ESTUDIOS DE

CASO -CONTROL

Dr. Rene Buitrn

 ESTUDIOS DE CASO-CONTROL

INTRODUCCIN:

Pertenecen al grupo de los estudios llamados a veces observacionales en donde el

investigador no controla el factor de estudio, porque se limita a solo observar lo que ya
ocurri.

Parten de un grupo de personas que ya tiene una enfermedad a los que se denomina casos
y de otro grupo en el que la enfermedad no est presente denominados controles.

Ambos grupos se comparan segn el factor de exposicin que se sospecha que provoc
que el un grupo sea caso y el otro no sea caso, es decir, sea control

Caso
Si enfermos

Pasado
Control
No enfermos

Se les conoce como estudios retrospectivos o SETROHOC que es el inverso de

COHORTES.

Se pueden confundir con las cohortes retrospectivas, por lo que es preferible llamarles
CASOS Y CONTROLES.

Puede reclutarse a los casos y controles de 2 maneras:

1. Se espera que se renan todos quienes tienen una determinada enfermedad, y

luego se buscan los controles o,
2. A medida que va pasando el tiempo se van reclutando tanto los casos como los
controles
En el primer caso se trabaja con casos prevalentes (que no quiere decir que se
estudie la prevalencia)
En el segundo caso se trabaja con casos recin diagnosticados o incidentes (no
quiere decir que se estudie incidencia.

OBJETIVOS

Valora si las personas enfermas (casos) tienen una exposicin significativamente

mayor al factor que se estudia que las personas del grupo control.
Para que esta comparacin se pueda realizar, tanto casos como controles deben
haber tenido la misma probabilidad de estar expuestos al factor de estudio.
 La frecuencia de presentacin del factor de exposicin estudiado debe ser similar en
los controles de lo que ocurre en la poblacin general.
Los controles deben ser una muestra aleatoria de las personas de la poblacin
general.
Un buen control es toda persona que posea las caractersticas suficientes para
poder ser identificada como caso en la eventualidad terica de que enfermara

VENTAJAS:

Sirven para evaluar enfermedades poco frecuentes o problemas de salud raros

Sirven para enfermedades que duren mucho tiempo

Estudian si exposiciones poco frecuentes se relacionan con la enfermedad

Evalan varios factores asociados con la enfermedad: fumar con cncer de pulmn,
bronquitis, enfisema, asma, EPOC, etc.

Tienen una duracin corta

CUIDADOS:

Una persona que acude a un hospital pblico no podra ser control de una persona
que enferma en un hospital privado.
Si un caso ha tenido varios aos de exposicin, el control debe tener tambin varios
aos de poder haber sido caso.
La misma encuesta o cuestionario debe servir para obtener informacin de los casos
y de los controles.
No deben interrogarse con mayor intensidad a los casos que a los controles, se
sesgan los resultados.
Es preferible obtener datos de fuentes secundarias para evitar sesgos, as cuando
se estudia el nivel de radiacin al que se exponen los radilogos, es preferible
obtener informacin de las mediciones que se les hace, que preguntarles a ellos
directamente.

LIMITACIONES:

Si no se hacen adecuadamente, pueden introducir sesgos, que daan el estudio

No es posible en estos estudios saber claramente cuando se inici el problema estudiado,

porque se basan en la memoria de los pacientes, por tanto, no permiten determinar en el
tiempo una relacin: exposicin-enfermedad

No son buen diseo para ms de una enfermedad, ejemplo cncer de pulmn y EPOC,
solo se debe estudiar una sola, porque puede haber confusin
Al no existir seguimiento hacia el futuro no se puede calcular incidencia, ya que sta
corresponde a los casos nuevos

Tampoco permite calcular prevalencia porque no es una estimacin puntual de una muestra
poblacional y que no se conocen denominadores

QUE USAR: OR.

