PROCEDIMIENTO PARA EL ANLISIS CAUSA RAZ (ACR), DE FALLAS

RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LA

GRAN TIENDA DE SEUL

INFORME DEL ANALISIS CAUSA RAIZ.

Nombre del evento: El derrumbe de la tienda SAMPOONG

Nmero del evento: 1

Fecha del evento: 29 de junio de 1995
Nombre de la instalacin: Tienda de Sel
Fecha del 15/05/17 Nmero de 1
reporte: revisin:

Resumen del evento

Una tienda departamental ubicada en la ciudad de Sel en Corea del sur, la cual
fue construida con hormign armado y que contaba con cuatro subsuelos y cinco
pisos distribuidos sobre quince mil metros cuadrados se derrumb en un lapso de
veinte segundos, el derrumbe abarco casi toda la tienda, a excepcin dela cara
norte, misma que tuvo que ser estabilizada con cables de acero para evitar
accidentes en las labores de bsqueda y rescate. Sin embargo previo al accidente
y desde un da anterior al evento, se reportan desperfectos, vibraciones y sonidos
en distintos puntos de la tienda, razn por la cual se recomend al dueo de la
misma que se cerraran las instalaciones, peticin que fue denegada obviando el
riesgo que dichas anomalas representaban para los trabajadores y consumidores
presentes.
La estructura presentaba fallos de construccin, especficamente en el dimetro
de las columnas que soportaban la estructura , as como en el nmero de varillas
de acero reforzado presentes en cada una de ellas, que si bien estaban
calculadas de manera correcta se modificaron al momento de la construccin del
inmueble para abaratar costos, esto aunado a un mal manejo de equipos de aire
acondicionado , as como el uso inadecuado del ltimo piso , mismo que no era
contemplado en el diseo inicial, dieron lugar a un accidente que cobro la vida de
549 personas y dejo 650 heridos , as como daos materiales de alto costo. La
decisin tomada por parte del dueo de la tienda derivo en su arresto y el de su
hijo que funga como director ejecutivo, bajo los cargo de negligencia criminal y
por corrupcin y asesinato no untencionado. Las evidencias necesarias para
determinar la causa raz del evento se obtuvieron por medio de entrevistas,
ensayos del tipo destructivo en una prueba de hormign como el que se us en
la tienda, reportes de casos similares y su respectiva comparacin con el evento
actual, as como los planos del arquitecto a cargo de la obra y los clculos
realizados por el ingeniero de diseo estructural.
Existe otro documento SI NO Fecha:
complementario?

Nombre Puesto Firma Fecha

Elabor: Flores Manuel Integrante del
Mozqueda Adriana GACR
Rodrguez Eva
Raya Ismael
. Garca Mara Jose
Revis: Fernando Torres Chimal Integrante del
GACR
Aprob: Responsable del
centro de trabajo:
Descripcin detallada del evento (incluyendo planos y referencias)

Condiciones Operativas del proceso:

Los planos de construccin del edificio eran correctos para construir un edificio
duradero, pero el dueo del lugar hizo cambios en plena cosntruccion lo cual no
fue comunicado, la compais constructora se neg a realizar tales acciones ya
que sabias que eso podra traer problemas futuros, entonces el dueos los
despidi y contrato a su propia costructora para realizar tales acciones.

