuspide)
Parametrii hemodinamici :
tensiunea arterial diastolic sever sczut indic regurgitare aortic manifest n EI cu afectarea
valvei aortice;
frecvena contraciilor cardiace deseori tahicardie
Semne extracardiace:
splenomegalie moderat;
manifestri oculare pete Roth (hemoragii retiniene ovale cu centrul clar, pal); nevrit optic;
episoade embolice (embolii cerebrale n EI cauzat de Staphylococcus aureus cu vegetaii pe valva
aortal, emboli aa. femurale deseori rezultatul EI fungice, embolie pulmonar n EI de cord drept la
UDIV);
manifestri renale (insuficien renal datorat embolililor renale sau glomerulonefritei cu complexe
imune)
Not:
*EI trebuie suspectat atunci cnd este prezent un suflu cardiac cu febra inexplicabila de cel puin o
saptamn la un pacient cu maladii cardiace preexistente, sau subfebrilitate la vrstnici, ct i n caz de
febr la persoane ce administreaz droguri intravenous.
* n consecin pacientul va fi investigat Eco-cardiografic, i se vor recolta hemoculturi din 3 vene periferice
i se va ndrepta la consultaia cardiologului.
* Nu se vor indica antibiotice pacienilor febrili nainte de a fi stabilit un diagnostic definit i n deosebi
nainte de a fi recoltate hemoculturi.
C.2.2.4. Investigaii paraclinice
Pacientul va efectua:
Investigaii obligatorii recomandabile, conform criteriilor pentru EI
Investigaii obligatorii de rutin
Investigaii complementare, la indicaii (n complicaiile EI)

18
Conform criteriilor de diagnostic a endocarditei infecioase revizuite, DUKE 1994, cele 2 criterii
majore pentru stabilirea diagnosticului definit de EI se consider a fi hemocultura pozitiv cu
microorganisme identice din trei recoltri separate i demonstrarea implicrii endocardului prin examenul
ecocardiografic (EcoCG).
Tabelul 5. Criteriile de diagnostic a endocarditei infecioase revizuite, DUKE(1994)
1.Microorganisme tipice Streptococcus viridians,
sugestive pentru EI n 2 Streptococcus bovis,
hemoculturi diferite Germeni din grupul HACEK
Hemoculturi Staphyloccocus aureus,
(HC) pozitive Enterococi dobndii n comunitate n absena unui
cu: focar primar.
Coxiela burnetti (HC unic pozitiv) sau un titru de
anticorpi IgG de faz I > 1:800
2.Microorganisme Cel puin 2 hemoculturi pozitive din probe prelevate
Criterii majore sugestive pentru EI n la mai mult de 12 ore diferen sau
hemoculturi pozitive Toate cele trei sau o majoritate de cel puin 4 culturi
repetate separate (cu prima i ultima prob prelevate la interval
de cel puin 1 or diferen)
Dovad a Vegetaii (prezena de mase oscilante intracardiace
implicrii localizate pe:
endocardului valvele cardiace
pe structurile de susinere
Ecocardiografie pozitiv n calea getului regurgitant
pentru EI pe materiale prostetice
Abcese de inel
Dehiscen parial nou a unei valve protetice
Regurgitate valvular nou aprut
Condiii predispozante cardiace pentru EI sau consumatori de droguri intravenos
Febr peste 38C
Criterii minore Fenomene vasculare:
Embolie arterial major, infarcte pulmonare septice; anevrisme micotice; hemoragii intracraniene;
hemoragii conjunctivale; leziuni Janeway
Fenomene imunologice:
glomerulonefrite, noduli Osler, pete Roth, prezena factorului rheumatoid.
Dovezi microbiologice: hemoculturi pozitive, dar care nu ndeplinesc un criteriu major sau dovad
serologic pentru o infecie activ cu un microorganism sugestiv pentru EI.
Diagnosticul de EI este sigur n prezena a: Diagnosticul de EI este posibil n prezena
2 criterii majore sau 1 criteriu major i 1 minor sau
1 criteriu major i 3 minore sau 3 criterii minore
5 criterii minore
Nota * Criteriile DUKE bazate pe date clinice, ecocardiografice i microbiologice sunt nalt sensibile i
specifice (~ 80%), pentru diagnosticul EI. Criteriile DUKE sunt utile pentru clasificarea EI, dar au o valoare
limitat n unele subgrupuri (EIDI, EVP, EIHN) i nu nlocuiesc judecata clinic.
C.2.2.4.1. Investigaii recomandabile obligatorii, conform criteriilor de diagnostic a EI
Caseta 5. Examenul hemoculturii la pacienii cu suspiciune de endocardit infecioas
Hemoculturi (HC) pozitive cu microorganisme tipice pentru EI, n contextul clinic sugestiv indic prezena
EI definite microbiologic pozitiv
Se vor lua n considerare: tehnica colectrii hemoculturilor; administrarea n prealabil a antibioticelor
Se va determina concentraia minim inhibitorie pentru alegerea antibioticul de elecie
Suspiciunea prezenei EI necesit recoltarea a 3 sau mai multe HC n primele 24 ore;
Din fiecare puncie venoasa trebuie obinuta o singura cultur
19
Culturile trebuie separate la cel puin 30-60 min. pentru a demonstra bacteriemia continu;
Dac iniierea tratamentului cu antibiotice este de urgen vor fi colectate cel puin 3 hemoculturi la
interval de o or
Dac pacientul a administrat antibiotice o perioad scurt de timp, se ateapt cel puin 3 zile dup
terminarea tratamentului nainte ca noile hemoculturi s fie prelevate
Hemoculturile prelevate dup un tratament cu antibiotice de durat pot rmnea negative pe parcurs de 6
7 zile
HC trebuie efectuate periodic n timpul tratamentului, HC se negativeaz dup cateva zile de terapie;
HC trebuie efectuate la 2 i 4 sptmni dup ntreruperea terapiei, fiindc vor detecta marea majoritate a
recurenelor de EI.
Not * Pentru recoltarea hemoculturii sunt necesare dou vase cu 50 ml de mediu pentru culturi aerobe i
anaerobe. Se vor preleva minimum 5 ml (aduli 10 ml, 1 5 ml copii) de snge venos. Trebuie folosite att
tehnicile pentru anaerobi ct i cele pentru aerobi.
* Efectuarea nsmnrilor de pe valvele excizate intraoperator i embolilor septice este obligatorie;
* Microorganismele depistate n HC positive trebuie depozitate i pstrate pentru cel puin 1 an, pentru
comparaii n caz de recidiv sau recuren a EI.