EJEMPLO:
Estudio sobre pinchazos accidentales en personal de enfermera contratado
eventualmente o que tiene contrato fijo, se tom como casos a quienes haban
sufrido pinchazos en su trabajo y controles a quienes no los haban sufrido.
Tipo de contrato Pinchazos accidentales

Si ( casos) No (controles)

Eventual 27 17

Fijo 137 311

total 164 328

Se obtuvo un OR= 3.6 IC 95% =

Si se calculara el RR este sera: R1 = 27/44 y Ro = 137/448

Por tanto RR = 2.01 Ic95%=

En tanto que OR = 3.6.

Si se incrementan el nmero de controles al doble :

 Si se calcula el RR= 2.45
Si se calcula el OR = 3.6
Por tanto, el OR valora la relacin entre la exposicin y la enfermedad, la cual debe ser
independiente del nmero de personas estudiadas

CASOS Y CONTROLES PAREADOS

Por cada caso se buscan un nmero de controles similares al caso, emparejados por
algunas caractersticas que podran confundir la relacin que se quiere investigar.
Usualmente se empareja por edad, sexo.

En este tipo de estudios el OR vara:

El OR es el cociente de las parejas discordantes: OR = Z10/Z01

Error Estndar : Sd (ln OR)= (1/Z10) + (1/Z01)

IC95% = OR x e ( 1.96 * Sd (ln OR)

EJEMPLO DE ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES PAREADOS

Estudio caso control pareado (1:1) (un control por cada caso) para estudiar la relacin
entre migraa e infarto cerebral en mujeres jvenes. Se estudiaron 400 mujeres de las
cuales 200 haban sufrido infarto cerebral y 200 no lo haban sufrido.

Controles (mujeres sanas)

Casos Si migraa no migraa

(mujeres
con infarto
Si migraa 34 60
cerebral) (Z11) (Z10)

No migraa 32 74
(Z01) (Z00)

OR = 60/32 = 1.8
Sd= 0.22
IC 95% = 0.20 1.06
SELECCION DE CASOS:

El primer paso es la definicin de caso, es decir, claramente definir a quien se considera

un caso

Se incluir como caso, solamente a quien cumpla con los criterios establecidos en su
definicin.

Lo ideal es que los casos sean una muestra representativa de quienes tienen la
enfermedad

Esto no siempre se cumple y se escoge a quienes ya han sido diagnosticados.

DEFINICION DE CASO:

Se puede estudiar o bien formas leves o bien formas graves de enfermedad y se recluta
fcilmente a las personas que sern casos.
Pero, errneamente se puede clasificar a los sanos como casos leves de enfermedad y a
quienes tienen enfermedad en forma leve como si fueran sanos.
La mala clasificacin sesgara los resultados
Pero, si se incluyen solamente a los casos graves, la mala clasificacin disminuye, pero
obtener el nmero de individuos deseado es ms difcil.

QUE SE PUEDE UTILIZAR:

En ocasiones hay definiciones estndar, es decir la utilizada por otros investigadores, con
lo que se puede comparar entre investigadores.

IDENTIFICACION DE CASOS:

Es preferible trabajar con casos incidentes (entendidos como los recin diagnosticados) y
no con prevalentes (ya existentes desde hace mucho tiempo) porque estos ltimos por el
hecho de tener muchos aos con la enfermedad, pueden ya haber cambiado su
comportamiento lo que lleva a sobre o subestimaciones del suceso estudiado.

SESGOS EN CASOS Y CONTROLES

SESGO DE SELECCION

Se da si hay una mala definicin de caso y por tanto una mala clasificacin de quien debe
ser considerado como caso o considerado como control

OTROS SESGOS QUE SE OBSERVAN SOBRE TODO EN HOSPITALES:

1. SESGOS DE BERKSON:

Son admitidos ms fcilmente en los hospitales quienes combinan exposicin y

enfermedad. A ellos se usa como casos porque ya se intuye una asociacin en la
combinacin. Da OR ms altos.

2. SESGOS DE NEYMAN:

Sucede si se usa casos prevalentes en lugar de incidentes.

