SISTEMA DE GESTION PR-FR- 87

DE
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

Formulario de Investigacin de Incidentes del 02/10/2015

Comit Paritario

Elaborado por Revisado por Aprobado por Revision N de Pg.

Nombre: Carlos Garca M. Nombre: Alfonso Abarca L Nombre: Claudia Pacha C. N 01
Cargo: Profesional de Prev. Cargo: Jefe Depto. Prev. Cargo: RR.HH. 1 de 5

ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

NOMBRE COMPLETO DEL ACCIDENTADO:

___________________________________________________________________________
RUT:
________________________________________________________________________________________________
______________
CARGO:
________________________________________________________________________________________________
___________
EDAD DEL TRABAJADOR:
__________________________________________________________________________________________
ANTIGEDAD EN LA OBRA:
________________________________________________________________________________________
NOMBRE EMPRESA DEL TRABAJADOR:
______________________________________________________________________________
NOMBRE DEL SUPERVISOR DEL TRABAJADOR:
_______________________________________________________________________
FECHA DEL ACCIDENTE:
____________________________________________________________________________________________
HORA DEL ACCIDENTE:
_____________________________________________________________________________________________
DIA DE LA SEMANA:
_______________________________________________________________________________________________
PARTE DEL CUERPO AFECTADA:
____________________________________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL CPHS NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL CPHS FECHA

NOMBRE Y FIRMA DEL ADMINISTRADOR DE LA OBRA NOMBRE Y FIRMA DEL ASESOR DE PREVENCIN DE
RIESGOS
 AREA O LUGAR EXACTO DONDE OCURRE EL ACCIDENTE:
____________________________________________________________
CONSECUENCIA DEL ACCIDENTE:
___________________________________________________________________________________

ORIGEN QUE OCASIONA EL ACCIDENTE (MARCAR CON UNA X)

GOLPEADO POR
CONTACTO CON OBJETOS CORTANTES
GOLPEADO CONTRA CONTACTO CON OBJETOS
PUNZANTES
CAIDA AL MISMO NIVEL SOBREESFUERZO
CAIDA A DISTINTO NIVEL EXPOSICIN
ATRAPAMIENTO PROYECCIN DE
PARTICULAS
APRISIONAMIENTO CONTACTO CON OBJETOS
CALIENTES
INHALACIN DE ALGUN ELEMENTO OTROS / DETALLAR
INGESTIN DE ALGUNA SUSTANCIA
____________________________________________

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Comit Paritario

Elaborado por Revisado por Aprobado por Revisin N de Pg.

Nombre: Carlos Garca M. Nombre: Alfonso Abarca L Nombre: Claudia Pacha C. N 01
Cargo: Profesional de Prev. Cargo: Jefe Depto. Prev. Cargo: RR.HH. 2 de 4

DESCRIPCIN DE LA OCURRENCIA Y CIRCUNSTANCIAS QUE PRODUJERON EL

ACCIDENTE

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________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL CPHS NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL CPHS FECHA

NOMBRE Y FIRMA DEL ADMINISTRADOR DE LA OBRA NOMBRE Y FIRMA DEL ASESOR DE PREVENCIN DE
RIESGOS
 ________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________

TESTIGOS O FUENTES DE INFORMACIN

NOMBRE PRIMER TESTIGO:

____________________________________________________________________________________
CARGO: ____________________________________________________ FIRMA:
_________________________________________
NOMBRE SEGUNDO TESTIGO:
__________________________________________________________________________________
CARGO: ____________________________________________________ FIRMA:
_________________________________________

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Nombre: Carlos Garca M. Nombre: Alfonso Abarca L Nombre: Claudia Pacha C. N 01
Cargo: Profesional de Prev. Cargo: Jefe Depto. Prev. Cargo: RR.HH. 3 de 4

NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL CPHS NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL CPHS FECHA

NOMBRE Y FIRMA DEL ADMINISTRADOR DE LA OBRA NOMBRE Y FIRMA DEL ASESOR DE PREVENCIN DE
RIESGOS
 CAUSAS INMEDIATAS QUE PRODUJERON EL ACCIDENTE
ACCIONES INSEGURAS (MARCAR CON UNA X LA ACCIN INSEGURA SEGN
CORRESPONDA)
o REALIZAR TRABAJOS PARA LOS QUE NO SE EST DEBIDAMENTE AUTORIZADO
o TRABAJAR EN CONDICIONES INSEGURAS O A VELOCIDADES EXCESIVAS.
o NO DAR AVISO DE LAS CONDICIONES DE PELIGRO QUE SE OBSERVEN O NO SEALIZARLES.
o NO UTILIZAR O ANULAR LOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD CON LOS QUE VAN EQUIPADAS LAS
MQUINAS O INSTALACIONES.
o UTILIZAR HERRAMIENTAS O EQUIPOS DEFECTUOSOS O EN MAL ESTADO
o NO USAR LAS PRENDAS DE PROTECCIN INDIVIDUAL ESTABLECIDAS O USAR PRENDAS
INADECUADAS
o GASTAR BROMAS DURANTE EL TRABAJO.
o REPARAR MQUINAS O INSTALACIONES DE FORMA PROVISIONAL
o ADOPTAR POSTURAS INCORRECTAS DURANTE EL TRABAJO, SOBRE TODO CUANDO SE MANEJAN
CARGAS DE TRABAJO
o USAR ROPA DE TRABAJO INADECUADA
o USAR ANILLOS, PULSERAS, COLLARES, MEDALLAS, ETC, CUANDO SE TRABAJA CON MAQUINARIA DE
ELEMENTOS MVILES (RIESGO DE ATRAPAMIENTO)
o SOBREPASAR LA CAPACIDAD DE CARGA DE LOS ASCENSORES O DE LOS VEHCULOS INDUSTRIALES
o COLOCARSE DEBAJO DE CARGAS SUSPENDIDAS
o INTRODUCIRSE EN FOSOS, CUBAS O ESPACIOS CERRADOS SIN TOMAR LAS DEBIDAS PRECAUCIONES
o OTROS (MENCIONAR)
____________________________________________________________________________________________________________
__