Tabelul 6. Spectrul etiologic orientativ la pacienii cu EI i hemoculturi negative ce ar permite intuirea


agentul patogen prin substratul patologiilor preexistente.
Trsturile epidemiologice Microorganismele cauzative
UDIV Stafilococul auriu;
Stafilococi coagulazo-negativi;
Streptococul -hemolitic;
Fungii;
Bacili gram-negativi;
Pseudomonas;
Polimicrobial;
Caterere i/v Stafilococul auriu;
Stafilococi coagulazo-negativi;
Fungii;
Bacili gram-negativi;
Corinebacterii
Dereglri genitourinare, infecii, manipulari, Enterococi;
inclusiv sarcina, naterea i avortul Streptococi din grupul B;
Listerii;
Bacili gram-negativi;
Neiseria gonoreic;
Infecii tegumentare cronice, inclusiv cele recurente Stafilococul auriu;
Streptococul -hemolitic;
Igiena precar a cavitii bucale, proceduri dentare Grupul streptococilor viridians streptococii orali;
Gemelia;
HACEK;
Alcoolism, ciroz Bartonela;
Listeria;
Streptococul pneumonie;
Streptococul -hemolitic;
Combustii Stafilococul auriu;
Bacili gram-negativi;
Pseudomonas
Fungii

20
Diabet zaharat Stafilococul auriu;
Streptococul -hemolitic;
Streptococul pneumonie;
Plastie valvular, perioada precoce ( 1 an) Streptococul -hemolitic;
Stafilococul auriu;
Stafilococi coagulazo-negativi;
Fungii;
Corinebacterii;
Legionela;
Plastia valvular tardiv (>1 an) Stafilococi coagulazo-negativi;
Stafilococul auriu;
Grupul streptococilor;
Enterococi;
Fungii;
Corinebacterii;
Contact cu animale domestice (pisic/cine) Bartonela;
Pasteurela;
Contact cu lapte contaminat sau animale domestice Brucela;
infectate Coxiela;
Vagabonzi cu pediculoz Bartonela;
SIDA Salmonela;
Streptococul pneumonie;
Stafilococul auriu;
Pneumonie, meningit Streptococul pneumonie
Transplant de organe Stafilococul auriu;
Fungii (n special Candida)
Enterococi;
Leziuni gastrointestinale Streptococi;
Enterococi;
Clostridii;
Ecocardiografia.
Prezena la examenul EcoCG a vegetaiilor, abceselor cardiace sau fistulei parainelare i dehiscenei
de protez nou aprute constituie al 2-lea criteriu major pentru EI.
Tabelul 7. Rolul ecocardiografiei n EI

Recomandri: ecocardiografie Clasa Nivel


A. Diagnostic
1. ETT este recomandat ca prim linie de evaluare imagistic n suspiciune de EI I B
2. ETE este recomandat la pacienii cu suspiciune clinic nalt i ETT normal I B
3. Repetarea ETT/ ETE n termen de 7 10 zile este recomandat n cazul unei examinri
iniiale negative cnd rmine suspiciune clinic nalt de EI I B
4. ETE trebuie luat n considerare la majoritatea pacienilor aduli cu EI suspectat, chiar II a C
n cazul cu ETT pozitiv, avnd n vedere sensibilitatea i specificitatea ei mai bun, n
special pentru diagnosticarea abceselor i msurarea dimensiunii vegetaiilor.
5. ETE nu este indicat la pacienii cu ETT negativ de bun calitate i n cazul suspiciunii III C
clinice reduse de EI

21
B. Urmrire sub terapia medicamentoas
1. Repetarea ETT i ETE este recomandat odat ce se suspect o nou complicaie a EI I B
(suflu nou, embolism, febr persistent, insuficien cardiac, abces, bloc atrio-
ventricular)
2. Repetarea ETT i ETE trebuie luat n considerare n timpul urmririi EI necomplicate II a B
cu scopul de a depista o nou complicaie silenioas i a monitoriza mrirea
vegetaiilor. Momentul i modul (ETT sau ETE) examinrii repetate depind de aspectul,
tipul microorganismului i rspunsul iniial la terapia medicamentoas.
C. Ecocardiografie intraoperatorie
Ecocardiografia intraoperatorie este recomandat pentru toate cazurile de EI care necesit I C
chirurgie
D. Urmrire dup finalizarea terapiei
ETT este recomandat la finalizarea terapiei antibiotice pentru evaluarea morfologiei si I C
funciei cardiace i valvulare
Not *ETE este mult mai sensibil dect ETT n detectarea vegetaiilor, ndeosebi pe valve protezate i a
abceselor. ETE poate detecta vegetaii mici de 1 l.5mm, n timp ce marimea cea mai mic detectat prin
ETT este de 2 3 mm.
*EcoCG nu permite diferenierea ntre vegetaiile din EI activ i EI vindecat.
*EcoCG trebuie apreciat n contextul clinic, ntruct exist modificri EcoCG fals pozitive (trombi
intracardiaci neinfectai, tumori endocardiale fibroelastome papilare, tumori filiforme, vegetaii non
infectate n endocardita Libman Sacks, boala Behcet, boala carcinoido cardiac, febra reumatismal
acut).
C.2.2.4.2. Investigaii de laborator i paraclinice de rutin
Caseta 6. Examenul de laborator la pacientul cu suspectarea EI
Examinrile de laborator nu sunt sugestive numai pentru EI, ci pot fi caracteristice i pentru
alt patologie infecioas
Analiza general a sngelui: (anemie, VSH accelerat, leucocitoz neutrofilie monocitoz)
Analiza general a urinei (sediment urinar patologic (microhematurie proteinurie cilindrurie)
Proteina general (disproteinemie + hiper--globulinemie)
Ureea, creatinina ( elevate n caz de insuficien renal)
Factorul reumatoid
Proteina C reactiv
Complexe imune circulante
Probe serologice pentru rickettsii (Coxiella burnetii), chlamidii (Chlamydia psittaci, Chlamydia
pneumoniae i Chlamydia trachomatis), Brucella, Bartonella i spirochete (Spirillum minus) aceste
probe serologice se efectuiaz atunci cnd se menine un grad nalt de suspiciune clinic dar hemoculturile
peste 7 zile de la recoltare sunt negative.
Reacia de polimerizare n lan, care demonstreaz ADN bacterian se va efectua la pacienii cu HC
negative i obligator la toi pacienii supui chirurgiei cardiace.