Es preferible usar los casos recin diagnosticados es decir los incidentes que los que ya
llevan mucho tiempo como enfermos, esto es lo prevalentes, para evitar el sesgo de
Neyman:

EJEMPLO:

Se hizo un estudio de cohorte con 1000 personas expuestas a un factor de riesgo para HTA
y se sigue 10 aos para estudiar cardiopata isqumica (CI).

RESULTADOS A LOS 10 AOS

VIVOS CI MUERTOS CI VIVOS SIN CI TOTAL

EXPUESTOS ( 50 250 700 1000
con HTA)
NO 80 20 900 1000
EXPUESTOS
(sin HTA)

Incidencia en expuestos: 300/1000= 30%

Incidencia en no expuestos: 100/1000= 10%
Por tanto mayor riesgo en expuestos.

EN 10 AOS SE HACE UN ESTUDIO CASO CONTROL :

CASOS CONTROLES
EXPUESTOS CON HTA 50 700
NO EXPUESTOS SIN HTA 80 900

tasa expuestos: 50/700 = 7.14%

Tasa no expuestos: 80/900= 8,8%

CONCLUSIN: Hay sesgo por utilizar casos prevalentes

3. SESGO DE DETECCION:

Se da si hay diferente probabilidad de diagnosticar los casos y los controles

EJEMPLO:

Uso de estrgenos y cncer de endometrio. Los mdicos ponan ms atencin en el

cncer de endometrio de las mujeres que usaban anticonceptivos
 SELECCIN DE LOS CONTROLES

Deben ser comparables a los casos en todo, excepto en que no tienen la enfermedad
o situacin que se investiga Se debe establecer una definicin de controles en funcin
de tiempo, lugar y persona.
Deben tener la misma posibilidad de estar expuestos al factor que se investiga, que
los casos.
Los casos y controles deben proceder de la misma poblacin.
Deberan proceder los controles de una muestra representativa de la poblacin
Si los casos proceden de un hospital, los controles sern al menos personas que si se
enferman acudan a ese hospital.

FUENTES DE CONTROLES:

Poblacin general
Personas hospitalizadas
Familiares, amigos o vecinos de los casos

A QUIEN SE DEBE EXCLUIR DE SER CONTROL:

Personas con una enfermedad o problema que pueda hacer confundir con la
exposicin a la enfermedad
Personas que se sospecha no participarn en el estudio
Personas que sean difciles de localizar.

NUMERO DE CONTROLES POR CADA CASO

Si es una enfermedad o problema muy frecuente, se escoge un control por cada

caso.
Si es una enfermedad ms bien poco frecuente, se aumenta la potencia del
estudio seleccionando ms de un control por cada caso.
Pero, no se aconseja seleccionar ms de tres controles por cada caso, ya que
no aportan mucho al estudio tantos controles, es difcil conseguirlos y es
costoso.

CONTROLES QUE PROVIENEN DE LA COMUNIDAD

Sirven aquellos que continan sin cambios en su vida diaria

No siempre aceptan colaborar, se vuelve costoso y requiere de mas tiempo
Si no estn motivados para colaborar, no ayudan

CONTROLES QUE PROVIENEN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Son poblacin cautiva, que colabora mejor

Por estar hospitalizados han dejado de hacer cosas que hacen normalmente en su
vida diaria, por tanto pueden tener comportamientos que difieren de los casos

CONTROLES QUE PROVIENEN DE ENTRE AMIGOS Y VECINOS

Ahorran tiempo
Son ms comparables, porque comparten los mismos estilos de vida que los casos
Colaboran ms por el inters de ayudar al caso
Pero al compartir sus hbitos y estilos de vida pueden provocar un sobre o
subestimamiento del problema a investigar.

PAREAMIENTO EN CASOS Y CONTROLES

MATCHING O PAREAMIENTO:

Se selecciona uno o ms controles que se asemejen al caso en determinadas variables.