Narracin cronolgica:
En la madrugada del 28 de junio de 1995 el velador escucha ruidos en el techo
del edificio y deja una nota en el escritorio del gerente de instalaciones de la
tienda. Al da siguiente a las 8:00 A.M el gerente se dirige a la azotea para revisar
que pudo provocar el ruido y observa grietas que fueron producidas al mover las
unidades de aire acondicionado dos aos atrs en 1993, las unidades se
montaron en rodillos y se trasladaron a travs del techo, dichas unidades pesaban
cerca de 13 ton cada una.
A las 10:02 A.M el gerente de instalacin acude a un llamado por parte de uno de
los gerentes de uno de los ocho restaurantes ubicados en el ltimo piso, se le
informa que una de las columnas se ha despegado completamente del suelo y
hay una grieta alrededor de la misma, por lo cual el restaurante es cerrado para
su reparacin, as mismo el acceso al sector es cortado.
Para el medio da, la tienda estaba casi llena, y en el cuarto piso los compradores
escuchan un ruido extrao, paralelo a esto en el primer subsuelo una vendedora
siente una vibracin en el edificio, el gerente de instalaciones va a revisar si existe
algn problema serio, y decide apagar el aire acondicionado, ya que supone que
esta es la causa de que existan vibraciones en el edificio.
Alas 4:00 P.M se le informa al dueo de la tienda sobre las grietas en el
restaurante y se le explica que se ampliaron 10 cm desde la maana, el ingeniero
en estructuras encargado de construir la tienda recomienda que se cierre la tienda
y llevar a cabo reparaciones urgentes ya que continuar con las actividades
supone un riesgo potencial y un acto inseguro, aun as el dueo se rehsa a
cerrar.
A las 5:40 P.M se escucha un fuerte estrepito en el ltimo piso y el techo se
mueve, y a las 5:47 P.M otro ruido se logra escuchar , sin embargo en el primer
subsuelo parece que nada sucede, a las 5:52 P.M una explosin sacude al
edificio, las alarmas de emergencia se encienden, en un lapso de 20 segundos el
edificio se derrumb sobre s mismo, solo la cara norte queda en pie aunque con
riesgo de que tambin se derrumbe sobre los rescatistas y voluntarios que
comenzaron ya a buscar sobrevivientes. En total se necesitaron 11 das para
recuperar todos los cuerpos y recatar a los supervivientes restantes.
Descripcin de la(s) causa(s) raz que originaron el evento, factores
contribuyentes y factores causales:
Causa raz:
La mal edificacin del edificio debido a la negligencia por parte del dueo y los
directivos ya que a plena construccin decidieron agregar un piso ms a este
edificio lo que agreg ms carga.
Factores contribuyentes:
Las modificaciones que se le hicieron a las columnas pues estas deban haber
tenido 80cm de dimetro, pero solo tenan 60cm, aparte deban tener 16 barras
de acero en su interior para reforzarlas, pero solo tenan 8 barras.
Factores Causales:
En el techo del edifico se encontraban tres unidades de aire acondicionado las
cuales dos aos antes del desastre fueron cambiadas de lugar, las colocaron
sobre unos rodillos y las arrastraron por todo el techo lo cual causo deterioros y
grietas en este. Adems de las vibraciones que generaban cuando eran
encendidos todo esto afecto para que el desastre ocurriera.

Lista de la(s) metodologa(s) y apndice(s) utilizado(s)- Anexar a este

informe
Primero se descartaron las teoras menos viables y se fue desglosando todo los
problemas o defectos que se encontraban para as llegar a la causa raz

Apendices Metodologia
Apendice A Metodologia diagrama de eventos
Apendice C y factores causales
APendice D Diagramas de eventos y factpres
Apendice E causales
Apendice F
Apendice G
Apendice H
Apendice J
Apendice K
Apendice L

Documentacin que sirvi como soporte:

PROCEDIMIENTO PARA EL ANLISIS CAUSA RAZ (ACR), DE FALLAS

RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES,
OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE
ROCEDIMIENTO PARA EL ANLISIS CAUSA RAZ (ACR), DE FALLAS
RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LA
GRAN TIENDA DE SEUL

Consecuencias a la seguridad:

El derrumbe total del edifico, el cual trmino en tragedias y produjo muchas

prdidas tanto materiales como humanas.
Revision de los edifcios de la zona para evitar eventos similares
Reconstruccion y modificacin de los inmuebles no considerados como seguros
o con irregularidades significativas

Eventos similares han ocurrido (internos o SI NO

externos)?
Internos Externos
Explosion por alta presin de Explosin por artefacto
gas en el edificio terrorista en Estados Unidos , lo
que derivo en el derrumbe de
un edificio

Dos explosiones de gas y un
puente cado, este ultimo por la
mal acalidad de los materiales,
en los tres casos se culpo a las
malas practicas de construccion
Descripcin de las acciones correctivas propuestas:
Accin correctiva propuesta: rea responsable

a) Revision de planos y clculos a) Gobierono , en conjuncin con

previo a la construccin profesionales especializados en
el rea
b) Capacitacion a los empleados b) Propietario y area administrativa
de mas alto rango , asi com a
los encargadlos de hacer
mantenimiento en las
instalacones