Caseta 7. Examenul ECG la pacienii cu EI:


ECG modificri cauzate de cardiopatiile reumatismale sau congenitale n contextul
clinic sugestiv, n dependen de durata procesului, gradul de activitate i afectarea endocardului i
miocardului:
hipertrofie VS cu suprasolicitare sistolic, hipertrofie VD, hipertrofie atrial, fibrilaie
atrial, fluter atrial, bloc de ram stng sau/ i drept a fascicolului Hiss - n
cardiopatii reumatismale i congenitale.
22
bloc atrioventricular gr.II, gr.III (n primele 3 zile dup dehiscena de protez sau
abces parainelar);
ECG tablou al ischemiei miocardului n contextul clinic sugestiv, cauzat de embolii coronariene:

Caseta 8. Examenul radiologic al toracelui la pacienii cu EI:


Examenul radiologic al cutiei toracice este informativ n depistarea:
Progresrii cardiopatiei reumatismale la pacienii cu EI;
Progresrii gradului IC;
n EI de cord drept la UDIV (pneumonii multifocale distructive, abcese pulmonare, semne radiologice ale
emboliei pulmonare);
La pacientii cu EI de cord stng, pe fond de cardiopatii congenitale cu unturi cardiace stnga-dreapta
semne radiologice ale emboliei pulmonare;
n EI de protez valvular, la examenul radioscopic se poate determina disfuncia de protez valvular;

C.2.2.4.3.Investigaii complementare (la indicaii)


Caseta 9. Investigaii suplimentare n caz de complicaii a EI
USG organelor interne pentru depistarea infarctelor splenice, renale;
Doppler-ul vaselor cerebrale, renale i membrelor inferioare pentru precizarea arterei antrenate n proces.
Scintigrafia dinamic a rinichilor
CT cerebral, organelor interne n caz de embolii cerebrale, renale, mezenterice, splenice;
RMN cerebral anevrisme micotice, anevrisme intracerebrale, embolii septice cerebrale;
Holter monitoring ECG n aritmii i dereglri de conductibilitate
C.2.2.5. Tratamentul pacienilor cu EI
C.2.2.5.1. Tratamentul antibacterian
Caseta 10. Managementul antibioticoterapiei la pacienii cu EI
Iniierea tratamentului ct mai precoce (ntrzierea de la 2 la 8 sptmini crete
mortalitatea de 2 ori)
Antibioticoterapia combinat (2 3 antibiotice) n doze maxime administrate intravenos
Antibioticele se administreaz potrivit sensibilitii la agenii patogeni i CIM
Corecia dozei de antibiotice n conformitate cu gradul de afectare renala
n caz de ineficien a antibioticului, nlocuirea acestuia dup 3 4 zile;
Tratament prelungit cu durata medie a antibioticoterapiei:
n EI de etiologie streptococic 4 sptmni;
n EI stafilococic sau cu bacterii gram negative 6 8 sptmni pn la atingerea efectului clinic.
Tabelul 8. Regimurile terapeutice n EI cu streptococi orali i streptococi grup D
Antibiotic Doza i modul de administrare Durata Nivel de
(sptmni) eviden
Tulpini sensibile la Penicilin CMI < 0.125 mg/L
Tratament standard
Penicilina G# 1218 millioane U/zi i.v n 6 doze 4 IB
(Benzilpenicilin) sau
Amoxicilin sau 100 200 mg/kg/zi i.v. n 4 6 doze 4 IB
Ceftriaxon 2 gr/zi i.v. sau i.m. n doz unic 4 IB

23
Tratament de 2 sptmini
Penicilina G# 1218 millioane U/zi i.v n 6 doze 2 IB
(Benzilpenicilin)sau
Amoxicilin sau 100 200 mg/kg/zi i.v. n 4 6 doze 2 IB
Ceftriaxon cu 2 gr/zi i.v. sau i.m. n doz unic 2 IB
Gentamicin sau 3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n doz unic 2 IB
Netilmicin 4 5 mg/kg/zi i.v. n doz unic 2 IB
Pacieni alergici la beta lactamine
Vancomicin 30 mg/kg/zi i.v. n 2 doze 4 IC
Tulpini relativ rezistente la Penicilin (CMI 0.125 2 mg/L)
Tratament standart
Penicilina G# 24 millioane U/zi i.v n 6 doze 4 IB
(Benzilpenicilin) sau
Amoxicilin 200 mg/kg/zi i.v. n 4 6 doze 4 IB
cu
Gentamicin 3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n doz unic 2
Pacieni alergici la beta lactamice
Vancomicin 30 mg/kg/zi i.v. n 2 doze 4 IC
cu
Gentamicin 3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n doz unic 2

Tabelul 9. Regimurile terapeutice n EI cu Staphylococcus spp.


Antibiotic Doza i modul de administrare Durata Nivel de
(sptmni) eviden
Valve native
Stafilococi sensibili la meticilin
Flu (cloxacilin) sau 12 g/zi i.v. n 4 6 doze 46 IB
Oxacilin
cu
Gentamicin 3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n 2 3 doze 3 5 zile
Paceini alergici la penicilin sau stafilococi meticilino rezisteni
Vancomicin 30 mg/kg/zi i.v. n 2 doze 46 IB
cu
Gentamicin 3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n 2 3 doze 3 5 zile
Proteze valvulare
Stafilococi sensibili la meticilin
Flu (cloxacilin) sau 12 g/zi i.v. n 4 6 doze 6 IB
Oxacilin
cu
Rifampicin 1200 mg/zi i.v. sau p.o. n 2 doze 6
i
Gentamicin 3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n 2 3 doze 2
Paceini alergici la penicilin sau stafilococi meticilino rezisteni
Vancomicin 30 mg/kg/zi i.v. n 2 doze 6 IB
cu
Rifampicin 1200 mg/zi i.v. sau p.o. n 2 doze 6
i
Gentamicin 3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n 2 3 doze 2