CONDICIONES INSEGURAS (MARCAR CON UNA X LA CONDICIN INSEGURA

SEGN CORRESPONDA)
o FALTA DE PROTECCIONES Y RESGUARDOS EN LAS MQUINAS E INSTALACIONES
o PROTECCIONES Y RESGUARDOS INADECUADOS
o FALTA DE SISTEMAS DE AVISO, DE ALARMA O DE LLAMADA DE ATENCIN
o FALTA DE ORDEN Y LIMPIEZA EN LOS LUGARES DE TRABAJO
o ESCASEZ DE ESPACIO PARA TRABAJAR Y ALMACENAR MATERIALES
o ALMACENAMIENTO INCORRECTO DE MATERIALES, APILAMIENTOS DESORDENADOS, BULTOS
DEPOSITADOS EN LOS PASILLOS QUE OBSTRUYAN LAS SALIDAS DE EMERGENCIA, ETC.
o NIVELES DE RUIDO EXCESIVO
o ILUMINACIN INADECUADA
o FALTA DE SEALIZACIN DE PUNTOS O ZONAS DE PELIGRO
o EXISTENCIA DE MATERIALES COMBUSTIBLES O INFLAMABLES CERCA DE FOCOS DE CALOR
o HOYOS, POZOS, ZANJAS SIN PROTEGER NI SEALIZAR QUE PRESENTEN RIESGOS DE CADA
o PISOS EN MAL ESTADO: IRREGULARES O RESBALADIZOS
o OTROS (MENCIONAR)
____________________________________________________________________________________________________________
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NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL CPHS NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL CPHS FECHA

NOMBRE Y FIRMA DEL ADMINISTRADOR DE LA OBRA NOMBRE Y FIRMA DEL ASESOR DE PREVENCIN DE
RIESGOS
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Nombre: Carlos Garca M. Nombre: Alfonso Abarca L Nombre: Claudia Pacha C. N 01
Cargo: Profesional de Prev. Cargo: Jefe Depto. Prev. Cargo: RR.HH. 4 de 4

CAUSAS INMEDIATAS QUE PRODUJERON EL ACCIDENTE

FACTORES PERSONALES (MARCAR CON UNA X LA ACCIN INSEGURA SEGN
CORRESPONDA)

o FALTA DE CONOCIMIENTO O DE CAPACIDAD PARA DESARROLLAR EL TRABAJO QUE SE TIENE

ENCOMENDADO
o FALTA DE MOTIVACIN O MOTIVACIN INADECUADA
o TRATAR DE AHORRAR TIEMPO O ESFUERZO Y/O EVITAR INCOMODIDADES
o LOGRAR LA ATENCIN DE LOS DEMS, EXPRESAR HOSTILIDADES
o EXISTENCIA DE PROBLEMAS O DISCAPACIDADES FSICAS O MENTALES
o OTROS (MENCIONAR)
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__
FACTORES DEL TRABAJO (MARCAR CON UNA X LA ACCIN INSEGURA
SEGN CORRESPONDA)

o FALTA DE NORMAS DE TRABAJO O NORMAS DE TRABAJO INADECUADAS

o DISEO O MANTENIMIENTO INADECUADO DE LAS MQUINAS Y EQUIPOS
o HBITOS DE TRABAJO INCORRECTOS
o USO Y DESGASTE NORMAL DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
o USO ANORMAL E INCORRECTO DE EQUIPOS, HERRAMIENTAS E INSTALACIONES
o OTROS (MENCIONAR)
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MEDIDAS CORRECTIVAS PROPUESTAS

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NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL CPHS NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL CPHS FECHA

NOMBRE Y FIRMA DEL ADMINISTRADOR DE LA OBRA NOMBRE Y FIRMA DEL ASESOR DE PREVENCIN DE
RIESGOS
 ________________________________________________________________________________________
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SISTEMA DE GESTION PR-FR- 87
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SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

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Comit Paritario

Elaborado por Revisado por Aprobado por Revisin N de Pg.

Nombre: Carlos Garca M. Nombre: Alfonso Abarca L Nombre: Claudia Pacha C. N 01
Cargo: Profesional de Prev. Cargo: Jefe Depto. Prev. Cargo: RR.HH. 1 de 5

CONCLUSIN DE INFORME DESPUES DE EVALUAR DATOS OBTENIDOS

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NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL CPHS NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL CPHS FECHA

NOMBRE Y FIRMA DEL ADMINISTRADOR DE LA OBRA NOMBRE Y FIRMA DEL ASESOR DE PREVENCIN DE
RIESGOS
 ________________________________________________________________________________________
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NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL CPHS NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL CPHS FECHA

NOMBRE Y FIRMA DEL ADMINISTRADOR DE LA OBRA NOMBRE Y FIRMA DEL ASESOR DE PREVENCIN DE
RIESGOS