EJEMPLO: en edad y sexo

VENTAJAS DEL PAREAMIENTO:

Control del efecto de los factores de confusin

Equilibrio en el numero de casos y controles
Da ms precisin a los resultados.

DESVENTAJAS DEL PAREAMIENTO:

No se estudia el efecto de la variable que se parea sobre la enfermedad.

EJEMPLO: en el estudio ejercicio fsico infarto, si se parea por consumo de tabaco,
no se estudia el efecto de su consumo sobre el infarto.
Siempre quedan variables por las que no se ha pareado que pueden ser de
confusin
El pareamiento es laborioso y caro.
EJEMPLO: si se parea por edad en 3 categoras. por sexo y por nivel de
instruccin, hay 3x2x5 combinaciones.
se deben usar tcnicas para datos pareados en el anlisis.

CUANDO PAREAR:

cuando es necesario controlar varios factores EJEMPLO un control en el mismo

barrio.
cuando el numero de casos es muy pequeo
CALCULO DEL TAMAO MUESTRAL EN ESTUDIOS DE CASO - CONTROL

El valor que se obtiene al calcular la muestra es un nmero aproximado para planificar

el estudio, no es el valor absoluto.

Se necesitan 4 valores :

1. La frecuencia de exposicin esperada en el grupo control

2. El OR asociado con la exposicin considerado relevante desde la clnica o la
epidemiologa
3. El riesgo alfa
4. El poder (1-)

Tamao de la muestra en estudios de datos independientes:

Son los estudios no pareados

formula : n= 2pq (Z + Z)2 / (p1 -p0)2

donde :

p= (p1+p0)/2
p1= la proporcin esperada de casos expuestos
p0= la proporcin esperada de controles expuestos
q= 1-p
Z= 1.96 con 95%. Etc.
Z= valor de Z para 90% = 1.28

p1 se puede estimar del siguiente modo :

p1= p0x OR / [ 1 + p0 (OR-1]

La frmula final puede ser : n= 21 pq/(p1-p0)2

 ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

CALCULO DEL TAMAO MUESTRAL

EJEMPLO DE MUESTRA CON UN SOLO CONTROL :

Estudio sobre el efecto de los anticonceptivos orales sobre el infarto agudo de

miocardio en mujeres jvenes.

Por otro estudio de prevalencia se saba que un 30% de las mujeres de la poblacin
que iban a ser incluidas como controles usaban anticonceptivos orales (p0= 0.30). La
mnima probabilidad de presentacin que se desea detectar es de 3 (OR=3). El riesgo
= 0.05 y el riesgo = 0.10

Calcular el tamao muestral requerido

p1= 0.3 x 3 / [1+0.3 x(3-1)] = 0.56

p= (0.3 + 0.56) / 2= 0.43
q = 1 - 0.43 = 0.57
n= 2 x 0.43 x 0.57 x (1.96 + 1.28)2 / (0.56 - 0.30)2 = 76

Se requieren por tanto 76 casos y 76 controles.

 ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

CALCULO DEL TAMAO MUESTRAL

EJEMPLO DE MUESTRA CON VARIOS CONTROLES :

formula a usar :

n= (1 +1/c) pq (Z + Z )2 / (p1 -p0)2

en donde :

c= el nmero de controles por caso

p= puede calcularse : p= (p1 + c x p0) / (1 + c)

El resultado final se obtendr multiplicando c x n

En el ejemplo de la relacin anticonceptivos infarto en mujeres, se desea 2 controles

por cada caso. El OR ahora es 4, el error es 0.05 y el error es 0.10. Cual es el
tamao de la muestra :

p1= 0.3 x 4 / [1 + 0.3 (4-1)] = 0.63

p= (0.63 + 2 x 0.3) / 3 = 0.41

n= (1 + x 0.41 x 0.59 x (1.96 + 1.28) 2 / (0.63 - 0.30)2 = 34

Es decir, se necesitarn 34 casos y 68 controles (34 x 2). El total son 102 personas.