24
Tabelul 10. Regimurile terapeutice n EI cu Enterococcus spp.
Antibiotic Doza i modul de administrare Durata Nivel de
(sptmni) eviden
Tulpini sensibile la beta lactamice i Gentamicin
Amoxicilin 200 mg/kg/zi i.v. n 4 6 doze 46 IB
cu
Gentamicin 3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n 2 3 doze 46
SAU
Ampicilin 200 mg/kg/zi i.v. n 4 6 doze 46 IB
cu
Gentamicin 3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n 2 3 doze 46
SAU
Vancomicin 30 mg/kg/zi i.v. n 2 doze 6 IC
cu
Gentamicin 3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n 2 3 doze 6
Tabelul 11. Regimurile terapeutice propuse pentru tratamentul iniial empiric al EI
Antibiotic Doza i modul de administrare Durata Nivel de
(sptmni) eviden
Valve native
Ampicilin - Sulbactam sau 12 gr/zi i.v. n 4 doze 46 IIb C
Amoxicilin Acid
Clavulanic 12 gr/zi i.v. n 4 doze 46 IIb C
cu
Gentamicin 3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n 2 3 doze 46
Pentru pacienii ce nu tolereaz beta lactaminile
Vancomicin 30 mg/kg/zi i.v. n 2 doze 46 IIb C
cu
Gentamicin 3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n 2 3 doze 46
cu
Ciprofloxacin 1000 mg/zi p.o. n 2 doze 46
sau 800 mg/zi i.v n 2 doze
Proteze valvulare (precoce, < 12 luni de la intervenia chirurgical
Vancomicin 30 mg/kg/zi i.v. n 2 doze 6 IIb C
cu
Gentamicin 3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n 2 3 doze 2
cu
Rifampicin 1200 mg/zi i.v. sau p.o. n 2 doze 2

Proteze valvulare (tardiv, > 12 luni de la intervenia chirurgical


Acelai tratament ca pentru valve native

Caseta 11. Managementul complicaiilor embolice


Terapia antimicrobian eficace i precoce va preveni dezvoltarea evenimentelor embolice.
Dac pacientul cu proteze valvulare folosete de mult timp anticoagulante orale, acestea vor fi substituite
cu heparin imediat dup stabilirea diagnosticului de EI.
Dup o complicaie embolic, riscul pentru episoadele recurente este nalt.
Dup un embolism cerebral, intervenia chirurgical pentru prevenirea recurenelor nu este contraindicat,
dac se efectueaz precoce ( optim n 72 ore) i hemoragia cerebral a fost exclus prin TC imediat dup
operaie. Dac intervenia nu s-a efectuat n aceast perioad, ea se amn pe 3-4 sptmni.

25
Caseta 12. Monitorizarea clinic i aprecierea eficacitii tratamentului
Examinarea i evidena clinic riguroas, zilnic, a pacientului
Termometria (febra este un criteriu foarte important i util n urmrirea evoluiiei EI).
La pacienii cu evoluie necomplicat febra se va normaliza n 5 10 zile. Atunci cnd ea persist mai mult
de 10 zile trebuie excluse causele posibile (tabelul 7)
Testele hematologice pentru evaluarea infeciei i funciei renale
Suspecia complicaiilor infecioase necesit hemoculturi repetate, EcoCG, ECG
Examinri clinice repetate n dinamic pentru a evalua schimbrile suflurilor cardiace, tensiunii arteriale,
semnelor de insuficien cardiac i fenomenelor embolice cerebrale, pulmonare, lienale i tegumentare.
Examinri USG abdominale repetate i eventual CT i RMN pentru excluderea abceselor splenice si
renale.
Consulaia oftalmolog pentru depistarea petelor Roth
Cercetrile de laborator:
PCR reprezinta cel mai veridic criteriu de apreciere a efectului terapeutic. Valorile ei descresc de obicei
n decursul a 1 2 sptmni, rmnnd uor elevat n decurs de 4 6 sptmni. Meninerea valorilor
nalte de PCR trebuie interpretat ca semn al infeciei neadecvat controlate cu complicaii cardiace sau
alte complicaii septice
VSH nu este informativ pentru evaluarea maladiei ntruct valorile nalte pot persista pe parcursul a mai
multor sptmni n pofida unui rspuns terapeutic bun
Leucocitele se vor normaliza n decursul primelor 2 sptmni. Persistena leucocitozei indic
deasemenea un proces activ
Tratamentul ndelungat cu doze mari de antibiotice din grupul lactamice, pot inhiba granulopoeza i
cauza neutropenia
Cercetarea repetat a nivelului de creatin pentru depistarea disfunciei renale o complicaie frecvent a
EI sau un efect advers la tratamentul cu vancomicin i gentamicin
EcoCG se va repetata
La suspectarea abceselor paravalvulare i distruciei valvulare
La finisarea tratamentului cu antibiotice pentru a documenta locul i extinderea afeciunii valvulare ce va
facilita detectarea reinfeciei sau recidivei tardive de EI.

Tabelul 12. Cauzele posibile de persisten a febrei la pacienii cu EI


Complicaii
Terapia antibacterian neadecvat
Cardiace Abces miocardic
Abces paravalvular
Vegetaii valvulare mari
Renale Glomerulonefrit
Bacteriurie
Neurologice Emboli cerebrale
Anevrisme micotice
Meningit
Pulmonare Emboli pulmonare
Pleurezii exudative
Altele Embolii:
Splenice
Articulare
Vertebrale
Catetere venoase infectate, Alergie la antibiotice
26
Tabelul 13. Indicaii pentru tratamentul chirurgical n EI pe valve native a cordului stng
Recomandri: indicaii pentru chirurgie Clasa Nivel
A. Insuficiena cardiac
1.EI aortic sau mitral cu regurgitare sever sau obstrucie valvular, cauznd edem I B
pulmonar refractar sau oc cardiogen
2.EI aortic sau mitral cu fistul ntr-o cavitate cardiac sau pericard cauznd edem I B
pulmonar refractar sau oc cardiogen
3. EI aortic sau mitral cu regurgitare sever sau obstrucie valvular i insuficien I B
cardiac persistent sau semne ecocardiografice de toleran hemodinamic slab
(nchidere prematur a valvei mitrale sau hipertensiune pulmonar)
4. EI aortic sau mitral cu regurgitare sever i fr IC IIa B
B. Infecie necontrolat
1.Infecie necontrolat local (abces, anevrism fals, fistul, vegetaii n cretere) I B
2.Febr persistent i hemoculturi pozitive mai mult de 7 10 zile I B
3.Infecii cauzate de fungi sau microorganisme multirezistente I B
C. Prevenia embolismului
1. EI aortic sau mitral cu vegetaii mari (>10 mm) n condiiile unuia sau mai multor I B
episoade embolice sub tratament antibiotic corect
2. EI aortic sau mitral cu vegetaii mari (>10 mm) i ali factori predictivi pentru o I C
evoluie cu complicaii (insuficien cardiac, infecie persistent, abcese)
3.Vegetaii foarte mari (> 15 mm) IIb C
Tabelul 14. Indicaii pentru tratamentul chirurgical n EI de protez valvular
Recomandri: indicaii chirurgicale n EVP Clasa Nivel
A. Insuficiena cardiac
1.EVP cu disfuncie protetic sever (dehiscen sau obstrucie) determinnd edem I B
pulmonar refractar sau oc cardiogen
2.EVP cu fistul ntr-o cavitate cardiac sau pericard cauznd edem pulmonar refractar I B
sau oc cardiogen
3. EVP cu disfuncie protetic sever i insuficien cardiac persistent I B
4. Dehiscen protetic sever fr IC I B
B. Infecie necontrolat
1.Infecie local necontrolat (abces, anevrism fals, fistul, vegetaii n cretere) I B
2. EVP determinat de fungi sau microorganisme multirezistente I B
3. EVP cu febr persistent i hemoculturi pozitive mai mult de 7 10 zile I B
4.EVP determinat de stafilococi sau bacterii gram negative (cele mai multe cazuri de IIa C
EVP precoce)
C. Prevenirea embolizrii
1. EVP cu embolii recurenten ciuda tratamentului antibiotic adecvat I B
2. EVP cu vegetaii mari (>10 mm) i ali factori predictivi pentru o evoluie cu I C
complicaii (insuficien cardiac, infecie persistent, abcese)
3.EVP cu vegetaii foarte mari (> 15 mm) IIb C

27
Tabelul 15. Endocardita infecioas a dispozitivelor implantabile
Recomandri: EIDI Clasa Nivel
A. Principii de tratament
1.Tratament antibiotic ndelungat i nlturarea dispozitivului sunt recomandate n EIDI I B
constituit
2.nlturarea dispositivului trebuie luat n calcul cnd EIDI este suspectat n baza unei IIa C
infecii ascunse fr o alt surs aparent de infecie
3.La pacieni cu EI de valv nativ sau de protez valvular i cu dispozitiv intracardiac, IIb C
fr dovad de infecie asociat dispozitivului, extragerea dispositivului poate fi luat n
calcul
B. Modaliti de ndeprtare a dispositivului
1.Extracia percutan este recomandabil la majoritatea pacienilor cu EIDI, chiar i I B
pentru cei cu vegetaii mari (> 10 mm)
2. Extracia chirurgical trebuie considerat dac cea percutan este incomplet sau IIa C
imposibil, sau atunci cnd se asociaz cu EI sever distructiv a valvei tricuspide
3. Extracia chirurgical poate fi considerat la pacienii cu vegetaii foarte mari (> 25 IIb C
mm)
C. Reinplantarea
1.Dup ndeprtarea dispositivului se recomand analiza necesitii reinplantrii I B
2.Cnd acest lucru este indicat, reinplantarea trebuie amnat, dac este posibil, pentru a IIa B
permite cteva zile sau sptmni de terapie cu antibiotice
3.Cardiostimularea temporar nu este recomandat III C
D. Profilaxia
Profilaxia de rutin cu antibiotice este recomandat naintea implantrii dispozitivului I B
Tabelul 16. Indicaii de tratament chirurgical al EI de cord drept
Recomandri: EICD
Tratamentul chirurgical trebuie luat n calcul n urmtoarele cazuri:
1.Microorganisme dificil de eradicat (fungi cu rezisten), sau bacteriemie mai mult de 7 IIa C
zile (ex.Sf. aureus, P. aeruginoza) n ciuda unei antibioticoterapii adecvate.
2.Vegetaii de valv tricuspid persistente (> 20 mm) dup embolii pulmonare recurente III C
i sau fr insuficien cardiac dreapt
3.Insuficien cardiac dreapt secundar regurgitrii tricuspidiene severe cu rspuns
slab la terapia diuretic

C.2.2.6. Complicaiile EI (subiectul protocoalelor separate)


Caseta 13. Complicaiile EI
Complicaiile embolice pot surveni la debutul maladiei, n timpul tratamentului sau dup terapie.
ntotdeauna prezint un pericol vital i necesit tratament de urgen:
embolii cerebrale prin microemboli, cu sau fr formarea microabceselor implic de obicei sistemul
arterei cerebrale medii i apar mai frecvent n EI stafilococic
embolii n arterele mari (arterele femurale) sunt deseori rezultatul EI fungice cu vegetaii mari i friabile.
embolia pulmonar este comun la narcomani cu EI de cord drept i la pacienii cu EI de cord stng cu
sunturi cardiace stang-dreapta
embolii renale, splenice, mezenterice, retiniene i coronariene - n EI de cord stng cu afectarea valvei
aortice.
Complicaiile cardiace prezint un risc de mortalitate nalt.
Insuficiena cardiac congestiv se dezvolt mai frecvent n EI cu afectarea valvei aortice, condiionat

28
de perforarea cuspelor valvulare native sau protezate, ruptura cordajelor mitrale infectate, fistule sau
dehiscene protetice.
Abcese miocardice perianulare n EIVP i EIVN aortice cu sediul la nivelul septului membranos i
nodului atrioventricular, dereglrile de conductibilitate fiind consecinele frecvente ale acestei
complicaii.
Miocardita cu ruptura muchilor papilari - consecina a abceselor miocardice i necrozei regionale
provocate de emboliile coronariene.
Complicaii neurologice
Accidente cerebrovasculare ischemice cauzate de embolii cerebrale n EI cu afectarea valvei aortice.
Anevrisme micotice, complicaii rare, rezultate din embolizarea septic a vasa vasorum, cu localizare de
preferin locurile de ramificarea a arterelor.
Anevrisme intracerebrale cu semne de iritaie meningeal.
Hemoragie intraventricular sau subarahnoidian.
Complicaiile renale cu dezvoltarea insuficienei renale acute (IRA) au un pronostic nefavorabil
ndeosebi la pacienii cu EIVN i EIVP non stafilococice.
Glomerulonefrita (GMN) rapid progresiv poate fi prima manifestare a EI anterior nerecunoscute. GMN
cu complexe imune, cea mai probabila form.
IRA poate fi cauzat de:
- instabilitate hemodinamic n sindromul septic sau insuficien poliorganic
- infarcte renale i embolii sistemice
- toxicitatea antibioticoterapiei de durat cu aminoglicozide, vancomicin i peniciline

Caseta 14. Factorii predictivi pentru un pronostic prost la pacienii cu EI


I. Caracteristicele pacientului
Vrsta naintat
EI de protez valvular
Diabet zaharat insulino-dependent
Comorbiditi (stare general alterat, boal cardiovascular, pulmonar sau renal concomitent).
II. Complicaiile EI
Insuficien cardiac
Insuficien renal
Accident vascular
oc septic
Complicaii perianulare
III. Microorganisme
Stafilococ auriu
Fungi
Bacili Gram-negativi
IV. Ecocardiografic
Complicaii perianulare
Regurgitare valvular sever pe cord stng
Fracie de ejecie a ventriculului stng sczut
Hipertensiune pulmonar
Vegetaii masive
Disfuncie protetic sever
nchidere prematur a valvei mitrale i alte semne de presiune diastolic crescut

29
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU
RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1. Personal:
Instituiile de Medic de familie certificat;
asisten medical Asistent medical;
primar Laborant cu studii medii i/sau medic de laborator
Dispozitive medicale:
Sfigmomanometru;
Stetoscop;
Termometru;
Electrocardiograf;
Oftalmoscop
Cntar;
Panglic-centimetru
Taliometru
Laborator clinic standart pentru determinarea hemogramei, proteinei C reactive,
creatininei serice, sumarului de urin
Medicamente:
Acid acetilsalicilic
Paracetamol
D.2. Personal:
Instituiile/seciile de Medic cardiolog certificat;
asisten medical Asistente medicale;
specializat de Laborant cu studii medii;
ambulator Medic laborant;
Medic microbiolog;
Acces la consultaii calificate:neurolog, nefrolog, oftalmolog, endocrinolog, hematolog,
cardiochirurg, anghiochirurg
Dispozitive medicale:
Sfigmomanometru;
Stetoscop;
Termometru;
Electrocardiograf;
Oftalmoscop;
Ecocardiograf
Cntar;
Panglic-centimetru
Taliometru
Cabinet de diagnostic funcional;
Cabinet radiologic
Laborator clinic standart pentru aprecierea hemogramei, sumarului de urin,
proteinei C reactive, factorului reumatoid, complexilor imuni circulani,
creatininei serice, bilirubinei totale i fraciilor ei, transaminazelor (AlAT;
AsAT);
Laborator bacteriologic pentru cercetarea hemoculturilor
Medicamente:
Acid acetilsalicilic
Paracetamol

30
D.3. Personal:
Instituiile de Cardiolog;
asisten medical Medic specialist n medicin intern;
spitaliceasc: secii Medic funcionalist;
de terapie a Asistente medicale,
spitalelor raionale i
Medic de laborator;
municipale
Medic bacteriolog
Dispozitive medicale:
Este comun cu cel al seciilor consultativ diagnostice raionale i municipale
Medicamente:
Antibiotice (conform sensibilitii agentului patogen
- Benzilpenicilin, Oxacilin, Ampicilin,
Amoxacilin,Vancomicin,Ceftriaxon, Cefuroxim, Fortum, Gentamicin,
Rifampicin, Tienam);
Fluorchinolone (Ciprofloxacin, Ciprinol);
Antimicotice (Nistatin, Ketoconazol, Fluconazol, etc);
Diuretice (Furosemid, Hipotiazid, Clortalidon, Indapamid);
Glucozide cardiace (Digoxin);
Inhibitorii enzimei de conversie (Enalopril, Lisinopril, Ramipril);
Antagonitii receptorilor angiotenzinei (Lozartan, Valsartan);
Antagonitii canalelor de calciu (Verapamil, Diltiazem, Amlodipin,
Lercanidipin);
adrenoblocante (Metoprolol, Bisoprolol, Nebivolol);
Antiinflamatoare nesteroidiene (Diclofenac, Mieloxicam);
Corticosteroizi (Prednisolon, Metylprednisolon, Dexametazon);
Desensibilizante (Suprastin, Tavegil, Dimedrol);
Antagonitii aldosteronului (Spironolacton, Veropiron).
D.4. Personal:
Instituiile de Cardiolog;
asisten medical Medic specialist n diagnosticul funcional;
spitaliceasc: secii Medic radiolog;
de cardiologie ale Medic de laborator;
spitalelor
Medic bacteriolog;
republicane
Asistente medicale;
Acces la consultaii calificate (cardiochirurg, angiochirurg, neurolog, nefrolog,
oftalmolog)
Dispozitive medicale:
Sfigmomanometru;
Fonendoscop;
Termometru;
Electrocardiograf portativ;
Ecocardiograf transtoracic cu Doppler color;
Ecocardiograf transesofagian cu Doppler color*
Aparat Doppler + 2D duplex vascular
Ultrasonograf;
Complex de rezonan magnetic nuclear;
Tomograf compiuterizat spiralat;
Oftalmoscop;
Cntar;

31
Panglic-centimetru
Taliometru;
Ciocna neurologic;
Cabinet de diagnostic funcional;
Cabinet radiologic
Laborator clinic standart pentru determinarea hemogramei, sumarului de urin,
ionogramei, protrombinei, proteinei C reactive, factorului reumatoid,
complexilor imuni circulani, creatininei serice, bilirubinei totale i fraciilor ei,
transaminazelor (AlAT; AsAT);
Laborator bacteriologic pentru determinarea agentului patogen din
hemoculturi i sensibilitatea trigger-ului patogen la antibiotice;
Laborator imunologic serologic;
Serviciu morfologic cu serologie
Medicamente:
Antibiotice (conform sensibilitii agentului patogen
- Benzilpenicilin, Oxacilin, Ampicilin,
Amoxacilin,Vancomicin,Ceftriaxon, Cefuroxim, Fortum, Gentamicin,
Rifampicin, Tienam);
Fluorchinolone (Ciprofloxacin, Ciprinol);
Antimicotice (Nistatin, Ketoconazol, Fluconazol, etc);
Diuretice (Furosemid, Hipotiazid, Clortalidon, Indapamid);
Glicozide cardiace (Digoxin);
Inhibitorii enzimei de conversie (Enalopril, Lisinopril, Ramipril);
Antagonitii receptorilor angiotenzinei (Lozartan, Valsartan);
Antagonitii canalelor de calciu (Verapamil, Diltiazem, Amlodipin,
Lercanidipin);
adrenoblocante (Metoprolol, Bisoprolol, Nebivolol);
Antiinflamatoare nesteroidiene (Diclofenac, Mieloxicam);
Corticosteroizi (Prednisolon, Metylprednisolon, Dexametazon);
Desensibilizante (Suprastin, Tavegil, Dimedrol);
Antagonitii aldosteronului (Spironolacton, Veropiron).
Not: Remediul marcat cu semnul * la momentul dat nu este omologat n RM.

32
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
Scopurile Msurarea atingerii Metoda de calculare a indicatorului
protocolului scopului Numrtor Numitor
1. Sporirea Proporia pacienilor Numrul pacienilor, crora li Numrul total de pacieni
numrului de crora li s-au administrat s-au administrat msurile cu diagnoza de EI de pe
pacieni la care au msurile de profilaxie a EI adecvate de profilaxie a EI de lista medicului de familie
fost aplicate la timp de ctre medicul de ctre medicul de familie, care au necesitat
i corect msurile de familie, conform PCN conform recomandrilor PCN profilaxia EI.
profilaxie a EI. EI. EI pe parcursul ultimului an X
100.
2. Ameliorarea Proporia medicilor de Numrul medicilor de familie Numrul medicilor de
calitii profilaxiei familie care utilizeaz n care efectueaz profilaxia EI familie care activeaz pe
EI profilaxia EI conform recomandrilor PCN parcursul ultimului an.
recomandrile PCN EI. EI, pe parcursul ultimului an x
100.
3. Sporirea Proporia pacienilor cu Numrului pacienilor cu Numrul total de pacieni
numrului de diagnosticul de EI crora li diagnoza de EI crora li s-a cu diagnoza de EI, care
pacieni crora li s-a s-a stabilit diagnosticul n stabilit diagnosticul de EI n se afl la supravegherea
stabilit diagnosticul primele 3 sptmni de la primele 3 sptmni de la medicului de familie n
de EI n primele 3 debutul maladiei debutul maladiei pe parcursul ultimul an
sptmni de la unui an x 100
debutul maladiei
4. Sporirea calitii Proporia pacienilor cu Numrul pacienilor cu Numrul total de pacieni
examenului clinic i diagnosticul de EI crora li diagnosticul de EI crora li s-a cu diagnoza de EI, care
paraclinic al s-a efectuat examenul efectuat examenul clinic i sunt supravegheai de
pacienilor cu EI clinic i paraclinic paraclinic obligatoriu, conform medicul de familie pe
obligator, conform recomandrilor PCN EI pe parcursul ultimului an.
recomendrilor PCN EI. parcursul ultimului an x 100.
5. Sporirea calitii Proporia pacienilor cu Numrul pacienilor, cu Numrul total de pacieni
tratamentului diagnoza EI crora li diagnoza de EI crora li s-a cu diagnoza de EI care se
pacienilor cu EI s-a indicat tratament EI indicat tratament conform afl la supravegherea
conform recomandrilor recomandrilor PCN EI pe medicului de familie pe
PCN EI. parcursul ultimului an x 100. parcursul ultimului an.
6. Reducerea ratei Proporia pacienilor cu Numrul pacienilor cu Numrul total de pacieni
de complicaii la diagnoza EI, care au fost diagnoza de EI, care au fost cu diagnoza de EI care se
pacienii cu EI vindecai fr complicaii vindecai fr complicaii afl la supravegherea
majore reziduale majore reziduale pe parcursul medicului de familie pe
ultimului an x 100. parcursul ultimului an

7. Sporirea Proporia pacienilor cu Numrului pacienilor cu Numrul total de pacieni


numrului de diagnosticul de EI, care au diagnoza EI care au fost cu diagnoza de EI care se
pacieni cu EI fost supravegheai post supravegheai post spital afl la supravegherea
supravegheai post spital conform conform recomandrilor PCN medicului de familie pe
spital conform recomandrilor PCN EI. EI pe parcursul unui an x 100 parcursul ultimului an
recomandrilor
PCN EI.
33
Anexa 1.
Ghidul pentru pacient n vederea profilaxiei EI
Ce este Endocardita Infecioas?
Este o infecie a suprafeei interne a inimii, care poate leza valvele cardiace.
Cum apare?
Unele bacterii triesc n organizmul nostru permanent (n cavitatea bucal, sistemul respirator,
sistemul gastrointestinal i urinar, pe piele). n cazul infeciilor cilor respiratorii, dinilor cariai, n
urma anumitor proceduri chirurgicale i stomatologice, ele pot nimeri n snge, se depun pe valvele
cardiace normale sau pe cele cu leziuni i provoac inflamaia endocardului (Endocardita infecioas).
Ce persoane au risc de a dezvolta endocardit infecioas?
Endocardita rar se dezvolt la oamenii cu inima sntoas. Exist unele condiii care prezint pericol:
Implantarea valvelor cardiace (protezare),
Endocardita infecioas anterior suportat,
Afectarea valvelor cardiace dup febra reumatismal (valvulopatie reumatismal),
Anomalii congenitale cardiace (ventricul unic, transpozitia vaselor, tetralogia Fallot neoperate,
inclusiv untare paliativ; malformaii reparate complet cu plasarea protezei, n primele 6 luni dup
intervenie)
Endocardita infecioas este o boal foarte periculoas care duce la complicaii grave precum:
lezarea valvelor inimii cu dezvoltarea insuficienei cardiace, ruperea vegetaiilor i transportarea lor cu
curentul de snge cauznd apariia noilor focare de infecie (pneumonie, pleurit, abces splenic,renal,
meningit, etc) i tromboza arterelor (ex: creierului=insult, ochilor=pierderea vederii, inimii=infarct
miocardic).
Msuri de prevenire?
Igiena dentar are o importan major n prevenia EI !!!

Periajul zilnic Tratamentul dinilor cariai Adresarea imediat la


apariia semnelor suspecte

Pacienii cu risc pentru a dezvolta o endocardit infecioas ii vor proteja endocardul de bacterii
dac vor administra antibiotice conform schemei nainte de urmtoarele proceduri stomatologice:
extracia dinilor, proceduri endodentare i pe periodont, implantarea dinilor, curirea profilactic a
dinilor i implantelor cu hemoragie presupus.
Administrarea antibioticele nu este necesar cnd se efectuiaz obturarea dintelui, radiografie
dentar, plasarea brechetelor, nlturarea protezelor dentare, tratament cu fluor, deoarece nu este risc
pentru bacteriemie.
Profilaxia se va efectua n felul urmtor:
Cu 30 minute, 1 or nainte de procedur se va administra Amoxicilin 2 gr (4 pastile a 500 mg
intern). n caz de alergie la peniciline: Clindamicin 600 mg.

34
!!! Semne ce ar trebui s v trezeasc suspiciuni:

Febr >10 zile Transpiraii Dureri n muchi/articulaii


predominant nocturne

Bti de cord Lips de aer Pierderea masei corporale

Vertije Micorarea poftei Slbiciune


de mncare

Adresai-va imediat
medicului de
familie sau cardiologului!!!

35
Anexa 2.
Recomandri pentru medicii de familie i cardiologi n vederea profilaxiei EI
Afeciunile cardiace cu cel mai nalt risc de EI, pentru care este recomandat profilaxia cnd sunt efectuate
intervenii cu risc crescut
Recomandri: profilaxie Clasa Nivel
Antibioticoprofilaxia trebuie luat n considerare doar pentru pacienii cu risc crescut II a C
de EI
1. Pacieni cu valv protetic sau material protetic utilizat pentru repararrea unei valve
2. Pacieni cu EI n anticeden
3. Pacieni cu boli cardiace congenitale:
a. Boli cardiace congenitale cianogene fr reparare chirurgical sau cu defecte
reziduale, unturi sau conducte paliative
b. Boli cardiace congenitale reparate complet cu material protetic fie prin intervenie
chirurgical sau prin tehnici percutane, pn la 6 luni dup intervenie.
c. Cnd un defect rezidual persist la locul de implantare a unui material protetic sau
dispositiv prin intervenie chirurgical sau tehnici percutane
Antibioticoprofilaxia nu mai este recomandat n alte forme de valvulopatii sau boli III C
cardiace congenitale
Recomandri privind profilaxia endocarditei infecioase la pacienii cu cel mai nalt risc n funcie
de tipul procedurii cu risc
Recomandri: profilaxie Clasa Nivel
A.Intervenii stomatologice
Profilaxia antibiotic trebuie avut n vedere doar pentru: II a C
Procedurile dentare care necesit manipulare gingival sau
a regiunii periapicale a dintelui sau
perforaii ale mucoasei bucale
Profilaxia antibiotic nu e recomandat pentru: III C
Injecii anestetice locale n esuturi neinfectate
Scoaterea suturilor
Radiografii dentare
Plasarea sau ajustarea aparatelor prostodontice sau ortopedice detaabile
Dup scoaterea dinilor temporar
Dup traume ale buzelor sau ale mucoaselor orale
Not: 1.Igiena dentar i controlul stomatologic regulat sunt mai importante dect profilaxia antibiotic n
reducerea riscului de EI.
2. Msurile de asepsie sunt obligatorii n timpul manipulrii cateterilor venoase i n timpul
procedurilor invazive pentru a reduce rata EI legat de ngrijirile medicale.
Regimurile de profilaxie antibacterian
Antibioticoprofilaxia se limiteaz la pacienii cu cel mai mare risc de EI care efectuiaz
proceduri stomatologice cu risc foarte mare
Doz unic cu 30 -60 minute nainte de procedur
Situaia Medicament Aduli Copii
2.0 g p/o sau i/v 50 mg/kg oral sau i/v
Fr alergie la Penicilin sau Amoxicilin sau
Ampicilin Ampicilin (1)
Alergie la Penicilin sau 600 mg p.o sau i/v 20 mg/kg p.o.sau i/v
Ampicilin
Not: * Cefalexin 2 gr i/v sau 50 mg/kg i/v la copii. Cefazolin sau Ceftriaxon 1g i/v la aduli sau
50 mg/kg i/v la copii. *Cefalosporinele nu trebuie utilizate la pacienii cu anafilaxie, angioedem
sau urticarie, aprute dup administrarea de Penicilin sau Ampicilin.
36
Anexa 3.
Recomandri pentru medicii stomatologi n vederea profilaxiei EI

Pacienii cu endocardit infectioas n


Necesit profilaxie pacienii careanamnestic, cei cu valve
efectuiaz urmtoarele cardiace protezate i
proceduri:
malformaii cardiace congenitale, NECESITA
manipulare gingival sau
a regiunii periapicale a efectuarea
dintelui profilaxiei ENDOCARDITEI
sau perforaii ale mucoaseiINFECIOASE
bucale nainte de proceduri

37
BIBLIOGRAFIE
1. Ghiduri ESC. Compendiu de ghiduri ESC prescurtate. European Society of Cardiology, 2011.
2. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version
2009). European Heart Journal (2009) 30, 23692413 doi:10.1093/eurheartj/ehp285.
3. Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis. The Task
Force on Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology. European Heart
Journal, 2004, 00, p.1 37 .
4. Infective Endocarditis. Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of
Complications: A Statement for Healthcare Professionals From the Committee on Rheumatic
Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young,
and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia,
American Heart Association: Endorsed by the Infectious Diseases Society of America.
Circulation. 2005; 111: 394 434 .
5. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy: The
Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the
European Society of Cardiology, European Heart Journal, 2003; 24: 761-781.
6. Prophylaxis and treatment of infective endocarditis in adults: concise guidelines David R
Ramsdale and Lynne Turner-Stokes, on behalf of the Advisory Group of the British Cardiac
Society Clinical Practice Committee and the RCP Clinical Effectiveness and Evaluation Unit,
online published in 2007.
7. Ferrieri P, Gewitz MH, Gerber MA, Newburger JW, Dajani AS, Shulman ST, Wilson W,
Bolger AF, Bayer A, Levison ME, Pallasch TJ, Gage TW, Taubert KA; Committee on
Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the American Heart Association
Council on Cardiovascular Disease in the Young. Unique features of infective endocarditis in
childhood.Circulation. 2002; 105: 21152126.
8. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis:
utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service.Am J Med.
1994; 96: 200209.
9. Baddour LM, Wilson WR. Chapter 75: Prosthetic valve endocarditis and cardiovascular
device-related infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and
Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia, Pa: Churchill
Livingstone; 2005: 10221044.
10. Hoen B, Alla F, Setton-Suty C, Beguinot I, Bouvet A, Briancon S, Casalta JP, Danchin N,
Delahaye F, Etienne J, Le Moing V, Leport C, Mainardi JL, Ruimy R, Vandenesch F;
Association pour lEtude et la Prevention de lEndocardite Infectieuse (AEPEI) Study Group.
Changing profile of infective endocarditis: results of a one year survey in France.JAMA.
2002; 288: 7581.
11. Castillo JC, Anguita MP, Tores F, Siles JR, Mesa D, Valles F. Factores de riesgo asociados a
endocarditis sin cardiopatia predisponente.// Rev Esp Cardiol 2002, 55 : 304 -7.
12. Hill Evelyn E., Herigers Paul, Claus Piet, Vanderschueren Steven, Herregods Marie-Christine,
Peetermans Willy E.. Infective endocarditis: changing epidemiology and predictors of 6
month mortality: a prospectiv cohort study. //online published and printed in 7 December
2006.

38